Заболевания, протекающие синдромом экзантемы Тыныбеков А.С. – д.м.н.,

Заболевания, протекающие синдромом экзантемы Тыныбеков А.С. – д.м.н., профессор Проф. А.Тыныбеков 1

Цель лекции ознакомить c этиологии, клиники, диагностики и лечением некоторых инфекционных заболевании и аллергическими состояниями, протекающих экзантемами. 2

Актуальность В практике педиатра достаточно часто встречаются пациенты с сыпью. В большинстве случаев диагностика не вызывает затруднений. Однако редкие заболевания с поражением кожи далеко не всегда диагностируются. В таких случаях огромное значение имеет квалификация врача. 3

Актуальность /продолжение/ В ряде случаев сыпь - доминирующий. Синдром сыпи не является изолированным. Он сочетается с: - общеинтоксикационным; - респираторным и лихорадочным синдромами; - в части случаев с диареей, иногда одновременно с менингитом или менингоэнцефалитом. Частые причины сыпи: - вирусные инфекции; - лекарственные препараты. 4

Актуальность /продолжение/ В большинстве случаев сыпь исчезает самостоятельно. Однако за кажущейся безобидностью этого состояния могут скрываться такие тяжелые заболевания, как: ВИЧ-инфекция; вторичный сифилис; полиморфная экссудативная эритема; менингококцемия; брюшной тиф и др. тяжелые инфекции. 5

Причины острой сыпи Пятнисто-папулезная сыпь: корь; краснуха; скарлатина; бостонская экзантема; инфекционная эритема; детская розеола; инфекционный мононуклеоз; ВИЧ-инфекция, остролихорадочная фаза; 6

Причины острой сыпи /продолжение/ Пятнисто-папулезная сыпь: вторичный сифилис; розовый лишай; каплевидный псориаз; крапивница; полиморфная экссудативная эритема /сыпь может быть везикулярной/; лекарственная аллергия; чесотка. 7

Причины острой сыпи /продолжение/ Пятнисто-папулезная и везикулярная сыпь: ветряная оспа; герпес; опоясывающий лишай; герпетическая экзема Капоши; импетиго; вирусная пузырчатка полости рта и конечностей; лекарственная аллергия. 8

Причины острой сыпи /продолжение/ Пятнисто-папулезная и пустулезная сыпь: фолликулит, вызванный Pseud. aeruginosa; фолликулит, вызванный Staphyloccus aureus; импетиго. 9

Причины острой сыпи /продолжение/ Геморрагическая сыпь: лекарственные средства; инфекции; васкулиты: - геморрагические васкулиты; - узелковый периартериит. 10

Побочное действие лекарственных средств Сыпь - одна из побочных проявлений лекарств. Сыпь обычно возникает примерно в течение 10 суток после начала применения препарата. Если больному этот препарат раньше уже назначали, то сыпь появляется гораздо быстрее. Она разнообразна, что может имитировать любую болезнь. Чаще встречается токсическая эритема /45%/. 11

Лекарственные средства, чаще других вызывающие сыпь Антимикробные средства: - гризеофульвин; - метронидазол; - стрептомицин; - тетрациклины; - нитрофурантоин; - цефалоспорины; - пенициллины; - сульфаниламиды. Диуретики: - тиазидные; - фуросемид. Противосудорожные средства: - карбамазепин; - фенитоин. Седативные и снотворные средства: - барбитураты; - фенотиазины. 12

Лекарственные средства, чаще других вызывающие сыпь /продолжение/ Противовоспалит. средства и анальгетики: -аспирин и др. салицилаты; -кодеин и морфин; -препараты золота; -фенилбутазон. Гормональные препараты: -диэтилстильбэстрол; -комбинированные пероральные контрацевтивы; -тестостерон. 13

Лекарственные средства, чаще других вызывающие сыпь /продолжение/ Другие препараты: -аллопуринол; - амиодарон; - амфетамины; -варфарин; - иммунные сыворотки; -препараты, содержащие бром или йод; -производные сульфанилмочевины; -фенолфталеин; - хинин и хинидин; - цитостатики. 14

Лекарственные средства, вызывающие тяжелые поражения кожи Барбитураты. Пенициллины. Препараты золота. Препараты крови. Противосудорожные средства. Сульфаниламиды. Тиазидные диуретики. Хинидин. 15

Сыпь, при применении лекарственных средств Токсическая эритема - 45%. Крапивница - 25%. Полиморфная экссудативная эритема - 7%. Зудящие дерматозы - 5%. Фиксированная токсикодермия - 3%. Лекарственная фотосенсибилизация - 3%. 16

Сыпь, при применении лекарственных средств /продолжение/ Другие - /12%/: угри; псориазоподобная сыпь; нарушения пигментации; узловатая эритема; синдром Стивенса-Джонсона; геморрагическая сыпь. 17

Токсическая эритема Сыпь очень похожа на сыпи при кори или скарлатине. Высыпания локализуются преимущественно на туловище, но могут занимать все тело. 18

Лекарственная фотосенсибилизация Сыпь - только на открытых участках тела. Лекарственные средства могут повышать чувствительность кожи к ультрафиолетовому облучению. Элементы сыпи могут быть: - пятна /солнечный ожог/; - шелушащиеся папулы; - везикулы. 19

Фиксированная токсикодермия Сыпь: - однотипные; - одиночные или множественные; - бляшками или пузырями. Поражаются: - обычно лицо; - кисти и половые органы. Возникает всегда в одном и том же месте. 20

Полиморфная экссудативная эритема В большинстве случаев Вирусом простого герпеса, обычно I типа /33% случаев/. Другие причины сыпи. Инфекции: - инфекция, вызванная Myc. Pneumoniae; - туберкулез; - стрептококковая инфекция; - коллагенозы, например СКВ. Злокачественные новообразования: - лимфогранулематоз; - миеломная болезнь; - рак различной локализации. Лучевая терапия. 21

Полиморфная экссудативная эритема /продолжение/ барбитураты; пенициллины; фенотиазины; фенитоин. 22

Полиморфная экссудативная эритема /продолжение/ В половине случаев причина эритемы так и остается неизвестной. Она наблюдается в основном у детей и лиц молодого возраста. При полиморфной экссудативной эритеме поражаются кожа и слизистые. Сыпь при ней обусловлена васкулитом. 23

Полиморфная экссудативная эритема /продолжение/ Клиническая картина. Сыпь: - на ладонях, тыле кистей и на предплечьях, а также на стопах, на губах и во рту, реже на туловище и половых органах; - симметрично расположенные папулы, розово-красные по периферии и лиловые в центре; - в центре папул могут появляться везикулы; - имеется зуд. Сыпь исчезает самостоятельно в течение 2-3 недель. 24

Полиморфная экссудативная эритема /продолжение/ При этой эритеме может проявиться феномен Стивенса-Джонсона. В настоящее время он расценивается как самостоятельная нозологическая форма. При этом: -поражается слизистые полости рта, конъюнктив, склер, половых органов с одновременным поражением почек. 25

Узловатая эритема Болеют в основном молодые женщины. Этиология. Саркаидоз. Инфекции: -стрептококковая; -грибковые; -туберкулез; -проказа. 26

Узловатая эритема /продолжение/ Воспалительные заболевания кишечника. Лекарственные средства: -сульфаниламиды; -пероральные контрацептивы; -препараты, содержащие бром или йод. Нередко причина заболевания так и остается неизвестной. 27

Узловатая эритема /продолжение/ Характерны: синюшно-красные болезненные узлы, располагающиеся преимущественно на голенях, реже на бедрах и предплечьях. Нередко артралгии коленных и голеностопных суставов. Сыпь проходит самостоятельно в течение 3-4 недель. 28

Прежде всего врач-педиатр сталкивается с 3-я детскими инфекциями Корь, краснуха, скарлатина и иерсиниозами, а также с редкими экзантемами, как: инфекционной эритемы Тшамера; инфекционной эритемой Розенберга; полиморфной экссудативной эритемой; внезапной экзантемой /экзантема 3-го дня/; менингококцемией; ветряной оспой; герпетической инфекцией; энтеровирусной инфекцией. 29

Продолжение Теоретически сохраняется необходимость дифференцирования: - брюшным тифом, паратифами А и В; - сыпным тифом. Возможны высыпания: -сальмонеллезе, стафилококковой инфекции. Помимо этого, приходится проводить разграничения с: -потницей, аллергическими дерматитами, экземой. 30

Скарлатина Период высыпания делится на 2 фазы: разгара /1-2 дня/; угасания /3-4 дня/; Характер сыпи. 31

Скарлатина /продолжение/ Симптом Пастиа. Симптом Филатова. Симптом Кончаловского. Сыпь исчезает через 3-5 дней. Период реконвалесценции появляется крупнопластинчатые шелушение кожи /заканчивается через 2-3 нед./. 32

Иерсиниоз, скарлатиноподобная форма /псевдотуберкулез/ Сыпь: -появляется на 1-6 день болезни, чаще позже, чем при скарлатине /обычно на 3-5 день/; - полиморфный; -чаще на измененном фоне кожи. Лицо, как правило, и реже, шея свободны от сыпи. Нет бледного носогубного треугольника. 33

Иерсиниоз, скарлатиноподобная форма /псевдотуберкулез/ Симптом перчаток, носков, капюшона. Сыпь одномоментно, сохраняется 2-3 дня. В период высыпания могут отмечаться поражения: -ЖКТ и печени /гепатит, терминальный илеит, мезаденит/. Характерно появление мелкого отрубевидного шелушения на туловище и крупнопластинчатого на ладонях и подошвах, более обильный, чем при скарлатине. 34

Стафилококковая инфекция Данная инфекция иногда может сопровождаться точечной сыпью, напоминающей скарлатину. В таких случаях говорят о стафилококковой инфекции со скарлатиноподобным синдромом. Общими для обоих заболеваний являются: острое начало, высокая лихорадка; точечная сыпь на гиперемированном фоне кожи; бледность носогубного треугольника; сосочковый язык. 35

Стафилококковая инфекция /продолжение/ Сыпь при стафилококковой инфекции: - чаще на 3-4-й день болезни; - возникнув, исчезнуть, чтобы вновь появиться; - нередко полиморфный. Возникновению сыпи предшествуют гнойные очаги /фурункул, панариций, абсцесс и др./. Гиперемия слизистой зева не имеет четких границ, Ангина не обязательный симптом. Несвойствен регионарный лимфаденит. Язык становится «малиновым» еще до сыпи. 36

Стафилококковая инфекция /продолжение/ Для диагноза необходимо: - бактериологические и серологические исследования. При генерализованной форме стафилококковой инфекции /сепсис/ экзантема геморрагическая, что соответствует характеристике менингококцемии. 37

Корь Катаральный период. Триада Стимсона. Патогномоничный симптом - пятна Бельского-Филатова-Коплика. Это мелкие белесоватые точки располагаются на слизистой оболочке щек напротив малых коренных зубов, выступающих над ее поверхностью, окруженный красным ободком. Иногда на губе и конъюнктиве. Они сохраняются 2-3 дня. Чаще всего этот период длится 3-4 дня. 38

Корь /продолжение/ Период высыпания начинается на 4-5 день болезни и продолжается 3-4 дня. Температура вновь повышается до 39-40ºС, резко усиливаются катаральные явления слизистых оболочек глаз, дыхательных путей. Характеристика сыпи. После исчезновения сыпи остается пигментация, 5-8 дней. 39

Краснуха При краснухе нет продромального периода, а если он имеется, то длится не более суток. Катаральные явления со стороны верхних дыхательных путей не выражены. Температура субфебрильная. Первый день сыпи является и первым днем болезни. Сыпь: - мелкопятнистая, нежно-розовая, с сиреневым оттенком, редко сливается, фон кожи обычные. 40

Краснуха /продолжение/ Сыпь локализуется: -преймущественно на разгибательных поверхностях верхних конечностей, на спине, ягодицах, наружной поверхности бедер. На груди и животе сыпи очень мало, менее обильна она на лице. Через 2-3 дня сыпь бесследно исчезает. Для диагностики ценны: -увеличение и болезненность затылочных и заднешейных лимфоузлов; -повышение в крови плазматических клеток. 41

Эритема Тшамера Вероятный возбудитель парвовирусы и др. Острое начало. через 2-3 дня умеренные катаральные явлений. Сыпь: - пятнистый; - разновеликой, образующей «бабочку» на лице, а на туловище различные фигуры. -при «отцветании» бледнеет в центре, напоминая «географическую карту». 42

Эритема Розенберга Вероятный возбудитель - парвовирусы и др. Клиника: -лихорадку различную по величине; -выраженные катаральные явления; -пятнисто-узелковую сыпь, склонную к слиянию; -со сгущением в области крупных суставов, ягодиц, поясницы. 43

Геморрагические экзантемы Наиболее серьезный клинический синдром. Объединяет заболевания, в патогенезе которых отмечаются нарушения в системе гемостаза /поражения систем свертывания и антисвертывания, тромбоцитогенеза, кровеносных сосудов/. Вследствие чего возникают клинические признаки синдрома: - геморрагическая сыпь; - кровотечения; - кровоточивость слизистых и др. 44

Геморрагические экзантемы /продолжение/ Любое инфекционное заболевание в крайней тяжести может привести к развитию эндотоксемии и активировать ДВС. Геморрагич. синдром может возникнуть при: - менингококцемии; - лептоспирозе; - гриппе; - сыпном тифе; - геморрагических лихорадках /Крым-Конго-Хазер, с почечным синдромом, Омская, Ласа, Марбург, Эбола, желтая лихорадка и др./. 45

Геморрагические экзантемы /продолжение/ Может развиваться: -остром лейкозе; - болезни Шенлейн-Геноха; - болезни Верльгофа. ГЛ возможны при завозе возбудителей с больными животными /Ласа, Марбург и др./. К счастью, они не характеризуются крайней тяжестью как Крым-Конго-Хазер или желтая. В последние годы в Беларуси зарегистрированы спорадические случаи геморрагических лихорадок /ГЛПС, Западного Нила/. 46

Геморрагические экзантемы /продолжение/ Редкость Сыпного тифа и болезни Брилла-Цинснера исключает необходимость их дифференцировать. Рецидивный сыпной тиф, встречается у взрослых и не дает геморрагических высыпаний. Таким образом, в дифференциальном диагнозе основными остаются: - менингококцемия; - сепсис; - лептоспироз; -острый лейкоз; - болезнь Верльгофа; - болезнь Шенлейн-Геноха. 47

Менингококцемия Характерно: - бурное начало; - гипертермия; - слабость; - сыпь через 6-15 часов от начала болезни; - у части больных сыпь вариабельна: от мелких пятен и экхимозов /«блошиные укусы»/ до крупной, «звездчатой сыпи», склонной к некротизации и изъязвлению; - с преймущественным поражением ягодиц, конечностей, частично туловища, ушных раковин, век. 48

Менингококцемия /продолжение/ Быстрое развитие ДВС-синдрома с острой надпочечниковой недостаточностью, олигурией и резким падением АД /фульминантное течение – сверхострый молниеносный менингококковый сепсис/. При развитой клинической картине затруднений в диагнозе не вызывает. Ранняя диагностика трудна до сыпи. Изредка помогает тщательный осмотр туловища и наличие весьма подозрительных элементов: -пятнисто-петехиальной сыпи чаще на конечностях. 49

Лептоспироз При лептоспирозе ГС предшествует: общеинфекционный период: - в течение 3-6 дней с выраженными миалгиями /особенно нижних конечностей/, затем: -печени /желтушность кожи, темная моча/; -почек /гематурия, олигоурия/; -сердечно-сосудистой системы /гипотония, коллапсы/. Большое значение имеет эпид. анамнез: - пребывания на рыбалке; - купание в закрытых природных водоемах. 50

Ветряная оспа Сыпь при ветряной оспе в 25% случаев до типичной везикулезной сыпи имеет фазу rach-высыпания, которая - напоминают корь, краснуху или скарлатину, и нередко является основанием диагностических ошибок в первые дни болезни. Клиника. Типичная сыпь в виде сформировавшихся везикул претерпевает до этого стадии - пятна, папулы. Везикулы могут перейти в пустулу, эрозию, корочку, редко рубчик. 51

Опоясывающий герпес /лишай/ Развивается у тех, кто ранее перенес Ветряную оспу при реактивации вируса varicella soster, находящегося в спинномозговых ганглиях. Причина реактивации - неизвестна. Заболеваемость опоясывающим лишаем составляет 34:10 000 в год. Болеют люди любого возраста, но чаще - старше 50 лет. 52

Опоясывающий герпес /лишай/ Часто наблюдается: -иммунодефиците /при лейкозах и лимфомах/; -облучении позвоночника; -опухолях позвоночника и спинного мозга; -резком переохлаждении; -тяжелой физической нагрузке. 53

Опоясывающий герпес /лишай/ Клиническая картина Начинается: - с корешковой боли и гиперстезии в зоне иннервации пораженного ганглия. Через несколько дней появляется сыпь. Сып: - сначала папула, везикула, корки; - которые к 10-14-му дню начинают отделяться, оставляя участки гипопигментации. Поражение, как правило, одностороннее. 54

Опоясывающий герпес /лишай/ Может поражаться любая часть тела, но чаще всего сыпь локализуется в зоне иннервации межреберных и троиничного нервов. Наблюдается увеличение и болезненность регионарных лимфоузлов. При данной патологии нередко наличие моноформной везикулезной сыпи с локализацией на ладонях и подошвах, что напоминает элементы при натуральной оспе. 55

Опоясывающий герпес /лишай/ Поражение черепных нервов Тройничный нерв и его ветви поражаются в 15% случаев. Глазной нерв, сыпь при этом локализуется на кончике носа, конъюнктиве и роговице. Верхнечелюстной и нижнечелюстной нерв, сыпь может появляться на слизистой неба и ротоглотки. Лицевой нерв, сыпь появляется на ушной раковине и в наружном слуховом проходе, развивается периферический паралич лицевых мышц /синдром Ханта/. 56

Опоясывающий герпес /лишай/ Осложнения 1.Частые: -постгерпетическая невралгия, у 70-80% больных проходит в течение года, у остальных длится годами. - блефарит, кератит, увеит. 2.Менее частые–периферический парез мышц. 3.Редкие – менингоэнцефалит. Риск невралгии с возрастом увеличивается. 57

Энтеровирусная экзантема /Бостонская экзантема/ Вариант энтеровирусной инфекции. Регистрируется в закрытых детских коллективах. Клиника: - умеренная интоксикация; - везикулезный сыпь: в области кистей, стоп и в полости рта, окруженных валиком гиперемии. - болезненные, афтозные элементы. 58

Парвовирусная экзантема 5-я болезнь – острая, фебрильная инфекция, проходящая самостоятельно. Чаще регистрируется весной или летом. У детей от 5 до 14 лет, реже у взрослых, может рецидивировать. Сыпь: - появляется сразу, преимущественно на лице; -кореподобные, аннулярные, в центре просветление с фестончатыми краями - держится до 4-5 дней. Сопровождается - лимфаденопатией, болями в животе, артралгиями. 59

Внезапная экзантема /экзантема 3-го дня/. или 6-я болезнь. Поражает детей дошкольного возраста. Клиника: - небольшая лихорадка; - без интоксикации; - через 3 дня мелкоточечная сыпь на туловище, ягодицах с последующим охватом конечностей и крайне редко – лица. Сыпь через 3-5 дней исчезает без следа. 60

Болезнь Лайм /клещевой боррелиоз/ Обусловлено укусом иксодового клеща. Данный вид экзантемы легко диагностируется по эпиданамнезу. Сыпь: - неяркий; - кольцевидной формы, в центре след укуса. Появление «мигрирующей эритемы». 61

Брюшной тиф, паратифы А и В У детей высыпание – явление редкое. При этом розеолы скорее ищут, чем они бросаются в глаза. Она обычно наблюдается на высоте интоксикации. Сыпь при паратифах А и В, сальмонеллезе - может быть, но она более обильная, чем при брюшном тифе и может носить мелкопятнистый, петехиальный характер. 62

Аллергические сыпи /пищевые, лекарственные/ Связано с приемом пищевого продукта или лекарственного препарата. Проявления зависят: - индивидуальной чувствительности организма; - дозировки и характера аллергенов. Клинические признаки болезни носят: - местный и общий характер. Сыпь: преимущественно, пятнисто-папулезная /кореподобная/, зудящая, но может быть смешанной – точечной, розеолезной и др. Жалобы: на слабость, головную боль, боли в мыщцах, суставах, головокружение, тошноту, рвоту, диспепсия, сердцебиение. 63

Потница Наблюдается у детей первых двух лет жизни. Причины: чрезмерные укутывание или с перегреванием в жаркое время года. Представляет трудности для диагностики, если развивается на фоне какого-нибудь лихорадочного заболевания. Сыпь: -появляется в местах повышенной потливости; -точечная, но может встречаться и узелковая, милиарная или гнойничковая. 64

Потница /продолжение/ Сыпь при охлаждении в течение нескольких часов быстро исчезает. Выявление потницы, аллергических дерматитов /пищевой, контактный, респираторный и другие факторы/, как правило, у врача затруднений не вызывают. Подобное наблюдаются у их родственников. 65

Диагностика экзантем Процесс сложный и ответственный, в котором имеет большое значение: - соблюдение четкой методологии; - осмотр больного. 66

Диагностика Чтобы быстро поставить диагноз, врачу нужно знать: основные причины острой сыпи; тщательно собрать анамнез; обследовать больного. 67

При сборе анамнеза следует выяснить: время появления сыпи; первоначальную локализацию сыпи; характер элементов сыпи; характер ее распределения; наличие зуда; лихорадки; кашля; характер питания /непривычных продуктов…/; контакта с раздражающими веществами; контакта с инфекционными больными. 68

Обязательно уточняют: какие лекарственные средства принимает больной; как часто у него образуются синяки. 69

Врач должен осмотреть: все тело больного, в том числе ладони и стопы, а также зев и конъюнктивы; определить, из каких элементов состоит сыпь; остаточные проявления сыпи; исследовать лимфоузлы; исследовать селезенку. 70

Врач должен определить: тяжесть болезни. Наличие других синдромов: катаральный; респираторный; менингеальный; диарейный и т.д. 71

Лабораторные исследования: общий анализ крови; серологические реакции на сифилис, инфекционный мононуклеоз, ВИЧ-инфекцию, краснуху и т.д.; микробиологические. Залог успеха: - подробный анамнез, в том числе эпидемиологический; - динамическое наблюдение за больным; - лабораторная диагностика; - опыт клинициста. 72

Лечение Постельный режим – в остром периоде болезни. Диета. Устранение причины сыпи. Десенсибилизирующие препараты /супрастин, тавегил и др./, в тяжелых случаях – преднизолон. Этиотропная терапия в зависимости от возбудителя. Дезинтоксикационная терапия, при необходимости дегидратация. Симптоматическая терапия. 73

СКАРЛАТИНА 74

КРАСНУХА 75

БОЛЕЗНЬ ЛАЙМ 76

ЭНТЕРОВИРУСНАЯ ИНФЕКЦИЯ 77