ЗАБОЛЕВАНИЯ ПРЯМОЙ КИШКИ Кафедра хирургических болезней № 1 Коми филиала ГОУ ВПО « КГМА Росздрава»
Историческая справка Колопроктология – раздел медицины, изучающей вопросы этиологии, патогенеза, диагностики и лечения заболеваний толстого кишечника, анального канала и промежности. Эти заболевания изучались врачами с древних времен – Гиппократом (460 377 г. г. до н. э. ), Цельсом (25 30 г. г. до н. э. ), Авиценной (980 1037 г. г. до н. э. ). В 1835 г. В Лондоне открыт госпиталь Св. Марка «Для лечения свищей прямой кишки» В г. Москве (1946), в одной из районных больниц было выделено 25 «проктологических» коек. Это отделение возглавил ученик академика А. В. Вишневского профессор А. Н. Рыжих.
Основоположник отечественной проктологии профессор Александр Наумович Рыжих (1897 -1969) • В 1965 г. организована Научно исследовательская лаборатория (НИЛ) по проктологии с клиникой МЗ РСФСР, которой руководил профессор А. Н. Рыжих. • В Куйбышевском медицинском институте – лаборатория по проктологии под руководством профессора А. М. Аминева. Так сформировалось две отечествен ные школы проктологии. • В 1978 г. НИЛ в Москве преобразо ван в НИИ проктологии, а в настоя щее время это Государственный научный центр колопроктологии (ГНЦК).
Актуальность темы Проктологические заболевания при скрининге выявляются у каждого четвертого практически здорового человека. В большин стве случаев это бессимптомные полипы толстой кишки. Среди всех проктологических болезней первые 4 места заняли геморрой (43%), проктосигмоидит (17%), анальная трещина (10%), и опухоли толстой кишки, в основном, рак прямой кишки (9, 2%). Почти четверть выявленных лиц нуждается в стационарном лечении, а остальные в амбулаторном лечении и наблюдении. Проблемы: недостаток специализированной помощи, неосведомленность населения. Скрининг заболеваний толстой кишки основан на массовых пробах на скрытую кровь в кале и пальцевом исследовании прямой кишки. Лучшим методом выявления ранних форм опухолей толстой кишки является первичная колоноскопия, которая необходима всем людям по достижении 50 лет.
Анатомо физиологические сведения о прямой кишке Протяженность прямой кишки 15 17 см, не имеет тений, а питающие ее сосуды расположены продольно. Имеет 2 изгиба: крестцовый (выпуклостью кзади) и в области копчика (кпереди). Различают 3 отдела: 1) верхний надампулярный, расположен внутрибрюшинно, длиной 3 4 см, брюшина покрывает только перед нюю и частично боковые стенки; 2) средний (ампулярный) , длина его 7 10 см; 3) нижний (промежностный) длина 3 4 см, располагается ниже тазовой диафрагмы – анальный канал.
Схема строения анального канала 1) Наружная порция наружного сфинктера (поперечнополосатые мышцы); 2) Поверхностная порция наружного сфинктера; 3) Глубокая порция наружного сфинктера; 4) Мышца, поднимающая задний проход; 5) Внутреннее геморроидальное сплетение; 6) Внутренний сфинктер заднего прохода (гладкомышечный); 7) Зубчатая линия; 8) Анальные столбики (морга ниевые, 8 14 продольных складок), между ними кармашки – морганиевые крипты; 9) Линия Хилтона – место перехода анодермы в кожу.
Схема строения Слизистая прямой кишки – цилиндрический эпителий, на уровне морганиевых столбиков постепенно переходит в многослойный плоский неороговевающий эпителий, не имеет эпидермиса. Кровоснабжение: верхняя (бассейн нижней брыжеечной артерии), средняя (бассейн внутренней подвздошной артерии), нижняя (бассейн срамной артерии) прямокишечные артерии. Венозный отток по одноименным венам, не имеют клапанов. Кавернозные тельца на уровне аноректальной линии на 3, 7, 11 часах, имеют прямые артерио венозные анастомозы. 3 венозных сплетения подслизистое, подфасциаль ное и подкожное. Развиты портоковаль ные анастомозы.
Отток лимфы Лимфоотток по 4 путям: 1) из области анального канала и заднего прохода – в паховые и бедренные лимфоузлы; 2) из заднего отдела анального отверстия и из области поднима теля заднего прхода – в лимфоузлы мыса крестца; 3) из ампулярного отдела – в узлы на месте деления подчревных артерий и по ходу верхнебрыжеечной артерии; 4) из верхнего отдела прямой кишки – в лимфоузлы по ходу верхней прямокишечной и нижней брыжеечной артерии.
Фасциально-клетчаточные пространства прямой кишки 1) Подкожная клетчатка; 2) Парное седалищно прямокишечное (ишеоректальное); 3) Позадианальное (ретроанальное); 4) Парное тазовопрямокишечное (пельвиоректальное); 5) Позадипрямокишечное (ретроректальное);
Иннервация прямой кишки • Симпатические и парасимпатические (двигательные и чувствительные) волокна. Симпатические волокна иннервируют прямую кишку из нижнебрыжеечного и парааортального сплетения. Промежностный отдел иннервируется половым нервом.
1) 2) 3) 4) 5) Методы диагностики заболеваний прямой кишки Наружный осмотр анальной области и анального отверстия; Пальцевое исследование прямой кишки; Ректороманоскопия; Колоноскопия; Рентгенологические методы: ирригоскопия, фистулография, лимфография , ангиография, париетография; 6) Компьютерная томография, магниторезонансная ядерная томография; 7) Ультразвуковое исследование; 8) Лапароскопия; 9) Функциональные методы исследования: сфинктерометрия, электромиография, дилатометрия, баллонография, электроколография; 10) Морфологические методы (биопсия, цитология)
Геморрой Одно из самых распостраненных заболеваний (130 150 больных на 1000 человек). В переводе с греческого – кровотечение.
Геморрой Представляет собой узловатые расширения в геморроидальных сплетениях под кожей области заднего прохода и под слизистой шейки ампулы прямой кишки. Пещеристые (кавернозные) тела прямой кишки располагаются радиально, состоят из внутренней части, покрытой слизистой оболочкой и наружной, покрытой кожей (у 70 80% больных на 3, 7, 11 часах; в 20 30% располагаются диффузно). Состоят из артериовенозных анастомозов (шунтов). Причина геморроя – нарушение кровообращения (застой крови).
Основные факторы возникновения геморроя: • • • Повышение внутрибрюшного давления в результате затруднения дефекации, мочеиспускания (гипертрофия простаты) или в результате подъема тяжестей; Длительные периоды стояния; Сдавление вен малого таза при ректальном раке, беременности, миоме матки; Портальная гипертензия; Дирея (например, при язвенном колите). Возникновению геморроя способствуют: Врожденная слабость венозных стенок и недоразвитие клапанов (одновременно с изменениями на голенях), сидячий или стоячий образ жизни, Вялость соединительной ткани (старение, недостаточ ность питания, беременность, эндокринные нарушения).
Классификация По этиологии: Врожденный (или наследственный); Приобретенный: первичный, вторичный симптоматический). По локализации: Наружный геморрой (подкожный); Внутренний геморрой (подслизистый); Комбинированный. По клиническому течению: Осложнения: Острый; Хронический. Кровотечение; Выпадение геморроидальных узлов; Тромбоз геморроидальных узлов; Инфекционные осложнения
4 стадии хронического течения геморроя • 1 ст. выделение крови из заднего прхода без выпадения узлов; • 2 ст. – выпадение геморроидальных узлов (самостоятельно вправляются, с кровотечением и без); • 3 ст. выпадение геморроидальных узлов при дефекации, с кровотечением и без; • 4 ст. выпадение геморроидальных узлов, иногда со слизистой оболочкой прямой кишки, не поддающееся вправлению, чаще с кровотечением. 3 ст течения острого геморроя: 1 ст. – тромбоз узлов без воспаления; 2 ст. – тромбоз узлов с воспалением; 3 ст. – распостраненный тромбоз узлов с воспалением подкожной клетчатки, отеком перианальной кожи и некрозом слизистой оболочки геморроидальных узлов.
• Клиника Кровотечение (в 50%), кровь алая, свежая, выделяется в конце дефекации; • Выпадение (проляпс) геморроидальных узлов • Дискомфорт, анальный зуд, опрелость в промежности • 4 стадии развития патологии: I стадия геморроидальные узлы определяются только при пальцевом исследовании, незначительное выделение крови; II стадия геморроидальные узлы во время дефекации выходят из анального канала и самостоятельно вправляются III стадия узлы во время дефекации выпадают и требуют ручного вправления IV cтадия – узлы постоянно находятся в выпавшем состоянии, зуд, опрелость промежности, недостаточность анального жома I степени
Профилактика геморроя: 1. Избегать частых резких повышений внутрибрюшного давления: • подъемы тяжестей, • одномоментное опорожнение кишечника во время дефекации. 2. Тщательный туалет перианальной области после дефекации. 3. Избегать венозного застоя: • не находится долго в одном положении (сидя или стоя); • людям, предрасположенным к варикозной болезни меньше стоять и носить тяжести.
Лечение острого геморроя Щадящая диета, богатая растительной клетчаткой, исключить специи, острые блюда, спиртные напитки. Нормализовать стул. Исключить тяжелую физическую нагрузку, сидячий образ жизни. Сидячие ванночки со слабым раствором перманганата калия, 10% р ра Na. Cl. Детралекс (первые 4 дня по 2 таб. 3 раза, затем по 2 таб. 2 раза в день) Местно гепариновая мазь и свечи (ультрапрокт, релиф А, проктоседил, нигепан и др. ). Обезболивающие препараты Физиотерапия УВЧ, дарсанваль.
Лечение геморроя Склерозирующая терапия – введение в центр геморрои дального узла спирта с новокаином, тромбовара, фибро вейна, или этоксисклерола (эффект 85% при I и II стадиях). Электрокоагуляция геморроидальных узлов. На каждый узел воздействуют из 3 х точек, коагулируют все 3 узла. Лигирование геморроидальных узлов при геморрое II и III стадии, когда внутренние узлы чётко дифференцируются от наружных узлов (эффект 89%). Оперативное лечение при отсутствии эффекта лечения, частых повторных обострениях при III и IV стадиях геморроя. геморроидэктомия по Миллигану Моргану (1934) 3 вида операций: 1) закрытая геморроидэктомия с восстановлением слизистой
Положение пациента на операционном столе
Дивульсия анального сфинктера
Геморроидэктоми по Маллигану Моргану
Лечение геморроя 2) открытая геморроидэктомия – наружные и внутренние узлы удаляют единым блоком при помощи коагуляционного ножа и перевязкой ножки узла кетгутовой лигатурой, оставляют раны анального канала открытыми. 3) подслизистая геморроидэктомия Операция Лонго (1993) циркулярная резекция слизисто подслизистого слоя стенки прямой кишки с помощью специального степлера. Геморроидальные узлы при этом не удаляются, а происходит блокада конечных ветвей верхней прямокишечной артерии и подтягивание вверх внутренних геморроидальных узлов (через 3 4 часа ходить, через 3 4 дня выписка, трудоспособность через 1, 5 недели).
Анальная трещина • Линейный или элипсоидный дефект слизистой анального канала; • Частота заболевания 20 23 случая на 1000 взрослого населения; • Чаще женщины молодого и среднего возраста; • Идиопатическая анальная трещина чаще располагается на задней стенке – 85%, на передней – 8 9% (чаще у женщин), редко на боковой стенке (0, 5%), в 3 4% сочетание двух трещин (зеркальные трещины). • Причины: травма слизистой твёрдыми каловыми массами; сосудистые нарушения слизистой; нейрогенные расстройства с длительным спазмом внутреннего и наружного анальных сфинктеров. • Частое сочетание анальной трещины с геморроем.
Анальная трещина Патологическая анатомия • Дефект стенки заднепроходного канала линейной или треугольной формы длиной 1 см и глубиной 2 5 мм, вблизи переходной складки, выше линии Хилтона, доходит до гребешковой линии и выше нее. • Острая трещина – щелевидная форма с гладкими и ровными краями, дно – мышечная ткань внутреннего сфинктера заднего прохода; • Длительное течение – появляются грануляции, фибринозный налет, уплотнение по краям разрастание соединительной ткани, анальные (сторожевые) бугорки, незаживающая трофическая язва – вовлечение нервных окончаний на дне трещины.
Клиника анальной трещины боль в заднем проходе Клиника анальной трещины спазм анального сфинктера скудное кровотечение
Лечение анальной трещины • Нормализовать стул • Теплые сидячие ванны (36 38 С) • Свечи ректальные (ультрапрокт, проктагливенол, релиф А) • 0, 4% нитроглицериновая мазь – местно в анальный канал 2 раза в день • При отсутствии эффекта через 8 недель – показана операция. Оперативное лечение предпринимают в случае хронического течения, когда трещина превра щается в незаживающую, окруженную рубцом язву со сторожевым бугорком и пектенозом, сопровожда ющуюся выраженным спазмом сфинктера, и когда консервативная терапия бесперспективна.
Иссечение анальной трещины по плоскости трещины в пределах здоровой слизистой оболочки и боковая дозированная сфинктеротомия при выраженном спазме анального жома.
Эпителиальный копчиковый ход Врожденное заболевание. Дефект развития каудаль ного конца эмбриона, под кожей межягодичной складки остается ход, выстланный эпителием.
Эпителиальный копчиковый ход Длина 2 3 см, оканчивается в подкожной клетчатке слепо и с самим копчиком не связан. Эпителий, выстилающий ход, содержит волосяные луковицы, потовые и сальные железы, окружен соединительными волокнами.
Клиническое течение. • Неосложнённый и осложненный гнойным процессом копчиковый ход. Неосложнённый эпителиальный копчиковый ход обычно не причиняет человеку каких-либо неудобств. Клинические проявления болезни начинаются с наступлением половой зрелости. В этот период развития вторичных половых признаков начинают расти волосы, скапливаются продукты деятельности потовых и сальных желёз. Близость заднего прохода обуславливает обилие микрофлоры. В тех случаях, когда первичные отверстия хода не обеспечивают достаточного дренирования его, в нём развивается воспаление, которое может перейти на окружающую клетчатку. Развитию воспаления способствуют травмы, обильный волосяной покров кожи в этой области, переохлаждение и несоблюдение гигиены.
Клиническое течение. Если начинается воспаление, то возникают боли в области крестца и копчика, появляются выделения из первичных отверстий хода. Возникает гиперемия, инфильтрация тканей, повышается температура тела. Начинается острое воспаление эпителиально-копчикового хода, в котором выделяют две стадии: инфильтрации и абсцедирования. Возможно формирование вторичного гнойного свища, дренирующего воспалительный очаг или образование множественных вторичных свищей, открывающихся далеко от крестцовокопчиковой области: на коже промежности, на мошонке, паховых складках, высоко на пояснице. Возможно развитие пиодермии.
Лечение эпителиального копчикового хода только хирургическое. Неосложнённый эпителиально копчиковый ход и с вторичными свищами в стадии ремиссии радикальная операция в плановом порядке. Через одно из первичных отверстий ход прокрашивается раствором метиленового синего, после чего окаймляющим разрезом иссекаются все первичные и вторичные свищевые отверстия. Необходимо следить, чтобы не остались окрашенные синькой грануляционные ткани.
Рана при небольших размерах может быть ушита наглухо или швами Донати. При большой ране накладываются швы, подшивающие края раны ко дну её в шахматном порядке. В этом случае рана получается узкая, но не замкнутая наглухо и заживает линейным рубцом, как при первичном заживлении. В послеоперационном периоде необходим постельный режим в течение 5 6 дней для обеспечения покоя раны.
АНАЛЬНЫЙ ЗУД это патологическое состояние, характеризующееся упорным зудом в области заднего прохода. Анальный зуд: • первичный (истинный, суигенный, криптогенный, идиопатический, нейрогенный, эссенциальный) • вторичный (сопровождающий другие заболевания: геморрой, анальная трещина, глистные инвазии, проктосигмоидит, недостаточность сфинктера заднего прохода, запор, понос, воспаление гениталий, воздействие вредных эндо и экзогенных веществ и факторов, грибковые поражения кожи в крестцово копчиковой области, скрытый диабет).
Клиническое течение. • Для острого анального зуда характерно внезапное начало, постоянное течение, значительная интенсивность и мест ные изменения кожи по типу влажной экземы с мацера цией, следами расчёсов, гипертрофией перианальных складок. • При хроническом зуде начало медленное, кожа сухая, истончённая (пергаментная бумага), иногда депигментированная, расчёсов нет или они в виде линейных ссадин, складки кожи радиальные, выражены слабо (спицы колеса).
Лечение анального зуда • тщательную гигиену в промежности, исключить использование мыла, мочалки; • лечение проктосигмоидита (диета, исключающая острые, раздражающие слизистую блюда, микроклизмы с 0, 3% раствором колларгола, лечение дисбактериоза, санация дистальных отделов толстой кишки), татуировка метиленовым синим вокруг заднего прохода. В очень упорных случаях применяют операцию Болла - окаймляющие разрезы кожи по обеим сторонам от заднего прохода для денервации (операция отчаяния).
ВЫПАДЕНИЕ ПРЯМОЙ КИШКИ • это выход наружу через заднепроходное отверстие всех слоев прямой кишки. Выпадение прямой кишки составляет по отношению к другим хирургическим заболеваниям от 0, 2 до 0, 9%, а в проктологических стационарах от 3% до 14, 5%. • К предрасполагающим причинам относятся: врожденные факторы (неполноценность анатомических образований, удерживающих прямую кишку в нормальном положении слабость тазового дна, тазовой и собственной фасции прямой кишки, глубокое положение дна дугласова кармана, слабость мышечной оболочки прямой кишки, уплощение крестцовокопчиковой кривизны, длинная брыжейка сигмовидной и прямой кишок, слабость сфинктера заднего прохода, ослабление организма, исхудание).
ВЫПАДЕНИЕ ПРЯМОЙ КИШКИ • Производящими факторами могут быть: тяжелый физический труд, частые прыжки, запоры, длительный кашель, затруднение мочеиспускания, роды, двухмоментная дефекация (длительное пребывание в туалете), травмы, геморрой, опухоли и полипы прямой кишки. • Патогенез выпадения прямой кишки включает два пути развития этого заболевания: 1) по типу скользящей грыжи; 2) но тину кишечной инвагинации
Различные виды выпадения прямой кишки 1) По типу скользящей грыжи 2) По типу инвагината
• 3 степени выпадения: • 1 степень кишка выпадает только во время дефекации, • 2 степень кишка выпадает не только при дефекации, но и при физической нагрузке, • 3 степень прямая кишка выпадает уже при ходьбе и даже принятии вертикального положения. Три степени клинического проявления недостаточности сфинктера заднего прохода: При I степени больные не удерживают газы, • при II степени к этому симптому присоединяется недержание жидкого кала, • при III степени больные не могут удержать все элементы кишечного содержимого
Операция Кюммеля Зеренина в различных модификациях, в том числе и с фиксацией прямой кишки к крестцу тефлоновой сеткой позволяет получить хороший эффект. Операция Тирша укрепление сфинктера заднего прохода фасциальной пластиной, проведенной через подкожный тоннель вокруг заднего прохода в настоящее время распространения не имеет.
Парапроктит (острый и хронический) • Острый парапроктит острое воспаление околопрямокишечной клетчатки, обусловленное распостранением воспалительного процесса из анальных крипт и анальных желез, которое быстро приводит к гнойно некротическому разрушению тканей и имеет выраженную склонность к переходу в хроническую стадию с образованием свищей. • Мужчины болеют чаще (7: 3), чем женщины. • Микрофлора смешанная (чаще стафилококки, стрептококки в сочетании с кишечной палочкой, протеем – 98%, специфическая 1 2%, острая анаэробная инфекция)
Классификация парапроктита (В. Д. Федоров, Ю. В. Дульцев 1984): • По этиологическому признаку различают: неспецифический (банальный), специфический, посттравматический. • По активности воспалительного процесса: острый, хронический рецидивирующий, хронический (свищевая форма). • По локализации гнойников, инфильтратов, затеков: подкожный и подслизистый, ишиоректальный, пельвиоректальный, ретроректальный. • По локализации крипты, вовлечённой в процесс: передний, задний, боковой. • По отношению гнойного хода к волокнам сфинктера: интрасфинктерный (подкожно-подслизистый) - (25 -30%) , транссфинктерный - (40 -45%), экстрасфинктерный - (15 -20%).
Клиническое течение. • Острый парапроктит начинается остро. Короткий продромальный период (не более 3 дней): недомогание, слабость, головная боль, затем появляется озноб, лихорадка, нарастают боли в прямой кишке, промежности или в тазу, симптомы интоксикации, задержка стула, тенезмы, дизурические явления. • С прогрессированием воспалительного процесса ухудшается общее состояние: нарастают слабость, недомогание, пропадает аппетит, нарушается сон. Степень выраженности симптомов острого парапроктита зависит от локализации воспалительного очага, его распространённости, характера возбудителя и реактивности организма. • При локализации гнойника в подкожной клетчатке клинические проявления выражены более ярко. Чем глубже расположен очаг, тем менее он доступен для распознавания.
Схема расположения гнойников при остром парапроктите Наиболее тяжело протекает пельвиоректальный парапроктит, при котором гнойник расположен глубоко в малом тазу. 1) пельвиоректальный парапроктит (8%); 2) позадипрямокишечный (2%); 3) подкожный парапроктит (50%); 4) седалищно прямокишечный (ишеоректальный 40% случаев)
Лечение острого парапроктита только хирургическое. • Операция экстренная. Основные задачи операции вскрытие, дренирование гнойника и ликвидация поражённой крипты. Для вскрытия гнойника должен применяться внутривенный или масочный наркоз, перидуральная или сакральная анестезия. • В условиях неспециализированных стационаров доста точно ограничиться дренирующим разрезом
Радикальными операциями являются следующие • вскрытие и дренирование абсцесса, иссечение поражённой крипты и рассечение гнойного хода в просвет кишки; • вскрытие и дренирование абсцесса, иссечение поражённой крипты и дозированная сфинктеротомия; • вскрытие и дренирование абсцесса, иссечение поражённой крипты, проведение лигатуры на анальный жом (не затягивая её сразу); • вскрытие и дренирование абсцесса, отсроченное иссечение поражённой крипты и перемещение лоскута слизистой оболочки кишки.
Хронический парапроктит (свищи прямой кишки) • хронический воспалительный процесс в анальной крипте, межсфинктерном пространстве и параректальной клетчатке с формированием свищевого хода. Поражённая крипта является при этом внутренним отверстием свища. • примерно 95% больных со свищами прямой кишки связывают начало заболевания с перенесённым острым парапроктитом;
Схемы вариантов свищей а) свищи, проходящие кнутри от сфинктера или через его волокна; а б) свищи, проходящие кнаружи от сфинктера б
Клиническое течение • Жалобы на наличие свищевого отверстия на коже в окружности заднего прохода, выделения гноя, сукрови цы, в связи с чем бывают вынуждены пользоваться прокладками. Иногда выделения бывают обильными, вызывают раздражение кожи, зуд. При хорошем дрени ровании полного свища боли обычно не беспокоят. Боли появляются, когда нарушается дренаж свищевого отделяемого, что вызывает обострение парапроктита, а также при неполных свищах, когда нет наружного отверстия. Часто заболевание протекает волнообраз но, на фоне существующего свища периодически возникают обострения. • Иногда бывает не одно, а два и более наружных свищевых отверстий, что характерно для сложных, подковообразных свищей.
• По локализации внутреннего отверстия свищи различаются на задние, передние и боковые. Чаще всего (65%) свищи бывают задними. • У всех больных со свищами выполняются дополнительные обследования: проба с красителем, зондирование свища, фиетулография. • Для пробы с красителем чаще используется 1% раствор мстиленового синего с добавлением перекиси водорода. Введенный в наружное отверстие свища краситель маркирует внутреннее отверстие.
Лечение хронического парапроктита • Сроки радикальной операции определяются, в основном, клиническим течением заболевания (период ремиссии).
Распространённые виды радикальных операций при свищах прямой кишки: Интрасфинктерные свищи: рассечение свища в просвет прямой кишки; иссечение свища в просвет прямой кишки (операция Габриэля); иссечение свища в просвет прямой кишки с вскрытием и дренированием затёков. Транссфинктерные свищи: иссечение свища в просвет прямой кишки с ушиванием сфинктера; Экстрасфинктерные свищи: иссечение свища с проведением лигатуры; иссечение свища с оставлением выскобленной культи свище вого хода по методу. Рыжиха (в настоящее время почти не применяется) ; иссечение свища с перемещением слизистой оболочки или слизисто мышечного лоскута дистального отдела прямой кишки для ликвидации внутреннего отверстия свища.
РАК ПРЯМОЙ КИШКИ • В большинстве индустриально развитых странах мира рак прямой и ободочной кишки выходит по частоте на одно из ведущих мест среди всех злокачественных новообразований. • По данным большинства авторов, в России за последние годы рак прямой кишки вышел на 4 е место у женщин и 3 е место у мужчин, уступая лишь раку лёгкого, желудка и молочной железы (Чиссов. В. И. , Старинский В. В. , 2000). • часто встречается мультицентрический рост опухоли, когда возникают одновременно (синхронно) или последовательно (метахронно) несколько опухолей, как в толстой кишке, так и в других органах. • В 85% случаев рак прямой кишки локализуется в анальном канале и в ампулярном отделе кишки.
Макроскопические формы рака прямой кишки • Экзофитная - опухоли, растущие в просвет кишки • Блюдцеобразная - опухоли овальной формы с приподнятыми краями и плоским дном. • Эндофитная - опухоли, инфильтрирующие стенку кишки, не имеющие четких границ.
По гистологическому строению рака прямой кишки встречается (по данным Воробьёва Г. И. и • • Одарюк Т. С. , 2006): Аденокарцинома (80%) : высокодифференцированная, умеренно дифференцированная, низкодифференцированная; слизистая аденокарцинома (мукоидный, слизистый, коллоидный рак); перстневидноклеточный (мукоцеллюлярный) рак; недифференцированный рак; неклассифицируемый рак; плоскоклеточный (ороговевающий, неороговевающий); железисто-плоскоклеточный рак; базальноклеточный (базалиоидный) рак - вариант клоакогенного рака.
Классификация • I стадия опухоль локализуется в слизистой оболочке и подсли зистом слое кишки. • IIa стадия опухоль занимает не более полуокружности кишки, не выходит за пределы кишечной стенки, без регионарных метастазов в лимфатических узлах. • IIбстадия опухоль занимает более полуокружности кишки, прорастает всю её стенку, но не выходит за пределы кишки, метаста зов в регионарныелимфоузлы нет. • IIIа стадия опухоль занимает более полуокружности кишки, прорастает всю её стенку, поражения лимфатических узлов нет. • IIIб стадия опухоль любого размера при наличии множествен ных метастазов в регионарных лифатических узлах. • IV стадия обширная опухоль, прорастающая в соседние органы с множественными регионарными метастазами, или любая опухоль с отдалёнными метастазами.
Классификация по Dukes. A • Слизистая • Подслизистая • Мышечный слой • Сероза • Лимфатические узлы B 1 B 2 C 1 D
Международная классификация по системе ТNМ Т первичная опухоль. N регионарные лимфатические узлы. М отдаленные метастаэы: Р гистопатологические категории (определяемые после операции): PI рак, инфильтрирующий только слизистую оболочку толстой кишки; Р 2 рак, инфильтрирующий подслизистый слой; РЗ рак, инфильтрирующий мышечную оболочку; Р 4 рак, инфильтрирующий серозную оболочку или выходящий за ее пределы. G деление по степени клеточной дифференцировки: G 1 рак с высокой степенью дифференцировки опухолевых клеток; G 2 рак со средней степенью дифференцировки клеток; G 3 анапластическая карцинома.
Группировка по стадиям. по Dukes Стадия 0 Стадия 1 Тis Т 1 Т 2 Стадия 2 Т 3 Т 4 Стадия 3 Любая Т Стадия 4 Любая Т N 0 М 0 N 0 М 0 N 1 М 0 N 2, N 3 М 0 Любая N М 1 А В 1 С 1 D Примечание: Cтадия В по Dukes больше коррелирует с Т 3 N 0 М 0 и меньше с Т 4 N 0 М 0, Cтадия С по Dukes (любая Т N 1 М 0 и любая Т N 2 М 0)
диагностический алгоритм 1) анализ жалоб и анамнеза (следует помнить, что у лиц старше 50 лет риск возникновения рака прямой кишки очень высок); 2) пальцевое исследование прямой кишки; 3) ректороманоскопия; 4) клинический анализ крови; 5) анализ кала на скрытую кровь; 6) фиброколоноскопия; 7) ирригоскопия (при сомнительных данных колоноскопии или их отсутствии); 8) ультразвуковое исследование органон живота или малого таза; 9) эндоректальное ультразвуковое исследование; 10) биопсия обнаруженной опухоли. 11) КТ, МРТ Из перечисленных выше методов диагностики наиболее доступным и достаточно информативным методом является пальцевое исследование прямой кишки. В 85% процентах случаев рак прямой кишки удастся диагностировать уже при пальцевом исследовании.
Симптоматика ректального рака Кровотечение - 65 -90%. Кровотечение проявляется примесью крови и слизи в стуле. При геморрое кровотечение, как правило, в конце акта дефекации, "струйкой". • Боль - 10 -25% • Кишечный дискомфорт 45 -80% и нарушение функции кишки - запор. • Изменение стула и тенезмы.
Лечение • Радикализм, абластичность, асептичность и создание беспрепятственного отхождения кишечного содержимого, по возможности естественным путём являются общими принципами хирургическою лечения рака прямой кишки. По объёму оперативные вмешательства делятся на типичные, комбинированные, расширенные и сочетанные. • Комбинированные - операции, при которых из-за распространения опухоли резецируется не только прямая кишка, но и какой-либо другой орган. • Расширенные резекции - увеличение по сравнению с типичным объёмом резекции толстой кишки из-за распространения опухоли или наличии синхронных опухолей. • К сочетанным операциям относится удаление или резекция наряду с поражённой прямой кишкой каких-либо других органов из-за сопутствующих заболеваний (холецистзктомия, овариэктомия и т. п. )
Виды операций при раке прямой кишки При расположении опухоли в дистальной части прямой кишки и на расстоянии менее 6 см от края заднего прохода в любой стадии заболевания (вне зависимости от анатомического типа и гистологического строения опухоли) брюшно промежностная экстирпация прямой кишки (операция Кеню Майлса).
Виды операций при раке прямой кишки Сфинктеросохраняющие операции можно выполнить • при локализации нижнего края опухоли на расстоянии 7 см от края заднего прохода и выше. Брюшно анальная резекция прямой кишки с низведением дистальных отделов ободочной кишки возможна при опухоли, расположенной на расстоянии 7 12 см от края заднего прохода.
Виды операций при раке прямой кишки • Передняя резекция прямой кишки производится при опухолях верхнеампуллярного и ректосигмоидного отделов, нижний полюс которых располагается на расстоянии 10 12 см от края заднего прохода. • При малигнизированных полипах и ворсинчатых опухолях прямой кишки выполняют экономные операции: трансанальное иссечение или электрокоагуляцию опухоли через ректоскоп, иссечение стенки кишки с опухолью с помощью колотомии.
Комбинированное лечение. • Дооперационная радиотерапия рака прямой кишки снижает биологическую активность опухоли, уменьшает ее метастазирование и количество послеоперационных рецидивов в зоне оперативного вмешательства. • Роль химиотерапии в лечении рака толстой кишки до конца не изучена.
Литература: 1. Воробьев Г. И. , Шелыгин Ю. А. , Благодарный Л. А. Геморрой. Москва, 2002. 192 с. 2. Клиническая оперативная колопроктология. Под ред. В. Д. Федорова, Г. И. Воробьева, В. Л. Ривкина. М: Медицина, 1994. 432 с. 3. Основы колопроктологии. Под. ред. Г. И. Воробьева. Москва 2006. 432 с. 4. Ривкин В. Л. и соавт. Геморрой. Запоры. М. : Медицина, 2000 158 с.
Скачать презентацию ЗАБОЛЕВАНИЯ ПРЯМОЙ КИШКИ Кафедра хирургических болезней 1
Заболевания прямой кишки -лекция (слайды).ppt