Заболевания печени Кафедра госпитальной хирургии В А Янченко

Заболевания печени Кафедра госпитальной хирургии В. А. Янченко В. А. Бахтин

План лекции 1. Введение в хирургическую гепатологию. 2. Инструментальные методы диагностики заболеваний печени. Принципы составления алгоритма диагностики. 3. Аномалии развития печени и желчевыводящих путей. 4. Классификация очаговых заболеваний печени. 5. Злокачественные очаговые заболевания печени (первичный и метастатический рак). 6. Доброкачественные очаговые заболевания печени (гемангиомы, аденомы и кисты). 7. Паразитарные заболевания печени (альвеококкоз и эхинококкоз).

Задачи диагностического поиска 1. есть ли очаговые изменения в печени; 2. являются ли выявленные изменения опухолью; 3. какова природа (злокачественная или доброкачественная) и характер (первичный, метастатический) опухолевого поражения печени; 4. какова морфологическая структура образования; 5. какова локализация опухоли в печени: долевая, сегментарная; 6. имеется ли поражение "портальных" и кавальных ворот печени; 7. есть ли инвазия опухоли в окружающие печень структуры и органы; 8. каково состояние лимфоузлов ворот печени, гепатодуоденальной связки, панкреатодуоденальных и парааортальных групп; 9. имеются ли отдаленные метастазы; 10. имеется ли асцит.

Алгоритм диагностики очаговых заболеваний печени

Классификация очаговых заболеваний печени 1. Злокачественные очаговые поражения печени • Первичный рак печени Ø Гепатоцелюлярный (гепатома) 3. Паразитарные заболевания Ø Холангиоцелюлярный (холангиома) • Альвеококкоз • Эхинококкоз Ø Гепатохолангиоцеллюлярный Ø Саркома печени 4. Специфические гранулемы • • туберкулез Метастатический рак печени 2. Доброкачественные очаговые поражения печени • Гемангиома • Гепатоаденома • Непаразитарная киста • сифилис • актиномикоз

Этиология первичного рака печени Ø гепатиты (В и С), Ø цирроз печени различной этиологии, в первую очередь вирусной Ø вредные красители, производства (анилиновые соли тяжелых металлов) Ø употребление алкоголя, интоксикация афлотоксином хроническая Ø радиация Ø травма Ø гельминтозы ( описторхоз, аскаридоз) Ø гемохроматоз

Распространенность первичного рака печени Наибольшую распространенность получил первичный рак в: • Южной Африке • Малайзии • Японии • Филиппинах • Юго-Восточной Азии (Вьетнам, Корея, Камбоджа, Лаос) По России • Сибирь • Дальний Восток • Регионы с вредными производствами

Классификация первичного рака печени По клеточному составу: По стадии течения ØГепатоцеллюлярный ØДоклиническая ØХолангиоцеллюлярный ØКлиническая ØГепатохолангиоцеллюлярный ØСтадия осложнений По характеру роста ØУзловой ØМассивный ØМассивно-узловой и ØДиффузный или рак цирроз

Клинические синдромы первичного рака печени • Болевой (абдоминального дискомфорта) • Диспептический • Опухолевой интоксикации

Осложнения первичного рака печени • • • Механическая желтуха Портальная гипертензия Сдавление соседних органов Спонтанный разрыв опухоли Отдаленные метастазы.

Особенности течения холангиоцеллюлярного рака • Развивается из эпителия желчных протоков • Этиологически часто связан с гельмитозами (описторхозом) • Растет медленнее гепатоцеллюлярного • Чаще и очень рано осложняется механической желтухой • Особая форма холангиокарционмы – гилюсный рак или опухоль Клацкина

Метастатический рак Ø Ежегодно в России регистрируется 40000 заболеваний раком толстой кишки. Ø От 20 до 50% больных колоректальным раком при первичном обращении имеют метастазы в печень. Ø Из числа больных, подвергшихся потенциально радикальному лечению и не имеющих в последствии рецидивов, почти у 55% выявляются метастазы в печень.

Источники метастазов в печень Ø ободочная кишка (коло-ректальные метастазы) Ø поджелудочная железа Ø желудок Ø почки Ø желчный пузырь Ø надпочечники Ø пигментные опухоли (меланома)

Клиника метастатического рака печени • Симптомы, связанные с первичной локализацией опухоли • Симптомы, связанные с ростом метастазов в печени аналогичны симптомам первичного рака • Длительность заболевания зависит от возраста больного и степени дифференцировки опухоли.

Синхронные метастазы – метастазы, выявленные одновременно с первичной опухолью. Метахронные метастазы – метастазы, развившиеся через определенное время после удаления источника метастазирования.

Редко встречающиеся злокачественные первичные поражения печени • Гемангиосаркома печени • Лимфосаркома печени • Малигнизированная аденома печени

Лабораторная диагностика рака печени • АФП (альфафетопротеин – р-я Абелева -Татринова (исключая беременных) до 15 мкг/л • Раково-эмбриональный антиген (РЭА) до 5 мкг/л • СА 19 -9 до 37 Ед/мл • СА 125 до 35 Ед/мл • Простатический специфический антиген (ПСА) до 3 мкг/л

Методы лечения злокачественных поражений печени Резекции печени (анатомические и атипичные) Ø лобэктомии Ø гемигепатэктомии (правосторонняя и левосторонняя) Ø расширенные гемигепатэктомии Ø краевые, клиновидные, поперечные резекции Ø криодеструкция, радиочастотная абляция Ø алкоголизация (операционная и пункционная под контролем УЗИ) Ø комбинированное лечение: хирургическое лечение в сочетании с химио- (доксорубицин и цисплатин) и лучевой терапией

Распространенность альвеококкоза Ø Россия является самым большим эндемичным очагом альвеолярного эхинококкоза в мире. Выделяют 5 очагов распространения этого зооноза ü Татарстан и Башкортостан. üСибирский очаг (Томская, Новосибирская, Омская, Тюменская, Курганская области, Красноярский и Алтайский край. üЯкутия, Чукотка и Камчатка. ü Калининградская область (Восточная Пруссия, Кёниксберг) üКировская, Пермская и Свердловская области

Стадии развития альвеококка Окончательный хозяин (лисицы, собаки, кошки и песцы ) – в его организме развивается половозрелая особь (ленточный червь) Выделяет яйца во внешнюю среду Попадают в ЖКТ промежуточного хозяина Промежуточные хозяева (землеройки, белки, крысы, свиньи, КРС, человек) Онкосфера портальный кровоток печень (легкие, мышцы, кости, головной мозг)

Классификация альвеококкоза печени I Альвеолярный эхинококкоз печени 1) стадия бессимптомного течения; 2) стадия неосложненного течения; 3) стадия осложненного течения; в том числе осложнения: а) механическая желтуха, б) портальная гипертензия, в) прорастание ворот печени и соседних органов, г) распад, д) прорыв полостей распада, е) желчно-бронхиальные свищи, ж) метастазы, з) атипичные формы - “маски”. II Внепеченочные локализации альвеококка.

Особенности локализации и роста в печени • поражает центральные отделы печени • локализуется в области глиссоновых и кавальных ворот • сдавливает и прорастает магистральные сосуды печени (воротную вену, печеночные артерии, печеночную вену, НПВ)

Диагностика альвеококкоза • лабораторный метод диагностики эхинококкоза – внутрикожная аллергическая проба Казони (Casoni, 1911), отражающая степень ответа на введение свежей стерильной жидкости, эвакуированной из очагов распада в узлах альвеококка. • ELISA - enzym linked immunosorbent assay, реакция связывания фермента методом иммуносорбции. Эффективность метода приближается к 100% результату. • Инструментальные методы диагностики (см. схему)

Методы лечения альвеококкза ØАнатомические и атипичные резекции. ØРезекции кускования, транспеченочное дренироване. ØЭтапные операции. ØХимиотерапия – альбендазол, эмбендазол – НИИ паразитологии и тропической медицины им. Марциноского, ул. Писцовая, г. Москва. ØТрансплантация печени.

Распространенность эхинококкоза Австралия Южная Америка Северная Африка В России и странах СНГ: Украина Молдавия Кавказ (Армения, Азербайджан) Бурятия.

Характер роста в печени • Поражает периферические отделы печени • Рост оппозиционный (отодвигает окружающую ткань печени) • Редко прорастает сосуды и желчные протоки • Метастазирует в легкие и головной мозг.