ЗАБОЛЕВАНИЯ ПЕЧЕНИ У БЕРЕМЕННЫХ. ОСТРАЯ ГИНЕКОЛОГИЧЕСКАЯ И ХИРУРГИЧЕСКАЯ ПАТОЛОГИЯ. ИНФЕКЦИОННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ. Зав. кафедрой доктор мед. наук, профессор Можейко Людмила Федоровна
Клинико-иммунологические варианты острых вирусных гепатитов Острый вирусный гепатит заболевание, сопровождающееся желтухой, причинно не связанное с беременностью Варианты острого вирусного гепатита: А, В, С, D, Е
n n Подозрение на вирусный гепатит в родильных домах 1, 2 % При наличии одинаковых условий для заражения вирусным гепатитом в очагах инфекции беременные заболевают в 5 раз чаще
ВИРУСНЫЙ ГЕПАТИТ А ( ГА ) ü Кишечная инфекция с фекальнооральным путем заражения ü Источник инфекции – больной человек ü ГА не переходит в хроническую форму, вирусоносительства нет ü Переболевшие ГА приобретают прочный иммунитет
n Клиническое течение ГА преимущественно легкой или средней степени тяжести n Вирус ГА не проходит через плаценту n Не происходит передачи вируса ребенку: у детей имеются антитела от матери n Диспепсические явления и рвота у беременных в начале ГА часто расцениваются как ранний гестоз
Осложнения для матери и плода Ø невынашивание беременности Ø мертворождаемость Ø ранняя неонатальная смертность Ø ухудшение состояния во второй половине беременности Ø прерывание беременности в остром периоде независимо от срока гестации может усугубить течение ГА Ø желательно пролонгирование беременности до окончания желтухи
ВИРУСНЫЙ ГЕПАТИТ В ( ГВ ) n n n Возбудитель ГВ передается от больного или вирусоносителя при половом контакте, через кровь и др. биологические жидкости (сперма, слюна, моча, молоко) Риск заболевания выше у детей до 2 лет, беременных женщин и возрасте после 40 лет Частота вирусоносительства среди беременных составляет 6, 3%
n n n Вирус ГВ проходит через плаценту, возможно заражение плода внутриутробно Преимущественно (90 – 95%) происходит интранатальное инфицирование. Пре- и постнатальное заражение наблюдается в 5– 10% случаев Вертикальная передача вируса возможна в начале беременности (до имплантации) У детей редко пожизненная персистенция вируса, к 20 годам они умирают от цирроза или рака печени
n При ГВ у беременных возможно развитие острой печеночной энцефалопатии и комы с высоким риском летальности n Прерывание беременности в остром периоде ГВ при любом сроке гестации ухудшает течение болезни n Прогноз благоприятнее, если родоразрешение проводится в не острый период ГВ n В послеродовом периоде часто отмечается ухудшение заболевания
Осложнения для матери и плода n n n n ранний гестоз 29– 35% поздний гестоз 22% угроза невынашивания 53% преждевременные роды 22– 38% ФПН кровотечения послеродовые гнойносептические осложнения
n n Если гепатит В возникает в I и II триместрах беременности, вероятность заболевания новорожденных невелика, в III триместре – риск заболевания 25– 76% Дети часто недоношенные и в гипоксии 25% детей отстают в общем развитии Высокий риск перинатальной заболеваемости и смертности
ВИРУСНЫЙ ГЕПАТИТ С n Пути распространения ГС как ГВ n ГС протекает легче, чем ГВ, 75% в субклинической форме n Возможность инфицирования плода через вертикальный путь передачи вируса 5% – 90% n Доказана перинатальная трансмиссия вируса ГС
ВИРУСНЫЙ ГЕПАТИТ D n Вирус гепатита D не может существовать самостоятельно, в основном находится под оболочкой вируса ГВ n Распространение инфекции при половом контакте, через кровь и от матери к плоду n Частота носительства антигенов гепатитов В и D у беременных в 2 -3 раза выше, чем у небеременных
ОСЛОЖНЕНИЯ ДЛЯ МАТЕРИ И ПЛОДА n n n преждевременные роды – 42, 9% дети рождаются недоношенными 43, 8% мертворождение – 6, 6%
ВИРУСНЫЙ ГЕПАТИТ Е n Путь передачи фекально-оральный n Не переходит в хронические формы n У беременных течение гепатита Е тяжелое n Молниеносное развитие острой печеночной недостаточности вне беременности в 1– 2%, в процессе беременности – в 10– 30%
ЛЕТЕЛЬНЫЙ ИСХОД ПРИ ГЕ n n в I триместре – у 1, 5% женщин во II – у 8, 5% в III триместре – у 25% опасность летального исхода сохраняется и после родов, особенно в первую неделю
ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ ГЕ Ø почечно-печеночный синдром в результате гемолиза крови и ДВС Ø гемоглобинурия, повреждение канальцев, олигурия, уремия Ø некроз печени Ø острая печеночная энцефалопатия Ø печеночная недостаточность Ø самопроизвольные выкидыши Ø преждевременные роды Ø геморрагические осложнения в родах
ОСЛОЖНЕНИЯ ГЕ ДЛЯ НОВОРОЖДЕННОГО Ø неонатальная смертность при среднетяжелом течении гепатита достигает 10, 2%, при тяжелом течении– 36, 6% Ø перинатальная заболеваемость среди доношенных 67 – 98%, в группе недоношенных – 88, 4 – 100% Ø снижение массы тела, роста, анемия и лейкопения, нарушение функции печени Ø инфекционно-воспалительные болезни
n n n Вирусы ГА и ГС не оказывают особого влияния на течение беременности Вирус ГВ (особенно при смешанной инфекции с вирусом ГD) значительно ухудшает прогноз беременности Вирус ГЕ является наиболее опасным в поздние сроки берем
Главный принцип в тактике ведения беременности при острой стадии вирусного гепатита любого типа – предупреждение прерывания беременности
ХРОНИЧЕСКИЙ ВИРУСНЫЙ ГЕПАТИТ В развитии хронического вирусного гепатита доказана этиологическая роль вирусов гепатита В, С и D Факторы риска обострений Ø высоая активность печеночных ферментов Ø наличие холестаза до беременности Ø наличие цирроза печени с признаками портальной гипертензии
Влияние беременности на течение хронического вирусного гепатита n n В основном беременность не оказывает влияния на течение болезни и не увеличивает риск для матери Хронический вирусный гепатит у беременных редко протекает с обострением Обострение возможно в первой половине беременности или после родов Активность печеночных факторов снижается во второй половине беременности ввиду гиперкортицизма
Осложнения беременности n n гестоз невынашивание беременности риск перинатальной заболеваемости и смертности инфицирование ребенка
n n n Беременность не противопоказана женщинам, инфицированным вирусами гепатита Проведение противовирусной терапии во время беременности не рекомендуется Инфицирование ребенка происходит во время родов, трансплацентарно и постнатально Кесарево сечение с целью уменьшения риска инфицирования ребенка не обосновано Наличие хронического ГB и ГC у матери не является противопоказанием к грудному вскармливанию
АУТОИММУННЫЙ ГЕПАТИТ n Обострение заболевания наблюдается редко, обычно в первой половине беременности или после родов n Беременность на фоне ремиссии не представляет риска для женщины при условии коррекции глюкокортикоидами n Применение низких и средних доз кортикостероидов при беременности допустимо n Риск рождения детей с незаращением твердого неба, особенно при высоких дозах в I триместре
БОЛЕЗНЬ ВИЛЬСОНА-КОНОВАЛОВА наследственное заболевание – нарушение обмена меди с избыточным накоплением в печени и нарушениями нервной системы n У женщин заболевание характеризуется аменореей и самопроизвольным выкидышем n Больные нуждаются в пожизненной медь-элиминирующей терапии
n Течение беременности нормальное n Плод забирает часть меди у матери, при беременности повышается уровень церулоплазмина n При отсутствие выраженных признаков портальной гипертензии беременность не противопоказана n Действие медь-элиминирующих препаратов на плод – тератогенное (нарушается развития соединительной ткани), необходимо снижать лечебную дозу в период беременности в 3 -4 раза
МИОМА МАТКИ v Частота при беременности 0, 5 – 2, 5% v При беременности чаще субсерозное и интерстициальное расположение узлов v Редко субмукозное (подслизистое) – бесплодие либо самопроизвольный выкидыш в ранние сроки гестации v Абсолютных противопоказаний к сохранению беременности нет
Осложнения беременности Ø Ø Ø прерывание в ранние сроки плацентарная недостаточность гипотрофия плода гипоксия плода тазовое предлежание или косое положение плода при низком расположении узла нарушение питание узла и асептический некроз узла, редко – септический некроз
Показания к консервативной миомэктомии во время беременности n Увеличение размеров миоматозного узла n Нарушение кровоснабжения в миоматозном узле при отсутствии эффекта от консервативной терапии (спазмолитики, инфузионная терапия, β- адреномиметики во II – III триместрах) Узел на тонком основании – боль в результате перекрута В до- и послеоперационном периодах назначается терапия по сохранению беременности n n
Показания к кесаревому сечению Ø Множественная миома матки Ø Миома матки значительных размеров Ø Низкое расположение узла Ø Неправильное положение плода Ø Гипоксия плода Ø Перенашивание беременности Ø Возраст первородящих старше 30 лет Ø Акушерские осложнения
Осложнения в родах Ø Слабость родовой деятельности Ø Гипотоническое кровотечение Ø Гипоксия плода Ø Показано ручное обследование матки после рождения последа
НОВООБРАЗОВАНИЯ ЯИЧНИКОВ Ø Ø Ø Частота при беременности 0, 1 – 1, 5% По структуре: Функциональные кисты Истинные опухоли яичника – кистомы Рак яичника
Ведение беременности n При отсутствии данных, указывающих на злокачественность образования и симптомов острого живота проводится динамическое наблюдение за беременной с УЗИ – контролем n При больших размерах кисты, появлении болевых ощущений, симптомов острого живота проводится операция с удалением измененных придатков и обязательным гистологическим исследованием
Ведение беременности n В до- и послеоперационном периодах проводится терапия, направленная на сохранение беременности n В случае рака яичников на первом этапе удаляется опухоль и сальник, после достижения жизнеспособности плода – выполняется КС с экстирпацией матки, затем проводятся курсы химиотерапии
Ведение родов n Если образование яичников не препятствует прохождению плода по родовым путям – роды через естественные родовые пути n В послеродовом периоде УЗИ и решается вопрос об удалении образования n Если киста больших размеров – кесарево сечение, удаление опухоли с гистологическим исследованием и решением объема операции
Низкое расположение миоматозного узла Беременность и киста яичника: 1 – киста 2 – беременная матка
Острый аппендицит n n n n n Частота 0, 7 – 5, 2% В I половине берем. – 75%, во II – 25% В родах аппендицит встречается редко Летальность среди беременных 1, 1% (в ранние сроки 0, 3%, в поздние сроки – 30%) Простые формы – 63%, деструктивные– 37% Повторные приступы у беременных 30– 50% Потеря плодов составляет 5 – 7% Во второй половине потеря плода в 5 раз выше При развитии перитонита до 90% гибель детей
Клиника острого аппендицита Ø В первой половине беременности (до 20 недель) типичная Ø В более поздние сроки атипичная Ø Ведущим симптомом является боль, появляющиеся внезапно в эпигастральной области или по всему животу, часто боль не выражена Ø Тошнота, рвота Ø Температура повышена или нормальная Ø Пульс учащается до 100 ударов в минуту и более Ø Нарастает нейтрофильный лейкоцитоз (более 12· 109/л), увеличивается СОЭ
Клиника острого аппендицита Ø Напряжение мышц живота выражено слабо из-за перерастянутости брюшной стенки и расположения червеобразного отростка за маткой (особенно во второй половине беременности) Ø Симптомы Ровзинга и Ситковского не всегда положительны Ø Отчетливо определяется симптом Михельсона
Тактика при остром аппендиците Ø Операция вне зависимости от срока беременности Ø Динамическое наблюдение не более 3 часов Ø Методом выбора является нижнесрединная лапаротомия Ø Любое осложнение аппендицита является показанием для дренирования брюшной полости Ø В первой половине беременности по желанию женщины медаборт проводится через 2 – 3 недели после аппендэктомии
Ø В послеоперационном периоде, помимо обычной терапии, назначается лечение, направленное на сохранение беременности Ø Хирургическая тактика при возникновении перитонита: максимальная активность в отношении перитонита, максимальный консерватизм в отношении беременности Ø При разлитом гнойном перитоните: кесарево сечение с ампутацией или экстирпацией матки, аппендэктомия, дренирование брюшной полости
Ø При клинической картине катарального или флегмонозного аппедицита в родах, нужно быстро закончить роды через естественные родовые пути, затем выполняется аппендектомия Ø Если на фоне нормального течения родов имеется клиническая картина гангренозного или перфоративного аппендицита – проводится кесарево сечение и аппендэктомия
Острый холецистит Занимает второе место по распространенности среди хирургических заболеваний у беременных (после острого аппендицита) n Частота 1 случай на 1000 – 2000 беременных n Частота холецистэктомии у беременных 0, 3%
Акушерские осложнения n n n n преждевременные роды несвоевременное излитие околоплодных вод нарушения сократительной деятельности матки кровотечения внутриутробная гипоксия плода внутриутробная задержка развития плода перинатальная смертность
Показания к хирургическому вмешательству n n n n неэффективность консервативного лечения в течение 2 – 3 суток повторные приступы холецистита механическая желтуха подозрение на перфорацию желчного пузыря наличие признаков разлитого перитонита острый холецистит, осложненный панкреатитом наличие холангита деструктивные изменения в стенке желчного пузыря
v Холецистэктомию лучше выполнять во II триместре беременности, через 3 – 4 нед от начала заболевания, когда нет острых проявлений v Техника операции типичная v Возможна лапараскопическая холецистэктомия в сроке 13– 23 недель беременности v Акушерская тактика: роды ведутся через естественные родовые пути, кесарево сечение проводится при наличии акушерских показаний
Острая кишечная непроходимость Во время беременности частота ОКН возрастает в 2– 3 раза, преимущественно в III триместре беременности n n n Частота 1: 40 000 – 1: 50 000 Летальность более 20 % Мертворождаемость 60 – 75% У беременных встречаются все формы кишечной непроходимости
Акушерская тактика при ОКН n n n Сохранение беременности в 1 -ой половине Во 2 -ой половине решается индивидуально При нарастании интоксикации, ухудшении общего состояния показано досрочное прерывание беременности При возникновении родовой деятельности проводится родоразрешение через естественные родовые пути, затем выполняется лапаротомия В случае отсутствия условий для быстрого родоразрешения показано кесарево сечение, затем хирургическое лечение кишечной непроходимости В случае перитонита показано срочное абдоминальное родоразрешение с ампутацией или экстирпацией матки
Острый панкреатит n Частота 1 на 1: 3000 беременных n Течение обычно тяжелое n Панкреатит чаще развивается во II половине беременности n Летальность до 40% n Перинатальная смертность 330 ‰
Тактика при остром панкреатите Ø При сроке беременности до 12 недель показано прерывание Ø Родоразрешение проводится через естественные родовые пути Ø Кесарево сечение выполняется по акушерским показаниям (экстраперит. или с отграничением брюш. полости) Ø В случае панкреатического перитонита после КС проводится экстирпация матки с трубами, дренирование брюшной полости
Прободная язва желудка и 12 -перстной кишки Частота 1: 1000 беременных n n n Показана срочная операция При сроке беременности до 12 недель – прерывание беременности В более поздние сроки – сохраняющая терапия Родоразрешение – через естественные родовые пути Кесарево сечение – по акушерским показаниям, предпочтительно экстраперитонеальное При необходимости после КС проводится экстирпация матки с трубами и дренирование брюшной полости
Г Р И П П n Мать – наиболее серьезные осложнения – гриппозная пневмония и вторичная бактериальная пневмония с летальным исходом n При осложнениях гриппа в 25 – 50 % беременность прерывается n Плод – вирус гриппа проникает через плаценту и вызывает внутриутробное инфицирование n Связь между гриппом и пороками развития у плода не установлена
К Р А С Н У Х А n Мать – течение краснухи такое же, как вне беременности n В 2 – 4 раза выше риск гибели плода или самопроизвольного аборта n Плод – вирус краснухи проникает через плаценту n При заражении на 1 мес беременности риск врожденных аномалий достигает 50 %, на 2 -ом – 22 %, на 3 -4 мес 6– 10 % n Если мать заражается во время родов, у новорожденного может развиться пневмония или энцефалит
Синдром внутриутробного поражения вирусом краснухи n Дефекты зрения – катаракта, слепота, микрофтальмия, патология сетчатки n Пороки сердечно-сосудистой системы n Глухота или дефекты внутреннего уха n Пороки развития нервной системы – двигательная и умственная отсталость n Внутриутробная задержка развития плода n Гепатоспленомегалия, идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура, гемолитическая анемия, расщелина нёба, лимфаденопатия
К О Р Ь n Мать – возможны самопроизвольный аборт и преждевременные роды n Плод – вирус кори проникает через плаценту, ребенок обычно рождается с характерной сыпью на коже и слизистой рта n Связь между вирусом кори и пороками развития у плода не установлена
Ц И Т О М Е Г А Л О В И Р У С n Мать – инфекция обычно не увеличивает риска прерывания беременности n Плод – заражение возможно как внутриутробно, так и во время родов гепатоспленомегалия тромбоцитопения нарушение развития головного мозга хориоретинит пневмония внутриутробная задержка роста Ø Ø Ø
В И Р У С Г Е Р П Е С А n Мать – при первичном заражении до 20 нед. высок риск прерывания беременности n Летальные исходы у матери редко и связаны с развитием герпетического энцефалита n Плод – инфицирование плода в 1 триместре приводит к аномалиям развития в 34 % случаев, во 2 -ом – к антенатальной гибели плода в 30 – 40 %; в 3 -ем триместре – к рождению детей с внутриутробным инфицированием n При хроническом течении генитального герпеса интранатально инфицируются 1% детей, при остром или обострении – 40%
Т О К С О П Л А З М О З n Мать – беременность не влияет на течение токсоплазмоза n При заболевании в I и во II триместрах риск прерывания беременности 10 – 15 % n Плод – при заражении в ΙΙΙ триместре риск врожденного токсоплазмоза 65 %, но у большинства новорожденных заболевание протекает бессимптомно; при заражении в Ι триместре риск 25 %, однако заболевание протекает в тяжелой форме
n Ранние проявления врожденного токсоплазмоза: ЗВУР, микроцефалия, внутричерепные кальцификаты, гидроцефалия, хориоретинит, желтуха, гепатоспленомегалия, тромбоцитопения n Поздние: задержка психического развития, эпилептические припадки n В тяжелых случаях отмечается триада: хориоретинит, гидроцефалия или микроцефалия, внутричерепные кальцификаты
Скачать презентацию ЗАБОЛЕВАНИЯ ПЕЧЕНИ У БЕРЕМЕННЫХ ОСТРАЯ ГИНЕКОЛОГИЧЕСКАЯ И ХИРУРГИЧЕСКАЯ
Лек 14 печень, гин, инф.pptx