Заболевания почек и мочевыводящих путей Лекция 2013

• • Функции почки Клубочковая фильтрация Канальцевая реабсорбция Канальцевая секреция Эндокринная функция • Выработка эритропоэтина • Участие в метаболизме витамина D • Участие в гормональной регуляции артериального давления • Ренин-ангиотензин-альдостероновая система • Простагландиновая • Калликреин-кининовая

Основные синдромы при заболеваниях почек • Отёки • Гипертония • Мочевой синдром • Клинические проявления • Лабораторные анализы • Болевой синдром • Острая и хроническая почечная недостаточность ( ОПН и ХПН)

Болевой синдром • Локализация – в поясничной области или в половине живота • Иррадиация – вниз по ходу мочеточников • Характер: • схваткообразная ( из-за спазма -почечная колика) • Постоянная ноющая (воспалительный отёк с растяжением капсулы)

Особенности почечных отёков • Бледные • Подвижные ( утром на лице, вечером на ногах) • Тёплые

Особенности почечной гипертонии • Стойкий характер • Высокие цифры диастолического АД • Труднее поддаётся лечению • Чаще осложняется сосудистыми катастрофами со стороны органов-мишеней

Мочевой синдром • Изменение количества мочи • Более 2 л/сут – полиурия • Менее 500 мл/сут – олигурия • Менее 100 мл/сут - анурия • Изменение ритма мочеотделения • Преобладание ночного диуреза – никтурия • Учащенное мочеиспусание небольшими порциями – поллакиурия • Учащенное и болезненное - дизурия

Оценка функции почек • Проба Реберга-Тареева • Сбор мочи за сутки (для определения концентрации и скорости выведения креатинина) • Забор крови из вены (для определения уровня креатинина) • Определение роста и веса (для стандартизации показателей) СКФ= креатинин мочи * скорость диуреза/ креатинин плазмы • У здорового человека СКФ= 90 -120 мл/мин (около 150 л в сутки) • Реабсорбция воды= 98 -99%

Проба Зимницкого в норме (пример) количество отн. плотность • 1. 150 1022 • 5 100 1020 • 2. 300 1010 • 6 50 • 3. 200 1018 • 7. 150 1014 • 4. 250 1009 • 8. 200 1016 1018 • _____ • Дневной диурез = 900 • Ночной диурез = 500 • Суточный диурез = 1400 • Колебания плотности 1009 -1022

Проба Зимницкого при нарушении концентрационной функции почек количество отн. плотность • 1. 250 1008 • 5 350 1007 • 2. 200 1010 • 6 250 1008 • 3. 200 1006 • 7. 350 1006 • 4. 250 1009 • 8. 250 1010 • _____ • Дневной диурез = 900 мл • Суточный диурез = 2100 мл (полиурия) Изогипостенурия ( колебания плотности 1006 -1010) • _____ • Ночной диурез = 1200 мл (никтурия)

Микроскопия осадка мочи • Лейкоциты (до 5 в поле зрения) • Эритроциты (единичные в поле зрения) • Цилиндры • Гиалиновые(до 1 -2 в препарате) • Зернистые • восковидные • Эпителий • Плоский ( небольшое количество) • Переходный • Почечный (круглый) • Соли(Оксалаты, Фосфаты, Ураты ) • Бактерии

Дополнительные исследования • Количественная оценка осадка • Проба Нечипоренко (лейкоциты – до 2000 в 1 мл, эритроциты – до 1000 в 1 мл, цилиндры – до 200 в 1 мл) • Проба Аддиса-Каковского(- лейкоцитов – до 2 млн. /сут. , эритроцитов – до 1 млн. /сут. , цилиндров – до 50 тыс. /сут) • Проба Амбюрже(лейкоциты – до 2 000/мин. , эритроциты – до 1000 /мин, цилиндры – до 200/мин) • 2 -х и 3 -х стаканные пробы • Посевы мочи (диагностический титр 105) • Анализ мочи на ВК (МБТ) • Суточная потеря белка с мочой (до 150 мг/сут) • Анализ на микроальбуминурию (при сахарном диабете) • Анализ на белок Бенс-Джонса (миеломная болезнь) • Суточная экскреция мочевой кислоты (при подагре)

Протеинурия • По выраженности • Умеренная - до 1 г/сут • Выраженная - 1 -3, 5 г/сут • Массивная – свыше 3, 5 г/сут • По происхождению • Преренальная • Ренальная • Постренальная • По селективности • Селективная • Неселективная

Лабораторные и клинические признаки нефротического синдрома • Массивная протеинурия (более 3, 5 г/сут) • Гипопротеинемия (менее 60 г/л) • Диспротеинемия : Альбумины <30 г/л, А/Г(альбумино-глобулиновый коэффициент)< 1 • Гиперлипидемия (холестерин > 6 ммоль/л) • Отеки (клинический признак)

Нефротический синдром

Инструментальное обследование • УЗИ почек • В/в урография (рентгеноконтрастный метод) • Радиоизотопная ренография и сцинтиграфия • Компьютерная томография • Цистоскопия и связанные с ней процедуры (хромоцистоскопия, ретроградная пиелография и др. ) • Биопсия почки

• Образец текста Счётчик радиоактивности • Второй уровень • Третий уровень • Четвертый уровень • Пятый уровень

Биопсия почки

Основные заболевания почек • Пиелонефрит • Острый • Хронический • Первичный (без нарушения оттока мочи) • Вторичный (при нарушении оттока мочи) • • • Гломерулонефриты (острый и хронический) Мочекаменная болезнь Поликистоз почек Амилоидоз почек Рак почки • Поражения почек при других заболеваниях

Острый пиелонефрит • Общие симптомы (лихорадка, интоксикация) • Боли в поясничной области • Дизурические расстройства • Возможны отёки и повышение АД • Лабораторные признаки • Лейкоцитурия (пиурия) • Бактериурия • Лейкоцитоз со сдвигом формулы влево • Повышение СОЭ

Острый пиелонефрит - лечение • Постельный режим • Сухое тепло (при снижении лихорадки) • Обильное питьё • Диета № 7 • Дезинтоксикационная терапия • Антибиотики • По показаниям – спазмолитики и аналгетики

Хронический пиелонефрит – варианты течения • Латентный • Обострения проявляются изменениями в моче, иногда лихорадкой, трактуемой как «неясного генеза» • С выраженными обострениями • Лечение по правилам острого пиелонефрита • Диспансерное наблюдение нефролога (уролога)

Острый гломерулонефрит • Часто-после стрептококковой инфекции • Болевой синдром (двусторонний) • Мочевой синдром: олигурия, макрогематурия, протеинурия • Отёки • Гипертония • Осложнения • Острая энцефалопатия (эклампсия) • Острая левожелудочковая недостаточность • Острая почечная недостаточность

• Острый гломерулонефрит лечение Антибиотики • Иммуносупрессивные препараты (глюкококртикоиды, цитостатики) • Дезагреганты, антикоагулянты (по показаниям) • Симптоматические средства (диуретики, гипотензивные) • После выписки – наблюдение нефролога

Хронический гломерулонефрит Латентное течение Гипертоническая форма Нефротический синдром Сочетание гипертонии и нефротического синдрома (Смешанная форма) Для решения вопроса о тактике лечения необходима нефробиопсия Больные подлежат длительному наблюдению у нефролога

Мочекаменная болезнь • Причины образования камней • Наследственность (нарушения минерального обмена) • Диета (фактор риска) • Воспалительные процессы в мочевых путях (пиелонефриты) • Нарушения оттока мочи • Травмы почек • Первичный гиперпаратиреоз • Отравление витамином D • Подагра • Состав камней • Ураты • Оксалаты • Фосфаты

Мочекаменная болезньсимптомы • Боли (почечная колика) • Вторичный пиелонефрит • Отхождение камней • Дизурия • Гематурия, кристалурия • Инструментальная диагностика: УЗИ, В/в урография

Мочекаменная болезньлечение • Режим, диета • Спазмолитики, аналгетики • Лечение сопутствующего пиелонефрита • Восстановление оттока мочи и удаление камней • Литотрипсия (дистанционная, контактная) • Оперативное лечение

Острая почечная недостаточность • Причины : • Нарушение кровотока в почках ( «преренальная» ) – шок, сосудистые нарушения – расслаивающая аневризма, двусторонние стенозы артерий • Поражение почечной паренхимы ( острые заболевания почек, отравления, тяжёлые травмы и операции) • Обструкция мочевыводящих путей ( «постренальная» , обструктивная)

Острая почечная недостаточность • Начальный период • Олигоанурический • Полиурический • Период выздоровления

Лечение ОПН • Устранение повреждающих факторов (стабилизация АД, удаление токсинов, восстановление тока мочи) • В олигоанурическом периоде: водный баланс, ограничение жидкости и соли, диуретики, препараты, улучшающие почечный кровоток • В полиурической фазе: контроль электролитов, возмещение потерь жидкости и соли

Хроническая почечная недостаточность (ХПН) • Исход хронических заболеваний почек (гломерулонефрит, пиелонефрит, поликистоз, амилоидоз и др) • Сахарный диабет (диабетическая нефропатия) • Заболевания почечных сосудов • Гипертоническая болезнь • Исход ОПН • Результат нефрэктомии (при раке )

Стадии ХПН • Латентная (выявляется лабораторно) • Азотемическая (симптомы есть, но неярко выраженные) • Уремическая (терминальная)

Симптомы ХПН • НС: энцефалополинейропатия • Кожа: сухость, зуд, расчёсы и геморрагии, отёки • Легкие: уремический бронхит, плеврит, интерстициальный отёк легких • ССС: артериальная гипертония, уремическая кардиопатия, перикардит • ЖКТ: уремическая гастроэнтеропатия • Кровь: нефрогенная анемия, нарушения обмена электролитов (калия, кальция, фосфора, магния и др. ); метаболический ацидоз • костная система: вторичный гиперпаратиреоз с развитием остеопороза и остеомаляции

Лечение ХПН • Консервативное: лечение основного заболевания, диета, сорбенты, водный режим • Заместительная почечная терапия • Гемодиализ • Перитонеальный диализ • Трансплантация почки

Гемодиализ