Заболевания с увеличением лимфатических узлов у детей Лимфаденит

Заболевания с увеличением лимфатических узлов у детей Лимфаденит - воспаление лимфоузлов инфекционной этиологии Лимфаденопатия - системное увеличение лимфоузлов, не связанное с воспалением НИИ детской гематологии

Увеличение лимфатических узлов у детей Инфекционной Не связанные с этиологии инфекцией • вирусные: • болезни цитомегалия, соединительной инфекционный ткани мононуклеоз корь, краснуха, • первичные иммуно орнитозы дефициты, включая • бактериальные СПИД включая туберкулез, сифилис, хламидиоз, • медикаментозные: фелиноз дифенин • протозойные: • и др. , аллопуринол, противолепрозные токсоплазмоз, препараты лейшманиоз • поствакцинальные • грибковые: гистоплазмоз • опухоли иммунной • гельминтозы: токсокароз, эхинококк системы: лейкозы, лимфомы, гистиоцитозы

Болезни лимфатических узлов у детей Жалобы: лихорадка, интоксикация, увеличение и болезненность л/у. Анамнез: эпиданамнез, давность появления жалоб, локализация и динамика увеличения л/у НИИ детской гематологии

Увеличение лимфоузлов у детей: диагностическая тактика • Жалобы, анамнез, клинический осмотр • осмотр и измерение всех групп лимфоузлов • анализ крови общий и биохимический • обследование на инфекции (серология, ПЦР, туб. пробы) • рентгенография грудной клетки (2 проекции) • УЗИ брюшной полости По результатам - направление к специалисту • КТ грудной клетки и брюшной полости • скенирование костей, специальные методы - по показаниям • исследование костного мозга пункция, биопсия

Болезни лимфатических узлов у детей Осмотр больного: общетерапевтическая оценка; число и локализация измененных л/у, размеры, консистенция, подвижность, болезненность; наличие очагов инфекции, острой и хронической; симптомы сдавления: навязчивый кашель, одышка, боли в животе, СВПВ; наличие опухолевидных образований; гепатоспленомегалия;

Увеличение лимфоузлов у детей: дифференциальная диагностика Лимфоузлы средостения передние и задние медиастинальные, паратрахеальные, трахеобранхиальные, воротные, паракардиальные • опухоли: лимфомы, лейкемии: переднее средостение, воротные, паратрахеальные; 2 сторонние, ассиметричные; нейробластома-заднее средостение; метастазы солидных опухолей • инфекции: туберкулез: правые воротные±средостение муковисцедоз, бруцеллез, туляремия, коклюш грибковые: гистоплазмоз, коккцидиоидомикоз - инфильтраты в легких + воротные л/у • СПИД • другие: саркоидоз, гистиоцитозы, кисты

Лимфомы у детей Лимфома Ходжкина/лимфогранулематоз Неходжкинские лимфомы

Лимфомы у детей: диагностика I АНАМНЕЗ, КЛИНИЧЕСКИЙ ОСМОТР, ПЕРВИЧНАЯ ЛАБОРАТОРНАЯ ОЦЕНКА опухоль, лимфома, гемобластоз направление на консультацию/госпитализацию в специализированное отд. II “ПОДТВЕРЖДАЮЩЕЕ” ОБСЛЕДОВАНИЕ: - анализы крови б/х (лактатдегидрогеназа !); - R-графические и ультразвуковые исследования; - компьютерная томография (ЯМР, сцинтиграфия по показаниям ) - исследование костного мозга, спиномозговой жидкости. ПОЛУЧЕНИЕ СУБСТРАТА ОПУХОЛИ биопсия опухоли, пункции, плевральная лапароцентез III ВЕРИФИКАЦИЯ ХАРАКТЕРА ОПУХОЛИ цитология, гистология, иммуногистохимия (!) при возможности – цитогенетический и молекулярный анализы IV ОКОНЧАТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ : лимфома Ходжкина или неходжкинская лимфома, вариант (согласно классификации), стадия НИИ детской

Строение лимфоузла (схема)

В-клеточная дифференцировка с аналогами вариантов НХЛ Лимфома Ходжкина

Лимфома Ходжкина/лимфогранул ематоз опухоль лимфоидной ткани с гранулематозной гистологической структурой опухолевый субстрат - клетки Березовского-Штернберга-Рид 5 -7% онкозаболеваний у детей, редко у детей до 5 -и лет, нет у детей до 1 года.

Лимфома Ходжкина Клетки Березовского Штернберга происходят из В-клеток зародышевых центров лимфоузлов Продуцируют цитокины: Интерлейкины 1 Лимфопролиферация, 2 ночные поты, 5 эозинофилия 6 Фактор некроза потеря веса опухоли TNF -ά, -β Колониестимулирующие факторы ГМ-, Г-, Минфильтрация Трансформирующий ростовый фактор (TGF) Фиброз лихорадка, иммунодефицит, Лихорадка, Лейкоцитарноэозинофильная

Лимфома Ходжкина клиника • Увеличение лимфоузлов: шейнонадключичные, средостения, брюшной полости, подмышечные, паховые • «общие» (В) симптомы: лихорадка > 38° С в течение 3 дней и более, не купируется антибиотиками; ночные поты; потеря веса > 10% за 6 месяцев • симптомы компрессии (по локализации) • гепато/спленомегалия • экстранодальные поражения - 5 -8% случаев: костный мозг, легкие, плевра, кости, почки, печень, кожа

Лимфома Ходжкина обследование Нет специфических изменений в анализах крови умеренный нейтрофилез, лимфопения, ускоренная СОЭ нет значимого повышения лактат дегидрогеназы (ЛДГ) НИИ детской гематологии

Лимфома Ходжкина обследование Верификация диагноза проводится только на основании гистологического исследования биопсийного материала с уточнением гистологического варианта при выявлении клеток Березовского-Штернберга Ходжкина

классификации Цель: • • определение диагноза клиническое применение классификация должна быть воспроизводима, основана на широко доступных лабораторных методиках, иметь клиническое применение и прогностическую ценность НИИ

Классификация лимфоидных опухолей ВОЗ (предложения) V • • Лимфома (болезнь) Ходжкина Нодулярная с лимфоцитарным преобладанием Классическая лимфома Ходжкина нодулярный склероз обогащенная лимфоцитами (лимфоцитарное преобладание) смешанноклеточная с лимфоидным истощением детской гематологии НИИ

Морфологические характеристики классической ЛХ и варианта с нодулярным лимфоцитарным преобладанием (НЛП) Характер роста Диффузный, межфолликулярн ый, нодулярный Нодулярный Характеристика опухолевых кл типичные БРШ, мононуклеарные или лакунарные “L&H”лимфоцит/гисти оциты или “popcorn”cells лимфоциты, эозинофилы, Клеточный лимфоциты, состав гистиоциты плазматические клетки часто редко НИИ детской Фиброз гематологии

Иммунофенотипические признаки классической ЛХ и варианта с НЛП • • • CD 15 + CD 30 + CD 20 -/+ CD 45 EMA EBV (в клетках БРШ) + (50%) • л/ф Т>B • CD 57+ T- • гены Ig (PCR) -реаранж. , мутации • • • + + + - • B>T • + • реар. , мутации, функциональные

Клинические характеристики классической ЛХ и варианта с НЛП • Возраст: бимодальность • % мальчиков: НС 50%, СК 70% • место поражения: средостение, брюшная полость, селезенка • стадия при диагнозе: чаще II или III • В-симптомы: 40% • течение: агрессивное, курабельное частота: 4 - 5% • Медиана - 30 лет • 70% • периферические лимфоузлы • обычно I или реже II • < 20% • доброкачествен ное, поздние рецидивы

Определение стадии и локализации поражений: R-графия грудной клетки, 2 проекции УЗИ брюшной полости КТ грудной клетки, брюшной полости трепанобиопсия (2 точки) лапаротомия с биопсией печени (? ) скенирование костей, другие по показаниям НИИ детской гематологии

Лимфома Ходжкина стадийность (Ann Arbor, 1971) I одна группа л/у или один нелимфоидный орган/область II >2 групп л/у или локальные очаги в нелимф. органе/регионе + л/у с одной стороны диафрагмы III группы л/у с обеих сторон д-мы (+селезенка III с; +очаги в нелимф. органе III Е) IV диссеминированное /диффузное поражение нелимф. органов ±л/у

Лимфома Ходжкина лечение Комбинированная химиолучевая терапия Цитостатическая нагрузка определяется в зависимости от стадии Облучение - на первично пораженные группы лимфоузлов в дозе 20 -25 гр (ускоритель) или 25 -30 гр. Со 60 Выздоровление у детей в 85% случаев (75 -100% в зависимости от стадии)

Лимфома Ходжкина лечение Протокол DAL HD 90 Цитостатики: прокарбазин (натулан), винкристин, циклофосфан, преднизолон, адриамицин, ± вепезид 2 -6 курсов в зависимости от стадии Лучевая терапия: строго по предлагаемому протоколу После облучения поддерживающая терапия не проводится НИИ детской гематологии

Лимфома Ходжкина осложнения терапии Т-клеточный иммунодефицит: пневмоцистная пневмония, Herpes Zoster Отдаленные: • эндокринные нарушения: гипотиреоз, стерильность • кардиопатия • пневмониты, пневмосклероз • вторичные опухоли -1 -10% (острые лейкозы, НХЛ, раки, саркомы) НИИ детской гематологии

Лимфома Ходжкина отдаленные осложнения Вторичные опухоли: частота 1 -4% через 2 -20 лет. Острые лейкозы, лимфомы, рак легкого, желудка, молочной железы, мочеполовой системы, мягкотканные и остеосаркомы Онкологическая настороженностьпожизненно НИИ детской гематологии

Лимфома Ходжкина исследование клеток БРШ Проблемы: • немногочисленность опухолевых клеток • сложность культивирования in vitro • нет роста у лабораторных животных

Болезнь Ходжкина: биология • • Известно: происхождение опухолевых клеток из преапоптотических В-клеток (редко-Т-) клеток зародышевых центров л/у клональность -реаранжировка геноа IG или TCR Открытые вопросы механизм трансформации и опухолевой прогрессии? Роль инфильтрирующих клетов, в т. ч. , Т-клеток