Заболевания с повышенной кровоточивостью

Заболевания с повышенной кровоточивостью Доцент Лукашевич Марина Георгиевна

Гемостаз - биологическая система, обеспечивающая, с одной стороны, сохранение жидкого состояния крови, а с другой – предупреждение и остановку кровотечения путем поддержания структурной целостности кровеносных сосудов и достаточно быстрого их тромбирования

Функционально-структурные компоненты гемостаза • Стенка кровеносных сосудов • Клетки крови • Плазменные ферментные системы - свертывающая, - фибринолитическая, • - калликреин-кининовая

Механизм гемостаза Первичный Вторичный гемостаз

Первичный гемостаз • Сокращение сосудистой стенки (нейро-сосудистый рефлекс) • Взаимодействие гликопротеина (Gp. Ib) тромбоцитов с молекулами ФВ • Адгезия и агрегация тромбоцитов • Сокращение сосудистой стенки (серотонин) • Вторая волна агрегации (АДФ и тромбоксан А 2)

Вторичный гемостаз • Образование протромбиназной активности – активного 10 фактора • Образование тромбиновой активности – активного 2 фактора • Образование фибрина и его стабилизация • Ретракция кровяного сгустка

ТИПЫ КРОВОТОЧИВОСТИ 1. Микроциркуляторный (петехиально-пятнистый, синячковый)-тромбоцитопении, тромбоцитопатии, болезнь Виллебранда; Виллебранда 2. Гематомный - гемофилии А и В; В 3. Смешанный (микроциркуляторно- гематомный)ДВС-синдром (в стадии клинической манифестации)-тяжелая степень болезни Виллебранда, передозировка прямых или Виллебранда непрямых антикоагулянтов, антиагрегантов, избыточная тромболитическая терапия; 4. Васкулитно-пурпурный-микротромбоваскулиты; Васкулитно-пурпурный 5. Ангиоматозный-телеангиоэктазия, Ангиоматозный микроангиоматоз.

Определение характера кровоточивости по клиническим проявлениям Клинические Коагуляционный Капиллярный проявления характер Гематомы Большие Небольшие поверхностные Гемартрозы Часто встречаются Не характерны Носовые Редко Часто, основной кровотечения вид кровотечения ЖКК Как Преобладающий преобладающий симптом встречаются редко, пока нет изъязвления ЖКТ Гематурия Характерна Не характерна

Определение характера кровоточивости по клиническим проявлениям Клинические Коагуляционный Капиллярный проявления характер Маточные Не характерны Характерны кровотечения (абсолютное большинство больных - мужчины) Кровотечения Начинаются через Начинаются сразу после экстракции несколько часов после операции и зуба после операции и не обычно останавливаются после наложения давящей повязки Послеоперацион- Поздние Кровотечения в ные кровотечения с основном во время кровотечения образованием операции раневой гематомы Характерные Большие гематомы Носовые и проявления при после травмы и маточные умеренных опасные кровотечения формах кровотечения после ранений

Тесты для характеристики сосудисто-тромбоцитарного звена гемостаза 1. Резистентность сосудистой стенки; 2. Число тромбоцитов; 3. Длительность кровотечения.

Длительность кровотечения – это время от момента нанесения стандартной раны кожи до момента прекращения вытекания крови. Оно характеризует функциональную активность тромбоцитов и их взаимодействие с сосудистой стенкой.

Тесты, характеризующие внутренний механизм свертывания Время свертывания венозной крови по Ли- Уайту 4 -8 мин Время свертывания капиллярной крови по Начало 1 -3 мин Сухареву Конец 3 -5 мин Время рекальцификации плазмы 60 -120 сек Активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ) 30 -45 сек Определение потребления протромбина 60 -80% Определение активности факторов XII, XI, IX, VIII, VII

Тесты, характеризующие внешний механизм и вторую фазу свертывания Протромбиновое 15 -18 сек (тромбопластиновое) время Протромбиновый индекс 80 -105% Международное нормализованное отношение 1, 0 (<1, 4) (МНО) International Normalized Ratio 1, 0 (INR)

Тесты, характеризующие третью фазу свертывания Концентрация фибриногена в 1, 8 – 4, 0 г/л плазме Тромбиновое время 12 -16 сек Определение активности фактора 70 -130% XIII Растворимость фибринового сгустка в мочевине

Заключительная фаза свертывания Ретракция кровяного сгустка 48 -64% (проявление специфической функции тромбоцитов)

ГЕМОФИЛИЯ «Царская болезнь»

ГЕМОФИ ЛИЯ ИЛИ ГЕМОФИЛИ Я (ОТ ДР. -ГРЕЧ. ΑἷΜΑ - "КРОВЬ" И ДР. -ГРЕЧ. ΦΙΛΊΑ - "ЛЮБОВЬ") — наследственное заболевание, связанное с нарушением коагуляции (процессом свертывания крови). Заболевание характеризуется высокой склонностью к кровоточивости, поэтому первое научное название, которое оно получило в начале XIX века было «геморрофилия» .

Гемофилия наследуется по рецессивному признаку, сцепленному с полом. Заболевание передается через женщин детям мужского пола с патологически измененной Х- хромосомой. Сами женщины не страдают этой болезнью, они являются носителями патологической X-хромосомы.

Гемофилия А Дефицит VIII 1 случай на 10 000 фактора новорожденных мальчиков Гемофилия В Дефицит IX фактора 1 случай на 100 000 новорожденных (болезни мальчиков Кристмаса) Гемофилия С Дефицит XI фактора 0, 45 случаев на 100 000 новорожденных

Триада признаков: 1) наследование по рецессивному признаку, сцепленному с полом; 2) нарушение процесса образования тромбопластина в первой фазе свертывания крови; 3) идентичное клиническое течение с поражением суставов в результате рецидивирующих гемартрозов.

Классификация гемофилии по степени тяжести Процентное Количество содержание Форма международных единиц нормальной гемофилии (МЕ) на миллилитр (мл) активности фактора в цельной крови 5% - 40% Легкая 0, 05 – 0, 40 МЕ 1% - 5% Средняя 0, 01 – 0, 05 МЕ Тяжелая Менее 1% Менее 0, 01 МЕ

Классификация гемофилии 2. Формы поражения суставов: • Острый гемартроз (первичный, рецидив) • Хронический деструктивный остеоартроз • Вторичный ревматоидный синдром

Классификация гемофилии 3. Стадии остеоартроза: • Стадия 1 – ранняя, без нарушения функции сустава • Стадия 2 – промежуточная, с умеренным снижением функции • Стадия 3 – регрессирования с частичной деформацией и нарушением функции сустава • Стадия 4 регрессирования с полной деформацией и утратой функции

Классификация гемофилии 4. Осложнения: • Вторичный ревматоидный синдром • Железодефицитные состояния • Вирусные гепатиты • Кровоизлияния в ЦНС

Клиника гемофилии Нарушения иммунного статуса Гемофилическая артропатия Внесуставные поражения: Гематомы Псевдоопухоли

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ Основные специфические проявления: Кровоизлияния в суставы – 75 – 85% Гематомы мягких тканей – 20 -45% Кровотечения при смене и экстракции зубов – 80 -90% Кровотечения при инвазивных вмешательствах – 90 -100% Забрюшинные гематомы – 15 -20% Гематурия – 14 – 20% кровоизлияния во внутренние органы

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ Реже встречаются: Кровотечения из слизистых оболочек (носовые и десневые) – менее 10% Желудочно-кишечные кровотечения – 8% Кровоизлияния в органы брюшной полости – менее 5% внутричерепные кровоизлияния менее 5%

Гемофилическая артропатия В 84% случаев гемартроз у больных, страдающих тяжелой гемофилией, выявляется в возрасте от 9 мес. До 3 лет.

Фактором развития воспалительного процесса в суставе является активация лизосомных ферментов (гиалуронидаза, лизоцим, протеиназы)

Формы гемофилической артропатии: 1) острый гемартроз; 2) постгеморрагический синовиит: • Острый • Подострый • Хронический( экссудативная и адгезивная фазы) • Ревматоидный синдром. 3) деформирующий артроз; 4) анкилоз (фиброзный, костный).

Гематомы Возникновение гематомы является следствием механической травмы (удар, падение и т. д. ). Кровоизлияния первоначально локализуются в области наибольшей физической нагрузки (по правилу рычага), т. е. в местах прикрепления мышц к периосту и кости .

Классификация гематом: -внутрикостные -субпериостальные -параостальные -межмышечные гематомы -гематомы вследствие переломов или патологические переломы вследствие гематом

Фазы развития забрюшинной гематомы : 1 стадия –начальная 2 стадия –фаза прогрессии(средней тяжести) 3 стадия- развернутая(тяжелая) 4 стадия- фаза осложнений(крайне тяжёлая)

Неврологические нарушения Ш Внутричерепные кровоизлияния: Частота их 4 -8%, а летальность до 70%. • Нарастающее беспокойство, рвота и головная боль • Стволовые симптомы - горизонтальный и вертикальный нистагм, анизокория, расстройства ритма сердца и дыхания. Расширенный и слабо реагирующий на свет зрачок может быть ранним признаком внутричерепной гематомы. • В пользу катастрофы со стороны ЦНС свидетельствует и изменения сосудов глазного дна- наличие спонтанных венозных пульсаций и геморрагий. Ш Поражение периферических нервов наблюдается чаще, у 20% больных. Они являются причиной периферических парезов и параличей.

Псевдоопухоли Фазы: 1 - начальная , обратимая; 2 -необратимая; 3 -фаза осложнений.

Типы: 1)Костная аневризматического типа ложная киста(детский тип); 2) субпериостальная, саркомоподобная; 3)Перелом-псевдоопухоль; 4)Гигантская псвдоопухоль смешанного типа; 5)Параостальная ; 6)Простая геморрагическая ложная киста .

Иммунодефицит характеризуется: • уменьшением общего количества лимфоцитов и уровня Т-лимфоцитов • сдвигами в иммунорегуляторных субпопуляциях Т-лимфоцитов (уменьшается число Тh, увеличивается количество Тs, и снижается соотношение Th/Тs), • снижением активности естественных киллеров, • повышенным иммуноглобулиногенезом, • снижением ответа лимфоцитов на митогены.

Клиника иммунодефицита • Манифестированная и скрытая вирусная инфекция , бактериальная инфекция, • иммунокомплексные заболевания, • иммунная тромбоцитопеническая пурпура, гемолитическая анемия, • увеличение лимфатических узлов и селезенки.

Диагностика 1. ОАК (постгеморрагическая анемия) 2. Коагулограмма (удлинение Ли Уайта, увеличение АЧТВ, снижение уровня VIII, IX или XI факторов) 3. Протромбиновое время 4. Уровень фибриногена 5. Количество тромбоцитов 6. Длительность кровотечения

Диагностика гемофилии 1) Генеалогический метод 2) ДНК-диагностика: • ПЦР-полиморфизм длин рестрикционных фрагментов • ПЦР с обратной транскрипцией

Виды лечения гемофилии А/В • В зависимости от места проведения: домашнее лечение амбулаторно-поликлиническое стационарное • В зависимости от режима введения препарата: Профилактическое Лечение по требованию

Первичная профилактика Цель – достигнуть уровня дефицитного фактора 2 -5% Регулярно проводящееся лечение, которое начинают: • детям в возрасте до 2 лет (детерминированное возрастом) • после первого внутрисуставного кровоизлияния (детерминированное первым кровотечением)

Вторичная профилактика Долгосрочная: начинается после 2 лет После более чем 2 -х внутрисуставных кровоизлияний Кратковременная: при ухудшении качества жизни (более 4 кровотечений в месяц) пациенты со значительными ограничениями суставных функций пациенты перед крупными операциями и после них

Лечение: заместительная терапия 1. Концентрат фактора VIII (Октанат, Профилат, Гемофил М, Иммунат, Факторэйт, Моноклейт, Коэйт) или IX фактора (Октанайн, Бебулин, Иммунин, Аймафикс, Гемофактор): лечебный режим – 10 -100 МЕ/кг профилактический режим – поддержание активности дефицитного фактора на уровне около 5% 2. Рекомбинантные КФС (Бенефикс, Когенейт, Рекомбинат)

Лечение: заместительная терапия 2. Криопреципитат (1 мл 4 -5 ЕД VIII фактора) – от 15 -20 до 60 -100 ЕД/кг 3. Антигемофильная плазма -10 -20 мл/кг 4. Прямые гемотрансфузии (нельзя от матери – кондуктор – снижено содержание факторов)

Лечение гемофилической артропатии 1) кортикостероидная и антифибринолитическая терапия; 2)хирургическое вмешательство. У больных гемофилией хирургические вмешательства делятся на экстренные и плановые. По своему характеру они могут быть разделены на 3 этапа: реконструктивно-восстановительные, сберегательные, ампутации.

Реконст руктивно- восстановительные (синовэктомия, артропластика, корригирующая остеотомия, остеосинтез, эндопротезирование и др. ) производят по плановым показаниям при поражении суставов, неправильно сросшихся и осложненных псевдоопухолью переломах трубчатых костей.

Сберегающие операции (экстирпация псевдоопухоли, обширная некрэктомия, частичная резекция сегмента конечности и др. ) Ампутация (экзартикуляция). Производят по экстренным и плановым показаниям при далеко зашедших гнойных расплавлениях тканей конечности, гангрене, гигантских псевдоопухолях.

Лечение гематом Лечение большинства гематом – консервативное. Повышение уровня фактора VIII до 40 - 50% Профилактические дозы кортикостероидных препаратов Физиотерапевтическое лечение Местная рентгенотерапия Лечебная гимнастика

Профилактика Пренатальная диагностика: • 10 нед – генетический анализ хориальных ворсинок • 14 -15 нед – пункция плодного пузыря для определения пола • 18 нед – анализ крови плода для определения уровня факторов свертывания Мини-органы

Геморрагический васкулит (болезнь Шенлейна-Геноха) Дети в возрасте от 6 месяцев до 14 лет (чаще 2 -8 лет) Частота 2, 0 – 2, 5 случая на 10 000 детского населения Мальчики болеют чаще, чем девочки (2: 1) Заболеваемость выше в весенний и зимний периоды

Геморрагический васкулит (болезнь Шенлейна-Геноха) Линии патогенеза: • Иммунокомплексный • Феномен Артюса • Аутоиммунный • парааллергия

Классификация 1. По форме: - простая (кожная) - кожно-суставная - пурпура с абдоминальным синдромом - смешанная - редкие формы (легочный, сердечный, мозговой синдромы)

Классификация 2. Поактивности (степени тяжести): - 1 -я степень (легкая) - 2 -я степень (средней тяжести) - 3 -я степень (тяжелая)

Классификация 3. По течению: - молниеносное (Purpura fulminans) - острое (до 6 недель) - подострое (до 12 недель) - затяжное (до 6 месяцев) - хроническое (более 6 месяцев) - рецидивирующее

Клиника 1. Кожный геморрагический синдром 2. Суставной синдром 3. Абдоминальный синдром 4. Почечный синдром

Лечение 1. Режим и диета 2. Энтеросорбенты 3. Дезагреганты – курантил 3 -5 мг/кг 4. Нтикоагулянты (гепарин 300 ЕД/кг, фраксипарин) 5. Антигистаминные препараты 6. Инфузионная терапия, плазмаферез 7. Сосудоукрепляющие препараты 8. Антибиотики? 9. Глюкокортикоиды?

Тромбоцитопении Полиэтиологическая группа заболеваний, характеризующихся снижением числа тромбоцитов менее 150 х10*9 Первичные (наследственные и приобретенные) Вторичные (на фоне солидных опухолей, иммунных, инфекционных заболеваний)

Классификация 1. По течению: Острая – менее 6 мес Хроническая – более 6 месяцев: - с редкими рецидивами - с частыми рецидивами - непрерывно рецидивирующая

Классификация 2. По периоду болезни: - Обострение (криз) - Клиническая ремиссия - Клинико-лабораторная ремиссия

Клиника Кожный геморрагический синдром: - спонтанность или неадекватность степени внешнего воздействия - полиморфность - полихромность - несимметричность, отсутствие излюбленной локализации

Клиника 2. Кровоизлияния 3. Кровотечения: - носовые - из десен - желудочно-кишечные - метроррагии

Диагностика 1. Определение количества тромбоцитов 2. Длительность кровотечения по Дюке 3. Пробы на резистентность капилляров 4. Ретракция кровяного сгустка 5. Костно-мозговая пункция (гиперплазия мегакариоцитарного ростка) 6. Время свертывания, АЧТВ, ПТИ, фибриноген

Лечение 1. Глюкокортикоиды: - стандартная схема 1 - 2 мг/кг на 3 -4 недели с последующим снижением - высокие дозы 4 -8 мг/кг 7 дней с быстрой отменой - пульс-терапия – 6 циклов по 4 дня

Лечение 2. Внутривенные иммуноглобулины (Октагам, Сандоглобулин, Интратект) 1 - 2 г/кг на курс – быстрое повышение на 3 -4 недели 3. Анти D Ig – 50 μг/кг

Лечение ВТОРАЯ ЛИНИЯ ТЕРАПИИ: - спленэктомия ТРЕТЬЯ ЛИНИЯ: - цитостатики (азатиоприн, циклофосфан, 6 -меркаптопурин, винкристи - половые гормоны (Доназол)

Симптоматическая терапия 1. Средства, ингибирующие активность фибринолиза (5% АКК, 5% транексамовая к-та – Трансамча, 1% парааминобензой- ная к-та - ПАМБА) 2. Мембраностабилизирующие препараты (1% АТФ, Магнерот, Пантотенат кальция, Карбонат лития) 3. Дезагрегационная (дицинон, доксиум) 4. Стимуляторы обмена в тромбоцитах (глютаминовая кислота, витамины А, В 1, В 2, В 6, В 12. С, Е, рибоксин)