Заболевания органов дыхания в практике участкового врача терапевта

Заболевания органов дыхания в практике участкового врача терапевта Доцент кафедры внутренних болезней, поликлинической терапии и семейной медицины Ж. В. Куимова

Важная проблема в пульмонологии – позднее установление окончательного диагноза. Средние сроки установления окончательного диагноза от момента обращения к врачу 2, 7 – 8, 6 месяцев. Число напрасных госпитализаций пульмонологических больных составляет около 30%. Связано это с тем, что рядовому терапевтическому и пульмонологическому отделению не доступны информативные инвазивные методы диагностики. Проблемы в пульмонологии

ЧТО НЕОБХОДИМО ДЛЯ РЕШЕНИЯ ПРОБЛЕМЫ ПОЗДНЕГО УСТАНОВЛЕНИЯ ОКОНЧАТЕЛЬНОГО ДИАГНОЗА? 1. Интеграция пульмонологов, фтизиатров, онкологов, торакальных хирургов 2. Обеспечение преемственности и этапности диагностического процесса 3. Использование синдромного подхода в диагностике 4. Использование синдромного подхода в диагностике

АЛГОРИТМ ОБСЛЕДОВАНИЯ ПУЛЬМОНОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ НА АМБУЛАТОРНОМ ЭТАПЕ I. Участковый терапевт - анамнез заболевания - объективное обследование - общеклинические методы обследования - рентгенологические методы обследования

АЛГОРИТМ ОБСЛЕДОВАНИЯ ПУЛЬМОНОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ НА АМБУЛАТОРНОМ ЭТАПЕ II. Консультация пульмонолога 1. Дополнительные методы исследования - лучевая диагностика, включая КТ - функциональная диагностика (спирография, Эхо-КГ) - фибробронхоскопия - лабораторные исследования 2. Направление в стационар или специализированные диспансеры

АЛГОРИТМ ОБСЛЕДОВАНИЯ ПУЛЬМОНОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ НА АМБУЛАТОРНОМ ЭТАПЕ III. Повторная консультация пульмонолога 3. Уточнение диагноза 4. Определение лечебной тактики: - направление в Центр интенсивной пульмонологии и торакальной хирургии - совместное обсуждение больного с торакальным хирургом - направление на лечение к участковому терапевту

АЛГОРИТМ ОБСЛЕДОВАНИЯ ПУЛЬМОНОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ НА АМБУЛАТОРНОМ ЭТАПЕ - направление к онкологу - направление в противотуберкулезный диспансер - наблюдение пульмонолога амбулаторнополиклинического кабинета

ОБСТРУКТИВНЫЙ СИНДРОМ Амбулаторный этап - исследование функции внешнего дыхания с бронходилатационной пробой Стационарный этап - Обследование и лечение при обострении процесса

ДИССЕМИНИРОВАННЫЙ ПРОЦЕСС В ЛЕГКИХ Амбулаторный этап - исследование функции внешнего дыхания - КТ с высокоразрешающим эффектом Стационарный этап - фибробронхоскопия с чрезбронхиальной биопсией - бронхоальвеолярный лаваж Видеоторакоскопия с биопсией легкого

СОЛИТАРНЫЕ ОБРАЗОВАНИЯ В ЛЕГКИХ Амбулаторный этап - исследование функции внешнего дыхания - КТ Стационарный этап - трансторакальная биопсия Фибробронхоскопия с чрезбронхиальной биопсией - видеоторакоскопия с биопсией легкого

ПОДОЗРЕНИЕ НА ЦЕНТРАЛЬНЫЙ РАК ЛЕГКОГО Амбулаторный этап - фибробронхоскопия с эндобронхиальной биопсией - исследование функции внешнего дыхания - КТ Стационарный этап - интенсивная терапия воспалительных изменений - оперативное лечение при опухолевой природе изменений

ЛИМФОАДЕНОПАТИЯ СРЕДОСТЕНИЯ Амбулаторный этап - стандартное рентгено-томографическое исследование - КТ Стационарный этап - биопсия периферических лимфатических узлов - фибробронхоскопия с чрезбронхиальной биопсией - видеоторакоскопия с биопсией лимфатического узла средостения и легкого

ПОДОЗРЕНИЕ НА АЛЬВЕОЛИТЫ, ВАСКУЛИТЫ У БОЛЬНЫХ С ПРЕОБЛАДАНИЕМ ОДЫШКИ Амбулаторный этап - стандартное рентгенографическое исследование - КТ - исследование ФВД - Эхо-КГ Стационарный этап - исследование газового состава крови - видеоторакоскопия с биопсией легкого - биопсия кожно-мышечного лоскута

ХРОНИЧЕСКИЙ КАШЕЛЬ (более 3 недель) 1 -ая ступень обследования - стандартное рентгенографическое исследование - исследование ФВД с бронходилатационной пробой - осмотр отоларингологом (ларингоскопия, рентгенография придаточных пазух) - бронхоскопия

ХРОНИЧЕСКИЙ КАШЕЛЬ (более 3 недель) 2 -ая ступень обследования: - ЭГДС - эзофагоманометрия, проксимальный и дистальный 24 -часовой мониторинг р. Н - томография трахеи - аллергические пробы

ОСНОВНЫЕ ПРИЧИНЫ ОСТРОГО КАШЛЯ (до З недель) Инфекции - пневмония - острый бронхит - ОРЗ -коклюш - плеврит Токсический, механический - ингаляция токсических веществ - инородное тело бронха - аспирация

ОСНОВНЫЕ ПРИЧИНЫ ХРОНИЧЕСКОГО КАШЛЯ (при наличии рентгенологических изменений в грудной клетке) расширенный, бесструктурный корень - опухоли - лимфомы - саркоидоз очаговые и инфильтративные тени - опухоли - туберкулез - пневмония

ОСНОВНЫЕ ПРИЧИНЫ ХРОНИЧЕСКОГО КАШЛЯ (при наличии рентгенологических изменений в грудной клетке) фиброз - интерстициальный фиброз застой - сердечная недостаточность (левожелудочковая) кардиомегалия - пороки сердца - кардиомиопатия - перикардит - ИБС, АГ Расширение средостения - аневризма аорты -опухоли (первичные или метастатические)

ОСНОВНЫЕ ПРИЧИНЫ ХРОНИЧЕСКОГО КАШЛЯ (при отсутствии рентгенологических изменений в грудной клетке) - синусит - бронхиальная астма - ХОБЛ - гастроэзофагеальный рефлюкс - прием лекарств - респираторное проявление соматоформного расстройства

СИНДРОМ ПОСТНАЗАЛЬНОГО ЗАТЕКА - причина воспаление верхних дыхательных путей (ринит, синусит) - кашель обусловлен стеканием секрета по задней стенке глотки - кашель усиливается в положении лежа и на спине (кашель горизонтального положения)

КОКЛЮШ И ПАРАКОКЛЮШ ВЗРОСЛЫХ - редко диагностируется, хотя составляет 20% - B. pertussis и B. parapertussis способны вызвать острый бронхит у ранее иммунизированных взрослых людей - только после перенесенной инфекции формируется стойкий пожизненный иммунитет, тогда как после плановых вакцинаций в детском возрасте сила поствакцинального иммунитета резко уменьшается через 3 года, а через 10 -12 лет полностью исчезает

КОКЛЮШ И ПАРАКОКЛЮШ ВЗРОСЛЫХ - кашель более 3 -х месяцев - нет приступов судорожного кашля - температура тела нормальная - культуру можно выделить только в первые две недели болезни - в последующем по нарастанию титра антител к коклюшному токсину в РА или РНГА

БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА - кашель приступообразный - может сопровождаться одышкой - чаще в ночное время, в предутренние часы, на холодном воздухе и при физической нагрузке - выделяют особый вариант астмы – кашлевая форма, после излечения которого через пять лет ремиссии может развиться типичная клиника бронхиальной астмы

ТРАХЕОБРОНХИАЛЬНАЯ ДИСКИНЕЗИЯ - фенотипический признак соединительнотканной дисплазии внутренних органов - сухой кашель у 100% больных - пароксизмальный - сопровождается набуханием шейных вен, гиперемией лица, головокружением, кровохарканьем

БРОНХОГЕННЫЙ РАК - больные старше 40 лет - курение - кашель сухой или малопродуктивный, мучительный, иногда уменьшается в положении лежа - может быть изменен тембр голоса - в поздних стадиях паранеопластические синдромы (гипертрофическая остеоартропатия, тромбоцитоз) - может быть боль – локализованная, чаще между лопатками, кровохарканье, анемия

АДЕНОМА БРОНХА - длительное время непродуктивный кашель или с небольшим количеством слизистой мокроты - при медленном росте опухоль долго не вызывает обструкции соответствующего бронха и не проявляется клиникорентгенологическими признаками - основной метод диагностики - бронхоскопия

ПЛЕВРИТЫ - «туссогенная» зона - кашель всегда сухой - в течение суток, но больше в ночные часы

ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНАЯ РЕФЛЮКСНАЯ БОЛЕЗНЬ - 75% эзофагеальной патологии и часто сочетается с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы - у 20% больных с хроническим кашлем выявляется ГЭРБ (3 -е место среди причин) - у 50% больных ГЭРБ не сопровождается типичной симптоматикой (боль и жжение за грудиной, особенно ночью), а выявляется при проведении ЭГДС - особенность ГЭРБ: наличие внепищеводных проявлений

ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНАЯ РЕФЛЮКСНАЯ БОЛЕЗНЬ Основные респираторные проявления ГЭРБ: - утреннее першение в горле при пробуждении - чувство сдавления в области яремных вен - персистирующий кашель - синкопальные состояния при интенсивном кашле - бронхоспазм со свистящими хрипами ночью и (или) при пробуждении - ларингит, осиплость голоса, ларингоспазм - элиминация кашля при специфической антирефлюксной терапии

СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ - наряду с другими симптомами левожелудочковой недостаточности может быть кашель со слизистой мокротой, нередко с примесью крови - надо ориентироваться на наличие заболеваний сердца и данные Эхо-КГ

РЕСПИРАТОРНЫЙ АЛКОЛОЗ - системное нарушение обмена щавелевой кислоты, приводящее к нарушению железистых клеток кожи, слизистых желче- и мочевыводящих путей и дыхательных путей - дебютирует с обструктивного бронхита, который принимает хроническое течение (5 -6% больных с ХОБЛ) - камни желчного пузыря и мочевыводящих путей - есть признаки остеохондроза - характерна наследственность (женщины с рыжей окраской волос) - встречается чаще у женщин с повышенным питанием, молочно-белой кожей лица, «веснушками» на коже верхней трети спины - в моче в 1, 5 -2 раза выше нормы суточная оксалурия

«КАПОТЕНОВЫЙ» КАШЕЛЬ - частота этого побочного эффекта достигает 20% больных, принимающих ИАПФ - чаще у женщин - в механизме возникновения предполагается нарушение метаболизма брадикинина - возникает в первый месяц приема препарата - чаще вечером или ночью - стойкий, мучительный, сухой - проходит после отмены в течение 1 -ой недели или месяца

НЕВРОТИЧЕСКОЕ СОМАТОФОРМНОЕ РАССТРОЙСТВО - кашель сухой, громкий, лающий - часто в стандартной для больного ситуации и при посторонних (выступление, проведение уроков, проповеди) - также ожидание и предвидение кашля провоцирует его появление - часто сопровождается гипервентиляционным синдромом (дыхательный дискомфорт): неудовлетворенность вдохом, одышка, нехватка воздухом - плохая переносимость душных помещений

НЕВРОТИЧЕСКОЕ СОМАТОФОРМНОЕ РАССТРОЙСТВО - постоянное желание делать глубокие вдохи приводит к развитию гипокапнии, что сопровождается головокружением, слабостью, обморочными состояниями, иногда судорогами - дыхательные нарушения сопровождаются кардиальными симптомами (боли в области сердца, нарушения ритма), чувством тревоги, страха и другими проявлениями вегетативной дисфункции

НЕВРОТИЧЕСКОЕ СОМАТОФОРМНОЕ РАССТРОЙСТВО - некоторые исследователи считают его легочным тиком, проявлением эпилепсии - по мнению других исследователей он возникает вследствие раздражения кашлевого центра из-за потери тормозящего эффекта подкорковых структур

ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ СТУПЕНЧАТАЯ СХЕМА ЛЕЧЕНИЯ УПОРНОГО КАШЛЯ СТУПЕНЬ 1 -антигистаминный препарат в течение одной недели - если кашель продолжается, то дальнейшее лечение прекращают

ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ СТУПЕНЧАТАЯ СХЕМА ЛЕЧЕНИЯ УПОРНОГО КАШЛЯ СТУПЕНЬ 2 Проба на бронхиальную астму: - бетта-2 -агонисты короткого действия по 2 дозы 4 раза в день в течение одной недели - при отсутствии эффекта – преднизолон в течение одной недели

ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ СТУПЕНЧАТАЯ СХЕМА ЛЕЧЕНИЯ УПОРНОГО КАШЛЯ СТУПЕНЬ 3 Рентгенография органов грудной клетки и околоносовых пазух - при отсутствии изменений переходят к ступени 4

ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ СТУПЕНЧАТАЯ СХЕМА ЛЕЧЕНИЯ УПОРНОГО КАШЛЯ СТУПЕНЬ 4 Проба на гастроэзофагеальный рефлюкс: - наряду с другими мероприятиями против рефлюкса назначается омепрозол 40 мг в сутки

ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ СТУПЕНЧАТАЯ СХЕМА ЛЕЧЕНИЯ УПОРНОГО КАШЛЯ СТУПЕНЬ 5 Бронхоскопия - при отсутствии четких находок назначают лечение как при кашлевом варианте бронхиальной астмы

ЛЕЧЕНИЕ КАШЛЕВОГО ВАРИАНТА БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ СТУПЕНЬ 1 - недокромил натрия ( «Тайлед» ) 8 -16 мг в сутки, разделенных на 2 -4 приема в течение 2 -3 недель

ЛЕЧЕНИЕ КАШЛЕВОГО ВАРИАНТА БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ СТУПЕНЬ 2 - ингаляционные глюкокортикостероиды 400600 мкг в сутки в течение 6 -8 недель - сальбутамол 600 -800 мкг в сутки или атровент 180 -360 мкг в сутки

ЛЕЧЕНИЕ КАШЛЕВОГО ВАРИАНТА БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ СТУПЕНЬ 3 - системные глюкокортикостероиды (преднизолон) 20 -40 мг в сутки в течение двух недель с переходом на - ингаляционные глюкокортикостероиды 6001000 мкг в сутки - сальбутамол 600 -800 мкг в сутки или атровент 180 -360 мкг в сутки - лидокаин через небулайзер 40 мг 3 -4 раза в сутки