Заболевания печени
Основные симптомы и синдромы при заболеваниях печени Жалобы пациента: n 1. 2. больные с заболеваниями печени редко предъявляют жалобы, непосредственно указывающие на ее поражение. Симптомы не специфичны. Диспепсия (метеоризм, неустойчивый стул, тошнота)- в той или иной мере сопровождает все заболевания печени. Особенно выражена при печеночно-клеточной недостаточности и портальной гипертензии. Cлабость, утомляемость (астеновегетативный синдром) , часто единственный симптом на начальных стадиях заболеваний печени.
Жалобы пациента: 3. 4. 5. Похудание (вплоть до кахексии) - при циррозах, и опухолях печени. Лихорадка n Холангит, абсцесс печени (гектическая лихорадка с ознобом и потоотделением), n Активная стадия цирроза печени n Рак печени Болевой синдром (чаще - признак поражения желчного пузыря или желчевыводящих путей!) a. Печеночная и желчная колика - при ЖКБ b. Чувство тяжести, ноющая боль в правом подреберье - при остром растяжении капсулы печени (острый гепатит, застойная СН)
Жалобы пациента: 6. 7. Кожный зуд. Может быть единственным симптомом в начальных стадиях заболеваний печени. Связан с отложением в коже желчных кислот и является типичным признаком холестаза. Артралгии, полимиалгии связанны с системными проявлениями внепеченочными
Внешний осмотр 1. 2. 3. Желтуха - обнаруживается при билирубине > 34, 2 мкмоль/л, становится явной при 120 мкмоль/л. Пигментация кожи - при циррозах может встречаться меланоз. Пальмарная эритема(симметричное покраснение областей тенара и гипотенара, бледный центр ладони) - один из признаков цирроза печени, но может также встречаться при ИЭ, тиреотоксикозе и беременности.
Внешний осмотр 4. Сосудистые звездочкителеангиоэктазии (пульсирующее аневризматическое расширение мелкой кожной артерии с радиально расходящимися ножками). Типичная локализация - шея, плечевой пояс, спина. Механизм пальмарной эритемы и сосудистых звездочек связывают с повышенным содержанием эстрогенов. 5. Геморрагические проявления. Точечные кровоизлияния могут возникнуть в результате как снижения уровня протромбина, так и тромбоцитопении как следствия гиперспленизма.
Внешний осмотр 6. Ксантомы и ксантелазмы (внутрикожные бляшки) локализутся обычно на веках (ксантелазмы), кистях рук, локтях, ахилловых сухожилиях (ксантомы). Связаны с повышенным содержанием в крови липидов. 7. Расширенные вены на передней брюшной стенке - анастомозы между воротной и полыми (нижней и верхней) венами, проявление синдрома портальной гипертензии.
Внешний осмотр 8. 9. 10. Выпадение волос (особенно в подмышечных впадинах и на лобке) - результат резкого снижения продукции андрогенов. Гинекомастия и женский тип оволосения, атрофия яичек - связаны гиперэстрогенемией – дольковое строение железы (отличать от ожирения). Контрактура Дюпюитрена – укорочение сухожилий сгибателей кистей рук. Предположительно связано с резким изменением соединительной ткани при алкогольных циррозах и фиброзах печени.
Внешний осмотр 11. 12. Печеночный запах (foctor hepaicus) (сладковатый, запах серы, переспелых фруктов или сырой печени) - связан с нарушением обмена ароматических соединений, накоплением продукта превращения метионина - метилмеркаптана. Асцит и отеки - проявление портальной гипертензии (в 90% говорит о развитии цирроза) – • отеки появляются при сдавлении нижней полой вены
Объективное обследование 1. Гепатомегалия - 90% хронических воспалительных заболеваний печени протекают с гепатомегалией. Важно: - оценить край печени: в норме плотноэластичный, заострен при гепатитах - плотно-эластичный, закругленный, при циррозах - острый, плотный, как «шнурок» .
Объективное обследование 2. Спленомегалия - чаще всего связана с портальной гипертензией, встречается: при сформировавшемся циррозе печени
Объективное обследование. 3. Системные внепеченочные проявления связаны с отложением ЦИК: • синовиты, серозиты • васкулиты • поражение слюнных желез (синдром Шегрена) • щитовидной железы.
Основные синдромы при заболеваниях печени Гепатолеинальный синдром 2. Желтуха 3. Холестатический синдром 4. Синдром цитолиза 5. Портальной гипертензии 6. Синдром печеночно-клеточной недостаточности 7. Астено-вегетативный синдром 8. Диспепсический синдром 1.
1. Гепатолеинальный синдром - Это сочетание увеличения печени с увеличением селезенки. 1) Наблюдается при портальной гипертензии, при некоторых формах цирроза селезенка больше печени. Гиперспленизм - сочетание спленомегалии с триадой: • лейкопения • анемия • тромбоцитопения - связан с усилением нормальной функции селезенки по удалению разрушенных тромбоцитов, гранулоцитов и эритроцитов.
2. Желтуха 1. Надпеченочая желтуха развивается вследствие усиленного распада эритроцитов в клетках РЭС при гемолитических анемиях. 2. Печеночные или паренхиматозные желтухи развиваются при самых разнообразных поражениях гепатоцитов 3. Подпеченочные желтухи возникают у больных с патологией внепеченочных желчных ходов, главным образом при обтурации общего желчного и общего печеночного протока. n Ложные желтухи: желтое окрашивание кожи, не сопровождающееся гипербилирубинемией: • при употреблении некоторых препаратов (акрихин) • избыток урохрома при почечной недостаточности • при употреблении большого количества моркови или тыквы - (как правило каротин откладывается в области ладоней, склеры не окрашиваются).
3. Холестаз Внутрипеченочный холестаз: • Возникает при стазе желчи внутри печеночных долек 1. Вирусные и лекарственные гепатиты Подпеченочный холестаз: • Нарушение тока желчи во внепеченочных протоках 1. Желчно-каменная болезнь 2. Опухоль фатерова соска 2. Циррозы 3. Рак головки поджелудочной железы 3. Холангит 4. Индуративный панкреатит 4. Опухоли 5. Аскаридоз
3. Холестаз Лабораторные критерии ГГТП (γ-глутамилтранспептидаза) n ЩФ > 2 -х норм (306 ед/л) n Другие причины повышения ЩФ: заболевания костей, беременность, гипертиреоидизм n билирубин - может быть повышен n холестерин > 5, 2 ммоль/л n
Клинические проявления холестаза В основе формирования клинических признаков лежат 3 фактора: • 1. Избыточное поступление элементов желчи в кровь: n кожный зуд, ксантомы, ксантелазмы, n темная моча • 2. Уменьшение количества желчи в кишечнике: n мальабсорбция (стеаторея, дефицит вит. ) • 3. Воздействие желчи на печеночные клетки: n некроз гепатоцитов и развитие признаков печеночно-клеточной недостаточности
4. Синдром цитолиза n Биохимический гепатоцитов. синдром - факт гибели Маркеры: n n 1. Трансаминазы • АСТ, АЛТ, ЛДГ 5 Чем выше уровень трансаминаз, тем больше вероятность перехода в цирроз 2. Билирубин повышается при некрозах гепатоцитов либо при холестазе
5. Портальная гипертензия - синдром повышенного давления в системе воротной вены с нарушением кровотока. 3 причины портальной гипертензии: 1. Подпеченочная блокада, обусловленная врожденной аномалией воротной вены или сдавлением вены опухолью 2. Внутрипеченочная блокада - связана с диффузными заболеваниями печени. В 70% причиной является цирроз печени 3. Надпеченочная блокада вызывается тромбозом печеночных вен - синдром Бадда-Киари. n
5. Портальная гипертензия Механизмы компенсации: 1. Внутрисинусоидальные шунты (сброс артериальной крови в центральную вену) 2. Внутрипеченочные шунты между ветвями воротной и печеночной вен 3. Между воротной веной и системой нижней полой вены вне печени. Известны 3 основные локализации: • 1) в районе пупка • 2) в нижней трети пищевода и кардиального отдела желудка • 3) геморроидальные вены. n Обязательным проявлением портальной гипертензии является спленомегалия.
Клинические проявления портальной гипертензии 1. Асцит. 3 механизма: • Гипоальбуминемия, повышение давления в воротной вене, повышение активности РААС и задержка Na n 2. Спленомегалия и гиперспленизм n 3. Варикозное расширение вен: • «голова медузы» • геморой • гастропатия • кровотечения n 4. Неспецифические проявления: • диспепсия (метеоризм, боли по всему животу) • пониженное питание • нарушения стула n 5. Интоксикация, печеночная энцефалопатия связана с шунтированием крови n
6. Печеночно-клеточная недостаточность Острая ПН • обусловлена массивным некрозом гепатоцитов (вирусные гепатиты, токсины, лекарства НПВП, анестетики, антидепрессанты, рифампицин), алкоголь. • Прогноз: смертность 80% • Клиника : • тяжелые расстройства ЦНС ранняя желтуха • резкое уменьшение печени • рвота, тошнота, тахикардия Хроническая ПН • при хронических заболеваниях печени (хронические гепатиты, циррозы), сопровождается нарушением той или иной функции печени. • Симптомокомплекс нарушений деятельности ЦНС называют печеночной энцефалопатией.
Печеночно-клеточная недостаточность n Патогенез : в основе - гибель гепатоцитов. 1. Интоксикация ЦНС вследствие снижения антитоксической функции печени: • желчными кислотами • билирубином • продуктами азотистого обмена 2. Замена нормального брожения в кишечнике на процесс гниения, в результате образуется большое количество индола, скатола, путресцина, которые не обезвреживаются печенью, а попадают непосредственно в кровь
Печеночно-клеточная недостаточность Клиника: 1. Энцефалопатия - основной клинический признак 2. Геморрагический синдром 3. Отечно-асцитический синдром 4. Гипотрофия мышц, вплоть до кахексии 5. Уменьшение размеров печени 6. Эндокринные расстройства 7. Лихорадка - до 38 -40ºС, но чаще - субфебрилитет. 8. Специфический печеночный запах связан с выделением метилмеркаптана, образующегося из метионина 9. Нарушения гемодинамики 10. Желтуха n
Хронические болезни печени
Хронические гепатиты n n Хронический гепатит - диффузный воспалительный процесс в печени, продолжающийся более 6 месяцев Хроническим гепатитом каждый 10 житель Земли болеет
Хронические вирусные гепатиты n n Вирусы гепатита В, С, и Д передаются через кровь и длительно персистируют в организме, (что отличает их от вирусов А и Е, которые не приводят к хронизации острого гепатита) Хронизация вирусной инфекции связана с неадекватным иммунным ответом.
Хронический гепатит В Патогенез: Возбудитель гепатита В (HВV) – ДНК-содержащий вирус. n n HВV не оказывает непосредственного действия на гепатоциты. Происходит повреждение клеток ЦИК Основной мишенью иммунной являются антигены: HBe. Ag, HBc. Ag агрессии
Хронический гепатит В Клиника: Чаще ХГВ имеет малосимптомное течение: 1. Астеновегетативный синдром - часто является единственным проявлением ХГ 2. Похудание 3. Диспепсический синдром (ухудшение аппетита, горечь во рту, язва 12 -перстной кишки, поносы, запоры) 3. Гепатомегалия 100% - как правило, увеличение размеров печени незначительное. 4. Спленомегалия - 10% n n n n
Хронический гепатит В Клиника: 4. Непостоянный субфебрилитет 5. Желтуха - незначительная 6. Геморрагический синдром 7. Пальмарная эритема и «сосудистые звездочки» при хронических гепатитах встречаются часто. 8. Печеночная энцефалопатия 9. Внепеченочные проявления (синдром Рейно, артралгии, полинейропатия, миокардит, гломерулонефрит) n n n n
Хронический гепатит В n Вирусные маркеры: n 1) HBs. AG (Австралийский антиген) n 2) Anti HBs n 3) HBe. Ag n 4) Anti. HBe n 5) HBc. Ag n 6) Anti HBc Ig. M n 7) Anti HBc Ig. G n 8) HBV DNA
Биохимический анализ крови: 1. синдром цитолиза ( АЛТ, АСТ, ЛДГ 5) 2. недостаточность синтетической функции печени • снижение уровня альбумина • снижение протромбина 3. Синдром холестаза (повышение ЩФ, ГГТП) 4. Гипербилирубинемия Общий анализ крови : • незначительный лейкоцитоз, анемия, тромбоцитопения, повышение СОЭ
Хронический гепатит С РНК-содержащий вирус • часто развивается у алкоголиков, наркоманов. Патогенез: • Цитопатогенный вирус
Хронический гепатит С. Клиника. 1. Умеренно выраженный астенический синдром, похудание 2. По многочисленности внепеченочных проявлений, гепатит С называют «многоликим» • Часто протекает под «масками» васкулитов, гломерулонефрита, полимиозита, синдрома Шегрена, увеита, кератита. . . 3. Только у 25% желтушная форма 4. Основным объективным признаком является гепатомегалия в сочетании со спленомегалией.
Хронический гепатит С n Диагностика 1. Вирусные маркеры: n 1) РНК HCV n 2)anti HCV Ig M n 3) anti HCV Ig G 2. Биохимический анализ крови: n Трансаминазы
Хронический гепатит Д n Протекает только в виде суперинфекции у больных хроническим гепатитом В. n Вирусные маркеры: n anti HDV n HDAg n У всех больных выявляется HBs. Ag n n Клиника Характеризуется тяжелым течением с выраженными симптомами печеночно-клеточной недостаточности. n Прогрессирующее волнообразное течение с частыми обострениями и неполными ремиссиями.
Хронический аутоиммунный гепатит n Этиология неизвестна. n Возникает преимущественно у молодых женщин. n n n Чаще болезнь начинается внезапно по типу острого гепатита с желтухой и резким повышением трансаминаз в 5 раз. Течение непрерывно прогрессирующее с частыми обострениями и исходом в цирроз. Системные проявления (тиреоидит, гломерулонефрит, анемия, артрит. . . )
Циррозы печени
Цирроз печени Классификация Лос-Анжелес, 1994 г По этиологии: n Алкогольный n Вирусный n Билиарный n Токсический (лекарственный) n Смешанный По морфологии: • микронодулярный • микро-макронодулярный (смешанный) • макронодулярный • септальный (поражение междолевых перегородок)
Микронодлуярный цирроз Узлы менее 3 мм
Макронодулярный цирроз
Цирроз печени. Механизмы самопрогрессирования : регенерация Перестройка сосудистого русла некроз Портальная гипертензия Ишемия паренхимы
Циррозы печени. n n Ведущие синдромы: Астено-вегетативный синдром n Диспепсический синдром n Холестатический синдром n Портальная гипертензия n Геморрагический синдром n Печеночно-клеточная недостаточность
Цирроз печени. Клиника. • Больные предъявляют следующие жалобы: • слабость, утомляемость, снижение аппетита, вздутие живота, неустойчивость стула, тупые боли в правом подреберье, кожный зуд, лихорадка, носовые кровотечения, импотенцией у мужчин, аменореей у женщин, выпадением волос. • При осмотре выявляется: • выраженное похудание, атрофия мышц, «печеночные знаки» , сухая шелушащаяся желтушно-бледная кожа, ксантелазмы, «барабанные палочки» , расширение вен передней брюшной стенки, припухлость суставов
Билиарный цирроз • Связан с холестазом • Чаще возникает у женщин в возрасте 50 -60 лет. • Относительно доброкачественное течение. • Протекает с кожным зудом, который может появиться задолго до желтухи. Характерны другие признаки холемии: брадикардия, гипотония, зеленоватая окраска кожи.
Осложнения цирроза печени • Кровотечения • Присоединение инфекции • Опухоли • Печеночная недостаточность
Лечение болезней печени
Лечение хронических гепатитов ИНТЕРФЕРОНОТЕРАПИЯ α-интерферон - оказывает иммуномодулирующее и противовирусное действие
Лечение циррозов печени n 1 Этиологическое • вирусные циррозы: по показанияминтерферонотерапия • алкогольные циррозы- абсолютное исключение алкоголя. n 2. Симптоматическое лечение
Лечение цирроза печени • Диета: стол N 5 - устранение труднопереваримых жиров, достаточное количество витаминов группы В, ограничение поваренной соли, разумное ограничение белка. • Если есть холестаз, он требует разрешения • Гепатопртекторы • Профилактика кровотечений из варикозных вен • Терапия асцита • Борьба с интоксикацией: инфузионная терапия, гемосорбция и плазмоферрез
Лечение гиперспленизма • Преднизолон, спленэктомия при неэффективности:
Скачать презентацию Заболевания печени Основные симптомы и синдромы при
Гепатиты, циррозы.ppt