Заболевания печени. Основные симптомы и синдромы.
Основные симптомы и синдромы при заболеваниях печени. Жалобы пациента: ► 1. 2. больные с заболеваниями печени редко предъявляют жалобы, непосредственно указывающие на ее поражение. Симптомы не специфичны. Диспепсия (метеоризм, неустойчивый стул, тошнота)- в той или иной мере сопровождает все заболевания печени. Особенно выражена при печеночно-клеточной недостаточности и портальной гипертензии. Cлабость, утомляемость (астеновегетативный синдром) , часто единственный симптом на начальных стадиях заболеваний печени, может возникать при далеко зашедшей печеночно-клеточной недостаточности.
Жалобы пациента: 3. 4. 5. Похудание (вплоть до кахексии) - при циррозах, и опухолях печени. Лихорадка ► Холангит, абсцесс печени (гектическая лихорадка с ознобом и потоотделением), ► Преджелтушная стадии острого гепатита (2436 -часовая лихорадка –в момент репликации вируса) ► Активная стадия цирроза печени ► Рак печени Болевой синдром (Чаще - признак поражения желчного пузыря или желчевыводящих путей!) a. Печеночная и желчная колика- при ЖКБ b. Чувство тяжести, ноющая боль в правом подреберье- при остром растяжении капсулы печени (острый гепатит, застойная СH)
Жалобы пациента: 6. Кожный зуд. Может быть единственным симптомом в начальных стадиях заболеваний печени. Связан с отложением в коже желчных кислот и является типичным признаком холестаза. 7. Артралгии полимиалгии - связанны с системными внепеченочными проявлениями- (могут выходить на первый план).
Внешний осмотр. Желтуха- обнаруживается при билирубине > 34, 2 мкмоль/л, становится явной при 120 мкмоль/л. 2. Пигментация кожи При гемохроматозе кожа бронзового оттенка, при циррозах - может встречаться меланоз. 3. Пальмарная эритема (симметричное покраснение областей тенера и гипотенара, бледный центр ладони) - один из признаков цирроза печени, но может также встречаться при ИЭ, тиреотоксикозе и беременности. Для выявления скрытой пальмарной эритемы необходимо согнутые ладони подержать 1 мин над головой. 1.
Внешний осмотр. 4. Сосудистые звездочки телеангиоэктазии - (пульсирующее аневризматическое расширение мелкой кожной артерии с радиально расходящимися ножками, ). Типичная локализация- шея, плечевой пояс, спина. Ассоциируются с активностью заболеваний печени. Механизм пальмарной эритемыи сосудистых звездочек связывают с повышенным содержанием эстрогенов. 5. Геморрагические проявления. Точечные кровоизлияния могут возникнуть в результате как снижения протромбина так и тромбоцитопении как следствия гиперспленизма.
Внешний осмотр. 6. Ксантомы и ксантелазмы (внутрикожные бляшки) локализутся обычно на веках (ксантелазмы), кистях рук, локтях, ахилловых сцхожилиях. Связаны с повышенным содержанием в крови липидов. Встречаются при длительном холестазе и других заболеваниях, сопровождающихся длительной гиперлипидемией (СД, атеросклероз, гипотиреоз) 7. Расширеные вены на передней брюшной стенки- анастомозы между воротной и полыми (нижней и верхней) венами проявление синдрома портальной гипертензии.
Внешний осмотр. 8. Выпадение волос (особенно в подмышечных впадинах и на лобке) - результат резкого снижения продукции андрогенов. 9. Гинекомастия и женский тип оволосения, атрофия яичек - связаны гиперэстрогенемией – дольковое строение железы : отличать от ожирения. 10. Контрактура Дюпюитрена – укорочение сухожилий сгибателей кистей рук. Предположительно связано с резким изменением соединительной ткани при алкогольных циррозах и фиброзах печени.
Внешний осмотр. 11. Печеносный запах (foctor hepaicus) (сладковатый, запах серы, переспелых фруктов или сырой печени)- связан с нарушением обмена ароматических соединений, накоплением продукта превращения метионинаметилмеркаптана. 12. Асцит и отеки- проявление портальной гипертензии (в 90% говорит о развитии цирроза) – • • отеки появляются при сдавлении нижней полой вены • Быстрое накопление асцитической жидкости характерно для декомпенсированного цирроза, малигнизации, тромбоза портальной и селезеночной вены. Исключить застойную сердечную недостаточность, синдром Бадда-Киари, констриктивный перикардит.
Объективное обследование. Гепатомегалия- 90% хронических воспалительных заболеваний печени протекают с гепатомегалией. Важно: а) оценить размеры печени и их динамику: ► при хронических заболеваниях размеры печени стабильны. ► при быстром увеличении печени можно думать о декомпенсации кровообращения. ► Причиной резкого уменьшения печени чаще всего является некроз гепатоцитов (крайне неблагоприятный прогноз) ► если печень в малом тазу, это, не болезнь печени! б) оценить край печени: в норме плотно-эластичный, заострен при гепатитах- плотно-эластичный, закругленный, при циррозах- острый, плотный, как «шнурок» . 1.
Объективное обследование. Спленомегалия - чаще всего связана с портальной гипертензией, встречается: a. при сформировавшемся циррозе печени b. при аутоиммунных гепатитах. 3. Системные внепеченочные проявления: характерны для аутоиммунных и вирусных гепатитов. связаны с отложением ЦИК: § синовиты, серозиты § васкулиты § поражение слюнных желез (синдром Шегрена) § щитовидной железы. Могут выходить на первый план и маскировать печеночные проявления. 2.
Основные синдромы при заболеваниях печени Гепатолеинальный синдром. 2. Желтуха. 3. Холестатический синдром. 4. Синдром цитолиза. 5. Портальной гипертензии. 6. Синдром печеночно-клеточной недостаточности. 7. Астено-вегетативный синдром. 8. Диспепсический синдром. 1.
1. Гепатолеинальный синдром. -сочетание увеличения печени с увеличением селезенки. В 90% обусловлен патологией печени. 1) При застое в печени селезенка увеличивается незначительно и гиперспленизм отсутствует. 2) При портальной гипертензии селезенка может быть большой, а при некоторых формах цирроза селезенка больше печни. 3) Миелопролиферативные процессы протекают с преимущественным увеличением селезенки Гиперспленизм - сочетание спленомегалии с триадой: § лейкопения § анемия § тромбоцитопения -связан с усилением нормальной функции селезенки по удалению разрушенных тромбоцитов, гранулоцитов и эритроцитов.
Желтушность склер
Гепатит В. На снимке молодой человек, заразившийся при нанесении татуировок. Интенсивность желтухи определяется по контрасту с нормальным цветом руки врача
2. Желтуха. 1. Надпеченочая желтуха развивается вследствие усиленного распада эритроцитов в клетках РЭС при гемолитических анемиях. 2. Печеночные или паренхиматозные желтухи развиваются при самых разнообразных поражениях гепатоцитов 3. Подпеченочные желтухи возникают у больных с патологией внепеченочных желчных ходов, главным образом при обтурации общего желчного и общего печеночного протока. ► Ложные желтухи: желтое окрашивание кожи, не сопровождающееся гипербилирубинемией: § ксантомы и ксантелазмы § при употреблении некоторых препаратов (акрихин) § избыток урохрома при почечной недостаточности § при употреблении большого количества моркови или тыквы - (как правило каротин откладывается в области ладоней, склеры не окрашиваются).
2. Желтуха 1. При надпеченочной желтухе Ø в крови повышается общее содержание билирубина более 20 ммоль/л за счет фракции свободного неконъюгированного билирубина, Ø в моче определяется уробилин, Ø в кале повышается содержание стеркобилина. Ø Выявляется умеренная нормохромная анемия, Ø увеличивается содержание ретикулоцитов. Ø Функциональные и индикаторные печеночные тесты не изменены. Ø УЗИ - гепатомегалии нет, может быть спленомегалия Ø Иктеричность кожи и склер очень умеренные
2. Желтуха 2. При подпеченочной желтухе Ø содержание билирубина в крови повышается значительно за счет фракции связанного прямого билирубина, Ø в моче определяется билирубин, Ø в кале нет стеркобилина: обесцвеченный кал. Ø могут быть признаки холестаза (увеличивается содержание ХС в крови, ЩФ)- тогда появляется кожный зуд; а также умеренные признаки цитолиза Ø УЗИ - может определяться гепатомегалия и признаки внепеченочного холестаза (расширение вне - и внутрипеченочных протоков, "желчные озера", наличие конкрементов в желчном пузыре и холедохе). Ø Наиболее интенсивная окраска кожных покровов и склер.
2. Желтуха 3. Для печеночной, паренхиматозной желтухи характерно: Ø повышение билирубина сыворотки за счет свободного и связанного, Ø появление в моче билирубина и уробилина: моча «цвета пива» Ø снижение стеркобилина в кале: обесцвеченный кал. Ø Изменены печеночные тесты. Ø При УЗИ выявляются гепатомегалия и спленомегалия, диффузные изменения в печени. Ø Интенсивная иктеричность кожи и склер
3. Холестаз. Внутрипеченочный холестаз: • Возникает при стазе желчи внутри печеночных долек. Подпеченочный холестаз: • Нарушение тока желчи во внепеченочных протоках. 1. Вирусные, лекарственные гепатиты 1. Желчно-каменная болезнь 2. Циррозы 3. Опухоль фатерова соска 3. Склерозирующий холангит 4. Рак головки поджелудочной железы 4. Опухоли 5. Индуративный панкреатит 5. Эстрогенотерапия 2. Холангит 6. Аскаридоз
3. Холестаз. Лабораторные критерии. ГГТП (γ-глутамилтранспептидаза) ► ЩФ > 2 -х норм (306 ед/л) ► Другие причины повышения ЩФ: заболевания костей, беременность, гипертиреоидизм) ► билирубин - может быть повышен- тогда холестаз сочетается с желтухой, или в пределах нормы- холестаз без желтухи. ► холестерин > 5, 2 ммоль/л § если ниже нормы, значит холестаз сочетается с поражением паренхимы печени (активные гепатиты, циррозы) ►
Клинические проявления холестаза. В основе формирования клинических признаков лежат 3 фактора: § 1. Избыточное поступление элементов желчи в кровь: ► кожный зуд, ксантомы, ксантелазмы, ► темная моча ► системные проявления: ОПН, острые язвы в желудке, кровотечения, септические осложнения. § 2. Уменьшение количества желчи в кишечнике: ► мальабсорбция (стеаторея, дефицит вит. ) § 3. Воздействие желчи на печеночные клетки: ► некроз гепатоцитов и развитие признаков печеночно-клеточной недостаточности
4. Синдром цитолиза Биохимический синдром- факт гибели гепатоцитов. Маркеры: ► 1. Трансаминазы § АСТ, АЛТ, ЛДГ 5 ► Повышение трансаминаз связано с активностью процесса: § до 2 -х норм- низкая активность § от 2 х до 5 -норм- умеренная активность § 8 -10 норм- высокая активность (чаще либо гепатит Д, либо аутоиммунный гепатит) ► Чем выше уровень трансаминаз, тем больше вероятность перехода в цирроз. ► 2. Билирубин ► повышается при некрозах гепатоцитов либо при холестазе. ► сочетание повышения билирубина с повышением трансаминаз указывает на массивные некрозы. ►
5. Портальная гипертензия. ►- синдром повышенного давления в системе воротной вены с нарушением кровотока. 3 формы портальной гипертензии: ► 1. Подпеченочная блокада, обусловленная врожденной аномалией воротной вены или сдавлением вены опухолью (не вызывает печеночно-клеточной недостаточности) ► 2. Внутрипеченочная блокада - связана с диффузными заболеваниями печени. В 70% причиной является цирроз печени. ► 3. Надпеченочная блокада вызывается тромбозом печеночных вен, синдромом Бадда-Киари. Может развиться при правожелудочковой недостаточность и перикардите.
5. Портальная гипертензия. Механизмы компенсации: 1. Внутрисинусоидальные шунты (сброс артериальной крови в центральную вену) 2. Внутрипеченочные шунты между ветвями воротной и печоночной вен 3. Между воротной веной и системой нижней полой вены вне печени. Известны 3 основные локализации: § 1) в районе пупка § 2) в нижней трети пищевода и кардиального отдела желудка § 3) геморроидальные вены. ► Обязательным проявлением портальной гипертензии является спленомегалия.
Клинические проявления портальной гипертензии. ► 1. Асцит. 3 механизма: § Гипоальбуминемия, повышение давления в воротной вене, повышение активности РААС, задержка Na. ► 2. Спленомегалия и гиперспленизм: ► 3. Варикозное расширение вен: § «голова медузы» § геморрой § гастропатия § кровотечения ► 4. Неспецифические проявления: § диспепсия (метеоризм, боли по всему животу) § пониженное питание § нарушения стула ► 5. Интоксикация, печеночная энцефалопатиясвязана с шунтированием крови
6. Печеночно-клеточная недостаточность. - Нарушение функций печени: от легких нарушений до печеночной комы. Острая ПН Хроническая ПН • тяжелейший синдром, обусловленный массивным некрозом гепатоцитов либо быстрым нарушением функции печени. • Причины: вирусные гепатиты, токсины, лекарства (НПВП, анестетики, антидепрессаны, рифампицин), алкоголь. • Прогноз: смертность 80% • Клиника : • тяжелые расстройства ЦНС (головные боли, делирий, тремор, ) • ранняя желтуха • резкое уменьшение печени • рвота, тошнота, тахикардия • при хронических заболеваниях печени (чаще- гепатиты, циррозы), сопровождается преимущественным нарушением той или иной функции. • Симптомокомплекс нарушений деятельности ЦНС называют печеночной энцефалопатией. • Провоцирующие факторы: • кровотечение из ЖКТ • инфекция • лекарства (диуретики, седатики) • прием алкоголя • прогрессия основного заболев. • чрезмерное употребление белка • гепатоцеллюлярная карцинома
Печеночно-клеточная недостаточность Патогенез : в основе - гибель гепатоцитов. ► 1. Интоксикация ЦНС вследствие снижения антитоксической функции печени. § желчными кислотами § билирубином § продуктами азотистого обмена ( тирозин вытеснение НА нарушение синаптической передачи. ) ► 2. Нарушения КОС § гипонатриемия, гипохлоремия, гипокалиемия § внутриклеточный ацидоз и внеклеточный алкалоз ► 3. Замена нормального брожения в кишечнике на процесс гниения, в результате образуется большое количество индола, скатола, путресцина, которые не обезвреживаются печенью, а попадают непосредственно в кровь.
Печеночно-клеточная недостаточность Клиника: ► 1. Энцефалопатия- основной клинический признак ► 2. Геморрагический синдром, вплоть до развития ДВС ► 3. Отечно-асцитический синдром ► 4. Гипотрофия мышц, вплоть до кахексии ► 5. Уменьшение размеров печени ► 6. Синдром эндокринных расстройств ► 7. Лихорадка- при терминальных стадиях заболевания до 38 -40 С, но чаще- субфебрилитет. ► 8. Специфический печеночный запах - связан с выделением метилмеркаптана, образующегося из метионина ► 9. Нарушения гемодинамики (накопление гистаминоподобных и др. вазоактивных веществ): гипотония, тахикардия. ► 10. Желтуха ►
Стадии печеночной энцефалопатии. Латентная ПЭ (! 65 -80%) - Субклиническая форма, обнаруживается только при помощи психометрических тестов. Ухудшение умственной деятельности и утрата тонких моторных навыков. ► Клинически выраженная ПЭ (20 -35%) I - Легкие изменения личности, нарушения сна, снижено внимание, легкая атаксия и тремор. II- Летаргичность, апатия, нарушение ориентации во времени, гиперактивные рефлексы, монотонная речь. III- Сонливость, спутанность сознания, бессвязная речь, печеночный запах, гипо- или гиперфлексия, "хлопающий" тремор, судороги, ригидность мышц. IV - Кома, выраженный печеночный запах, признаки увеличения внутричерепного давления. ► Herber, Schomerus, Drugs 2000 ►
Диагностика печеночной энцефалопатии ► Наибольшую проблему представляет диагностика латентной ПЭ. ► 1. Психометрические тесты : § тест связи чисел, § тест линий. ► 2. Электроэнцефалография (ЭЭГ) с использованием зрительных, соматосенсорных и слуховых вызванных потенциалов. ► -замедление a-ритма на ранних стадиях и появление d- и q-активности на более поздних. ► 3. Магнитно-резонансная спектроскопия
Болезни печени. I Вирусные поражения - 90% ► на 1 -м месте гепатит С ► на 2 - В ► на 3 -м В + Д ► II Токсические поражения печени ► алкогольные ► лекарственные ► токсические ► III Аутоиммунный гепатит- 5% ► IV ”Редкие” заболевания печени ► Опухоли ► Амилоидоз печени ► Гемохроматоз ► Болезнь Вильсона-Коновалова ►
Хронические гепатиты ► Хронический гепатит- полиэтиологическое заболевание, характеризующееся диффузным воспалительным процессом в печени, продолжающимся более 6 мес (Рим, 1988 г) ► Хроническим гепатитом болеет 500 х106 человек, то есть каждый 10 житель земли.
Хронические гепатиты Этиология ► Вирусные § Гепатит С - 34% § Гепатит В - 9% (в т. ч. В+Д) ► Алкогольный - 35% ► Лекарственный -5% ► Аутоиммунный - 1% ► Другие причины - 16% § наследственные (при недостаточности а 1 антитрипсина, болезни Вильсона-Коновалова) § при системных заболеваниях , заболев. ЖКТ
Хронические вирусные гепатиты ► Развиваются в исходе острых гепатитов § гепатит В- хронизация в 10% § гепатит С- хронизация в 75 -80%! § гепатит Д (только в сочетании с В) ► эти вирусы одинаково передаются через кровь и длительно персистируют в организме, (что отличает их от вирусов А и Е, которые не приводят к хронизации) ► Хронизация вирусной инфекции связана с неадекватным иммунным ответом.
Хронические вирусные гепатиты Варианты иммунного ответа на вирусную инфекцию: ► 1. Адекватный ответ о. вирусный гепатит. ► 2. Чрезмерная активность иммунного ответа (р- я немедленного типа) о. вирусный гепатит ► 3. Иммунная система не реагирует- вирусоносительство ► 4. Недостаточный ответ персистенция вируса- хронизация процесса.
Вирусные гепатиты Острые (А, В, С, Д, Е) Хронические (В, С, Д) 1. Гепатит А – фекально-оральный путь передачи (реализуется через пищу и воду). Характеризуется низкими санитарно-гигиеническими условиями. Мягкое течение. Прогноз благоприятный. специфического лечения не требуется. 2. Гепатит Е – водный путь передачи (характерен для Юго-Восточной Азии) 3. Гепатит В, С – парентеральный путь передачи. Характерно хроническое течение. 4. Гепатит Д – возникает только в присутствии вируса гепатита В.
Сравнительная характеристика гепатитов. Показатель HAV HBV HCV HDV HEV Инкубация, дни 15 -45 30 -180 15 -150 30 -180 15 -60 Кровь, слюна Фекальнооральный Пути передачи Манифестация заболевания Фекальнооральный Зависит от Средней возраста тяжести, тяжести тяжелая Ig. M anti HEV Серологическая диагностика Ig. M anti-HBc, anti. HC Ig. M HAV HBs. Ag anti- V HCV anti. HDV HBV DNA RNA ALT макс. 800 -1000 -1500 300 -800 1000 -1500 800 -1000 Волнообразные колебания ALT Профилактика Лечение Нет Вакцина Симпт. Нет Да Вакцина Симпт. АВ АВ Нет Симпт. АВ Симпт.
Хронический гепатит В ► Патогенез: ► Возбудитель гепатита В (HВV) – ДНК- содержащий вирус. ► HВV не оказывает цитопатогенного действия на гепатоциты, а их повреждение связано с иммунопатологическими реакциями. Происходит АГ-перестройка и повреждение клеток ЦИК. ► Основной мишенью иммунной агрессии являются антигены: HBe. Ag, HBc. Ag (экспрессируются при репликации вируса)
Хронический гепатит В ► Клиника: ► Чаще ХГВ имеет малосимптомное течение «немой гепатит» . Диагноз нередко выставляется на основании лабораторных исследований. ► 1. Астеновегетативный синдром- часто является единственным проявлением ХГВ. § похудание 9 -16% ► 2. Диспепсический синдром (ухудшение аппетита, горечь во рту, язва 12 -перстной кишки, поносы, запоры) ► 3. Гепатомегалия 100%как правило, увеличение размеров печени незначительное. ► Спленомегалия - 10%
Хронический гепатит В ► Клиника: ► 4. Непостоянный субфебрилитет ► 5. Желтуха - незначительная ► 6. Геморрагический синдром ► 7. Пальмарная эритема и «сосудистые звездочки» при хронических гепатитах встречаются часто. ► 8. Печеночная энцефалопатия ► 9. Внепеченочные проявления (синдром Рейно, артралгии, полинейропатия, миокардит, гломерклонефрит)могут сопутствовать активности, или служить клинической манифестацией хронического гепатита.
Хронический гепатит В. ► Вирусные маркеры: ► 1) HBs. AG (Австралийский антиген) – на оболочке. Появление в крови через 6 недель после инфицирования. Элиминация через 3 месяца. Персистенция более 6 месяцев –хронический гепатит или вирусоносительство. ► 2) Anti HBs появляется через 3 месяца, свидетельствует о выздоровлении. Определяется после вакцинации. ► 3) HBe. Ag (в ядре) коррелирует с репликацией вируса ► 4) Anti. HBe – выздоровление ► 5) Anti HBc Ig. M – маркер репликации гепатита В ► 6) Anti HBc Ig. G – реконвалесценция.
Хронический гепатит В ► Выделяют 2 формы: Репликативный (с высокой активностью, по старой классификации-ХАГ) Интегративный (с низкой активностью соответствует ХПГ) Основной отличительный критерий : НВе АГ и НВе АТ НВе. АГ + НВе. АТ (АТ нет т. к. организм не справляется с высокоактивным штаммом, есть АГ) НВе. АГ НВе. АТ + (организм справляется с вирусом: АТ есть, АГ нет )
Биохимический анализ крови: 1) синдром цитолиза (повышение АЛТ, АСТ, ГДГ, ЛДГ, Fe, вит В 12) • при репликативном ХГВ трансаминазы повышаются в 2 -4 р. , при интегративном - могут быть в норме. • при очень высокой активности трансаминазподозрение на присоединение гепатита Д 2) недостаточность синтетической функции печени • • снижение протромбина - чаще при гепатитах • 3) снижение альбумина - чаще при циррозах снижение холестерина Синдром холестаза (повышение гипербилирубинемия- 30 -60%) ЩФ, ГГПТ,
Общий анализ крови. 1. незначительный лейкоцитоз 2. анемия 3. тромбоцитопения 4. повышение СОЭ выше 15 мм/чхарактерно для репликативного гепатита.
Течение и прогноз ХГВ: • Определяются репликативной фазы активности. 1. Переход в цирроз репликативном типе. продолжительностью вируса и степенью печени 2. Формирование хронической недостаточности. 3. Гепатокарцинома. - чаще при печеночной
Хронический гепатит С • Возбудитель- РНК-содержащий вирус. • Характеризуется частой хронизацией в 7580%, преимущественно у алкоголиков, наркоманов. Патогенез: • Цитопатогенный вирус, его персистенция и репликация ассоциируются с активностью патологического процесса в печени.
Хронический гепатит С. Клиника. ► Нередко дебютирует гиперферментемией отсутствии клиники: «ласковый убийца» . при 1. Умеренно выраженный астенический синдром, похудание. 2. По многочисленности внепеченочных проявлений, гепатит С называют «многоликим» § Часто протекает под «масками» васкулитов, гломерулонефрита, полимиозита, синдрома Шегрена, увеита, кератита. . . 3. Только у 25% желтушная форма 4. Основным объективным признаком является гепатомегалия, часто в сочетании со спленомегалией.
Хронический гепатит С ► Диагностика 1. Вирусные маркеры: ► 1) РНК HCV ► 2)anti HCV Ig M Маркеры репликации, появляются в острую фазу и сохраняются при хронизации ► 3) anti HCV Ig G выздоровление 2. Биохимический анализ крови: ► Трансаминазы- повышаются при обострении, в стадии ремиссии снижаются, но никогда не достигают нормы.
Хронический гепатит С ► Течение и прогноз: ► Волнообразное течение. Характерны обострения, знаменующиеся повышением АЛТ. 1. Цирроз печени развивается у 20 -25% больных. § По своей характеристике цирроз не активный, в течении многих лет остается скомпенсированным. 2. Гепатокарцинома
Хронический гепатит Д ► Протекает только в виде суперинфекции у больных хроническим гепатитом В. ► Вирусные маркеры: ► anti HDV ► HDAg в крови чаще отсутствует. ► У всех больных выявляется HBs. Ag ► ► Клиника. Характеризуется тяжелым течением с выраженными симптомами печеночно-клеточной недостаточности. ► Прогрессирующее волнообразное течение с частыми обострениями и неполными ремиссиями.
Хронический гепатит Д ► Исходы: ► 1. Высокая циррозогенность ► цирроз печени развивается у 60 -70% больных. ► При трансформации в цирроз активность трансаминаз падает, а уровень гамма глобулинов, IG, билирубина возрастает, прогрессирует гипоальбуминемия ► Чаще раннее развитие цирроза уже в первые 1 -2 года. ► 2. Угроза малигнизации меньше, чем при гепатите В.
Хронический аутоиммунный гепатит ► Этиология неизвестна. ► Возникает преимущественно у молодых женщин. ► Связь с АГ главного комплекса гистосовместимости B 8, DR 3, DR 4. ► Чаще болезнь начинается внезапно по типу острого гепатита с желтухой и резким повышением трансаминаз в 5 раз. ► Течение непрерывно прогрессирующее с частыми обострениями и исходом в цирроз. ► Системные проявления (тиреоидит, гломерулонефрит, анемия, артрит. . . )
Хронический аутоиммунный гепатит Диагностические критерии: ► 1. Гистологически доказанный хронический активный гепатит с мостовидными и моно- и мультилобулярными некрозами. ► 2. Повышение титров антител более 1: 80: § антинуклеарных АТ § АТ к гладкой мускулатуре § АТ к микросомальному АГ печени и почек ► 3. Концентрация Ig G превышает норму в 1, 5 р ► 4. Нет приема гепатотоксичных медикаментов и алкоголя ► 5. Отсутствие вирусных маркеров ► 6. Эффективность глюкокортикостероидной терапии.
Хронические лекарственные гепатиты Гепатотропые яды Облигатные Факультативные • фенобарбитал • железо • глюкокортикоиды • сульфониламиды • антибиотики • ПАСК • аспирин Лекарственные гепатиты Холестатические (аминазин, тестостерон) • ЩФ, ГГТП • кожный зуд Цитолитические (цитостатики, антибиотики) • синдром цитолиза • желтуха • лихорадка
Циррозы печени
Цирроз печени ► хроническое заболевание с дистрофией и некрозом печеночной паренхимы, с развитием патологической регенерации с диффузным преобладанием стромы, прогрессирующим развитием соединительной ткани, образованием псевдодолек, патологических узлов-регенератов с нарушением микроциркуляции и постепенным развитием портальной гипертензии.
Цирроз печени Классификация Лос-Анжелес, 1994 г По этиологии: ► Алкогольный ► Вирусный ► Билиарный ► Токсический (лекарственный) ► Смешанный По морфологии: • микронодулярный • микро-макронодулярный (смешанный) • макронодулярный • септальный (поражение междолевых перегородок) Фазы: • Активный • Неактивный
Цирроз печени. ► За последние 10 лет частота циррозов увеличилась на 12% ► Цирроз является 3 -й по частоте причиной смерти среди мужчин в возрасте от20 до 65 лет Этиология: § Самая частая причина циррозов- вирусный гепатит § 2 -я - хронический алкоголизм, § на 3 -м месте- аутоиммунные гепатиты, § 4 -я - нарушения метаболизма (гемохроматоз, болезнь Вильсона-Коновалова, дефицит а 1 антитрипсина).
Цирроз печени. Патогенез Пусковым моментом формирования цирроза являются поля некроза (вирусного и др. ) Активная продукция коллагена Фиброз печени и развитие патологических узлов-регенератов, перестройка архитектоники печени Внутриорганные шунты, развитие портальной гипертензии Снижение функциональной активности, развитие печеночно-клеточной недостаточности
Цирроз печени. Механизмы самопрогрессирования : регенерация Перестройка сосудистого русла некроз Портальная гипертензия Ишемия паренхимы
Цирроз печени. Морфология. ► Главный признак - наличие патологических узлов-регенератов. ► Если некроз развивается в части одной долькиэто портальный (микронодулярный цирроз) ► Если некрозу подвергается значительная часть доли- это постнекротический (макронодулярный цирроз) ► Узлы не имеют нормальной дольковой структуры и окружены фиброзной тканью. ► Наличие узлов без фиброза (узелковая гиперплазия) циррозом не является.
ЦИРРОЗ ПЕЧЕНИ Классификация степени тяжести цирроза печени по Чайльду-Пью: Параметр Баллы 1 2 3 Асцит Нет Умеренный Значит. выраж Энцефалопатия Нет Лёгкая Тяжёлая Билирубин, ммоль/л Меньше 20 20 -30 Больше 30 Альбумин, г/л Больше 35 28 -35 Меньше 28 Протромбиновое время, увеличение 1 -3 4 -6 Больше 6 Питание хорошее среднее сниженное Сумма баллов по всем Класс по Чайльду-Пью признакам ======================== 5 -6 А 7 -9 В 10 -15 С
Цирроз печени. Клиника ► Ведущие синдромы: ► Астено-вегетативный синдром. ► Диспепсический синдром ► Холестатический синдром ► Портальная гипертензия. ► Геморрагический синдром. ► Печеночно- клеточная недостаточность
Цирроз печени. Клиника. • Больные предъявляют следующие жалобы: • слабость, утомляемость, снижение аппетита, вздутие живота, неустойчивость стула, тупые боли в правом подреберье, кожный зуд, лихорадка, носовые кровотечения, импотенцией у мужчин, аменореей у женщин, выпадением волос. • При осмотре выявляется: • выраженное похудание, атрофия мышц, «печеночные знаки» , сухая шелушащаяся желтушно-бледная кожа, ксантелазмы, «барабанные палочки» , расширение вен передней брюшной стенки, припухлость суставов
Стадии цирроза печени. ► Компенсированная ► Субкомпенсированная ► Декомпенсированная Признаки декомпенсации: 1. Печеночно-клеточная недостаточность: печеночная энцефалопатия, кровотечения, «печеночные знаки» , потеря МТ. 2. Асцит 3. Спленомегалия, гиперспленизм, кровотечения из ВРВП.
Особенности клиники. Вирусный цирроз. (Постнекротический или макронодулярный) • По клинике напоминает активный гепатит. • На первый план выступает гепатоцеллюлярная недостаточность, симптомы нарушения всех функций печени. • Появляется портальная гипертензия. • Длительность жизни 1 -2 года. • Причина смерти - печеночная кома.
Алкогольный цирроз • Протекает сравнительно доброкачественно. • Характерна ранняя портальная гипертензия. • Часто системность поражения - страдает не только печень, но и ЦНС, периферическая нервная система, мышечная система и др. Появляются периферические невриты, снижается интеллект. Может быть миопатия (особенно часто атрофия плечевых мышц). • Резкое похудание, тяжелый гиповитаминоз, явления миокардиопатии. • Часто страдает желудок, поджелудочная железа (гастрит, язва желудка, панкреатит). Анемия.
Билиарный цирроз • Связан с холестазом. • Чаще возникает у женщин в возрасте 50 -60 лет. • Относительно доброкачественное течение. • Протекает с кожным зудом, который может появиться задолго до желтухи. Холестаз может быть первичным и вторичным, как и цирроз: первичный - исход холестатического гепатита, вторичный - исход подпеченочного холестаза. • Характерны другие признаки холемии: брадикардия, гипотония, зеленоватая окраска кожи.
Билиарный цирроз (продолжение) • Признаки гиперхолестеринемии: ксантоматоз, стеаторея. • Холестаз приводит также к остеопорозу, повышению ломкости костей. • Повышается активность щелочной фосфатазы. • Билирубин прямой до 2 мг%. • Печень увеличенная, плотная безболезненная. • Селезенка никогда не увеличивается • Предшествующий или рецидивирующий болевой синдром (чаще камень в желчных путях). • Озноб, лихорадка, (признаки воспаления желчных ходов).
Лекарственный цирроз • Зависит от длительности применения лекарств и их непереносимости: тубазид, ПАСК, препараты ГИНК и другие противотуберкулезные препараты; аминазин (вызывает внутрипеченочный холестаз), ипразид (ингибитор МАО - в 5% вызывает поражение печени), допегид, нерабол. • Протекает чаще всего как холестатический. • Портальная гипертензия. • Показатели активности цирроза: повышение температуры, высокая активность ферментов, прогрессирующее нарушение обмена веществ, повышение альфа-2 и гамма-глобулинов, высокое содержание сиаловых кислот.
Осложнения цирроза печени • Кровотечения • Присоединение инфекции • опухоли. • Печеночная недостаточность
Лечение хронических гепатитов. I. Этиологическое лечение: 1) При выявлении вирусных маркеров – элиминация или прекращение репликации вирусов : ИНТЕРФЕРОНОТЕРАПИЯ α-интерферон- оказывает иммуномодулирующее и противовирусное действие.
Лечение хронических вирусных гепатитов. Препараты: 1. Человеческий лимфобластоидный интерферон α-n 1 (Веллферон) 2. Рекомбинантные интерфероны: α-2 а (Роферон А), α-2 б (Интрон А) и реаферон 3. Новое поколение- Пег-Интрон- создает постоянную концентрацию преперата. Рибаварин является аналогом пуриновых нуклеозизов и обладает широким спектром противовирусной активности в отношении РНК- и ДНК содержащих вирусов. Предполагается его повреждающее действие на вирусную РНК и синтез вирусных белков. ► При комбинированном применении с ИФН величина стойкого ответа увеличивается до 49%. ►
Показания к интерферонотерапии: § 1) острый гепатит § 2) хронический гепатит с нормальной, низкой или умеренной активностью трансаминаз. § 3) цирроз печени в стадии компенсации
Лечение хронического гепатита С ► Длительная терапия 6 -12 месяцев. ► Схемы ИФ- терапии различны в зависимости от вида вируса, уровня трансаминаз: § При гепатите С и В+Д дозы ИФ как правило в 1, 5 -2 раза выше, чем при гепатите В. ► Доза препарата зависит от массы тела Оптимальная схема лечения гепатита С: Пег-Интрон 1, 5 мг/кг + Ребетол 10, 6 мг/кг продолжительность лечения 12 мес
Хронические вирусные гепатиты Лечение. ► Ответ на терапию ИФН § Стойкий ответ. Характеризуется исчезновением маркеров репликации вируса и нормализацией уровня АЛТ во время лечения и в течение 6 месяцев после окончания курса терапии. § Нестойкий (транзиторный) ответ. Во время лечения исчезают маркеры репликации и нормализуется уровень АЛТ, однако в течение 6 месяцев после прекращения лечения развивается рецидив. § Частичный ответ. На фоне лечения происходит снижение или нормализация показателей АЛТ, при этом сохраняются маркеры реабилитации. § Отсутствие ответа. Сохраняется репликация вируса и повышенный уровень АЛТ.
Хронические вирусные гепатиты Лечение ► Противопоказания для лечения ИФН хронических вирусных гепатитов. § Декомпенсированный цирроз печени. § Тяжелые соматические заболевания § Тромбоцитопения менее 100 000 в мл. § Лейкопения менее 3000 в мл. § Продолжается употребление наркотиков и алкоголя. § Наличие в анамнезе психических заболеваний (в особенности тяжелой депрессии).
Хронические вирусные гепатиты Лечение ► Побочные явления в терапии ИФН § 1. Анемия 25% § 2. Депрессия 5% § 3. Гриппоподобный синдром 40% развивается через 3 -5 часов после введения препарата и характеризуется повышением температуры, миалгиями, артралгиями, голвной болью. § 4. Тромбоцитопения и лейкопения. § 5. Снижение массы тела (5 -8 кг) 100% § 6. Выпадение волос § 7. Гипотиреоз (транзиторный характер)
Лечение хронических вирусных гепатитов Ведение больных ХВГ, не ответивших на αинтерферонотерапию: 1. Перевод с рекомбинантных ИФ-А (реаферон, роферон-А, интрон-А) на натуральный лимфобластоидный – веллферон. 2. Сделать перерыв в лечении на 6 -12 месяцев и возобновить на пике подъемы аминотрансфераз. 3. Провести лечение преднизолоном с последующим назначением веллферона 4. Назначить альтернативное лечение
Лечение аутоиммунного гепатита 1. Преднизолон 20 - 40 мг в сут 2 - 4 нед, затем постепенное снижение дозы до поддерживающей 10 -7, 5 мг/сут - до полной клинико-биохимической ремиссии 2. При нерезко выраженной печеночной недостаточности - комбинированная терапия: Преднизолон 20 -30 мг/уст + Азатиоприн 50 мг Продолжительность терапии 1, 5 -4 года
Лечение циррозов печени. - зависит от активности и стадии (компенсация или декомпенсация) процесса. ► 1 Этиологическое § вирусные циррозы: по показанияминтерферонотерапия § алкогольные циррозы- абсолютное исключение алкоголя. ► 2. Патогенетическое - посиндромное лечение ► 3. Симптоматическое лечение
Лечение цирроза печени • А) Общие мероприятия: • Диета: стол N 5 устранение труднопереваримых жиров, достаточное количество витаминов группы В, ограничение поваренной соли. разумное ограничение белка. Белок ограничивают до уровня, при котором нет признаков энцефалопатии, вследствие аммиачной интоксикации.
Лечение холестаза. ► Если есть холестаз, он требует разрешения. 1. S-адеметионин (Гептрал)- улучшает захват компонентов желчи из крови, их внутриклеточный транспорт и выделение в каналикулы. ► (!Предпочтительнее при значимом повышении ГГТП. ) § 400 -800 мг в/в или в/м-10 -14 дней, § затем 400 -800 мг (1 -2 таб 2 р/д) в среднем 2 мес ► 2. Урсодезоксихолевая кислота- УДХК (Урсофальк, Урсосан)- уменьшает энтерогепатическую циркуляцию ЖК, обладает желчегонным эффектом. ► (!Предпочтительнее при значимом повышении ЩФ. ) § 10 -15 мг/кг в сут до разрешения холестаза. ► 3. Симптоматическое лечение : разрешение зуда § фенобарбитал 1 -2 нед, тавегил, плазмоферез, УФО)
Лечение синдрома цитолиза. 1. 2. Обязательна госпитализация! Этиологическое лечение – после выяснения причины (например, противовирусная терапия, отказ от алкоголя) 3. Диета № 5: богатая белками, углеводами , витаминами, обильное питье. 4. Медикаментозная терапия (осторожно, поскольку многие лекарства обладают гепатотоксическим действием): 1) Витамины С, В 1, В 2, В 6, В 12, Е 2) При остротекущем высокоактивном процессе- гепатопротекторы: • • • Эссенциале- мембранопротектор (утлотняет мембраны гепатоцитов) - В ампулах по 250 и по 1000 мг, в капс по 175 и 300 мг- курсом 4060 дней. Силимарин (легалон, карсил)- улучшает обменные процессы в гепатоцитах, - в драже по 35 и 70 мг Сирепар (группа безбелковых печеночных гидролизатов)способствуют регенерации паренхимы. -В/м по 5 мл/сут
Лечение портальной гипертензии. ► 1. Профилактика кровотечений и варикозных вен: § β адреноблокаторы (метопролол, пропранолол) § каптоприл, коринфар. § Омепразол 20 мг 3 р/д ► 2. Терапия асцита: § диета с ограничением соли до 2 г/сут и жидкости до 1 л/сут, адекватное потребление белка и витаминов. § верошпирон 100 мг/сут (при сохранении асцита 4 -5 дней повышение дозы до 200 -300 мг) в сочетании с § фуросемидом 40 -120 мгсут ► максимальная потеря веса не должна превышать 1 кг/сут, так как может развиться гиповолемия. ► Парацентез применяют при неэффективности консервативной терапии (учет потерь белка!) ► При рефрактерном асците необходимо учитывать вероятность развития цирроза-рака.
Лечение печеночной энцефалопатии. 1. Устранение провоцирующих факторов: § инфекция, кровотечение, прием алкоголя. . . § диета с низким содержанием белка (40 г/сут) и соли ► 2. Снижение эндотоксемии: § лактулоза (Дюфалак) 90 мл/сут - (снижает образование и всасывание аммиака, подавляет аммонийпродуцирующую флору кишечника). Выраженный клинический эффект! ► 3. Инфузионная терапия: § в/в 5% глюкоза (1, 5 -2 л/д) или гемодез (400 мл/д) ► 4. Гемосорбция и плазмоферрез- высокоэффективны. ► ► 5. Больные моложе 60 лет с явлениями хронической ПН, не связанными с приемом алкоголя, могут быть кандидатами для трансплантации печени.
Лечение гиперспленизма • Преднизолон 10 -20 мг/сут. В течении 15 -20 дней с последующей отменой по 5 мг за 10 дней. • при неэффективности: спленэктомия.
Скачать презентацию Заболевания печени Основные симптомы и синдромы Основные
Федулаев.Заболевания печени.PPT