ЗАБОЛЕВАНИЯ ПОЧЕК И БЕРЕМЕННОСТЬ
Заболевания почек являются второй по частоте экстрагенитальной патологией, имеют тенденцию к увеличению и составляют 12, 2 %. Болезни почек оказывают неблагоприятное влияние на течение беременности и состояние плода, а также сами ухудшают своё течение на фоне беременности.
Влияние заболеваний почек на беременность: 1. Невынашивание -16%; 2. Недонашивание – 25%; 3. Преэклампсия – от 44 до 80% и приводит часто к ПОНРП; 4. Мало- и многоводие. 5. Уросепсис. 6. Анемия. 7. ФПН, СЗРП (Ариас, 1989 г) – до 10%, при заболеваниях почек, сопровождающихся АГ – 35%; 8. Аномалии развития и заболевания почек у детей, рожденных от матерей с заболеваниями почек в 4 -5 раз чаще, чем в группе детей, рожденных от здоровых матерей; 9. Перинатальная смертность достигает 33, 3%. 10. Гнойно- септические заболевания в послеродовом периоде. Чаще дети гибнут постнатально в первые 168 часов жизни от внутриутробной инфекции реализованной в пневмонию и врожденных пороков развития почек, несовместимых с жизнью.
БОЛЬШИНСТВО ПРЕЖДЕВРЕМЕННЫХ РОДОВ ДО 28 НЕД БЕРЕМЕННОСТИ ИМЕЮТ ИНФЕКЦИОННЫЕ ПРИЧИНЫ Th 2 Th 1 PIBF ФОСФОЛИПАЗЫ ПРОСТАГЛАНДИ НЫ СОЗРЕВАНИЕ ШЕЙКИ МАТКИ Урогенитальная инфекция ПРЕЖДЕВРЕМЕННЫЕ РОДЫ Haas DM, Cochrane Database of Systematic Reviews 2008. Szekeres-Bartho J et al. Hum Reprod Update 2008; 14(1); 27 -35 Сидельникова ВМ, Антонов АГ Преждевременные роды, 2006. Сидельникова ВМ, Сухих ГТ 2010 Гуртовой Б. Л. и соавт. , 2004; R. Sweet, R. Gibbs, 2009; ; J Rzanek-Glowacka et all, 2011
Влияние беременности на заболевания почек: 1. Беременность предрасполагает к развитию гестационного пиелонефрита, либо ухудшает течение хронического пиелонефрита; 2. У беременных с хроническим гломерулонефритом часто ухудшается его течение и развивается почечная недостаточность в послеродовом периоде или позднее (часто до 2 года жизни женщины после родов); 3. При мочекаменной болезни процесса камнеобразования нет, но появляется клиника латентно протекающих форм нефролитиаза. Ухудшается течение МКБ, т. к. происходит рождение мелких камней за счет их миграции в более низкие отделы мочевыводящих путей, присоединяется пиелонефрит.
Единство развития мочевой и половой систем в процессе эмбриогенеза из мочевого синуса приводят не только к их анатомической, но и функциональной взаимосвязи. В генезе развития нарушений уродинамики большинство исследователей (Д. В. Кан, Ю. А. Пытель) отводят ведущую роль физиологическим гормональным изменениям в организме беременной (прогестерону, простагландинам группы Е, глюкокортикоидам), приводящим к гипотонии и гипокинезии мочевых путей. Таким образом, механизм, физиологический для половой системы, во время беременности оказывается патологическим для соседней мочевой. Расширяются почечные лоханки, снижается сократительная способность мышц малых чашечек, расширяются и удлиняются мочеточники, которые петлеобразно изгибаются, так как не умещаются в своём ложе. Объём чашечно-лоханочной системы с 510 мл возрастает до 50 -100 мл в третьем триместре беременности.
По мере прогрессирования беременности присоединяется механический фактор в генезе нарушений уродинамики ( Н. А. Лопаткин, А. Л. Шабад), за счёт увеличения объёма матки в брюшной полости. Давление матки на правую чашечно-лоханочную систему больше в связи с физиологической ротацией матки левым ребром кнаружи, чем они объясняют чаще патологию у беременных со стороны правой почки. Ю. А. Пытель считает причину более частой патологии со стороны правых мочевыводящих путей «симптомом правой яичниковой вены» . Правая яичниковая вена находится в общем соединительнотканном футляре с правым мочеточником ( особенно интимно они прилегают друг к другу на 14 -15 см выше устья впадения в мочевой пузырь ) и именно там, за счёт варикозно расширенной вены, чаще дилатация мочеточника.
Нельзя не сказать о пузырно-мочеточниковом и лоханочно-почечном рефлюксах, возникающих за счёт дискинезии, что способствует проникновению инфекции из мочевого пузыря вверх, в лоханки и далее в чашечки. Всё вышеизложенное, а также ослабление связочного аппарата почки, нередко приводит к нефроптозу, больше выраженному справа. Почки нередко опускаются на 1, 5 -2 и даже 3 поясничных позвонка и только через 1, 5 -2 месяца почки возвращаются в первоначальное положение.
Причины возникновения ИМП у беременных: 1. Короткая уретра и близость её к влагалищу и прямой кишке. 2. Механическое сдавление МВП растущей маткой. 3. Снижение тонуса мочеточников и мочевого пузыря, способствующего развитию пузырномочеточникового рефлюкса. 4. Глюкозурия, способствующая размножению бактерий в моче. 5. Повышение в моче уровня прогестерона и эстрогенов, ведущее к снижению устойчивости уроэпителия к инвазии бактерий.
Критическое состояние за счёт гормональных и механических факторов для мочевыводящих путей - это 22 -27 недель гестации. У 87% беременных, страдающих пиелонефритом, именно в этом сроке беременности он возникает впервые, либо обостряется хронический воспалительный процесс в почках. Нарушенный пассаж мочи с одной стороны часто ведёт к увеличению нагрузки на мочевыводящие пути с другой стороны и её почечно-лоханочная система на фоне гипотонии и гипокинезии справиться не могут, что приводит к нарушению васкуляризации паренхимы здоровой почки, возникает тканевая гипоксия, которая, в свою очередь, приводит к нарушению сократительной способности и снижению тонуса второй почки с возникновением двухстороннего пиелонефрита.
Таким образом, возникает замкнутый порочный круг, как в почке, так и в верхних мочевых путях, характеризующейся гемодинимическими нарушениями, спазмом артериол, уростазом, интерстициальным отёком, внеклеточной органной гиповолемией, приводящей к увеличению почки, ущемление которой в фиброзной капсуле приводит к усугублению вышеперечисленных нарушений и всё начинается сначала, но с ещё более выраженными изменениями. Акушеру не стоит самому разбираться в характере патологии почек, в данном случае необходимо привлечь к постановке диагноза терапевта, уролога или нефролога. Все девочки с заболеваниями почек должны находиться на диспансерном учёте в подростковом кабинете поликлиники и передаваться участковому терапевту, а также в женскую консультацию, где должны решаться вопросы планирования беременности и возможности зачатия у данного контингента женщин.
Тактика ведения женщин с заболеваниями почек: 1. Планирование беременности. Тактика ведения беременных с заболеваниями почек: 1. Подтверждение клинического диагноза в первом триместре беременности и решение вопроса о возможности вынашивания беременности, в случае, если она была непланируемой; 2. Санация мочевыводящих путей, начиная с момента гестации; 3. Лечение осложнений беременности, если они возникли.
Сроки госпитализации: 1. В 22 -27 недель для профилактики обострения воспалительного процесса: 1)Фитотерапия. 2) Позиционная терапия с использованием коленнолоктевого положения беременной. 3) Спать на боку здоровой почки. 2. При обострении хронического воспалительного процесса. 3. При появлении симптомов угрозы прерывания беременности. 4. При развитии симптомов преэклампсии. 5. При явлениях ФПН.
6. При бессимптомной бактериурии. 7. При бессимптомной лейкоцитурии. 8. Госпитализации за 2 -3 недели до родов только беременных с артериальной гипертензией на фоне заболевания почек, а остальные беременные поступают в роддом с появлением регулярных схваток, в случае физиологического течения беременности. Госпитализировать беременную целесообразно в профильное соматическое отделение, с угрозой выкидыша- в гинекологическое отделение, в 22 недели и более- в ОПБ специализированных по ЭГ патологии родильных домов( МКБ № 1, МКБ № 25, ОКБ).
Методы исследования, применяемые у беременных для оценки состояния функции почек. 1. Клинико- лабораторные; 2. Функциональные; 3. Эндоскопические.
1. Суточный диурез, который составляет в норме 10001200 мл ( почасовой не менее 50 мл). 2. Общий анализ мочи с оценкой её реакции. Наличие лейкоцитов более 6, свежих или выщелоченных эритроцитов, а также наличие цилиндров, являются показанием к проведению проб, оценивающих функцию почек. Если в анализе мочи определяются: - гиалиновые и зернистые цилиндры ( дистальные изменения в почках), - эпителиальные цилиндры ( поражение канальцев почек), - восковидные цилиндры (далеко зашедший воспалительный процесс), - лейкоцитарные цилиндры ( пиурия), - кровяные цилиндры ( гематурия). Генез которой определяют трёхстаканной пробой. - При мочекислых диатезах определяют характер солейуратов, фосфатов, оксалатов.
3. Общий анализ крови с подсчётом лейкоцитарной формулы и ЛИИ. 4. Биохимический профиль крови должен содержать сведения об общем белке, альбумино-глобулиновом коэффициенте ( в норме больше 1, 5), основных электролитах, кислотно-щелочном состоянии организма, концентрации мочевины, креатинина, остаточного азота, титров Анти-О-стрептолизина и Анти-О-гиалуронидазы, холестерина, при ОПНбилирубина. 5. Проба Зимницкого, которая проводится на фоне обычного питьевого режима с оценкой соотношения дневного к ночному диурезу ( норма 3: 1) и концентрационной функции почек по удельному весу мочи. В норме размах удельного веса от 1010 до 1026. Гипостенурия-монотонный и низкий размах , изостенурия- это малые колебания удельного веса мочи за сутки.
6. Проба Нечипоренко с подсчётом в 1 мл средней порции мочи форменных элементов. В норме лейкоцитов не более 2 - тыс. , эритроцитов не более 1 тыс. , цилиндров не более 100. 7. Проба по Адис – Каковскому подсчитывает форменные элементы в суточном количестве мочи. Моча собирается за 12 часов и все показатели умножаются на 2. В норме лейкоцитов не более 3 млн. , эритроцитов не более 2 млн. , цилиндров не более 100 тыс. 8. Белок по Лоури определяется в суточном количестве мочи в случае высокой протеинурии в ОАМ. 9. При бактериурии – бактериологическое исследование мочи на верификацию возбудителя, степень бактериурии, чувствительность к антибиотикам. -2 кратно
10. Проба Реберга определяет клубочковую фильтрацию и канальцевую реабсорбцию. В основу положен метод клиренса. Клиренс соответствует объёму плазмы, очищенному в единицу времени от какого-то вещества. Проба Реберга основана на пробе клиренса эндогенного креатинина. В норме клубочковая фильтрация у здоровых беременных: 1 триместр 135 мл/мин; 2 триместр 115 мл/мин; 3 триместр 110 мл/мин; - За две недели до родов - 90 мл/мин. Реабсорбция в норме составляет 98, 8% и является величиной постоянной. 11. Хромоцистоскопия , определяющая секреторную функцию почек. В норме индигокармин в мочевой пузырь выделяется на 3 -5 минуте. 12. УЗИ почек. 13. Рентгенологические и радиологические исследования, определяющие скорость почечного кровотока, запрещены. 14. При артериальной гипертензии обязательным является исследование глазного дна и запись ЭКГ.
Диагностические критерии Бесс. бактериурии >= 10 в 5 ой в двух пробах через сутки. Один вид возбудителя Нет клиники Пиурия+/-
Цистита >= 10 в 5 ой для других и 10 во 3 ой для кишечной палочки. Один или два вида возбудителей Клиника Пиурия >=10
Пиелонефнита >= 10 в 4 ой для других и 10 во 3 ой для кишечной палочки в двух пробах через сутки. Два и более видов возбудителей Клиника Пиурия>=10
Пиелонефрит - неспецифический воспалительный процесс, в который вовлекается интерстициальная ткань почки и чашечно-лоханочная система. Воспалительный процесс в почке чаще возникает в детстве или в период полового созревания, в дальнейшем нередко протекает бессимптомно и обостряется во время беременности, родов или в послеродовом периоде. Наиболее часто пиелонефрит выявляется у беременных (48%), реже у родильниц (35%), ещё реже у рожениц (17%). Возбудителями пиелонефрита являются группы энтеробактерий ( кишечная палочка, клебсиелла, протей), реже - энтерококк (15%) и синегнойная палочка (10%). При хроническом пиелонефрите увеличивается доля грамотрицательных микроорганизмов, чаще полирезистентных и стафилококка. В настоящее время возрастает удельный вес внутриклеточных микроорганизмов. Следует отметить изменение биологических свойств всех микроорганизмов с продукцией ими β-лактамаз. Известно, что от 20 до 71 % штаммов кишечных палочек, 58 -100% клебсиелл, 10_20% синегнойных палочек, 23% протея, 80% стафилококков продуцируют β-лактамазы.
Структура возбудителей неосложненных инфекций мочеполового тракта. Микроорганизмы E. coli K. pneumoniae Proteus spp. Staphylococcus spp. P. aeruginosa Enterococcus spp. Другие % 85. 9 6. 0 1. 8 1. 6 1. 2 1. 0 2. 5 Лопаткин Н. А. , Страчунский Л. С. , 2002
Инфекция в почку и лоханку может попасть гематогенным и реже восходящим путём. Первичный очаг инфекции чаще всего располагается в миндалинах, кариозных зубах, в органах мочевой и половой систем. Источником инфекции в послеродовом периоде может явиться матка. Различают острую и хроническую формы пиелонефрита. Острая – интерстициальная, серозная, гнойная(апостематоз – карбункул - абсцесс) При обострении хронического пиелонефрита заболевание протекает как острый воспалительный процесс. Кроме того, выделяют гестационный пиелонефрит: острый характер и латентное течение. Он возникает чаще у первородящих, что свидетельствует в пользу механической теории происхождения.
Классификация ИМП по локализации Инфекции верхних отделов МВП 1. Пиелонефрит. 2. Абсцесс. 3. Карбункул. Инфекции нижних отделов МВП 1. Цистит. 2. Уретрит. 3. Бессимптомная бактериурия.
1. Не осложнённый пиелонефрит. 2. Осложнённый пиелонефрит. - нарушение уродинамики - на фоне иммуносупрессии
Острый пиелонефрит у беременных и родильниц характеризуется внезапным началом, высокой лихорадкой, выраженной интоксикацией. К общим симптомам заболевания присоединяются локальные боли в поясничной области, соответствующие стороне поражения, иррадиирующие в верхнюю часть живота, по ходу мочеточника, в паховую область, бедро, половые губы. Нередко клиника острого пиелонефрита симулирует картину острого аппендицита, острого холецистита, что может привести к диагностическим и тактическим ошибкам. Пиелонефрит у родильниц, особенно впервые начавшийся после родов, может быть расценён, как послеродовое заболевание. Иногда пиелонефрит сочетается с послеродовыми инфекционными заболеваниями гениталий, что также затрудняет его своевременную диагностику.
Пиелонефрит родильниц впервые возникает после родов. Критические сроки после родов для обострения хронического пиелонефрита или его возникновения - это 4 -6 день и 12 -14 день послеродового периода. При лечении пиелонефрита родильниц существует также, как и у беременных, большая проблема с лечением, в связи с тем, что женщина кормит ребенка грудью.
Группы риска при пиелонефрите: I группа – гестационный пиелонефрит. II группа – хронический пиелонефрит. III группа – а) обострение хронического пиелонефрита; б) хронический пиелонефрит с артериальной гипертензией; в) хронический пиелонефрит с азотемией; г) пиелонефрит единственной почки. Диспансерный учет 1 группы согласно приказа № 50 от 2002 г. «Ведение беременных с экстрагенитальной патологией» проводится терапевтом и акушером. Терапевт 1 раз в месяц, анализ мочи 2 раза в месяц, с 22 -28 нед. – еженедельно. Диспансерный учет беременных II группы – госпитализация чаще в связи с возникающими осложнениями и обязательно в I триместре беременности.
Лечение: Лечение острого пиелонефрита не требует специальной диеты и ограничения поваренной соли. Показано обильное питьё, до 2 литров жидкости в день. Полезны растительные антисептики и мочегонный почечный чай, клюквенный морс, петрушка, толокнянка, полевой хвощ и др. Важным моментом является позиционная терапия: колено- локтевое положение по 30 минут 3 раза в сутки, кроме того спать следует на стороне здоровой почки. В периоды обострения заболевания используются методы, направленные на улучшение микроциркуляции и дезинтоксикацию.
Основой терапии инфекции мочевыводящих путей у женщин является адекватная антибиотикотерапия. Антибактериальную терапию следует проводить при наличии клинических и (или) лабораторных признаков бактериальной инфекции, так как иногда клиническая симптоматика может быть скудной. Эмпирический подход основан на выборе антибактериального средства, которое максимально перекрывает возможный спектр микроорганизмов. У больных с хроническими инфекционными заболеваниями почек, особенно у стационарных больных, значение кишечной палочки как этиологического фактора снижается, в то же время увеличивается доля других грамотрицательных микроорганизмов (часто полирезистентных) и стафилококка. У этих больных предпочтительнее использовать комбинации β-лактамных антибиотиков с ингибиторами β-лактамаз и цефалоспорины.
После получения результатов бактериологического исследования мочи, выявления возбудителя инфекционного процесса и определения его чувствительности возможно проведение целенаправленной антибактериальной терапии. Целенаправленная терапия позволяет выбрать средство с менее широким спектром антимикробного действия и соответственно с меньшим риском осложнений терапии (суперинфекция, множественная резистентность и др. ). Из двух препаратов с одинаковыми спектром противомикробной активности при лечении женщин, особенно в период беременности, следует выбрать наименее токсичное средство. При инфекции мочевых путей целесообразно назначать средства, создающие в моче высокие и стабильные концентрации. При назначении препаратов необходимо учитывать концентрационную функцию почек, которая оценивается по удельному весу мочи. Дозирование антибактериальных средств, выводящихся преимущественно с мочой, следует проводить с учетом функционального состояния почек. Если функция почки снижена, то во избежание эффекта кумуляции дозу антибактериальных средств следует снижать в 2 -4 раза.
Вторым важным моментом является определение пассажа мочи. Если отток мочи нарушен, то сначала выполняется хромоцистоскопия, с последующей катетеризацией мочеточника на стороне поражения, нередко постановка стент-катетера, а только потом назначение антибактериальной терапии. Длительность пребывания катетера в мочеточнике определяется клиническим течением заболевания, от 2 -3 дней до 2 -3 и более месяцев. .
Особенность антибактериальной терапии при осложненных инфекциях мочевыводящих путей заключается в крайне высокой резистентности биопленок микроорганизмов к проводимой терапии. Согласно последним данным доза антибактериального препарат, эффективная в отношении чистой культуры клеток, должна быть удвоена при выявлении свободно плавающих “планктонных” клеток и утроена в случае появления биопленок.
Риск применения лекарственных средств при беременности § Сульфаниламиды – ядерная желтуха, гемолитическая анемия у новорожденных. § Триметоприм – нарушении иннервации (антиметаболит фолиевой кислоты). § Нитрофураны – гемолитическая анемия (дефицит глюкозо-6 -фосфатдегидрогеназы) в III триместре. § Аминогликозиды – нефротоксическое, ототоксическое действие. § Хинолоны / Фторхинолоны – артропатии. § Нитроксолин – периферические полиневриты, атрофия зрительного нерва.
Резистентность к антибиотикам основных возбудителей Антибиотик % % резистентности ти K. pneumoniae E. coli Ампициллин 37. 1 93. 3 Амоксициллин/кл авуланат Ко-тримоксазол Налидиксовая кислота 2. 6 3. 4 21 6. 9 30 26. 7 Пипемидовая кислота Гентамицин Ципрофлоксацин 6. 1 23. 3 5. 7 4. 3 6. 7 Лопаткин Н. А. , Страчунский Л. С. , 2002 0
Антибиотики рекомендуемые для лечения инфекции нижних отделов МВП у беременных (FDA) § Пенициллины § Цефалоспорины § Фосфомицина трометамол
Возможные схемы лечения ИМП у беременных §Короткий курс (3 дня) §Длительный курс (7 -10 дней) §Однократный прием §Супрессивная терапия
При выборе антибиотика для эмпирической терапии следует опираться на данные по резистентности возбудителей, учитывать тяжесть состояния пациента и безопасность препарата.
МОНУРАЛ – оптимальный антибактериальный препарат для однократной терапии инфекции нижних отделов МВП у беременных § Длительное бактерицидное и антиадгезивное действия § Широкий спектр антимикробной активности. § Отсутствие антибиотикорезистентности и перекрестной резистентности. § Длительное сохранение терапевтической концентрации в моче (до 80 час). § Высокий уровень эффективности ( 95 %) и безопасности.
Антибактериальная терапия инфекции нижних отделов МВП у беременных Рекомендуемые схемы: . МОНУРАЛ 3 г однократно Альтернативная схема: Амоксициллин/клавуланат 3 дня Цефуроксим 3 - 5 дней Цедекс 400 мг один раз в сутки 3 – 5 дней
Ведение беременных с инфекцией нижних отделов МВП Бессимптомная бактериурия или острый цистит 3 -5 дневный курс терапии или 3 г МОНУРАЛА однократно Культуральное исследование мочи через 7 -14 дней Повтор курса терапии с бактериологическим контролем Ø Ø Супрессивная терапия до и 2 недели после родов с ежемесячным бактериологическим контролем Исключение осложненных ИМП Ø Бактериологический контроль мочи ежемесячно до родов
Антибактериальная терапия: Цефалоспорины: -цефуроксим 250 -500 мг 2 -3 раза в сутки 0, 75 -1, 5 г в/в 3 раза в сутки -цедекс 400 мг 1 раз в сутки -цефтриаксон 1 -2 гр в/в 1 раз -цефотаксим 1 -2 гр в/в 3 -4 раза в сутки При кокковой флоре - макролиды (вильпрофен 10 г на курс, макропен 12 г на курс, ровамицин 9000 МЕ на курс), при анаэробной инфекции метронидазол 10 г на курс.
Амоксиклав(квиктаб) Схема 1. Амоксициллин/клавуланат 1, 2 г внутривенно 3 – 4 раза в сутки 5 дней, далее по 1000 мг per os 2 раза в сутки не менее 9 дней. Схема 2. Амоксиклав 375 мг 3 раза в сутки. Амоксиклав 625 мг 2 -3 раза в сутки. Амоксиклав 1000 мг 2 раз в сутки. Длительность терапии – не менее 14 дней. При отсутствии признаков клинического улучшения – смена антибиотиков на 14 дней. Рецидивы встречаются в 30 -10% случаев, поэтому необходимо культуральное исследование мочи каждые 2 недели вплоть до родов. При отсутствии эффекта – ступенчатая супрессивная терапия.
Супрессивная терапия: Широкое применение находит урофосфобол (фосфомицин, монурал), который оказывает бактерицидное действие на грам- положительные и грам - отрицательные бактерии. Он особенно активен в отношении: Pseudomonas aeruginosa, Proteus vulgaris, Serratia marcescens и штаммов с множественной лекарственной резистентностью Staphylococcus aureus и Escherichia coli. Обычные суточные дозы: при внутримышечном и внутривенном введении составляют 2 -4 грамма, разделённые на 2 введения. Длительность лечения составляет 7 -10 дней: - 3 гр 10 дней ежедневно; - 3 гр 1 раз в 10 дней вплоть до родов и после родов; - 3 гр однократно. При этом должны быть исключены осложнённые формы ИМП, прежде всего обструктивные уропатии.
Находят применение у беременных препараты нитрофуранового ряда, такие, как фурагин - по 0. 1 -4 р – 4 дн. , далее по 0. 1 3 р – 10 дн. ( действие на грамм + , грамм - и а/б устойчивые штаммы) и нитрофурантоин 100 мг 4 раза в сутки 7 дней
Критерии положительного эффекта антибактериальной терапии: 1. Ранние (48 -72 ч): положительная клиническая динамика – уменьшение лихорадки, интоксикации; стерильность мочи через 3 -4 дня лечения. 2. Поздние (14 -30 дней): стойкая положительная клиническая динамика в процессе антибактериальной терапии – нормализация температуры, отсутствие рецидивов лихорадки, ознобов; отсутствие рецидивов инфекции в течение 2 нед. После окончания антибактериальной терапии; отрицательные результат бактериологического исследования мочи на 3 -7 -й день после окончания антибактериальной терапии или выявлении е другого возбудителя. 3. Окончательные (1 -3 мес): отсутствие повторных инфекций мочевых путей в течение 2 -12 нед. после окончания антибактериальной терапии.
Факторами, снижающими эффективность антибактериальной терапии и затрудняющими выбор антибиотика при урогенных инфекциях, являются: 1. Рост резистентности микрофлоры к антибиотикам, обусловленный нерациональной антибактериальной терапией с применением 2 -х и более антибиотиков, неправильным подбором дозы препарата и недостаточной длительностью терапии, длительным нахождением пациенток в условиях стационара, частым бесконтрольным использованием антибиотиков, особенно в домашних условиях. 2. Нарастание частоты « проблемных» инфекций, заболеваний, обусловленных внутриклеточными микроорганизмами, которые плохо контролируются антибиотиками. 3. Рост аллергической патологии. 4. Нарушение микробиоценоза организма. 5. Продукция микроорганизмами β-лактамаз
Широкое применение в терапии пиелонефритов находят: спазмолитики с целью улучшения оттока мочи диуретики для создания пассивной гемодинамики нефрона десенсибилизирующая терапия. Нередко проведение эфферентных методов лечения: мембранный плазмаферез с целью купирования явлений эндотоксикоза, а также экстракорпоральная антибиотикотерапия. Широкое применение находит фитотерапия – растительные мочегонные и уросептики, клюквенный сок.
Критерии излеченности: 1. Исчезновение клинических симптомов. 2. Отсутствие патологических знаков в моче при ее трехкратном исследовании.
Особенности лечения ИМВ при беременности и кормлении грудью При выборе антибиотика необходимо учитывать его безопасность для плода: 1. Нельзя использовать фторхинолоны на протяжении периода родов и лактации из – за хондротоксического эффекта. 2. Ко – тримоксазол противопоказан в 1 и 3 триместрах и в течение первых 2 – х месяцев кормления грудью – возрастает риск сердечно – сосудистых дефектов в 2 -3 раза, может возникнуть ядерная желтуха новорожденного. 3. Аминогликозиды – только по жизненным показаниям. 4. Нитрофурантоин – гемолитическая анемия, дефекты ССС. 5. Гентамицин – поражение почек у новорожденных.
При отсутствии эффекта от консервативной терапии находят применение хирургические методы лечения в виде декапсуляции почки, наложения нефростомы, вскрытия гнойных очагов с дренированием забрюшинного пространства, редко - нефрэктомия.
Гломерулонефрит. Инфекционно – аллергическое заболевание с поражением клубочкового аппарата почек. Возбудителем является преимущественно в-гемолитический стрептококк группы А (12 -го фаготипа), возможно также возникновение сывороточного вакцинного гломерулонефрита. Острый гломерулонефрит развивается через 10 – 12 после ангины стрептококковой этиологии или воздействии сенсибилизирующего фактора, например вакцинации. Появляются отёки на лице, одышка, головная боль, боли в пояснице, наблюдается олигурия, гематурия, повышается артериальное давление. Через 2 -3 недели происходит резкое изменение в клинической картине: исчезают отёки, появляется полиурия, снижается артериальное давление. Протеинурия и гематурия могут сохраняться в течение полугода.
Во время беременности острый гломерулонефрит в ряде случаев не диагностируется и расценивается как тяжёлая форма гестоза. Раннее (до 20 недель) возникновение нефропатии, обнаружение гематурии и повышенных титров антистрептилизина и антигиалуронидазы в крови (более 1: 350 ) позволяет заподозрить гломерулонефрит. Острый гломерулонефрит, не прошедший бесследно в течение 1 года, считают перешедшим в хроническую стадию.
По клиническому течению выделяют: 1. Острый: - циклический; - ациклический. 2. Хронический.
Клинические формы хронического гломерулонефрита: -Латентная; -Нефротическая; -Гипертоническая; -Смешанная; -Злокачественная; -Терминальная.
Группы риска при гломерулонефрите I гр. – латентная форма хронического гломерулонефрита. II гр. – нефротическая форма хронического гломерулонефрита ( отеки + протеинурия, гипопротеинемия). IIIгр. – гипертоническая форма, смешанная форма, злокачественная форма, острый гломерулонефрит, обострение хронического, любая форма гломерулонефрита с проявлениями ПН.
Лечение: 1. Санация очагов инфекции. 2. Коррекция АД, белкового обмена. 3. Диуретики. 4. Терапия, направленная на укрепление сосудистой стенки. 5. Дезагреганты, улучшающие реологию крови. 6. Глюкокортикоиды.
Мочекаменная болезнь. МКБ у беременных женщин встречается в 0, 15% случаев. Большая роль в образовании камней в почках принадлежит мочевой инфекции, пиелонефриту и в равной мере обменным нарушениям. МКБ обычно не возникает во время беременности, но её клинические признаки могут стать отчётливо выраженными, если ранее заболевание протекало латентно. Этому способствует ускоренный рост камней во время беременности вследствие физиологических особенностей мочевой системы, более благоприятные условия для перехода камня из почки в мочеточник и в мочевой пузырь и сравнительная лёгкость присоединения инфекции.
Наиболее частым симптомом МКБ является почечная колика. Если камень находится в почке, сильная боль ощущается в поясничной области или подреберье, иррадиируя по ходу мочеточника, в паховую область, в половые губы, в бедро, она может сопровождаться тошнотой и рвотой, метеоризмом, задержкой газов и стула, дизурией. Симптом Пастернацкого положительный. После приступа в моче, как правило, можно обнаружить макроили микрогематурию.
Беременность способствует осложнению МКБ пиелонефритом. В этом случае приступ почечной колики может сопровождаться лихорадкой, ознобом, пиурией, изменением картины крови. Диагноз МКБ ставится на основании анамнеза, клинической картины, характера приступа болей и анализа мочи. УЗИ, а также хромоцистоскопия позволяют выявить наличие камней в чашечно-лоханочной системе, установить частичную или полную окклюзию мочеточника камнем.
Лечение: Поскольку МКБ почти всегда у беременных осложняется присоединением инфекции мочевых путей, показаны все диагностические мероприятия, предпринимаемые при пиелонефрите. Лечение МКБ у беременных при редких приступах не может проводиться в амбулаторных условиях, при частых приступах почечной колики и при сочетании уролитиаза с пиелонефритом необходима госпитализация. 1. Диета в зависимости от типа диатеза. - Мочекаменный диатез (в моче - ураты). Пища должна быть молочно-растительной, исключить пуриносодержащие продукты (мясо). - Фосфорно-кислый диатез (в моче - кальций). Показаны белковые продукты, каши. Исключить из диеты молоко, яйца, творог. - Щавелево – кислый диатез (в моче - оксалаты). Из продуктов нельзя молоко, яйца, бобовые, щавель, шпинат, петрушку, крепкий наваристый бульон, квашенную капусту.
2. Спазмолитики, обезболивающие, спазмолитики с противовоспалительным действием (ависан, цистинон). 3. Оперативное лечение мочекаменной болезни показано при: - Некупируемой почечной колике; -Обтурационной анурии; -Атаке острого пиелонефрита, когда путем катетеризации лоханки не удается восстановить отток мочи. При восстановлении функции почки вопрос о сохранении беременности решается индивидуально, желательно ее пролонгирование до срока жизнеспособного плода.
Гидронефроз - заболевание почки, характеризующееся стойким расширением лоханки и чашечек, застоем мочи в них и атрофией паренхимы почки вследствие препятствия оттоку мочи. Причины, вызывающие нарушение оттока мочи: анатомические изменения в уретре или в мочевом пузыре, воспалительные процессы в тазовой и забрюшинной клетчатке, удлинение и перегибы мочеточников, наличие камней, аномалии развития сосудов, близко прилегающих к мочеточнику.
Различают гидронефроз: 1. Приобретенный (органический и функциональный) и врожденный. 2. Асептический и инфицированный.
Гидронефроз беременных чаще всего возникает в результате функциональных изменений в мочевыводящей системе (гипотония, гипокинезия чашечно-лоханочной системы и мочеточников, нарушение уро- и гемодинамики), обусловленными гормональными изменениями. Наиболее частыми признаками гидронефроза являются тупые боли в области почки, иррадиирущие в паховую область и бедро, чувство тяжести в поясничной области. Причиной этих болей является повышение внутрилоханочного давления. На фоне постоянных тупых болей могут наблюдаться приступы почечной колики. Вторым по частоте признаком гидронефроза является гематурия, возникающая вследствие нарушения гемодинамики в сосудах почки.
Наиболее частым осложнением является инфекция, которая ведёт к переходу асептического гидронефроза в инфицированный, о чём свидетельствует повышение температуры тела, стойкая пиурия, интоксикация. Гидронефроз нередко осложняется пиелонефритом. Пиелонефрит встречается почти у всех беременных, больных гидронефрозом, независимо от того, существовал ли он до беременности или возник во время её.
Группы риска при гидронефрозе: Вопрос о допустимости беременности при гидронефрозе должен решаться в стационаре после обследования. I ст. риска – односторонний гидронефроз, проявившийся или развившийся во время беременности. III ст. риска – - двухсторонний гидронефроз; - гидронефроз единственной почки, даже при сохранении ее функции; - односторонний гидронефроз с азотемией; - односторонний гидронефроз с пиелонефритом, толерантным к терапии.
Для распознавания гидронефроза во время беременности наиболее целесообразно прибегнуть к УЗИ почек, которое позволяет определить размеры чашечек, лоханки, наличие конкрементов, дифференцировать гидронефроз от других заболеваний почек ( нефроптоз, опухоль почки и др. ) и от заболеваний соседних органов ( заболевания желчного пузыря, эхинококк печени, опухоль кишечника, киста брыжейки или яичника и др. ). Заподозрить гидронефроз можно и проведении хромоцистоскопии. В послеродовом периоде при подозрении на гидронефроз для уточнения диагноза проводят экскреторную урографию.
Лечение: Лечение гидронефроза может быть консервативным и оперативным. Если гидронефроз сопровождается инфекцией мочевыводящих путей, следует назначить такую же антибактериальную терапию, как при пиелонефрите. Находят применение витамины группы В и диатермия околопочечной области, как физиолечение при асептическом гидронефрозе. При отсутствии эффекта от консервативного лечения возникает необходимость в хирургическом вмешательстве. Показанием к операции являются частые рецидивы гидронефроза у беременных, сопровождающиеся лихорадкой, некупирующимися приступами почечной колики. Чаще всего производят пластические операции в области лоханочномочеточникового соустья, а в случае далеко зашедшего одностороннего гидронефроза (резко выраженная атрофия паренхимы, отсутствие функции почки, пионефроз) производится нефрэктомия.
Аномалии развития мочевыводящих путей. Различают аномалии количества, положения, взаимоотношения и структуры почек. Кроме того, могут быть аномалии почечных сосудов, мочеточников и мочевого пузыря. 1. Аномалии количества - аплазия, гипоплазия, удвоение, добавочная 3 почка. Аплазия почки сопровождается гипертрофией контролатеральной почки, которая может нормально функционировать, и тогда беременность протекает благополучно. Если единственная врождённая почка поражена пиелонефритом, сопровождается почечной недостаточностью или нефрогенной гипертонией, при которой методом лечения является нефрэктомия, беременность противопоказана.
Гипоплазия почки – уменьшение органа в размерах – может быть миниатюрной нормой, которая не проявляется клинически и не осложняет течение беременности. Однако в большинстве случаев наблюдаются другие варианты гипоплазии – рудиментарная почка и диспластическая карликовая почка. В этих случаях почка, как правило, бывает поражена пиелонефритом, нефролитиазом. Гипоплазия почки может служить противопоказанием для беременности, если сопровождается пиелонефритом, гипертонией или почечной недостаточностью. Удвоение почки представляет собой опасность для беременности в тех случаях, когда орган поражён пиелонефритом. Беременность противопоказана, если имеются признаки ХПН.
2. Аномалии положения - тазовая, подвздошная, поясничная, торакальная, перекрестная, одно - или двусторонняя. Наибольшее значение при беременности имеет тазовое расположение почки (между маткой и прямой кишкой), смещение ею соседних органов, вызывающее боли. Такая почка может явиться препятствием при родах через естественные родовые пути. При подвздошной дистопии почки беременных могут беспокоить боли, связанные с нарушением моторики кишечника. Неправильно расположенные почки подвержены инфекции, обострение пиелонефрита возникает повторно в гестационном периоде. Дистопированная почка может сопровождаться гидронефротической трансформацией и калькулёзом.
3. Аномалии структуры - поликистоз, мультикистоз, губчатая почка, дивертикул лоханки, гидронефроз. Наибольшее значение в период беременности имеют поликистоз и гидронефроз почек. Поликистоз – заболевание двустороннее, проявляется болями в пояснице, полиурией, гематурией, гипертонией, а на поздних стадиях – почечной недостаточностью. Поликистоз почек может осложняться пиелонефритом, МКБ, анемией. При пальпации можно заподозрить поликистоз по значительному увеличению почки, плотности и бугристости. В стадии компенсации процесса (отсутствие гипертонии, почечной недостаточности) беременность допустима. В тоже время даже при минимальной почечной недостаточности (гипостенурия) беременность необходимо прервать в любом её сроке, поскольку у таких больных быстро развивается ХПН. Несмотря на возможность благоприятного для матери исхода беременности при поликистозе почек, необходимо отметить, что поликистоз является наследуемой аномалией структуры почек. В связи с этим сохранение беременности у этой категории больных крайне нежелательно, так как высок риск передачи этого порока потомству.
4. Аномалии взаимоотношения – различные варианты сращения двух почек (S-, L-, галето- и подковообразные почки). Как и всякие аномалии почки, аномалии взаимоотношении, предрасположены к возникновению гидронефроза, камнеобразования, нефрогенной гипертонии. Однако в большинстве случаев сращение почек существенно не сказывается на течении беременности и родов и не являются противопоказанием для беременности.
5. Аномалии почечных сосудов, обычно артерий, как правило, вызывают высокую стабильную гипертонию, являющуюся противопоказанием для беременности. Однако, после хирургического лечения беременность допустима: реноваскулярная гипертония исчезает, беременность и роды протекают часто без осложнений. 6. Аномалии мочеточников (стриктуры, перегибы, удвоение, аплазия и др. ). Иногда они протекают бессимптомно и не отражаются на течении беременности (такие аномалии, как аплазия или удвоение мочеточника). В других случаях аномалии мочеточников вызывают расстройства выделения мочи, в том числе стаз, рефлюксы. При аномалиях развития мочеточников вторично страдают почки, может развиться гидронефроз, пиелонефрит, уролитиаз, ХПН, что и определяет акушерскую тактику. При ХПН у больных, страдающими аномалиями почек и мочеточников, беременность противопоказана.
7. Аномалии мочевого пузыря (аплазия, недоразвитие, экстрофия и др. ) часто сочетаются с аномалиями других отделов мочевых путей и соседних органов (половых, копчика и т. д. ). Вторично страдают почки, развивается пиелонефрит, уролитиаз. Беременность у таких женщин допустима после корригирующих урологических операций. Родоразрешение производится путём абдоминального кесарева сечения.
Тактика ведения беременных с заболеваниями почек на уровне стационара В случае госпитализации беременных в ОПБ решаются следующие задачи: -Выявление осложнения заболеваний почек; -Выявление осложнения беременности; -Лечение основного заболевания; -Лечение осложнений беременности; -Диагностика состояния плода и коррекция выявленных нарушений; -Составление плана ведения родов; -Подготовка к родам; -Решение вопроса о терапии во время родового акта и в послеродовом периоде. Предпочтение при заболевании почек отдается родам через естественные родовые пути.
План ведения самопроизвольных родов у женщин с заболеваниями почек должен отражать следующие моменты: 1. Беременные должны поступать в акушерский стационар в начале первого периода родов, исключение составляют беременные, у которых заболевание почек сопровождаются артериальной гипертензией. 2. С целью снижения гнойно-септических осложнений стараться как можно дольше сохранить околоплодные воды. 3. В контроле за витальными функциями роженицы врачи не должны забывать о контроле почасового диуреза. 4. Разумное управление родовой деятельностью. 5. Широкое применение спазмолитиков. 6. Методом выбора при обезболивании-ПЭА. 7. Интранатальная охрана плода с мониторированием его состояния. 8. Во время родов помнить о том, что возможно острое нарушение оттока мочи из верхних мочевыводящих путей за счёт окклюзии мочеточника или его спазма, в данном случае показана срочная катетеризация мочеточника и продолжить ведение родов через естественные родовые пути, не затягивая их.
9. При ведении родов у женщин с заболеваниями почек, сопровождающихся артериальной гипертензией и особенно, если присоединились явления гестоза, не пропустить ПОНРП. 10. При ведении родов у женщин с гидронефрозом следует помнить, что большая гидронефротическая почка: а) может препятствовать вставлению головки в родах; б) может разорваться «тонкостенный гидронефротичекий мешок» как во время родового акта, так и при извлечении ребёнка во время кесарева сечения и требовать ревизии забрюшинного пространства хирургическим доступом. 11. При тазовой дистопии роды через естественные родовые пути невозможны. 12. Проводить профилактику кровотечения в родах по общепринятым методикам. 13. Помнить о риске гнойно-септических осложнений как со стороны матери, так и плода.
Реабилитация родильниц После родоразрешения с целью реабилитации контингент родильниц с благоприятным течением заболевания почек должен быть осмотрен узким специалистом, в крайнем случае терапевтом женской консультации, 1 раз в месяц, то есть 2 раза за послеродовый период. После родоразрешения контингент родильниц с неблагоприятным течением заболевания почек переводится из акушерского стационара в профильные соматические отделения на дальнейшее лечение.
Лечение острого цистита и бессимптомной бактериурии у беременных АБ Длительность Фосфомицин 3 г однократно Цефтибутен (III пок) Примечания 400 мг 24 ч № 57 Амоксициллин/к 1000 мг 12 ч лавуланат № 7 Нитрофурантоин 100 мг 8 ч № 7 (Фурадонин) Только II триместр По инстр: противопоказан беременным и в период грудного вскармливания Длительность АБ терапии 3 дня А-1 а Vazquez JC, Villar J. Cochrane Database Syst Rev 2000; (3): CD 002256. Российские национальные рекомендации по терапии ИМП, 2013
Диагностика острого пиелонефрита • Клиническая симптоматика (лихорадка, озноб, боли в поясничной области, в тяжелых случаях - тошнота, рвота) Бактериурия ≥ 104 КОЕ/мл в средней порции мочи Общий анализ мочи УЗИ для исключения обструкции мочевых путей Shoff WH, Green-Mc. Kenzie J, Edwards C, Behrman AJ, Moore-Shephard S. Acute Pyelonephritis. 2009
Лечение острого пиелонефрита у беременных – только в/м или в/в Антибиотики 7 -10 -14 дней Суточная доза Цефтриаксон 1, 2 1 г 2 р/сут в/в, в/м Цефепим 1, 2 1 г 2 р/сут в/в, в/м Пиперациллин/тазобактам 1, 5 г 3 р/сут в/в 1, 2 Амоксициллин/клавулана 500 мг 3 р/сут в/в т1, 2 Азтреонам (монобактам)1, 2 500 мг 2 -3 р/сут в/в, в/м Имипинем/циластатин 2 500 мг 3 р/сут в/в Гентамицин 1, 2 !!! 3 -5 мг/кг (120 -160 мг/сут) в/в 1 Российские национальные рекомендации по терапии ИМП, 2013 22010 European guideline on urological infections
Формуляр лекарственной терапии обострений ИМП у беременных Антибиотики 7 дней Антибиотики 14 дней 21 день Растительные уросептики Канефрон Н по 2 драже / 50 капель 3 раза в день Эффекты: Диуретический Против + + = овоспалительный Спазмо литический Трава Против Листья розмарина золототысячни Корень любистока омикробный Levistici radix Rosmarini folia ка Centaurii herba
Лечение обострений ИМП и бессимптомной бактериурии у беременных проводится ТОЛЬКО АНТИБАКТЕРИАЛЬНЫМИ СРЕДСТВАМИ. Растительные уросептики назначаются в комплексе с АБ и для профилактики рецидивов ИМП Vazquez JC, Villar J. Treatments for symptomatic urinary tract infections during pregnancy. Cochrane Database Syst Rev 2000; (3): CD 002256. Лечение бессимптомной бактериурии у беременных растительными уроантисептиками Елохина ТБ. , Емельянова АИ. , Орджоникидзе Н. В. , Пустотина О. А. . «Опыт применения современных растительных уросептиков в профилактике обострений гестационного и хронического пиелонефрита у беременных» . Проблемы беременности. 2004, № 8. 23 -28.
Профилактика рецидивов ИМП у беременных и родильниц Канефрон Н 2 др 3 р/сут 1 неделю каждого месяца до родов 3 – 6 мес после родов Елохина ТБ, Емельянова АИ, Пустотина ОА. Проблемы беременности, 2004, 8, 23 -28.
Скачать презентацию ЗАБОЛЕВАНИЯ ПОЧЕК И БЕРЕМЕННОСТЬ Заболевания почек являются
f83a0ee44d332f24216ddf3fe7e21ba2.ppt