Заболевания печени Заболевания печени при которых применяются

Заболевания печени

Заболевания печени при которых применяются хирургические методы лечения l l l l Травмы (закрытые и открытые повреждения) Абсцессы (бактериальные и паразитарные) Непаразитарные кисты Доброкачественные опухоли (гемангиома, гепатоаденома, холангиоаденома и др. ) Злокачественные опухоли (гепатоцеллюлярный рак, холангиоцеллюлярный рак, опухоли из кровеносных, лимфатических сосудов, нервной ткани) Эхиноккоз печени (гидатидозная и альвеолярная формы) Хронические гепатиты Цирроз печени

Хирургическая анатомия печени Верхняя поверхность печени Нижняя поверхность печени

Кровоснабжение печени

Сегментарное строение печени Диафрагмальная поверхность Висцеральная поверхность

Несоответствие портальной и кавальной систем

Варианты формирования воротной вены

Методы диагностики заболеваний печени l l l l l Жалобы Анамнез Объективное обследование Лабораторные методы исследования УЗИ Компьютерная томография Магнито-резонансная томография Радиоизотопное сканирование Рентгенконтрасные методы исследования (спленопортография, ангиография) Лапароскопия

Основные симптомы и синдромы при заболеваниях печени l Печеночные l Гепатомегалия l Желтуха l Признаки l печеночной недостаточности Внепеченочные l Болевой абдоминальный сидром l Диспепсический l Спленомегалия l Асцит l Кровотечение из ВРВ пищевода l Кожный зуд l Пальмарная эритема

Лабораторные методы диагностики заболеваний печени Клинический анализ крови l Клинический анализ мочи l Определение концентрации в крови общего белка, билирубина, мочевины, креатинина, тимоловой пробы, активности АЛТ, АСТ, щелочной фосфатазы, ПТИ, фибриногена. l

Ультразвуковая картина неизмененной ткани печени

Ультразвуковая картина гепатоцеллюлярного рака печени Диагноз подтвержден данными пункционной тонкоигольной аспирационной биопсии

Ультразвуковые признаки метастазов рака в печень

УЗИ киста-рак печени Диагноз подтвержден данными пункционной тонкоигольной аспирационной биопсии

Компьютерная томография неизмененной печени

КТ гепатоцеллюлярного рака 1. 2. 3. Дилатация протоков левой доли печени Опухоль Пункционная игла в опухоли

КТ - абсцессы правой доли печени 1. Гнойные очаги; 2. Выпот в правой плевральной полости. 3. Асцит

КТ – киста правой доли печени

Магнито-резонансная томография обладает более высокой разрешающей способностью

1 Тл Очаговые изменения печени. Гепатоцеллюлярный рак

Очаговые изменения печени. Множественные 1 Тл метастазы.

1 Тл

Множественные кисты печени, почек 1 Тл

Радиоизотопное сканирование Нормальная сканограмма печени

Радиоизотопное сканирование Радионуклид не накапливается в правой доле печени (Гемангиома? Киста? )

Спленопортография Непрямая спленопортография

Лапароскопия Нормальная печень Рак печени Цирроз печени

Классификация абсцессов печени l По этиологическому признаку l Бактериальные (кокковые, бациллярные, анаэробные смешанные). l Паразитарные (амебные, аскаридные и др. ) l По патогенетическому механизму Энтерогематогенные l Энтерогенные l Гематогенные l l По числу и распространенности Одиночные. l Множественные. l В одной доле печени. l В обеих долях печени. l

Лечение абсцессов печени • Антибиотикотерапия • Детоксикационная терапия • Пункции под УЗИ и КТ контролем • Традиционные операции

Пункция и дренирование абсцесса печени одним дренажом под УЗИ-контролем

Пункция и дренирование абсцесса печени двумя дренажами под УЗИ-контролем

Гемангиомы печени

Осложнения гемангиом l Разрыв с жизненно опасным кровотечением; l Озлокачествление; l Перекрут сосудистой ножки l Тромбоз с развитием некроза l Печеночная недостаточность вследствие замещения печеночной ткани

Лечение гемангиом При небольших гемангиомах – склерозирование под УЗИ-контролем; l Оперативное лечение при размерах гемангиомы более 6 см (энукреация, атипичная резекция); l При крупных гемангиомах – гемигепатэктомия l Эмболизация сосудов l

Гемангиома левой доли печени Состояние после левосторонней гемигепатэктомии Сканограмма через год после операции

Гемангиома правой доли печени Сканограмма до операции Сканограмма через год после операции Состояние после правосторонней гемигепатэктомии

Непаразитарные кисты печени

Классификация непаразитарных кист печени l По строению стенки кисты l l l По количеству кист l l Одиночные Множественные Поликистоз печени По клиническому течению l l l Истинная Ложная Неосложненные Осложненные (нагноение, кровотечение в полость кисты, разрыв стенки, портальная гипертензия, механическая желтуха, печеночная недостаточность) По глубине залегания l l Подкапсульные (выступающие над поверхностью печени на 1/3 диаметра, выступающие от 1/3 до 2/3 диаметра, более 2/3 диаметра) Интрапаренхиматозные (с глубиной залегания до 1 см и более 1 см)

Удаление кистозно измененной левой доли печени

Дренирование кисты левой доли печени

Эхинококкоз печени

Взрослый червь

Сколекс

Эхинококк с капсулой

Жизненный цикл эхинококка

Жизненный цикл альвеококка

Виды заболевания l l l ограниченный эхинококкоз – имеется одна киста, локализующаяся в одной области тела или зоне органа; множественный эхинококкоз – большое количество кист, поражающих один орган или область тела; распространённый эхинококкоз – поражение печени и других органов брюшной полости; сочетанный эхинококкоз – одновременное поражение органов различных полостей тела (например, брюшной и грудной); осложнённый эхинококкоз - нагноение кисты, прорыв её содержимого в жёлчные протоки или другие полые органы, обызвествление фиброзной капсулы; резидуальный эхинококкоз – под которым понимают кисты, случайно или преднамеренно оставленные во время последней операции и выявленные вскоре после неё.

Стадии течения заболевания l l l Бессимптомная. Неосложненная. Осложненная с развитием таких осложнений, как: l l l механическая желтуха (при сдавлении протоков кистой или прорыве её содержимого в просвет желчных протоков); портальная гипертензия; распад, нагноение эхинококковой кисты; прорыв полостей распада в брюшную полость, в просвет желудочно-кишечного тракта; возникновение желчебронхиальных свищей; метастазирование эхинококка.

Инструментальная диагностика заболевания УЗИ картина эхинококка печени

Инструментальная диагностика заболевания Компьютерная томография при эхинококке печени

Иммунологические методы диагностики эхинококкоза реакция латекс-агглютинации (РЛА); l реакция непрямой гемагглютинации (РНГА); l иммуноферментный анализ (ИФА); l реакция антительных единиц. l

Лечение эхинококкоза Основной метод лечения эхинококкоза – хирургический l Радикальные операции: l l l гемигепатэктомия; атипичная резекция печени; перицистэктомия (удаляется паразитарная киста вместе с фиброзной капсулой); эхинококкэктомия (удаляется содержимое кисты, зародышевая и хитиновая оболочки с оставлением фиброзной оболочки или ее частичным иссечением). Паллиативные операции: l l l удаление основной массы узла, за исключением небольших участков в опасных зонах; марсупиализация – вскрытие паразитарной кисты и подшивание ее к коже; дренирование желчных протоков через паразитарную кисту; желчеотводящие операции; фистулоэнтеростомии.

Хирургический доступ при эхинококкозе печени l l l косой разрез в правом подреберье; торакофренолапаротомия справа – показана при поддиафрагмальной локализации кист в печени, при поражении диафрагмы и нижней доли правого лёгкого, что позволяет выполнить оптимальный вариант операции; верхнесрединная лапаротомия – целесообразна при удалении кист из левой доли печени и селезёнки. комбинированные доступы – используются в случаях, когда планируется удаление кист из печени и окружающих её органов и тканей; срединная лапаротомия – выполняется при эхинококкозе органов брюшной полости и малого таза.

Наиболее частые осложнения и их причины при выполнении эхинококкэктомии из печени Причины 1. Сложность анатомического расположения кисты. 2. Обширность спаечного процесса в брюшной полости. 3. Массивность поражения органа. 4. Ошибочная тактика хирурга. Осложнения 1. Повреждение крупных кровеносных сосудов печени и верхнего отдела брюшной полости. 2. Повреждение магистральных жёлчных протоков. 3. Повреждение жёлчного пузыря и других полых органов. 4. Повреждение диафрагмы. 5. Кровотечение из паренхимы печени. 6. «Потеря» кисты при попытке её удаления. 7. Преднамеренное или непреднамеренное оставление кисты.

Послеоперационные осложнения эхинококкэктомии из печени и их причины Причины Осложнения 1. Особенность хирургического вмешательства. 2. Массивность поражения органа. 3. Непредвиденные обстоятельства. 4. Ошибочная тактика хирурга. 5. Снижение иммунной резистентности организма. 1. Кровотечение в остаточную полость кисты или в брюшную полость. 2. Образование остаточной полости. 3. Нагноение изолированной остаточной полости. 4. Нагноение дренированной остаточной полости с формированием наружнего гнойного свища. 5. Образование наружнего жёлчного свища. 6. Образование жёлчно-бронхиального свища. 7. Нагноение неудалённой эхинококковой кисты. 8. Формирование стриктуры магистральных жёлчных протоков в отдалённые сроки после операции. 9. Гнойно-воспалительное поражение костно-хрящевых структур, связанных с хирургическим доступом.

Рецидив эхинококкоза Частота по данным разных авторов варьирует от 3, 3 до 54%, при этом, выделяют частные формы: l l l рецидивный (имплантационный, диссеминированный, метастатический), когда источником являются зародышевые элементы прежней (первичной) паразитарной кисты; резидуальный, когда повторение заболевания связано с кистами, не удаленными (не диагностированными) во время первой операции; реинвазивный, когда заболевания связано с новой инвазией паразита. В настоящее время достоверных критериев, позволяющих различить эти формы не существует.

Наиболее вероятные причины рецидива (по Ф. Г. Назырову и др. , 2007) l l l необоснованность доступа; трудности осмотра эхинококковых кист, расположенных в паренхиме печени; сложность анатомической локализации кисты и, как следствие, неполноценная ревизия, неполное удаление элементов кисты; невозможность адекватной обработки полости кисты; «потеря» кисты после пункции и аспирации содержимого;

Профилактика рецидива – химиотерапия. Лечебная химиотерапия l Профилактическая химиотерапия l Препарат: альбендазол в дозе 10 -12 мг/кг курсами по 28 дней с интервалом 14 дней.

Критерии оценки химиотерапии по ВОЗ l l l Успешное лечение – исчезновение или значительное уменьшение размера кист, позволяющее предположить их рассасывание или кальцификацию; Благоприятный эффект – заметное уменьшение размера кист или исчезновение некоторых из них при множественном поражении Безуспешное лечение – отсутствие видимых изменений формы, размера и морфологии кист по результатам УЗИ и КТ. Химиотерапия показана при: - единичных или множественных кистах размером не более 3 -5 см; - при отказе больного от операции; - при высоком операционно-анестезиологическом риске.

Левосторонняя гемигепатэктомия Линия резекции левой доли печени Ушивание раны печени

Левосторонняя гемигепатэктомия Макроперпарат: пораженная эхинококком левая доля печени и селезенка Макропрепарат на разрезе

Левосторонняя гемигепатэктомия Содержимое полости кисты: дочерние и внучатые кисты.

Операция при эхиннококкозе печени

Портальная гипертензия

Хирургическая анатомия портальной гипертензии

Место формирования воротной вены

Варианты формирования воротной вены

Задняя поверхность печени

Виды портальной гипертензии l Внутрипеченочная (цирроз печени) l Допеченочная l l l Тотальная блокада портального кровообращения (кавернозная трансформация воротной вены, тромбоз воротной вены) Селективная блокада портального кровообращения (сдавление головкой поджелудочной железы) Надпеченочый блок (Болезнь или синдром Бадда-Киари)

Естественные портокавальные анастомозы 1. В области кардии 2. В области пупка 3. В области прямой кишки 4. В области почек

Степени варикозного расширения вен пищевода l Варикозные флебэктозии нижней трети пищевода. l Варикозные флебэктозии нижней и средней трети пищевода. l Варикозные флебэктозии всего пищевода.

Методы обследования у больных с портальной гипертензией

УЗИ воротной вены

Спленопортография Непрямая спленопортография

Варикозное расширение вен пищевода при ФГДС

Лигирование ВРВ пищевода латексными кольцами

Баллонная тампонада варикознорасширенных вен пищевода

Показание к оперативному лечению варикозного расширения вен пищевода (по Чайлду) l Группа А – у пациента отсутствует желтуха и асцит. l Группа В – имеет место умеренный асцит незначительная желтуха. l Группа С – большой асцит и выраженная желтуха.

Классификация цирроза печени в зависимости от стадии заболевания Ст. компенсации l Ст. паренхиматозной декомпенсации l Ст. паренхиматозно-сосудистой декомпенсации l Ст. гепато-церебральной декомпенсации l

Паллиативное хирургическое лечение варикозного расширения вен пищевода l Эндовазальная облитерация расширенных вен пищевода l Паравазальная облитерация расширенных вен пищевода l Транспеченочная эмболизация l Прошивание вен пищевода по Пациора l Оперативные вмешательства направленные на уменьшение притока артериальной крови l Резекция кардии l Гастрэктомия

Остановка кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода желудка l Прошивание ВРВ пищевода и желудка по Пациора

Радикальное хирургическое лечение варикозного расширения вен пищевода l Прямой портокавальный анастомоз l Мезентерикокавальный анастомоз l Спленоренальный анастомоз l Трансюгулярное шунтирование