ЗАБОЛЕВАНИЯ ПЕЧЕНИ.
АНАТОМИЯ Печень – самый большой орган брюшной полости, ее масса составляет около 20% массы тела человека.
АНАТОМИЯ Кровоснабжение печени Артериальная кровь поступает в печень по собственной печеночной артерии (а. hepatica propria), которая приносит 25% крови. Она является продолжением общей печеночной артерии (а. hepatica communis). У ворот печени собственная артерия делится на левую и правую ветви. У 50 -60% больных место разделения артерии совпадает с местом слияния печеночных протоков. Количество ветвей составляет от 2 (20% случаев) до 3 -5 (80%). В случаях, когда собственная печеночная артерия делится на 3 ветви, средняя кровеснабжает правую и квадратную доли печени. Пузырная артерия (a. сystica) обычно отходит от правой ветви собственной печеночной артерии.
АНАТОМИЯ Кровоснабжение печени Венозная система печени включает воротную вену и вены печени. Воротная вена один из наибольших венозных стволов: длина 6 8 см, диаметр 1 1, 5 см. Воротная вена собирает кровь от всех непарных органов брюшной полости (кроме нижней и средней частей прямой кишки) и приносит 75% крови, поступющей к печени. Воротную вену формируют правая и левая вены желудка, вена привратника, селезеночная вена, верхняя и нижняя брижеечные вены. В нее впадают верхняя панкреато дуоденальная, привратниковая, средняя ободочная вены. Слияние этих вен происходит позади головки поджелудочной железы и горизонтальной части ДПК.
АНАТОМИЯ Сегменты печени По классификации Couinaud (1957), по разветвлению элементов первичных ворот, печень делят на 2 половины (правую и левую) и 8 сегментов (I- VIII). По висцеральной поверхности печени I сегмент - хвостатая доля. Другие семь сегментов пролегают друг к другу по контуру печени в направлении, обратном ходу часовой стрелки. VIII сегмент на висцеральной поверхности не видно. Левая доля содержит сегменты II и III, квадратная - сегмент IV, правая - V, VII, VIII.
Хирургические доступы Для операций на печени предложено около 50 доступов. По Б. В. Петровскому и Е. А. Почечуеву их можно разделить на 5 групп: 1) косопоперечные (по краю реберной дуги); 2) продоль ные; 3) косо продольные; 4) поперечные; 5) рас ширенные и комбинированные разрезы. Среди доступов наиболее употре бительными являются разрезы Кохера, Федорова, Рио—Бранко. Мы предпочитаем последний, так как он дает возможность сохранить иннервацию прямых мышц живота. При обширных операциях на печени, требующих хорошей мобилизации ор гана, преимущество имеют торако абдоминальные доступы (Б. В. Петровского — Е. А. Почечуева, Куино, и др. ).
Оперативные доступы 1 косой разрез Кохера; 2 косой разрез С. П. Федорова; 3 угловой разрез Рио Бранко; 4 волнообразный разрез Кера; 5 волнообразный разрез Бивена; 6 верхне срединный разрез; 7 трансректальный разрез; 8 параректальный разрез; 9 торако абдоминальный разрез
Обследование больных с заболеваниями печени 1. ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ПРОБЫ І. Показатели синтетической функции печени: 1) содержание сывороточных белков: альбумины, глобулины; 2) факторы свертывающей системы крови: коагулограмма; З) уровень холестерина, липопротеидов крови; 4) концентрация глюкозы крови. ІІ. Показатели дезинтоксикацийной функции гепатоцитов: 1) содержание аммиака (мочевины) сыворотки крови; 2) количество непрямого билирубина в сыворотке крови. ІІІ. Показатели экскреторной функции гепатоцитов - количество непрямого (свободного) билирубина, щелочной фосфатазы, и глютамилтрансферазы. ІV. Степень повреждения гепатоцитов - уровень АSТ, ALT
Обследование больных с заболеваниями печени 2. ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ а. УЗИ - позволяет получить информацию о состоянии паренхимы печени, сосудов и желчных протоков
Обследование больных с заболеваниями печени б. КТ и МРТ (более информативны)
Triple Phase Imaging of Hepatocellular Carcinoma Pre-contrast Arterial Phase Portal Venous Phase 5 -min Delayed
Обследование больных с заболеваниями печени в. Артериография - оценка кровоснабжения печени г. Радиоизотопное гепатобилиарное скенирование — радионуклидное исследование, используется для получения изображения печени и билиарного дерева.
Обследование больных с заболеваниями печени д. Диагностическая лапароскопия - позволяет визуально обследовать печень, окружающие органы и ткани, при необходимости - выполнить пункционную биопсию
Обследование больных с заболеваниями печени 3. Пункционная биопсия выполняется чрескожно под контролем УЗИ, КТ, при лапароскопии или при лапаротомии, позволяет получить гистологическую характеристику зоны поражения печени
Обследование больных с заболеваниями печени 4. Интраоперационное обследование печени очень информативно: оценивают размеры, цвет (красный при остром гепатите, серый при циррозе, мускатный при желтой дистрофии, зеленый при механической желтухе); состояние края печени (плотный и острый при циррозе, закругленный при гепатите, гепатозе и холестазе); консистенцию (плотная и бугристая при циррозе). Пальпаторно в печени обнаруживают объемные образования, даже в глубине паренхимы
Терминология Абсцесс печени ограниченная гнойная деструкция печеночной паренхимы, возникающая преимущественно в результате проникновения патологической микрофлоры или паразитов. Фиброз печени - заболевание, характеризующееся разрастанием коллагеновых волокон в печени без перестройки ее структуры Цирроз печени - хроническое прогрессирующее необратимое заболевание печени, с развитием ее функциональной недостаточности и портальной гипертензии
Терминология Печеночная недостаточность симптомокомплекс, который характеризуется нарушениями функций печени разной степени выраженности (от легкого к тяжелому печеночная кома) в результате острого или хронического повреждения ее паренхимы (гепатоцитов). Желтуха патологический процесс, характеризующийся желтушным окрашиванием кожи и слизистых оболочек в результате избыточного поступления в сосудистое русло продуктов обмена билирубина и печеночных ферментов. Механическая желтуха патологическое состояние, обусловленное нарушением оттока желчи из желчных протоков в результате осложненного течения ряда заболеваний, которые сопровождаются обтурацией или сжатием желчных путей.
КЛАССИФИКАЦИЯ ОЧАГОВЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПЕЧЕНИ 1. Опухоли печени: а) доброкачественные; б) злокачественные. 2. Кисты. 3. Абсцессы. ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ ПЕЧЕНИ 1. Эпителиальные: а) гепатома (аденома); б) холангиома; в) гамартома (холангиогепатома). 2. Мезенхимальные - гемангиомы: а) капиллярные; б) кавернозные: одиночные; множественные (10%)
КЛИНИКА ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ ПЕЧЕНИ 1. Увеличение живота. 2. Симптомы сжатия соседних органов: - боль; - рвота; - тошнота; - ощущение тяжести, переполнения желудка; - асцит, желтуха. для гемангиом дополнительно: - сосудистые шумы; - „шум волчка” (это непрерывный жужжащий Ш. , выслушиваемый над яремными венами при выраженной анемии и обусловленный пониженной вязкостью крови. ) - легко сдавливаются при пальпации
ОСЛОЖНЕНИЯ ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ ПЕЧЕНИ 1. Сжатие: паренхимы печени; желчных протоков; соседних органов. 2. Злокачественные перерождения. З. Тромбоз сосудов гемангиомы. 4. Перекрут гемангиомы на ножке. 5. Разрыв спонтанное внутрибрюшное кровотечение.
ДИАГНОСТИКА ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ ПЕЧЕНИ 1. Анамнез. 2. Клиника. 3. Специальные методы: радиоизотопное скенирование; УЗИ; КТ, МРТ; ангиография; Ro исследование: а) увеличение тени печени; б) симптомы смещения соседних органов брюшной полости; лапароскопия с биопсией; холангиография.
ЛЕЧЕНИЕ ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ ПЕЧЕНИ 1. Иссечение опухолей печени (на ножке). 2. Вылущивание (если есть капсула). З. Частичная резекция печени (сегмент, доля) с опухолью. 4. Перевязка ветвей а. hерatiса при диффузных 5. Эмболизация а. hераtiса гемангиомах 6. Ro облучение. 7. Криодеструкция (деструкция с помощью жидкого азота) метод локального воздействия низких температур с лечебной целью, при котором ткани, подлежащие удалению, подвергаются разрушению (деструкции) с помощью замораживания.
РАК ПЕЧЕНИ А. Первичный Б. Метастатический 1. Гепатоцеллюлярный. 2. Холангиоцеллюлярный. З. Холангиогепатома. Морфологически: 1) узловая форма - один или несколько узлов; 2) диффузная форма - на фоне цирроза печени определяются несколько узлов разного объема в паренхиме органа. Цирроз рак; З) массивная форма - опухоль больших размеров в виде узла, занимающего большую часть доли, вокруг узла нередко метастазы
КЛИНИКА ПЕРВИЧНОГО РАКА IIЕЧЕНИ 1. Слабость и снижения трудоспособности у 70 94% больных. 2. Схуднення у 41 94% больных. 3. Анемия. 4. Анорексия у 45 75% больных (плохой аппетит, искажение вкусовых ощущений, твраение к пище). 5. Тошнота, рвота 2 45%. 6. Землистый цвет кожи (14 35%), телеангиоэктазии (7 20%). Локальные симптомы 1. Тяжесть и сдавление в правом подреберии и эпигастрии 53%. 2. Боль при пальпации печени (90%) усиливается при нагузке, ходьбе. 3. Гепатомегалия 20 100%. 4. Опухоль в области печени 58 93%. 5. Спленомегалия 10 40%. 6. Асцит 19 40%. 7. Расширение вен живота. 8. Повышение t тела от субфебрильной до 38º С (при абсцедуючій формі). 9. Желтуха 36%, поздний симптом.
КЛИНИКА ПЕРВИЧНОГО РАКА IIЕЧЕНИ Редкие симптомы рака печени 1. Желудочные кровотечения. 2. Гинекомастия. симптомы 3. Телеангиоэктазии. цирозу Осложнения 1. Спонтанный разрыв или распад опухоли с внутрибрюшным кровотечением. 2. Абсцессообразная форма. 3. Мозговая форма. Продолжительность жизни 1/2 10 мес. , в среднем 4, 5 месяца, но могут жить до 3 лет.
ЛЕЧЕНИЕ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ ПЕЧЕНИ При злокачественных опухолях печени применяют химио-лучевую терапию и хирургическое вмешательство. Химиотерапия не является радикальным методом лечения, но при неоперабельных опухолях печени, множественных метастазах её применяют как самостоятельный способ. При сравнении разных схем химиотерапии найболее эфективным оказалось в/в введене фторурацила в комбинации с цис-платиной и адриамицином. Химиотерапевтические препараты, вводимые внутривенно, малоэфективны. Введение препаратов в печеночную артерию даёт лучшие результаты. Рентгенотерапию как самостоятельный метод применяют при неоперабельных опухолях. Эфект крайне незначиельный. Поэтому чаще используют комбинированную терапию лучевую и химиотерапию.
ЛЕЧЕНИЕ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ ПЕЧЕНИ Показания к хирургическому лечению: • единичные большие опухоли; • осложнения опухоли: кровотечения, перитонит, желтуха; • гормональноактивные метастазы в печени. Противопоказания к хирургическому лечению : • снижение уровня альбумина в крови менее 35 г/л, • асцит, • олигурия, повышение остаточного азота и мочевины, • билирубин в крови (более 34 мк моль/л) при проходимости желчных протоков.
ЛЕЧЕНИЕ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ ПЕЧЕНИ 1. Резекция печени с удалением опухоли 1) Анатомическая резекция: линии разсечения паренхимы совпадают с межсекторальными и межсегментарными границами. 2) Атипичная резекция с удалением опухоли.
ЛЕЧЕНИЕ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ ПЕЧЕНИ 2. Перевязка ветвей а. hерatiса. 3. Эмболизация а. hераtiса: химиотерапевтическими препаратами; радиоактивными препаратами (стеклянные микросферы, с Yttrium 90) Pre-Microsphere Post-Microsphere
4. Радиочастотная абляция – это метод разрушения опухолевой ткани с помощью высокоэнергетических радиоволн, в процессе которого происходит нагревание клеток опухоли до высоких температур и, как следствие, их гибель.
5. Криодеструкция.
6. Mикроволновая коагуляция Frontal View Lateral View Electrode Liver Guide Needle Disk-Type Introducer Sloped Canals Center Canals Coagulation Area 50 -60 mm Tumor 15 mm 15 -20 mm
7. Перкутанная инъекция этанола (PEI)
Симптоматические операции: билиодигестивные обходные анастомозы.
КИСТЫ ПЕЧЕНИ 1. Непаразитарные: а) истинные - стенка имеет З слоя: 1 рихлая соединительная ткань, с выстилающим слоем из эпителия; 2 циркулярный плотный средний слой, обедненный клеточными элементами и 3 внешний слой, соединительнотканный, содержит желчные протоки и островки печеночной ткани. б) ложные – чаще травматического происхождения, или в следствии частичных некрозов ткани печени воспалительного характера. - единичные; - множественные; - поликистозная болезнь. неосложнённые; осложнённые (нагноившиеся, кровотечение, разрыв, портальная гипертензия, мех. желтуха, печеночная недостаточность, малигнизация). 2. Паразитарные: - ехинококкоз; - альвеококкоз а) неосложненное течение; б) осложненные - нагноившиеся, кровотечение, разрыв, портальная гипертензия, мех. желтуха, печеночная недостаточность, малигнизация
Классификация кист печени (А. А. Шалимов и соавт. , 1993) 1. По строению стенки: истинные; псевдокисти. 2. По количеству кист: единичные (солитарные); множественные (часть сегментов печени не поражена); поликистоз печени. 3. За клин. течению: неосложненные; осложненные.
Варианты клинического течения кист печени • Безсимптомное (при кистах диаметром менее 8 см, которые не растут). • Прогрессирующее (симптоматика проявляется в 30 60 лет). • Осложнения - нагноение; - разрыв кисты с перитонитом; - кровотечение; - мех. желтуха, асцит (при компрессии воротной вены); - печеночная недостаточность; - малигнизация.
Хирургическое лечение кист печени 1. Прицельная чрезкожная пункция кист под контролем УЗ 2. Вскрытие и наружное дренирование кисты. 3. Цистоеюностомия с “выключеной” петлей тонкой кишки по Ру.
Хирургическое лечение кист печени 4. Фенестрация кист 5. Резекция сегмента печени с кистой
Классификация абсцессов печени А. Первичные 1. Бактериальные: 1. 1. Вызванные кокками. 1. 2. Вызванные бациллами. 1. 3. Вызванные смешаннй инфекцией. 2. Паразитарные: 2. 1. Амебные. 2. 2. Аскаридные. 2. 3. Эхинококковые. 2. 4. Редкие формы (описторхоз, трихомониаз, лямблиоз т. д. ). Б. Вторичные: 1. Нагноение патологических образований печени. 1. 1. Нагноение непаразитарных кист. 1. 2. Нагноение раковой опухоли с распадом, сифилитической или туберкульозной гранулёми печени. 2. Посттравматические нагноения печени. 2. 1. Нагноения ран и гематом печени. 2. 2. Нагноения около инородного тела в печени.
Осложения Среди них самое серьезное осложнение — прорывы абсцессов в свободную брюшную или плевральную полость. При прорывах в брюшную полость развиваются явления перитонита, при прорывах в плевральную — плеврита. Это осложнение наблюдается достаточно часто — в 25 30% случаев. Прорывы в поддиафрагмальное пространство ведут к развитию поддифрагмального гнойника. При прорывах в полость перикарда развивается гнойный перикардит. При определенных топографо анатомических условиях возможен также прорыв абсцесса печени в забрюшинное пространство.
В начальной стадии заболевания больные жалуются на тупые боли в правом подреберье, подложечной области, усиливающиеся при надавливании. Боли иррадиируют в правое плечо, лопатку, спину, ограничивается подвижность диафрагмы, становится затрудненным дыхание. У больных при сильном увеличении печени изменяется походка. В постели они обычно лежат неподвижно на правом боку с согнутыми и притянутыми к животу ногами. Температура по вечерам поднимается до 38 – 40 °C. К. Г. Тагибеков отмечает, что в тяжелых, запущенных случаях, когда гнойная полость достигает больших размеров, повышение температуры часто следует за потрясающими ознобами, иногда профузными потами. При больших абсцессах с длительным течением печень резко увеличивается, отмечается болезненность при ее пальпации.
Если абсцесс печени долго не диагностируется, силы больного быстро иссякают – появляется субэктеричность, асимметрия живота и грудной клетки. Местно наблюдается некоторое напряжение мышц передней брюшной стенки, болезненность в правом подреберье и грудной клетке справа при пальпации и поколачивании. При анализе крови отмечается лейкоцитоз (18, 0 – 20, 0 – 10 9/л) со сдвигом лейкоцитной формулы влево. Пульс обычно слабого наполнения и нередко доходит до 120 – 130 ударов в минуту. Помогает установить диагноз и рентгенологическое исследование, для которого характерны три основных признака: увеличение тени печени, увеличение подвижности и поднятия диафрагмы. В настоящее время с успехом применяется методика радиоизотопного гепатоскенирования, на скенограмме печени абсцессы проявляются «немыми полями» . При локализации абсцесса в передних частях печени предпринимают внутрибрюшное вмешательство, при расположении абсцесса в задневерхних частях печени доступ к гнойнику открывают трансторакальным путем. Операцию выполняют под интубационным эндотрахеальным наркозом.
Скачать презентацию ЗАБОЛЕВАНИЯ ПЕЧЕНИ АНАТОМИЯ Печень самый большой
заболевания печени.ppt