Заболевания почек у детей Классификация заболеваний почек у

Заболевания почек у детей. Классификация заболеваний почек у детей. Характеристика наиболее частых форм. Проф. , д. м. н. А. Н. Узунова

n Нефропатия – заболевания почек самого различного генеза, когда нозологическая принадлежность патологии не уточнена. В более узком понимании – патологический процесс невоспалительного характера.

n Нефрит – синоним болезни Брайта – первичное, самостоятельное почечное поражение воспалительного характера, развивающееся на иммунной основе, при котором страдает весь нефрон, т. е. выражены и гломерулярный и тубулоинтерстициальный компоненты. n При преимущественном поражении гломерул речь идет о гломерулонефрите.

Гломерулонефриты или иммунные гломерулопатии – это гетерогенная группа заболеваний, для которых характерно наличие иммунологических и клиникоморфологических признаков воспаления, связанного прежде всего с поражением клубочков. Гломерулонефриты делят на: 1. первичный (самостоятельное заболевание) 2. вторичный (на фоне системной патологии) n

Диффузный гломерулонефрит (морфологическая классификация) n мембранозный n диффузный пролиферативный: -мезангиопролиферативный -мезангиокапиллярный (мембранознопролиферативный) -экстракапиллярный (ГН с полулуниями) n склерозирующий ГН

n Тубулоинтерстициальныый нефрит – (ТИН) воспалительное (чаще иммуновоспалительное) заболевание почек, протекающее как преимущественное поражение канальцев и интерстиции почек. n ТИН может быть абактериальным и бактериальным (пиелонефрит).

n Острый гломерулонефрит – острое иммуно-воспалительное пораженмие почек, преимущественно клубочков, возникающее после бактериального, вирусного или паразитарного заболевания, спустя некоторый латентный период. n Проявляется нефритическим симптомокомплексом и имеет циклическое течение.

Предрасполагающие факторы n Стрептококковая инфекция (ангина, тонзиллит, стрептодермия) n Острая респираторная вирусная инфекция n Охлаждение и метеорологические факторы n Вакцинация n Прием аллергенов n Наличие HLA антигенов DR w 4, DR w 6, В 12

n Острый постстрептококковый нефрит обусловлен воздействием нефритогенных штаммов β – гемолитического стрептококка группы А, имеющего М или Т – антигены. n При кожной инфекции чаще Т 14 антиген. n При глоточной инфекции чаще М 12 или М 49, реже М 18, 25, 57, 60.

Патогенез ОГН n Образование либо в крови, либо сосудах почек ИК в связи с наличием стрептолизина, являющегося одним из антигенов стрептококка n Комплемент обладает эффектом хемотаксиса, привлекает в очаг поражения нейтрофилы, энзимы которых повреждают эндотелий мембран клубочков, происходит разрыв их и в моче появляется белок, эритроциты.

n Комплемент активирует так же фактор Хагемана, агрегацию тромбоцитов – гиперкоагуляция, которая способствует отложению фибрина в капиллярах клубочков.

Морфология n Увеличение клубочков в размерах n Пролиферация мезангиальных клеток и утолщение мезангиального пространства n Снижение просвета капилляров n Увеличение в размерах и пролиферация эндотелиальных клеток n Локализация депозитов в мезангии и больших плотных депозитов субэпителиального (С 3 компонент, Jg А)

n Наличие эритроцитов и лейкоцитов (особенно моноцитов) в капсуле клубочка и в просвете канальцев n Субэндотелиальные отложения фибрина и тромбов в капиллярах клубочка n Дистрофия эпителия канальцев; зернистые белковые цилиндры в просвете канальцев. Отек и очаговая лейкоцитарная инфильтрация интерстиция.

Морфологические варианты n 1 вариант – картина «звездного неба» . Преобладает большая инфильтрация нейтрофильными лейкоцитами, моноцитами и др. клетками. n 2 вариант – картина «орнамента» (венка). Много плотных субэпителиально расположенных депозитов, напоминающих венок. n 3 вариант – мезангиальный тип. Депозиты локализуются преимущественно в мезангии.

n ОГН заболевают дети чаще старше 5 лет. n Соотношение мальчиков и девочек = 2: 1 n Первые симптомы заболевания проявляются через 6 – 21 день после ангины или через 18 – 21 день после стрептодермии.

Нефритический синдром (клинико-лабораторный симптомокомплекс) Отеки n Повышение АД n Изменения со стороны сердца n Изменения ЦНС n n n Олигурия Гематурия Протеинурия цилиндрурия Олигурия – диурез менее 300 мм/м 2/сут Повышение АД у 90% больных, у 30% до высоких цифр

Экстраренальные симптомы Отеки патогенез нефротического синдрома Гипопротеинемия, гипоальбуминемия n ↓ Снижение коллоидно-осмотического давления ↓ Уменьшение сосудистого русла (гиповолемия) ↓ Увеличение проницаемости капиллярной стенки ↓ Повышение секреции альдостерона и АДГ ↓ Увеличение канальцевой реабсорбции воды и натрия ↓ Уменьшение диуреза, натрийуреза

Гипертензия патогенез почечной гипертонии -нарушение кровоснабжения в почках→раздражение ЮГА →снижение выработки простогландинов→снижение депрессерного эффекта →гипертония - нарушение кровоснабжения в почках→раздражение ЮГА →повышается выработка ренина →соединение ренина и глобулина плазмы - ангиотензин 1, ангиотензин 1 + энзим = ангиотензин 2 →снижение клубочковой фильтрации →снижение диуреза, натрийуреза →стимуляция альдостерона →усиление прессорного эффекта ренина n

Экстраренальные симптомы n Брадикардия, тахикардия n Увеличение размеров сердца n Приглушение тонов сердца n Систолический шум n Застой в легких

Варианты течения 1 вариант – острый циклический. Типичное течение. Отчетливо выражены ренальные и экстраренальные симптомы (олигурия, отеки, гипертензия, гематурия). В дебюте часто азотемия. n 2 вариант – латентный, ациклический. Малосимптомное течение. Жалобы часто отсутствуют. Мочевой синдром выявляется после ангины. Экстраренальные симптомы выражены не отчетливо. n

Ренальные нарушения В общем анализе мочи: n n n эритроцитурия (гематурия) различной степени выраженности протеинурия неселективная < 2 – 3 г/сут ↑ удельного веса и осмолярности мочи эритроцитурия гломерулярная (до 80% эритроцитиов имеют изменения мембран в виде утолщения) цилиндрурия (эритроцитарная, гиалиновая, лейкоцитарные зернистые цилиндры) олигурия в начале заболевания

Функциональные исследования почек n↓ гломерулярной фильтрации (клиренс по эндогенному креатинину, инулину, которые отражают скорость клубочковой фильтрации (СКФ) n СКФ = объему фильтрации в мл в 1 мин. n N = 70 ± 5 мл/мин. м 2

n↓ канальцевой реабсорбции (реабсорбция воды, фосфатов). n Частое ↓ концентрационной способности почек n ↑ продуктов деградации фибрина В крови В общем анализе крови: n Незначительная анемия n Лейкоцитоз n Часто тромбоцитопения n Ускоренная СОЭ

Диспротеинемия -Электролиты: ↑ хлоридов и калия, незначительное снижение натрия -Антистрептолизин О > 200 ЕД, антистрептолизин S, антистрептокиназа и др. тсрептококковые антигены ↑. - ↓ С 3 компоненты комплемента плазмы крови - ПДФ (продукты деградации фибрина) ↑ в плазме крови - ↑ Jg G, ЦИК

В системе свертывания крови: ↑ фибриногена - ↑ VIII фактора - ↑ активности плазмина. УЗИ, Rg – графия органов брюшной полости -

Диагностика n n n n n Учет выпитой и выделенной жидкости Измерение АД Мазок из зева носа Антистрептолизин О и антистрептокиназа Биохимический анализ крови Иммунологическое обследование Система свертывания крови Функция почек Выявление очагов инфекции

Диета при ОГН Диета № 7 (ограничение животного белка и натрия) Рекомендовано: молоко, кефир, яйца, сметана, масло сливочное и растительное, крупы, картофель, овощи, соки, сахар, варенье, мармелад, зефир, бессолевой хлеб. Пища без соли, в отварн. , тушен. , печен. виде. Расширение диеты при стойкой ремиссии в течение 2 месяце – постепенное (мясо 50 г/сут, затем соль 1 -5 г/с). Исключить: бульоны, копчености, соленья 6 мес.

Лечение n n n n n Режим постельный при макрогематурии и экстраренальных симптомах Диета – стол № 7 а, № 7 б, № 7 в Антибактериальная терапия (полусинтетические пенициллины, ЦФ 2, 3 поколения, современные макролиды, по окончанию цикла продолжительностью в среднем 1 месяц, возможно применение ретарпена, экстенциллина однократно) Средства, улучшающие почечный кровоток (эуфиллин, антиагреганты (курантил, персантил)) Никотиновая кислота Гепарин Витамины А, В, Е, С Мочегонные (лазикс) гипотензивные

Устранение отеков n Ограничение натрия и воды (диета) n Назначение диуретиков (препарат выбора фуросемид, доза индивидуально в зависимости от диуреза. Кратность введения зависит от полученного эффекта. Режим дозирования в/в начинать с 1 мг/кг. При отсутствии эффекта до 2 -4 -10 мг/кг. При приеме внутрь в таблетке 0, 04 г расчет 2 мг/кг, кратность зависит от эффекта) n

Учет суточного диуреза – количество мочи должно увеличиться не более чем в 2 раза, абсолютные цифры для взрослых 2, 5 -3 литра в сутки n Контроль веса в период активной терапии минус 1 кг/день n Улучшение общего состояния, уменьшение отеков n Контроль электролитов в плазме крови (калия, натрия), гематокрита n

Лечение гипертензии n n 1. 2. Умеренную гипертензию контролировать диетой и диуретиками (фуросемидом) При выраженной гипертензии препараты следующих групп: блокаторы кальциевых каналов (нифедипин) – начало действия через 30 минут, приеме под язык – 5 -15 минут. Суточная доза 0, 25 -2 мг/кг (2, 5 -5 -10 мг 4 раза в день) Ингибиторы АПФ (эналаприл) начало действия через 1 -2 часа, а максимум через 4 -6 часов. Суточная доза 0, 1 -0, 5 мг/кг в один – два приема. Начальная доза 5 мг/сутки, а затем возможно увеличение до 10 -20 мг/сутки

Препараты, испоьльзуемые для купирования гипертонмическиз кризов: n Нифедипин (нифедипин, адалат) n Каптоприл (каптоприл, капотен) 0, 3 -2, 5 - 5 мг/кг внутрь, сублингвально n Эналаприл (энап) 0, 04 -0, 086 мг/кг в/в, 0, 1 -0, 5 мг/кг в сутки n Нитропруссид натрия (нанипрус) 0, 25 -10 мкг/кг/мин в/в инфузия Возможно применение гидралазин 0, 15 -0, 2 мг/кг в/в, в/м, лабетол 0, 5 мг/кг каждые 10 минут до 5 мг/кг в/в, диазоксид 1 -3 мг/кг каждые 15 минут

Нефротический синдром -под нефротическим синдромом подразумевается состояние, характеризующееся генерализованными отеками, массивной протеинурией (больше 3 г 24 часа, больше 50 мг/кг 24 часа, больше 40 мг на 1, 73 м 2/г, протеин-креатининовый индекс больше 0, 2 г/ммоль) - гипоальбуминемией (менее 25 г/л), - гиперлипидемией (холестерин выше 6, 5 ммоль/л)

Идиопатический НС – распространенность в Европе и США 16 на 100 тысяч детей. n Ежегодная заболеваемость 1 -3 на 100 тысяч детей. n Нефротический синдром с минимальными изменениями среди идиопатического НС составляет 80%, среди детей со стероидчувствительным НС – 91, 8% n

Дети с нефротическим синдромом в возрасте от 1 года до 9 -10 лет чаще всего страдают нефропатией с минимальными изменениями. n По морфологии определяется отсутствие значительных изменений в клубочках при световой микроскопии, при электронной – диффузное слияние подоцитов, отсутствие депозитов. Подоциты «обезноживаются» , т. е. теряют свои педикулы. n Иммунофлюоресценция - негативна n

Этиология не известна. Возможно наследственная предрасположенность, которую связывают с антигенами HLA В 12, В 8, В 13, DR 5, DR 7 – маркеры наследственной атопии. В анамнезе часто отягощен аллергоанамнез различными аллергическими заболеваниями, пищевая аллергия, ↑ Jg Е крови. «астма нефрона»

Возможно возникновение после: -профилактических прививок -перенесенных вирусных инфекций -стрептококковой инфекции -введения γ иммуноглобулина -применения чужеродных сывороток -применения длительно лекарственных средств (длительное лечение противосудорожными препаратами) -большая роль латентной вирусной инфекции (10 -25% «+» Hb. S Ag, хронический гепатит, у части цитомегалия и др. хронические инфекции)

ОАМ -протеинурия (высоко избирательная альбуминурия) -микрогематурия редко -гиалиновые цилиндры -СКФ обычно N n ОАК -анемии нет -возможно ↑ Hb, Ht -L N или ↑ - ↑ СОЭ n

n n n n ↓ клиренса мочевины ↓ Nа сыворотки крови С 3 комплемент N Гипогаммаглобулинемия Под селективной протеинурией понимается наличие в моче белков с относительной молекулярной массой менее 85 тысяч (альбумин, серомукоид, трансферрин, тироксин-связывающий глобулин, антитромбин 3). Неселективная протеинурия обусловлена прохождением в мочу всех фракций белков плазмы. Для количественной оценки селективности протеинурии определяют отношение клиренса Ig. G к клиренсу альбумина (высокая – индекс селективности менее 0, 10, низкая - более 0, 20)

Показания к биопсии при НС n Макрогематурия n Повышение АД n Снижение С 3 n Возраст до 1 г. или старше 12 -16 лет n Экстраренальные симптомы системной патологии n Семейный характер заболевания n Снижение функции почек

Лечение n n n n n Стол № 7 Ограничение жидкости Физ. активность не ограничивается Диуретики (фуросемид из расчета от 1 -3 мг/кг) При гипоальбуминемии менее 15 г/л 10% альбумин 10 -15 мл/кг массы При наличии хронических очагов инфекции – а/б пенициллинового ряда При назначении ГКС витамин Д 2 курс2 – 3 нед Витамин А не более 10 000 МЕ в сутки – 3 нед. курс Витамин С, В 1, В 2, В 6, Е в обычных дозах

n n n ГКС – преднизолон (медопред, метилпреднизолон, метипред) первые препараты выбора для лечения гломерулонефрита. Преднизолон внутрь 2 мг/кг 24 часа или 60 мг/м 2 сутки (не более 80 мг 24 часа в течение 6 -8 недель). Затем перевод на альтернирующий курс, т. е. 1, 5 мг/кг 48 часов 6 недель с последующим снижением дозы 5 мг в неделю до полной отмены в течение в 4 -6 недель. При НС ГКС 4 – 6 – 8 нед. курс преднизолоном 2 мг/кг/сут в 3 приема При отсутствии ремиссии больной стероидорезистентен На снижении дозы преднизолона 1, 5 мг/кг, которая дается однократно утром и делается нефробиопсия

При отсутствии возможности нефробиопсии возможно: -продолжить лечение преднизолоном в расчете на позднюю чувствительность -Puls терапия метилпреднизолоном (насыщение рецепторного аппарата иммунокомпетентных клеток и проникновение его внутрь клетки) -доза метилпреднизолона на инфузию 30 мг/кг (не более 1000 мг), разводят в 100150 мл изотонического раствора хлорида натрия. Переливают через день в течение 1 – 2 недель. n

n При рецедивировании НС, если рецидивы не чаще чем 2 раза в полгода, повторные курсы преднизолона 2 мг/кг/сут 4 – 6 недель с переходом на альтернирующий режим в течение 1, 5 2 мес с последующей постепенной отменой по 15 мг/м 2 в неделю

При часто рецедивирующих или стероидзависимых больных, при стероидной интоксикации и др. назначают алкилирующие агенты - циклофосфамид 2 мг/кг/сут (цитоксан), хлорамбуцил (хлорамбутин, лейкеран)0, 2 мг/кг/сут – 8 нед n Поддерживающая доза ½ от терапевтической назначается от 2 -6 -9 мес. n

n Осложнения терапии азоспермия, цитопения, депрессия иммунитета и т. д. n Альтернативный вариант у больных резистентных к стероидам: циклоспорин А (сандимун, сандимун неорал, биорал, экорал, консупрен идр. ) – 5 – 7 мг/кг/сут, под контролем содержания препаратов в крови (не должен быть больше 150 мкг/л)

n Такролимус – селективный иммуносупрессант, селсепт (мофитила микофенолат) у детей нет широкого применения. n Левамизол (декарис) 2, 5 мг/кг – через день под контролем перифирической крови (нейтропения). n При необходимости антикоагулянты и антиагреганты, ингибиторы АПФ (эналаприл 10 мг/сут)