Заболевания пищевода Cтарший преподаватель кафедры госпитальной терапии подполковник

Заболевания пищевода Cтарший преподаватель кафедры госпитальной терапии подполковник медицинской службы Павлович Игорь Михайлович

n По МКБ-10 К 20 – эзофагит, К 21 – гастроэзофагеальный рефлюкс (гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь), К 22 – другие болезни пищевода

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) ГЭРБ - хроническое рецидивирующее заболевание, обусловленное спонтанным, регулярно повторяющимся ретроградным поступлением в пищевод желудочного и/или дуоденального содержимого, приводящее к появлению характерных симптомов и повреждению дистального отдела пищевода, а также ухудшению качества жизни больных

Частота ГЭРБ (по основному симптому – изжоге), составляет в развитых странах 8 -40%. Более чем у половины больных диагностируется эндоскопически негативная форма ГЭРБ.

Патогенез ГЭРБ n n n n Снижение давления в нижнем пищеводном сфинктере Увеличение числа эпизодов его спонтанного расслабления Снижение перистальтической активности пищевода Снижение тонуса грудного отдела пищевода Уменьшение продукции бикарбонатов слизи Агрессивные свойства рефлюксата: кислота желудочного сока, щелочной панкреатический сок, желчные кислоты Снижение тканевой резистентности пищевода Несостоятельность других антирефлюксных механизмов (ножки пищеводного отверстия диафрагмы, угол Гиса)

Факторы, предрасполагающие к развитию ГЭРБ: n n Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы Курение Повышенное внутрибрюшное давление (ожирение, беременность) Прием лекарственных препаратов, снижающих давление нижнего пищеводного сфинктера

Клинические варианты ГЭРБ по данным эндоскопии n n Эндоскопически позитивная ГЭРБ (ГЭРБ с рефлюкс-эзофагитом) Эндоскопически негативная ГЭРБ (ГЭРБ без эзофагита)

Классификация рефлюкс-эзофагита (Лос-Анджелес, 1995) n n n А – дефект слизистой оболочки менее 5 мм В – дефекты более 5 мм С – дефекты менее 75% окружности D – более 75% окружности пищевода Осложнения: местные (язвы, стриктуры, пищевод Барретта), Ларингит, аспирационные пневмонии, псевдокардиальный синдром

n Для рефлюкс-эзофагита (РЭ) 1 -й степени характерны: слабовыраженная гиперемия и рыхлость СО на уровне желудочно-пищеводного соединения (ЖПС), легкая сглаженность последнего, исчезновение блеска СО дистальных отделов пищевода.

n При 2 -й степени РЭ – выраженная гиперемия, отек, на верхушках складок выявляются эрозии.

n О 3 -й степени РЭ свидетельствует сливающиеся эрозии, покрытые эксудатом или отторгающимися некротическими массами, которые не распространяются циркулярно; объем поражения СО дистального отдела пищевода не превышает 50% всей пятисантиметровой зоны выше ЖПС.

n Для РЭ 4 -й степени характерны циркулярно расположенные сливающиеся эрозии или эксудативно-некротические повреждения (изъязвления), занимающие всю пятисантиметровую зону выше ЖПС.

n При РЭ 5 -й степени обнаруживаются глубокие изъязвления и эрозии СО в дистальном отделе пищевода, стриктуры и фиброз его стенок, «короткий пищевод» .

Гистологически РЭ характеризуется отеком и воспалительной инфильтрацией СО и подслизистого слоя, преимущественно плазмоцитами и лимфоцитами, вакуольной дистрофией эпителия. Гистологические признаки эзофагита всегда свидетельствуют о патологии, даже если при эндоскопическом исследовании пищевода отсутствуют макроскопические изменения.

Диагностика n n n Клиника Эндоскопия (эзофагоскопия) Гистология (пищевод Барретта)

Общая симптоматика n n Сочетание различных симптомов: изжоги, отрыжки, боли за грудиной при проглатывании пищи (одинофагия), дисфагии (при наличии стриктур) Признаки воспаления

Дисфункция верхних отделов глотки n n n Дисфагия (нарушение глотания) Последствия: аспирационные пневмонии, дегидратация, потеря веса Причины: нарушения нервной регуляции, дерматомиозит, органические факторы

Дисфункция тела пищевода n n n Ахалазия Диффузный спазм Склеродермия утрата перистальтики

Дисфункция нижнего пищеводного сфинктера n n Основная причина – гастроэзофагеальный рефлюкс Снижение давления в НПС, превышение абдоминального давления

Римские критерии II А. Функциональные пищеводные расстройства А 1. Globus (ком в горле) А 2. Руминационный синдром (синдром жевания жвачки) А 3. Функциональный болевой синдром первично пищеводного происхождения А 4. Функциональная изжога А 5. Функциональная дисфагия А 6. Неуточненное функциональное расстройство пищевода В. Гастродуоденальные расстройства В 1. Функциональная диспепсия В 1 а. Диспепсия, схожая с язвенной В 1 в. Диспепсия, схожая с нарушением моторики В 1 с. Неуточненная (неспецифическая) диспепсия В 2. Аэрофагия В 3. Функциональная рвота

НЭРБ «Изжога, которая бывает при отсутствии определенной эндоскопической картины рефлюкс-эзофагита, все равно, как правило, связана с гастроэзофагеальным рефлюксом» Genval GERD Guidelines, Dent et al 1999

Изжога и НЭРБ Гиперчувствительный пищевод Неэрозивная РБ Функциональная изжога Дисмоторный вариант Диффузные изменения слизистой

Удельный вес эндоскопически негативной рефлюксной болезни ПБ 10% Рак: при ежедневной изжоге риск > в 5, 5 раз ЭРБ 25% НЭРБ 65% Marfeltheiner P. , 2003

Рефлюксная болезнь в 21 веке 1980 0 РАК ЯБ СД 2000 Синдром Диспепсии (СД) и ГЭРБ Болезни 21 века ГЭРБ

Функциональная диспепсия (Римские критерии II) n Симптомы как минимум в течение 12 недель (не обязательно беспрерывно) за последние 12 месяцев: 1. Боль или дискомфорт в эпигастральной области 2. Отсутствие патологического гастроэзофагеального рефлюкса, ахалазии или других нарушений моторики с доказанной патологической основой как причиной заболевания

Ключевые симптомы ГЭРБ n n n Изжога – 75% больных. Сцеплена с рефлюксом (Dent J. et al. , 1999) Чувство раннего насыщения, тяжести, вздутия – 40 -60% (Васильев Ю. В. , 2001) Регургитация Затрудненное глотание, дисфагия Боль в грудной клетке Осложнения: пептические язвы, стриктуры пищевода, кровотечения, перфорации, пищевод Баррета с возможным исходом в аденокарциному

Экстрапищеводные проявления n Орофарингеальные симптомы: воспаление ГЭРБ носоглотки, подъязычной миндалины, эрозии n n эмали, кариес, периодонтит Ларингологические симптомы: ларингит, язвы, гранулемы и полипы голосовых связок, стенозирование гортани, рак гортани, средний отит Бронхолегочная симптоматика: хронический бронхит, бронхоэктазы, аспирационная пневмония, абсцессы легких, идиопатический легочный фиброз, кровохарканье, ателектазы, ночное апноэ и пароксизмальный кашель, бронхиальная астма

ГЭРБ и бронхообструктивные заболевания Факторы риска вторичной ГЭРБ: n возраст старше 50 лет n продолжительность заболевания > 10 лет n лечение препаратами снижающими тонус НПС n курение n злоупотребление алкоголем Нагорная О. А. , 2003

Цель лечения ГЭРБ n n n В кратчайшие сроки устранить симптомы болезни Купировать активность воспаления, обеспечить заживление эрозий и язв в СО пищевода Предупредить развитие обострений и осложнений, включая пищевод Барретта и рак пищевода

Лечение n n n Снижение продукции соляной кислоты Регуляция моторики Хирургическое лечение

Нефармакологическая терапия ГЭРБ

Нефармакологическая терапия ГЭРБ n n Избегать употребления алкоголя, особенно больших количеств пива Прекращение курения Избегать некоторых препаратов (аспирин, НПВС) из-за их повреждающего действия на слизистую Избегать следующих лекарственных средств: теофиллин, нитраты, миогенные спазмолитики, антагонисты медленного кальциевого тока поскольку они снижают тонус нижнепищеводного сфинктера

Лекарственные препараты, используемые для лечения ГЭРБ n n Антациды невсасывающиеся Прокинетики : метоклопрамид, домперидон, цизаприд, сульпирид Блокаторы Н 2–гистаминовых рецепторов: циметидин, ранитидин, фамотидин, низатидин Ингибиторы протонной помпы: омепразол, лансопразол, пантопразол, рабепразол, эзомепразол - Нексиум

1. При гастроэзофагеальном рефлюксе без эзофагита (есть симптомы, но нет видимых изменений СО пищевода) целесообразно наряду с соответствующими режимом образа жизни на 10 дней назначить внутрь мотилиум (домперидон) или метоклопрамид 10 мг 3 раза в день в сочетании с антацидом (маалокс, фосфалюгель, гелюсил и другие аналоги) по 1 дозе через 1 час после еды (обычно 3 раза в день) и непосредственно перед сном. При отсутствии эффекта провести лечение, указанное в пункте 2.

2. При рефлюкс-эзофагите 1 -й степени тяжести на 6 недель внутрь назначить Н 2 -блокатор: ранитидин (зантак, гистак и др. аналоги) 150 мг 2 раза в день или фамотидин (квамател, ульфамид и др. аналоги) по 20 мг 2 раза в день. Через 6 -8 недель при достижении ремиссии лекарственное лечение прекращается.

3. При рефлюкс-эзофагите 2 -й степени тяжести на 6 -8 недель внутрь назначается блокатор Н 2 рецепторов гистамина ранитидин (гистак) 300 мг 2 раза в день или фамотидин 40 мг 2 раза в день (утро, вечер). При неэффективности блокаторов Н 2 -рецепторов гистамина назначаются ингибиторы протонной помпы (омепразол или рабепразол 20 мг или лансопразол 30 мг) однократно в 15 часов. Через 6 -8 недель при достижении ремиссии лекарственное лечение можно прекратить.

4. При рефлюкс-эзофагите 3 -й степени тяжести на 4 недели назначается внутрь: омепразол (лосек, ромесек и др. аналоги) или рабепразол (париет) 20 мг 2 раза в день или лансопразол 30 мг 2 раза в день (утро, вечер с обязательным интервалом в 12 часов). При достижении ремиссии продолжается прием омепразола или париета 20 мг или лансопразола 30 мг в сутки в 15 часов до 8 недель. В дальнейшем можно перейти на прием блокатора Н 2 -рецепторов гистамина в поддерживающей (профилактической) дозе ранитидин 150 мг или фамотидин 20 мг в сутки или продолжить однократный прием ингибитора протонной помпы в общепринятых дозах в течение года.

5. При рефлюкс-эзофагите 4 -й степени тяжести на 8 недель внутрь назначается омепразол или рабепразол 20 мг 2 раза в день, или лансопразол 30 мг 2 раза в день и при наступлении ремиссии необходимо перейти на постоянный прием данных препаратов 1 раз в сутки. Для повышения эффективности терапии рекомендуется дополнительное назначение прокинетика (мотилиум или метоклопрамид) в общепринятых дозах в течение 3 -4 недель. При отсутствии стойкой ремиссии показано хирургическое лечение. К дополнительным средствам терапии рефрактерных форм ГЭРБ относят сукральфат (вентер 1, 0 г 4 раза в день или сукрат гель 1 пакет 2 раза в день за 30 мин. до еды) в течение 1 месяца.

6. При рефлюкс-эзофагите V степени тяжести показано оперативное лечение.

. . НЭРБ