ЗАБОЛЕВАНИЯ ПЕЧЕНИ Викторова Инна Анатольевна, заведующая кафедрой внутренних болезней и поликлинической терапии, профессор, доктор медицинских наук
ЛИТЕРАТУРА
Хронический гепатит • хроническое воспаление в печени, продолжающееся без тенденции к улучшению на протяжении не менее 6 месяцев после первоначального выявления и/или возникновения болезни. • Наиболее часто хронический гепатит вызывается вирусами с парентеральным путем передачи: В, С и D. • Установлена роль вирусов F и G.
Классификация хронических вирусных гепатитов Лос-Анджелес, США, 1994 г • • Этиология Фаза Степень активности Стадия
Этиология хронических гепатитов и циррозов печени (Лос-Анджелес, 1994 год) 1. Аутоиммунный гепатит 2. Хронический гепатит В, С, Д (с указанием фазы развития вируса: репликация или интеграция). 3. Хронический вирусный гепатит (не характеризуемый иным образом). Возможны: вирусы гепатита F, G, а также вирусы Эпштейна-Барра, цитомегаловирус, вирус простого герпеса, Коксаки. 4. Криптогенный гепатит (не классифицируемый как вирусный или как аутоиммунный). 5. Хронический лекарственный гепатит. 6. Первичный билиарный цирроз. 7. Первичный склерозирующий холангит. 8. Болезнь Вильсона-Коновалова. 9. Болезнь недостаточности альфа-антитрипсина печени.
Степень активности (на основании клиники и морфологии печени после биопсии) 1. Минимальная 2. Слабо выраженная 3. Умеренно выраженная 4. Выраженная
Стадия процесса (на основании морфологических данных после биопсии печени) 0 – без фиброза 1 – слабо выраженный фиброз 2 – умеренный фиброз с портопортальными септами 3 – выраженный фиброз с портоцентральными септами 4 – цирроз печени, степень тяжести которого определяется выраженностью портальной гипертензии и печеночной недостаточности
Клинические проявления 1. Астено-вегетативный синдром: общая слабость, утомляемость, снижение работоспособности и настроения, эмоциональная лабильность, раздражительность. Неспецифический, но наиболее частый. 2. Диспепсический синдром (при дефиците в кишечнике желчных кислот при дискинезии желчного пузыря и сфинктера Одди) – снижение аппетита, неприятный вкус во рту, отрыжка, тошнота, рвота, метеоризм, расстройства стула (запоры или поносы). 3. Желтуха – пожелтение кожи, склер и других тканей, связанное с повышенным количеством билирубина в крови.
При хронических гепатитах встречаются 2 типа желтухи: печеночная и холестатическая • Печеночная желтуха развивается быстро: имеет оранжевый оттенок; выражены слабость и недомогание, признаки печеночной недостаточности. В крови повышен уровень трансаминаз, снижены альбумин и факторы свертывания крови. • Холестатическая (подпеченочная) желтуха обусловлена нарушением поступления желчи в двенадцатиперстную кишку. Основной симптом – кожный зуд.
Дифференциальный диагноз с надпеченочной желтухой Причины надпеченочной желтухи: • Гемолиз эритроцитов, • Наследственные нарушения метаболизма билирубина (синдромы Жильбера, Криглера. Найяра, Дабина-Джонсона). Желтуха имеет лимонный оттенок, отмечается повышение уровня билирубина за счет неконъюгированной (непрямой) фракции; при этом значения сывороточных трансаминаз и щелочной фосфатазы нормальны, в моче билирубин не определяется.
Клинические проявления хронических гепатитов 4. Болевой синдром в правом подреберье или эпигастральной области (в зависимости от вызывающих причин). При быстром увеличении печени – растяжение глиссоновой капсулы, характерны длительные, тупые боли или ощущение тяжести, распирания в правом подреберье.
5. Гепатолиенальный синдром • гепатомегалия и спленомегалия. Отсутствие гепатомегалии не исключает наличия патологии печени. Увеличение селезенки сопровождается повышением ее функции – гиперспленизм: анемия, лейкопения, тромбоцитопения и геморрагические проявления.
6. Кожные и костные изменения • сосудистые звездочки, белые ногти, пальцы в виде «барабанных палочек» , пальмарная эритема (печеночные ладони), малиновый язык (печеночный язык), «лицо матрешки» . Причина – нарушение метаболизма эстрогенов, оказывающих дилатирующее действие на артериолы.
7. Гематологические нарушения • Нарушения свертывающей системы крови: дефицит свертывающих факторов; снижение ПТИ и протромбинового времени; дисфибриногенемия; диссеминированная внутрисосудистая коагуляция. Клинически: повышенная кровоточивость (например, десен при чистке зубов) и наклонность к кровотечениям (желудочнокишечные, маточные и др. ), геморрагические высыпания на коже.
Синдром малой печеночной недостаточности 1. геморрагические проявления, 2. нарушение ритма сна (энцефалопатия), 3. острое вздутие живота (транзиторный асцит), 4. иктеричность и бледность кожи, 5. пальмарная эритема, «лицо матрешки» .
Системные проявления вирусных гепатитов 1. кожные васкулиты, 2. полиартрит, полимиозит, 3. лимфаденопатия, 4. пневмонит, фиброзирующий альвеолит, плеврит, 5. перикардит, миокардит, 6. тиреоидит Хашимото, 7. гломерулонефрит, тубулоинтерстициальный нефрит, 8. синдром Шегрена, 9. язвенный колит, 10. сахарный диабет, 11. гемолитическая анемия, 12. идиопатическая тромбоцитопения, 13. гиперэозинофильный синдром.
Лабораторная диагностика поражения печени 1. 2. 3. 4. Сывороточно-биохимические синдромы поражения печени цитолиза, холестаза, гепатодепрессии, мезенхимально-воспалительный
Синдром цитолиза – нарушение целостности, некроз гепатоцитов • Аминотрансферазы (Ас. АТ, Ал. АТ) Ас. АТ ─ ↑ при панкреатите, гемолизе, миокардите, заболеваниях мышц и нервной системы Коэффициент де Ритиса: Ас. АТ/Ал. АТ В норме=1, 33; при заболеваниях печени < 1, 0; при поражениях миокарда 1, 5 -2, 0 • Альдолаза • Лактатдегидрогеназа катализирует обратимую реакцию преобразования молочной кислоты в пировиноградную; ↑ при гемолизе, неопластических процессах. Органоспецифичность: ЛДГ-1 ─ для миокарда, ЛДГ-4 и ЛДГ-5 ─ гепатоспецифические. • Глютаматдегидрогеназа (локализована в митохондриях), ↑ при центролобулярных некрозах.
Синдром холестаза • ↑ Билирубин, главным образом коньюгированный (прямой) • ↑ Щелочная фосфатаза (в костях, печени, кишечнике и плаценте) • ↑ Гамма-глутамилтранспептидаза (печень, поджелудочная железа, почки). Индикатор алкогольного, опухолевого и лекарственного поражения печени. • ↑ Сывороточное железо • ↑ Витамин В 12
Синдром гепатодепрессии – гепатоцеллюлярной недостаточности • ↓ Холинэстераза (α 2 -глобулин, синтезируется в печени) • ↓ Протромбин (норма 80 -100) • ↓ Холестерин • ↓ Альбумин • ↑ Билирубин неконьюгированный • ↓ Проконвертин, проакцелерин (факторы свертывания крови)
Синдром мезенхимальновоспалительный • Гиперпротеинемия (↑ γ-глобулины) Изменяются белково-осадочные пробы: • Тимоловая чувствительна к ↑ уровню γ и βглобулинов, неспецифична для печени, ↑ при нефрозе, диффузных болезнях соединительной ткани и др. • Сулемовая проба при циррозе и высокой активности гепатита ↓ до 1 мл и ниже, свидетельствует о выраженной печеночноклеточной недостаточности.
Сывороточные маркеры вирусных гепатитов • • HBs. Ag, НВе. Ag, антитела к HBV (a-HBcor, аnti-HBe), антитела к вирусам гепатита D (а-HDV), антитела к вирусам гепатита С (a-HCV), ДНК вируса гепатита В (HBV DNA), РНК вируса гепатита С (HCV RNA).
Диагностические маркеры хронической HBV инфекции • Репликативная фаза: HBs. Ag, HBe. Ag, HBV DNA, Anti-HBc Ig. М • Нерепликативная фаза (интеграции): HBs. Ag, аnti-HBe, anti-HBc Ig. G • Вирусы-мутанты: HBs. Ag, HBV DNA, аnti-HBe, anti-HBc Ig. G
Лабораторная диагностика заболеваний печени • ферритин (для исключения гемохроматоза) • церулоплазмин в крови, 24 -часовую экскрецию меди с мочой (при подозрении на болезнь Коновалова. Вильсона), • токсические вещества в крови, • коагулограмма (нарушения гемостаза).
Инструментальная диагностика • • УЗИ абдоминальное (подтверждение диффузного поражения печени, исключение кист, абсцессов, опухолей печени, литиаза желчного пузыря и протоков), чрезкожная биопсия (для верификации активности и стадии хр. гепатита), ЭФГДС (для исключения синдромосходных заболеваний), компьютерная томография, магнитно-резонансная томография (МРТ) – сосудистые изменения (гемангиома), дифференциация регенераторного узла печени и гепатоцеллюлярной карциномы. лапароскопия, ЭРХПГ (при подпеченочной желтухе)
Аутоиммунный гепатит (АИГ) • хроническое заболевание печени неизвестной этиологии, характеризующееся перипортальным или более обширным воспалением, и протекающее со значительной гипергаммаглобулинемией и появлением в сыворотке широкого спектра аутоантител. • Понятие «аутоиммунный» характеризует не этиологию, а патогенез. • Этиологическими факторами могут быть вирусы гепатита В, С, простого герпеса и др.
Маркеры аутоиммунных гепатитов 1. 2. 3. 4. антинуклеарные антитела (ANA) антитела к ДНК (a-DNA), антитела к гладкой мускулатуре (SMA); аутоантитела к компоненту печеночного специфического протеина (LSP). 5. печеночно-почечные микросомальные антитела (LKM-I), направлены против цитохрома Р-450 6. аутоантитела к растворимому печеночному антигену (SLA).
Первичный билиарный цирроз (ПБЦ) • хроническое холестатическое заболевание с поражением внутрипеченочных желчных протоков (асептическое аутоиммунное воспаление). • Ассоциировано с образованием антимитохондриальных антител (АМА). • Страдают преимущественно женщины среднего возраста. • Ведущий клинический признак – кожный зуд, а затем желтуха и признаки цирроза печени (портальная гипертензия, асцит). • ПБЦ часто сочетается с другими аутоиммунными заболеваниями. • Диагноз ПБЦ вероятен, если повышен уровень ЩФ и Ig. М, положительны АМА. Биопсия печени определяет гистологическую стадию и прогноз.
Первичный склерозирующий холангит (ПСХ) • хроническое холестатическое заболевание, характеризующееся диффузным воспалением и фиброзом внутрипеченочных и внепеченочных желчных протоков и ведущее к развитию вторичного билиарного цирроза. • Термин "первичный склерозирующий холангит" означает, что заболевание является идиопатическим и отличается от вторичного склерозирующего холангита, вызванного известными причинами (описторхоз).
Клиническая картина ПСХ • Болеют мужчины (60%). • Начало заболевания: астения, желтуха, кожный зуд, холангит, снижение массы тела, боль в верхнем квадранте живота. • 70% случаев ПСХ сочетается с язвенным колитом. • Биохимические изменения: холестаз. Серологический маркер: перинуклеарные антинейтрофильные цитоплазматические антитела – p. ANCA (70%). Специфические детерминанты p. ANCA – антитела к лактоферрину • При ЭРХПГ или ЧЧХГ – четкообразные нерегулярные желчные протоки.
Болезнь Вильсона – Коновалова (БВ) • или гепатоцеребральная дегенерация – редкое наследственное заболевание с аутосомнорецессивным типом наследования, проявляющееся преимущественно в молодом возрасте и характеризующееся избыточным накоплением меди в организме. • Манифестирует клинической картиной острого или хронического гепатита, фульминантной печеночной недостаточностью, циррозом печени. • В 40% случаев заболевание дебютирует с печеночной патологии, 40% - с неврологической патологии и в 20% случаев – с психических нарушений.
Заподозрить БВ у пациентов в возрасте от 3 до 40 лет позволяют • необъяснимое увеличение аминотрансфераз, • неуточненная ФПН, хронический гепатит, цирроз печени, • неврологические изменения неустановленной этиологии: изменение поведения, некоординированность, тремор, дискинезия, • психические симптомы в комбинации с неврологическими изменениями или признаками заболевания печени, а также рефрактерность к традиционной терапии, • кольца Кайзера-Флейшера, определяемые при обычном осмотре роговицы, • необъяснимая гемолитическая анемия, • семейный анамнез по БВ.
ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ПОРАЖЕНИЯ ПЕЧЕНИ • Гепатотоксичность: тетрациклин, парацетамол (может вызывать фульминантный гепатит), метотрексат, противоопухолевые препараты. • Идиосинкразия: изониазид, метилдофа, индометацин, пропилтиоурацил, галотан. • Холестатические реакции: оральные контрацептивы, метилтестостерон, алкилированные стероиды, циклоспорин • Смешанные реакции: изониазид, метилдофа (допегит, допанол), нитрофураны (фуразолидон, фурадонин, фурацилин) Амиодарон - подобно алкогольному (тельца Меллори). Оральные контрацептивы способствуют развитию аденомы печени, изредка гепатоцеллюлярной карциноме, синдрома Бадда—Киари; ↑ литогенность желчи и способствуют образованию камней
АЛКОГОЛЬНАЯ БОЛЕЗНЬ ПЕЧЕНИ Формы алкогольной болезни печени: • Стеатоз (жировая дистрофия печени) • Алкогольный гепатит и цирроз • Веноокклюзионная болезнь (перивенулярный фиброз).
Клиническая картина хронической алкогольной интоксикации • Энцефалопатия, периферические нейропатии, поражение поджелудочной железы, миокарда, почек, атрофия гонад с импотенцией и повышением уровня эстрогенов, вызывающих гинекомастию, «сосудистые звёздочки» , пальмарную эритему. • Язвенная болезнь встречается в 6 раз чаще, • сердечно-сосудистые заболевания – в 8 раз чаще, • самоубийства в 10 раз чаще, • туберкулёз – в 16 раз чаще. Псевдокушингоидный или псевдогипертиреоидный статус больного
Диагностика алкогольной болезни печени • • • макроцитарная или железодефицитная анемия, лейкоцитоз, ↑ СОЭ (до 40 -50 мм/ч). ↑ коэффициент Де Ритиса (Ас. АТ/Ал. АТ больше 2) ↑ ГГТП и ЩФ со снижением на фоне абстиненции гипергликемия гипертриглицеридемия гиперурикемия электролитные нарушения (↓ калий, магний, фосфор)
Цирроз печени (ЦП) • диффузный воспалительный процесс в печени, характеризующийся нарушением ее архитектоники в результате фиброза и образования узлов регенерации, который прогрессирует, несмотря на прекращение действия этиологических факторов. • Термин "цирроз" происходит от греческого слова kirrhos, означающего оранжевый или цвета загара, термин введен Р. Лаэннеком (1819).
Этиология 1. Вирусы гепатита В, С, D 2. Алкоголь (прием этанола более 80 г в сутки, 5 раз и более в неделю в течение более 5 лет). 3. Метаболические нарушения (гемохроматоз – перегрузка железом, болезнь Вильсона-Коновалова, недостаточность альфа 1 антитрипсина, муковисцидоз, галактоземия, гликогенозы, наследственная тирозинемия, наследственная непереносимость фруктозы, абеталипопротеинемия, порфирии. 4. Заболевания желчных путей: первичный билиарный цирроз, первичный склерозирующий холангит. Холангиопатии у детей: болезнь Байлера (прогрессирующий детский холестаз), синдром Алажиля (артериопеченочная дисплазия), синдром Зельвегера 5. Нарушение венозного оттока из печени: синдром Бадда-Киари, вено-окклюзионная болезнь, тяжелая правожелудочковая сердечная недостаточность 6. Лекарства, токсины, химикаты 7. Аутоиммунные нарушения: аутоиммунный гепатит, болезнь «трансплантат против хозяина» 8. Разные причины: инфекции (сифилис, шистосоматоз), саркоидоз, неалкогольный стеатогепатит, еюноилеальное шунтирование при ожирении, гипервитаминоз А, описторхозный холангит, криптогенный цирроз
Клинические синдромы цирроза печени на стадии развернутых проявлений • синдром печеночно-клеточной недостаточности: энцефалопатия, кровоточивость десен, пальмарная эритема, гинекомастия; • синдром холестаза: желтуха, кожный зуд • синдром портальной гипертензии: гепатои спленомегалия, расширенные вены пищевода, прямой кишки, портальная гастропатия, подкожные вены на брюшной стенке; • отечно-асцитический синдром (вследствии гипоальбуминемии).
Стадии компенсации цирроза печени по Чайлд-Пью Признаки Баллы 1 2 3 Протромбиновое 1 -4 время, с >4 -6 >6 Билирубин, мкмоль/л <34 34 -51 >51 Альбумин, г/л >35 35 -28 <28 Асцит Нет Мягкий Напряженный Энцефалопатия Нет Стадия 1 -2 Стадия 3 -4 ЦП класса А (компенсированный) до 6 баллов включительно, ЦП класса В (субкомпенсированный) 7 -9 баллов, ЦП класса С (декомпенсированный) 10 -15 баллов.
Гепатоцеллюлярная карцинома • • первичная злокачественная опухоль печени. 7 место в мире по распространенности среди ЗНО у человека 2 место среди опухолей ЖКТ (после рака желудка). Тесная связь заболеваемости в связи с распространенностью гепатитов В и С. Характерно внутрипеченочное метастазирование по ветвям воротной вены, редко лимфогенное – в лимфоузлы ворот печени. Внепеченочные метастазы поражают преимущественно легкие. Высокий риск ГЦК связан с влиянием факторов внешней среды, питания и образа жизни. Предраковые изменения в печени – «атипичная аденоматозная гиперплазия» и «макрорегенераторные узелки II типа» на фоне цирроза печени, хронического вирусного гепатита. • Оценка уровня сывороточного α- фетопротеина (АФП)
Скачать презентацию ЗАБОЛЕВАНИЯ ПЕЧЕНИ Викторова Инна Анатольевна заведующая кафедрой внутренних
Гепатиты, циррозы для стомфака.ppt