ЗАБОЛЕВАНИЯ ПЕЧЕНИ лекция для IV курса стоматологического факультета

ЗАБОЛЕВАНИЯ ПЕЧЕНИ лекция для IV курса стоматологического факультета кафедра внутренних болезней и поликлинической терапии 11 сентября 2010 года TDI -2010

ПЕЧЕНЬ является многофункциональным органом, выполняющим в организме различные функции

ФУНКЦИИ ПЕЧЕНИ • Во внутриутробном периоде печень служит органом кроветворения, в постнатальном периоде является депо крови и антианемического фактора. • Это важнейший орган выработки тепла в организме. • Печень образует желчь, играющую важную роль в процессах пищеварения, обмена железа, экскреции различных веществ. • В печени инактивируются токсины и яды, а также ряд лекарственных веществ (путем окисления, присоединения к ним других молекул или молекулярных групп- сульфатов, глюкуроновой кислоты или аминокислот, либо путем депонирования или выделения с желчью).

ФУНКЦИИ ПЕЧЕНИ • В печени разрушается ряд гормонов и, следовательно, прекращается их деятельность на органы и ткани. • Печень активно участвует в обмене белков, жиров, углеводов, а также в обмене воды и витаминов, являясь их депо и обеспечивая их метаболизм. • Печень – депо микроэлементов: железа, меди и др. • В печени образуются вещества, участвующие в свертывании крови и в деятельности антисвертывающей системы. • Печень является важным органом ретикулоэндотелиальной (лимфоретикулогистиоцитарной) системы.

ПЕЧЕНЬ представляет собой сложный орган с метаболической, экскреторной и защитной функциями в организме

КЛИНИЧЕСКИЕ ЭКВИВАЛЕНТЫ ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ НАРУШЕНИЙ ПЕЧЕНИ • Желтуха – окрашивание в желтый цвет слизистых оболочек, склер и кожи, связанное с накоплением в них билирубина. • Холестаз – клинический и биохимический синдром, развивающийся в результате нарушения оттока желчи и уменьшения количества желчи, поступающей в 12 перстную кишку. • Болевой синдром.

КЛИНИЧЕСКИЕ ЭКВИВАЛЕНТЫ ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ НАРУШЕНИЙ ПЕЧЕНИ • Диспепсический синдром. • Астенический синдром. • Гепатолиенальный синдром: гепатомегалия и спленомегалия. • Эндокринные изменения (гипогонадизм, гинекомастия, гипоталамические расстройства). • Кожные и костные изменения: сосудистые звездочки, пальмарная эритема ( «печеночные» ладони), малиновый язык ( «печеночный» язык), белые ногти, пальцы в виде «барабанных палочек» .

КЛИНИЧЕСКИЕ ЭКВИВАЛЕНТЫ ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ НАРУШЕНИЙ ПЕЧЕНИ • Гематологические нарушения. • Системные проявления (ХВГ, аутоиммуный гепатита, ПБЦ, ПСХ). • Портальная гипертензия - варикознорасширенные вены (гастроэзофагеальные, аноректальные, ретроперитонеальные и другие), портальная гипертензионная гастропатия, «голова Медузы» , асцит, застойная спленомегалия, печеночная энцефалопатия.

Современная классификация хронических гепатитов и циррозов печени (Лос-Анджелес, 1994 год) 1. Аутоиммунный гепатит 2. Хронический гепатит В, С, Д (с указанием фазы развития вируса: репликация или интеграция). 3. Хронический вирусный гепатит (не характеризуемый иным образом). Возможны: вирусы гепатита F, G, а также вирусы Эпштейна-Барра, цитомегаловирус, вирус простого герпеса, Коксаки. 4. Криптогенный гепатит (не классифицируемый как вирусный или как аутоиммунный). 5. Хронический лекарственный гепатит. 6. Первичный билиарный цирроз печени. 7. Первичный склерозирующий холангит. 8. Болезнь Вильсона-Коновалова. 9. Болезнь недостаточности альфа-антитрипсина печени.

Степень активности на основании клиники и морфологии печени после биопсии 1. Минимальная 2. Слабо выраженная 3. Умеренно выраженная 4. Выраженная

Стадия процесса на основании морфологических данных после биопсии печени 0 - без фиброза 1 - слабо выраженный фиброз 2 - умеренный фиброз с портопортальными септами 3 - выраженный фиброз с портоцентральными септами 4 - цирроз печени, степень тяжести которого определяется выраженностью портальной гипертензии и печеночной недостаточности

Лабораторная диагностика поражения печени 1. 2. 3. 4. Сывороточно-биохимические синдромы поражения печени цитолиза, холестаза, гепатодепрессии, мезенхимально-воспалительный

Синдром цитолиза – нарушение целостности, некроз гепатоцитов характеризуется, прежде всего, повышением аминотрансфераз (АСАТ, АЛАТ), а также других ферментов: ЛДГ 5, альдолазы, орнитинкарбамилтрансферазы, сорбитдегидрогеназы, глютаматдегидрогеназы. коэффициент де Ритиса: АСАТ/АЛАТ в норме=1, 33; при заболеваниях печени < 1, 0; при поражениях миокарда 1, 5 -2, 0

Синдром холестаза • характеризуется повышением билирубина, главным образом, конъюгированного (прямого), щелочной фосфатазы (ЩФ), гамма-глутамилтранспептидазы (ГГТП), 5 -нуклеотидазы, холестерина и желчных кислот.

Синдром гепатодепрессии – гепатоцеллюлярной недостаточности • ↓ Холинэстераза (α 2 -глобулин, синтезируется в печени) • ↓ Протромбин (норма 80 -100) • ↓ Холестерин • ↓ Альбумин • ↑ Билирубин неконьюгированный • ↓ Проконвертин, проакцелерин (факторы свертывания крови)

Синдром мезенхимальновоспалительный • Гиперпротеинемия (↑ γ-глобулины) • ↑ сывороточных иммуноглобулинов Изменяются белково-осадочные пробы: • Тимоловая чувствительна к ↑ уровню γ и βглобулинов, неспецифична для печени, ↑ при нефрозе, диффузных болезнях соединительной ткани и др. • Сулемовая проба при циррозе и высокой активности гепатита ↓ до 1 мл и ниже, свидетельствует о выраженной печеночноклеточной недостаточности.

Лабораторная диагностика заболеваний печени • ферритин (для исключения гемохроматоза) • церулоплазмин в крови, 24 -часовую экскрецию меди с мочой (при подозрении на болезнь Коновалова. Вильсона), • токсические вещества в крови, • коагулограмма (нарушения гемостаза).

Инструментальная диагностика • • УЗИ абдоминальное (подтверждение диффузного поражения печени, исключение кист, абсцессов, опухолей печени, литиаза желчного пузыря и протоков), чрезкожная биопсия (для верификации активности и стадии хр. гепатита), ЭФГДС (для исключения синдромосходных заболеваний), компьютерная томография, магнитно-резонансная томография (МРТ) – сосудистые изменения (гемангиома), дифференциация регенераторного узла печени и гепатоцеллюлярной карциномы. лапароскопия, ЭРХПГ (при подпеченочной желтухе)

БИОПСИЯ ПЕЧЕНИ (показания) • оценка патологии, вызвавшей изменения функциональных тестов печени; • необходимость уточнения диагноза и определения прогноза при ХГ; • подтверждение и прогноз алкогольной болезни печени; • диагностика системных заболеваний, вовлекающих в патологический процесс печень; • оценка тяжести и характера (типа) лекарственно индуцированного поражения печени и др.

ОСНОВНЫЕ ГРУППЫ ЛЕКАРСТВЕННЫХ ПРЕПАРАТОВ, ПРИМЕНЯЕМЫЕ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПЕЧЕНИ Этиологическая терапия: 1. Интерфероны. а) короткого действия: ИФН α-2 а (роферон А), ИФН α-2 b (интрон А, реаферон), ИФН α-2 c (берофор); б) пегилированные: ИФН α-2 а (40 k. D) – пегасис, ИФН α-2 b (12 k. D) - пег. Интрон. 2. Аналоги нуклеозидов: ламивудин, рибавирин, телбивудин, энтекавир, адефовир. 3. Глюкокортикостероиды. 4. Иммунодепрессанты. Патогенетическая терапия: УДХК (урсосан, урсофальк)

СИМПТОМАТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ 1. Дезинтоксикационная инфузионная терапия. 2. Гепатопротекторы: УДХК (урсосан, урсофальк), фосфолипиды (эссенциале Н, эссливер форте, фосфоглив), адеметионин (гептрал), препараты расторопши (карсил, гепабене). 3. Метаболическая терапия: витамины, антигипоксанты, липотропные средства.

Хронический гепатит хроническое воспаление в печени, продолжающееся без тенденции к улучшению на протяжении не менее 6 месяцев после первоначального выявления и/или возникновения болезни.

Хронический гепатит • Наиболее часто хронический гепатит вызывается вирусами с парентеральным путем передачи: В, С и D. • Установлена роль вирусов F и G. • Пути передачи: переливание крови и ее продуктов, инъекции, гемодиализ, трансплантация органов, оперативные и инвазивные вмешательства, немедицинские вмешательства, наркомания. Половой, вертикальный, бытовой

Хронический вирусный гепатит В Особенности патогенеза: Вирус HBV не оказывает прямого повреждающего действия на клетки печени. Цитолиз гепатоцитов обусловлен ответной иммунной реакцией организма на внедрение HBV и экспрессией его антигенов на поверхности печеночных клеток.

Хронический вирусный гепатит С Особенности патогенеза: В качестве основных механизмов повреждения печени при HCVинфекции рассматривается прямое цитотоксическое действие вируса и иммуно-опосредованное повреждение гепатоцитов.

Клинические проявления при ХВГ • Астено-вегетативный синдром: общая слабость, утомляемость, снижение работоспособности и настроения, эмоциональная лабильность, раздражительность. Неспецифический, но наиболее частый. • Диспепсический синдром (при дефиците в кишечнике желчных кислот при дисфункции желчного пузыря и сфинктера Одди) – снижение аппетита, неприятный вкус во рту, отрыжка, тошнота, рвота, метеоризм, расстройства стула (запоры или поносы). • Желтуха – пожелтение кожи, склер и других тканей, связанное с повышенным количеством билирубина в крови.

При хронических гепатитах встречаются 2 типа желтухи: печеночная и холестатическая • Печеночная желтуха развивается быстро: имеет оранжевый оттенок; выражены слабость и недомогание, признаки печеночной недостаточности. В крови повышен уровень трансаминаз, снижены альбумин и факторы свертывания крови. • Холестатическая (подпеченочная) желтуха обусловлена нарушением поступления желчи в двенадцатиперстную кишку. Основной симптом – кожный зуд.

Дифференциальный диагноз с надпеченочной желтухой Причины надпеченочной желтухи: • Гемолиз эритроцитов, • Наследственные нарушения метаболизма билирубина (синдромы Жильбера, Криглера. Найяра, Дабина-Джонсона). Желтуха имеет лимонный оттенок, отмечается повышение уровня билирубина за счет неконъюгированной (непрямой) фракции; при этом значения сывороточных трансаминаз и щелочной фосфатазы нормальны, в моче билирубин не определяется.

Клинические проявления хронических гепатитов • Болевой синдром в правом подреберье или эпигастральной области (в зависимости от вызывающих причин). При быстром увеличении печени – растяжение глиссоновой капсулы, характерны длительные, тупые боли или ощущение тяжести, распирания в правом подреберье.

Гепатолиенальный синдром • гепатомегалия и спленомегалия. Отсутствие гепатомегалии не исключает наличия патологии печени. Увеличение селезенки сопровождается повышением ее функции – гиперспленизм: анемия, лейкопения, тромбоцитопения и геморрагические проявления.

Кожные и костные изменения • сосудистые звездочки, белые ногти, пальцы в виде «барабанных палочек» , пальмарная эритема (печеночные ладони), малиновый язык (печеночный язык), «лицо матрешки» . Причина - нарушение метаболизма эстрогенов, оказывающих дилатирующее действие на артериолы.

Гематологические нарушения • Нарушения свертывающей системы крови: дефицит свертывающих факторов; изменение протромбинового времени; дисфибриногенемия; диссеминированная внутрисосудистая коагуляция. Клинически: повышенная кровоточивость (например, десен при чистке зубов) и наклонность к кровотечениям (желудочнокишечные, маточные и др. ), геморрагические высыпания на коже.

Синдром малой печеночной недостаточности 1. геморрагические проявления, 2. нарушение ритма сна (энцефалопатия), 3. острое вздутие живота (транзиторный асцит), 4. иктеричность и бледность кожи, 5. пальмарная эритема, «лицо матрешки» .

Системные проявления вирусных гепатитов 1. кожные васкулиты, 2. полиартрит, полимиозит, 3. лимфаденопатия, 4. пневмонит, фиброзирующий альвеолит, плеврит, 5. перикардит, миокардит, 6. тиреоидит Хашимото, 7. гломерулонефрит, тубулоинтерстициальный нефрит, 8. синдром Шегрена, 9. язвенный колит, 10. сахарный диабет, 11. гемолитическая анемия, 12. идиопатическая тромбоцитопения, 13. гиперэозинофильный синдром.

Сывороточные маркеры вирусных гепатитов • • HBs. Ag, НВе. Ag, антитела к HBV (a-HBcor, аnti-HBe), антитела к вирусам гепатита D (а-HDV), антитела к вирусам гепатита С (a-HCV), ДНК вируса гепатита В (HBV DNA), РНК вируса гепатита С (HCV RNA).

АЛКОГОЛЬНАЯ БОЛЕЗНЬ ПЕЧЕНИ Формы алкогольной болезни печени: • Стеатоз (жировая дистрофия печени) • Алкогольный гепатит и цирроз • Веноокклюзионная болезнь (перивенулярный фиброз).

НЕАЛКОГОЛЬНАЯ ЖИРОВАЯ БОЛЕЗНЬ ПЕЧЕНИ охватывает спектр поражений печени, включающий: • жировую дистрофию (стеатоз печени), • жировую дистрофию с воспалением и повреждением гепатоцитов (неалкогольный или метаболический стеатогепатит – НАСГ) и фиброзом (с возможностью прогрессии с исходом в цирроз).

НЕАЛКОГОЛЬНАЯ ЖИРОВАЯ БОЛЕЗНЬ ПЕЧЕНИ Первичный НАСГ – сахарный диабет, ожирение, гиперлипидемия. Вторичный НАСГ – лекарственные препараты (амиодарон, метотрексат, тамоксифен, ГКС, синтетические эстрогены, тетрациклин, НПВС и др. ), синдром мальабсорбции, быстрое похудание и др.

НЕАЛКОГОЛЬНАЯ ЖИРОВАЯ БОЛЕЗНЬ ПЕЧЕНИ Симптомы неспецифичны и отражают сам факт поражения печени, но не коррелируют со степенью его тяжести. Астения - наиболее частый симптом, выявляемый у пациентов с НАСГ. Характерно наличие симптомокомплекса дисфункции желчевыводящих путей.

Цирроз печени (ЦП) • диффузный воспалительный процесс в печени, характеризующийся нарушением ее архитектоники в результате фиброза и образования узлов регенерации, который прогрессирует, несмотря на прекращение действия этиологических факторов. • Термин "цирроз" происходит от греческого слова kirrhos, означающего оранжевый или цвета загара, термин введен Р. Лаэннеком (1819).

Цирроз печени (ЦП)

Этиология 1. Вирусы гепатита В, С, D 2. Алкоголь (прием этанола более 80 г в сутки, 5 раз и более в неделю в течение более 5 лет). 3. Метаболические нарушения (гемохроматоз – перегрузка железом, болезнь Вильсона. Коновалова, недостаточность альфа 1 антитрипсина, муковисцидоз, галактоземия, гликогенозы, наследственная тирозинемия, наследственная непереносимость фруктозы, абеталипопротеинемия, порфирии. 4. Заболевания желчных путей: первичный билиарный цирроз, первичный склерозирующий холангит. Холангиопатии у детей: болезнь Байлера (прогрессирующий детский холестаз), синдром Алажиля (артериопеченочная дисплазия), синдром Зельвегера.

Этиология 5. Нарушение венозного оттока из печени: синдром Бадда-Киари, вено-окклюзионная болезнь, тяжелая правожелудочковая сердечная недостаточность 6. Лекарства, токсины, химикаты 7. Аутоиммунные нарушения: аутоиммунный гепатит, болезнь «трансплантат против хозяина» 8. Разные причины: инфекции (сифилис, шистосоматоз), саркоидоз, неалкогольный стеатогепатит, еюноилеальное шунтирование при ожирении, гипервитаминоз А, описторхозный холангит, криптогенный цирроз

Клинические синдромы цирроза печени на стадии развернутых проявлений • синдром печеночно-клеточной недостаточности: энцефалопатия, кровоточивость десен, пальмарная эритема, гинекомастия; • синдром холестаза: желтуха, кожный зуд • синдром портальной гипертензии: гепатои спленомегалия, расширенные вены пищевода, прямой кишки, портальная гастропатия, подкожные вены на брюшной стенке; • отечно-асцитический синдром (вследствии гипоальбуминемии).

Стадии компенсации цирроза печени по Чайлд-Пью Признаки Баллы 1 2 3 Протромбиновое время, с 1 -4 >4 -6 >6 Билирубин, мкмоль/л <34 34 -51 >51 Альбумин, г/л >35 35 -28 <28 Асцит Нет Мягкий Напряженный Энцефалопатия Нет Стадия 1 -2 Стадия 3 -4 ЦП класса А (компенсированный) до 6 баллов включительно, ЦП класса В (субкомпенсированный) 7 -9 баллов, ЦП класса С (декомпенсированный) 10 -15 баллов.

БАЗИСНАЯ МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ТЕРАПИЯ • Профилактика эндогенной интоксикации из кишечника за счёт его регулярного опорожнения. Для этого применяется лактулоза (нормазе, дюфалак), которая уменьшает образование аммиака в кишечнике, обеспечивает пребиотический эффект уже в дозе 15 мл/сутки. • Устранение симптомов диспепсии включает назначение полиферментных препаратов панкреатина в состав которых не входят гидрофобные желчные кислоты, являющиеся холеретиками и оказывающие повреждающее действие на гепатоциты. • Нормализация состава кишечных бактерий и устранению избыточного роста микрофлоры в тонкой кишке.

ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ПОРАЖЕНИЯ ПЕЧЕНИ Составляют 10% всех побочных реакций, связанных с ЛС. Причиной госпитализации по поводу желтухи у 2 -5% пациентов является употребление ЛС. У лиц старше 40 лет в 40% случаев причиной развития гепатита и в 25% фульминантной печеночной недостаточности является прием ЛС. NB! АЛКОГОЛЬ, ПАРАЦЕТАМОЛ

ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ПОРАЖЕНИЯ ПЕЧЕНИ • Смешанные реакции: изониазид, метилдофа (допегит), нитрофураны (фуразолидон, фурадонин, фурацилин) • Оральные контрацептивы способствуют развитию аденомы печени, изредка гепатоцеллюлярной карциноме, синдрома Бадда—Киари; ↑ литогенность желчи и способствуют образованию камней • Амиодарон - подобно алкогольному (тельца Мэллори).

ЛИТЕРАТУРА