Заболевания печени Кафедра госпитальной хирургии В.А.Янченко В.А.Бахтин План

Заболевания печени Кафедра госпитальной хирургии В.А.Янченко В.А.Бахтин

План лекции Введение в хирургическую гепатологию. Инструментальные методы диагностики заболеваний печени. Принципы составления алгоритма диагностики. Аномалии развития печени и желчевыводящих путей. Классификация очаговых заболеваний печени. Злокачественные очаговые заболевания печени (первичный и метастатический рак). Доброкачественные очаговые заболевания печени (гемангиомы, аденомы и кисты). Паразитарные заболевания печени (альвеококкоз и эхинококкоз).

Задачи диагностического поиска 1. есть ли очаговые изменения в печени; 2. являются ли выявленные изменения опухолью; 3. какова природа (злокачественная или доброкачественная) и характер (первичный, метастатический) опухолевого поражения печени; 4. какова морфологическая структура образования; 5. какова локализация опухоли в печени: долевая, сегментарная; 6. имеется ли поражение "портальных" и кавальных ворот печени; 7. есть ли инвазия опухоли в окружающие печень структуры и органы; 8. каково состояние лимфоузлов ворот печени, гепатодуоденальной связки, панкреатодуоденальных и парааортальных групп; 9. имеются ли отдаленные метастазы; 10. имеется ли асцит.

Алгоритм диагностики очаговых заболеваний печени

Классификация очаговых заболеваний печени Злокачественные очаговые поражения печени Первичный рак печени Гепатоцелюлярный (гепатома) Холангиоцелюлярный (холангиома) Гепатохолангиоцеллюлярный Саркома печени Метастатический рак печени 2. Доброкачественные очаговые поражения печени Гемангиома Гепатоаденома Непаразитарная киста 3. Паразитарные заболевания Альвеококкоз Эхинококкоз 4. Специфические гранулемы туберкулез сифилис актиномикоз

Этиология первичного рака печени гепатиты (В и С), цирроз печени различной этиологии, в первую очередь вирусной вредные производства (анилиновые красители, соли тяжелых металлов) употребление алкоголя, хроническая интоксикация афлотоксином радиация травма гельминтозы ( описторхоз, аскаридоз) гемохроматоз

Распространенность первичного рака печени Наибольшую распространенность получил первичный рак в: Южной Африке Малайзии Японии Филиппинах Юго-Восточной Азии (Вьетнам, Корея, Камбоджа, Лаос) По России Сибирь Дальний Восток Регионы с вредными производствами

Классификация первичного рака печени По клеточному составу: Гепатоцеллюлярный Холангиоцеллюлярный Гепатохолангиоцеллюлярный По характеру роста Узловой Массивный Массивно-узловой и Диффузный или рак цирроз По стадии течения Доклиническая Клиническая Стадия осложнений

Клинические синдромы первичного рака печени Болевой (абдоминального дискомфорта) Диспептический Опухолевой интоксикации

Осложнения первичного рака печени Механическая желтуха Портальная гипертензия Сдавление соседних органов Спонтанный разрыв опухоли Отдаленные метастазы.

Особенности течения холангиоцеллюлярного рака Развивается из эпителия желчных протоков Этиологически часто связан с гельмитозами (описторхозом) Растет медленнее гепатоцеллюлярного Чаще и очень рано осложняется механической желтухой Особая форма холангиокарционмы – гилюсный рак или опухоль Клацкина

Ежегодно в России регистрируется 40000 заболеваний раком толстой кишки. От 20 до 50% больных колоректальным раком при первичном обращении имеют метастазы в печень. Из числа больных, подвергшихся потенциально радикальному лечению и не имеющих в последствии рецидивов, почти у 55% выявляются метастазы в печень. Метастатический рак

Источники метастазов в печень ободочная кишка (коло-ректальные метастазы) поджелудочная железа желудок почки желчный пузырь надпочечники пигментные опухоли (меланома)

Клиника метастатического рака печени Симптомы, связанные с первичной локализацией опухоли Симптомы, связанные с ростом метастазов в печени аналогичны симптомам первичного рака Длительность заболевания зависит от возраста больного и степени дифференцировки опухоли.

Синхронные метастазы – метастазы, выявленные одновременно с первичной опухолью. Метахронные метастазы – метастазы, развившиеся через определенное время после удаления источника метастазирования.

Редко встречающиеся злокачественные первичные поражения печени Гемангиосаркома печени Лимфосаркома печени Малигнизированная аденома печени

Лабораторная диагностика рака печени АФП (альфафетопротеин – р-я Абелева-Татринова (исключая беременных) до 15мкг/л Раково-эмбриональный антиген (РЭА) до 5 мкг/л СА 19-9 до 37 Ед/мл СА 125 до 35 Ед/мл Простатический специфический антиген (ПСА) до 3 мкг/л

Методы лечения злокачественных поражений печени Резекции печени (анатомические и атипичные) лобэктомии гемигепатэктомии (правосторонняя и левосторонняя) расширенные гемигепатэктомии краевые, клиновидные, поперечные резекции криодеструкция, радиочастотная абляция алкоголизация (операционная и пункционная под контролем УЗИ) комбинированное лечение: хирургическое лечение в сочетании с химио- (доксорубицин и цисплатин) и лучевой терапией

Распространенность альвеококкоза Россия является самым большим эндемичным очагом альвеолярного эхинококкоза в мире. Выделяют 5 очагов распространения этого зооноза Татарстан и Башкортостан. Сибирский очаг (Томская, Новосибирская, Омская, Тюменская, Курганская области, Красноярский и Алтайский край. Якутия, Чукотка и Камчатка. Калининградская область (Восточная Пруссия, Кёниксберг) Кировская, Пермская и Свердловская области

Стадии развития альвеококка Окончательный хозяин (лисицы, собаки, кошки и песцы ) – в его организме развивается половозрелая особь (ленточный червь) Выделяет яйца во внешнюю среду Попадают в ЖКТ промежуточного хозяина Промежуточные хозяева (землеройки, белки, крысы, свиньи, КРС, человек) Онкосфера портальный кровоток печень (легкие, мышцы, кости, головной мозг)

Классификация альвеококкоза печени I Альвеолярный эхинококкоз печени 1) стадия бессимптомного течения; 2) стадия неосложненного течения; 3) стадия осложненного течения; в том числе осложнения: а) механическая желтуха, б) портальная гипертензия, в) прорастание ворот печени и соседних органов, г) распад, д) прорыв полостей распада, е) желчно-бронхиальные свищи, ж) метастазы, з) атипичные формы - “маски”. II Внепеченочные локализации альвеококка.

Особенности локализации и роста в печени поражает центральные отделы печени локализуется в области глиссоновых и кавальных ворот сдавливает и прорастает магистральные сосуды печени (воротную вену, печеночные артерии, печеночную вену, НПВ)

Диагностика альвеококкоза лабораторный метод диагностики эхинококкоза – внутрикожная аллергическая проба Казони (Casoni, 1911), отражающая степень ответа на введение свежей стерильной жидкости, эвакуированной из очагов распада в узлах альвеококка. ELISA - enzym linked immunosorbent assay, реакция связывания фермента методом иммуносорбции. Эффективность метода приближается к 100% результату. Инструментальные методы диагностики (см. схему)

Методы лечения альвеококкза Анатомические и атипичные резекции. Резекции кускования, транспеченочное дренироване. Этапные операции. Химиотерапия – альбендазол, эмбендазол – НИИ паразитологии и тропической медицины им. Марциноского, ул. Писцовая, г. Москва. Трансплантация печени.

Распространенность эхинококкоза Австралия Южная Америка Северная Африка В России и странах СНГ: Украина Молдавия Кавказ (Армения, Азербайджан) Бурятия.

Характер роста в печени Поражает периферические отделы печени Рост оппозиционный (отодвигает окружающую ткань печени) Редко прорастает сосуды и желчные протоки Метастазирует в легкие и головной мозг.