Заболевания почек Классификация болезней почек Ø Гломерулярные

Заболевания почек

Классификация болезней почек Ø Гломерулярные заболевания Ø Тубулоинтерстициальные заболевания Ø Диабетический гломерулосклероз Ø Сосудистые заболевания Ø Кистозные заболевания

Гломерулярные болезни почек Ø Группа острых и хронических состояний (включающая, в частности гломерулонефрит), иммунной и неиммунной природы с преимущественным и инициальным поражением клубочкового аппарата почек

Этиология гломерулярных болезней почек - бактериальная инфекция (чаще стрептококк) - вирусная инфекция - паразитарные инфекции (токсоплазмоз, малярия) - диффузные заболевания соединительной ткани - гематологические заболевания (болезнь Шенлейна. Геноха) - метаболические (СД, амилоидоз, подагра) - нефротоксические (лекарства, алкоголь, героин, промышленные яды и др. ) - неопластические (лейкозы, лимфомы, карциномы) - аллергические (вакцины, сыворотки, укусы насекомых, змей) - сосудистые (АГ)

Острый гломерулонефрит (острый нефритический синдром) Ø Заболевание клубочков почек, с впервые возникшим нефритическим синдромом (олигурия, отеки, АГ, мочевой синдром), развившимся после стрептококковой или другой инфекции (чаще верхних дыхательных путей, среднего уха, кожи)

Патогенез острого гломерулонефрита (ОГН) Повреждение бактериальными токсинами базальной мембраны клубочков Ø Образование антител (10 -12 дней), иммунных комплексов Ø Повышение проницаемости капилляров клубочков, отложение фибрина, клеточного детрита, иммунных комплексов в просвете капсулы, стаз крови, тромбоз капиллярных петель, нарушение микроциркуляции Ø

Клиническая картина ОГН 1. 2. 3. 4. 5. 6. Олигурия (анурия) Отечный синдром: преим. на лице; отеки бледные, мягкие, легко смещаемые; возможен выпот в плевральную полость, анасарка Синдром артериальной гипертензии: головная боль, нарушение зрения, тошнота, рвота, сердечная астма, гипертензивная энцефалопатия (эклампсия) Болевой синдром: боли в поясничной области, симметричные, тупые, ноющие, без иррадиации Астенический синдром, возможна лихорадка Мочевой синдром: макрогематурия, протеинурия, умеренная лейкоцитурия, цилиндрурия (гиалиновые, зернистые эритроцитарные)

Диагностика ОГН 1. 2. Общий анализ крови: лейкоцитоз, ускоренная СОЭ Бх анализ крови: гипоальбуминемия, гиперглобулинемия, при тяжелом течении ОГН - азотемия 5. Антитела к стрептококку Общий анализ мочи: мочевой синдром Проба Реберга: умеренное снижение скорости 6. УЗИ почек: размеры могут быть увеличены, почки 7. Радиоизотопная ангиоренография: симметричные 8. Нефробиопсия 3. 4. клубочковой фильтрации (СКФ) до 70 -80 мл/мин/1, 73 м 2 симметричны, контуры ровные, эхогенность снижена изменения, возможно снижение высоты ренограмм

Лечение ОГН Ø Ø Ø Постельный режим на период экстраренальных проявлений (АГ, отеки) Диета - ограничение белка, поваренной соли Антибактериальные препараты (постстрептококковый ОГН, очаги инфекции): бензилпенициллин, полусинтетические пенициллины Гипотензивные препараты: ИАПФ, АРА II, блокаторы кальциевых каналов Диуретики: тиазидные, петлевые Гемодиализ (при ОПН)

Хронические болезни почек (ХБП) Ø Повреждение почек или снижение их функции в течение не менее трех месяцев, независимо от диагноза Ø Критерии диагноза ХБП: Морфологические, лабораторные, УЗ- и рентгенологические признаки изменений почек 2. Снижение СКФ < 60 мл/мин/1, 73 м 2 в течение трех и более месяцев, независимо от наличия или отсутствия других признаков повреждения почек 1.

Хронический гломерулонефрит (ХГН) l Группа медленно прогрессирующих гломерулярных болезней (хронический нефритический синдром) с постепенным ухудшением почечных функций и развитием почечной недостаточности

Классификация хронической болезни почек стадия Характеристика СКФ (мл/мин/1, 73 м 2 ) Повышенный риск ХБП ≥ 90 I Поражение почек с нормальной или повышенной СКФ ≥ 90 II Повреждение почек с умеренным снижением СКФ 60 -89 III Средняя степень снижения СКФ 30 -59 IV Выраженная степень снижения СКФ 15 -29 V Почечная недостаточность <15

Патогенез ХГН Ø Иммунные механизмы воспаления: - иммунокомплексные - антительные (аутоантигенные) Ø Неиммунные механизмы прогрессирования: - внутриклубочковая гипертензия и гиперфильтрация - протеинурия - гиперлипидемия - накопление продуктов перекисного окисления липидов

Клинические формы ХГН 1. Латентная (50%): клинической симптоматики нет, умеренно выраженный мочевой синдром, развитие ХПН в течение 10 -20 лет 2. Нефротическая: протеинурия >3, 5 г/сут. , гипопротеинемия (гипоальбуминемия), гиперлипидемия, отеки, возможны лихорадка, перитонитоподобные боли, ДВС-синдром 3. Гипертоническая: чаще у женщин, после ОГН; АГ, минимаьная протеинурия, микрогематурия в период интеркуррентных заболеваний, развитие ХПН в течение 15 -20 лет 4. Гематурическая (болезнь Берже): чаще у детей; гематурия, протеинурия <1 г/сут. , экстраренальная симптоматика отсутствует, развитие ХПН у 20 -40% в течение 525 лет 5. Смешанная: сочетание нефротического синдрома, АГ и/или гематурии, развитие ХПН в течение 2 -3 лет

Лечение ХГН Диета - Ограничение поваренной соли, жиров Воздействие на этиологический фактор Иммунодепрессивная терапия (по показаниям): - глюкокортикоиды (преднизолон 1 мг/кг/сут. в течение 6 -8 недель с постепенным снижением дозы по 5 мг/нед. ; пульстерапия при высокой активности – 1000 мг в/в кап. 1 р/сут. 3 дня подряд) - цитостатики (циклофосфамид, азатиоприн) Симптоматическая терапия: - гипотензивные средства: ИАПФ, АРА II, блокаторы кальциевых каналов - диуретики: гидрохлортиазид, фуросемид, спиронолактон - гиполипидемические средства (при нефротическом синдроме): симвастатин, аторвастатин и др. - антикоагулянты, антиагреганты: гепарин, дипиридамол, аспирин - НПВС: индометацин Плазмаферез

Тубулоинтерстициальные заболевания почек Ø Пиелонефрит - неспецифическое инфекционное заболевание почек с преимущественным поражением интерстициальной ткани, чашечно-лоханочной системы Ø Женщины болеют в 2 -5 раз чаще мужчин Ø Классификация пиелонефрита: I Острый Хронический (латентный, рецидивирующий) II Первичный (в здоровой почке) Вторичный (на фоне заболевания почек, аномалий развития, нарушений уродинамики) III Односторонний Двухсторонний IV Обострение Ремиссия

Этиология, патогенез хронического пиелонефрита (ХП) Ассоциация микробов: Esherichia coli (75%), Proteus mirabilis (10 -15%), Klebsiela, Enterobacter, Candida albicans, Trichomonas vaginalis, Staphylococcus и др. Ø Патогенез: - нарушения уродинамики - предшествующие заболевания почек, СД, АГ - нарушения иммунитета - гормональные изменения (беременность, менопауза, длительный прием противозачаточных средств) - пути проникновения инфекции: гематогенный, восходящий Ø

Клиническая картина ХП Ø Ø Ø Ø У 50 -60% больных - латентное течение Субфебрилитет, потливость, озноб Боль в поясничной области (чаще острая, односторонняя, с иррадиацией по ходу мочевыводящих путей) АГ (у 70%) Дизурия Полиурия, никтурия Мочевой синдром Клиническая «триада» активного пиелонефрита: лихорадка, боль в пояснице, дизурия

Диагностика ХП Ø Общий анализ крови: анемия, лейкоцитоз, увеличение Ø Общий анализ мочи: умеренная протеинурия, СОЭ лейкоцитурия, микрогематурия, бактериурия Ø Проба Зимницкого: никтурия, гипостенурия Ø Бактериологическое исследование мочи: более 103 -5 микробов в 1 мл мочи, определение чувствительности микрофлоры к антибиотикам Ø УЗИ почек, рентгенологическое исследование: - уменьшение размеров, повышение эхогенности - деформация и расширение чашечно-лоханочной системы - бугристость контуров, асимметрия - гидронефроз, конкременты Ø Ангиография: деформация сосудов, сужение, уменьшение их количества Ø Радиоизотопная ренография: накопление изотопа снижено, асимметрия изменений

Лечение ХП Потребление жидкости до 2 -2, 5 л/сут. Антибактериальная терапия (мин. 2 курса по 7 -10 дней): - полусинтетические пенициллины (ампициллин, амоксиклав), фторхинолоновые, аминогликозиды, цефалоспорины II-III поколений - уроантисептики (налидиксовая кислота, фурадонин, нитроксолин, триметоприм, палин) - противорецидивная терапия (3 -12 мес. ): антибактериальные препараты по 7 -10 дней каждого месяца и растительные уросептики до конца месяца (спорыш, хвощ полевой, толокнянка, брусничный лист и др. ) Иммунокоррекция: тимоген, Т-активин, иммунал Критерий эффективности терапии - нормализация клинико-лабораторных показателей, абактериурия