Заболевания опорно-двигательного аппарата артрозы и артриты К истории

Заболевания опорно-двигательного аппарата (артрозы и артриты) К истории вопроса - Термин «артрит» был введен еще Гиппократом. - В XVII в. Сиденган впервые описал симптомы подагры и ревматоидного артрита (РА). -В XIX в. Г. Мюллер четко отграничил артриты (воспалительные заболевания суставов) от артрозов (дистрофических заболевания опорно-двигательного аппарата). - Самые первые следы артритов найдены в останках скелетов индейцев, живших в Теннесси (США) в 4500 г. до н/э. - В ряде стран для всех заболеваний суставов принят термин «остеоартрит» , а в России – «остеоартроз» для деформирующий заболеваний и «артрит» - для воспалительных патологий.

Распространенность болезней суставов и их причины • • • Ø Ø Ø Ø Частота выявления у пациентов старше 60 лет – 97% (случаев) Прогноз – к 2020 г. артроз в популяции 40 -45 лет составит 57% Причины: Частично возрастные; Доказательства генетической предрасположенности; Биохимические изменения соединительной ткани суставных поверхностей; Метаболические изменения (метаболический синдром); Локальные воспаления Нерациональное питание (дефицит глюкозаминов); Профессиональные вредности (тяжести, ходьба на большие расстояния). Примечание: риск развития болезней суставов у врачей хирургов и терапевтов – 36%, в популяции – 13%.

Формы болезней суставов 1. ДОА - Дегенеративная болезнь суставов с разрушением соединительной ткани, суставного хряща 2. РА - Ревматоидный артрит с поражением различных суставов тела, начиная с мелких симметричных 3. Редкие формы - Ювенильный РА; -- Анкилозирующий спондилит; -- Псориатический артрит; -- Подагрический артрит -- Другие формы 4. Особые формы -Травмы костей и суставов

Клинический алгоритм болевого синдрома (боль в спине) Механическая Воспалительная Мягкотканная Инфильтративная Дегенеративные заболевания (остеохондроз, спондилез, грыжи диска, спондилолистез, компрессионный перелом, сколиоз) Спондилоартропатия (анкилозирующий спондилит, спондилит при заболеваниях ЖКТ, псориазе, реактивном артрите) Фибромиалгия (миофасциальный болевой синдром, соматогенная боль) Инфекция (туберкулез, эпидуральный абсцесс, опухоль, миеломная болезнь)

Клинический алгоритм болевого синдрома (боль в спине) Механическая воспалитель ная Мягкотканная Инфильтративная локализация диффузная очаговая Утренняя скованность незначитель ная выраженная вариабельная нет Покой уменьшает боль усиливает боль вариабельно постоянная В движении усиливает боль уменьшает боль вариабельно боль Ночная боль слабая умеренная сильная

Клинический алгоритм болевого синдрома (боль в спине) Механическая Воспалительная Мягкотканная Инфильтративная Системные признаки нет есть нет возможны Обследование: Соматическое, неврологическое, клинический и биохимический анализ крови, рентгенография позвоночника в нескольких проекциях, КТ и МРТ Лечение Покой, Фиксирующий пояс, Физиотерапия, Рефлексотерапия, НПВП (раптен, ЛФК, Физио- и рефлексотерапия Антидепрессанты ЛФК, Коррекия нарушения сна Хирургическое лечение, антибиотики

Остеохондропатия

Повреждение костно-хрящевой структуры позвоночника при остеохондрозе

Ограничение сгибания позвоночника (вперед, назад и в сторону) при радикулите

Распространение «стреляющих болей» при шейном (а) и пояснично-крестцовом (б) радикулите

Подвижность шейного отдела позвоночника у здорового человека

Малоподвижность плечевого сустава при плечелопаточном периартрозе

Характерная поза при поясничном «простреле» , люмбаго

Фиксированное положение головы при шейном «простреле» (слева)) и характерная поза при межреберной невралгии (справа)

Снятие болей в суставах с помощью иппликатора

Ограничение движений, причиняющих боль в спине

Внешние проявления остеоартроза

Остеоартроз

Рентген коксартроза

Рентгенодиагностика

Частота и тяжесть заболевания суставов при остеоартрозн

Стадии развития остеоартроза

Исход артроза

Структура хряща

Диспластический коксартроз

Таблица 1. Функциональное состояние суставов по главному критерию — суммарному алгофункциональному индексу Лекена[11] Баллы для расчета суммарного индекса 0 1 2 Боль в течение ночи нет только при движении нет при прохождении опред. расстояния нет меньше 15 мин Усиление боли в положении стоя в течение 30 мин нет да Ограничение дистанции ходьбы нет больше 1 км, но трудно 6 да Утренняя скованность 5 в начале движения Боль в положении сидя после 2 ч 4 без движения Боль при ходьбе 3 больше 15 мин 1 км 500— 900 м 300— 500 м 100— 300 м меньше 100

Таблица 2. Методика оценки тяжести нарушения функции нижних конечностей. Экспертный признак Оценка нарушения функции нижних конечностей в % 0— 20 21— 40 41— 60 61— 80 80— 100 Передвижение хромота незначительна хромота выражена хромота резко выражена патологический тип передвижения ходьба невозможна Дополнительная опора отсутствует трость две трости костыли специальные средства Выполнение бытовых функций не ограничено незначительно ограничено резко затруднено невозможно Самообслужива ние не ограничено незначительно ограничено резко затруднено невозможно Пользование общественным транспортом не ограничено незначительно ограничено резко затруднено невозможно Выполнение профессиональн ых обязанностей не ограничено незначительно ограничено резко затруднено невозможно

Задачи ЛФК в комплексном лечении артроза

Внутрисуставная оксигенотерапия

Эндопротезирование (справа)

Многоканальная электромиостимуляция

т р и т л е ч е н и е а р т р и т а. С и м п т о м ы

Ревматоидный артрит (РА) – хроническое системное заболевание соединительной ткани с поражением периферических суставов по типу эрозивно-деструктивного артрита В основе патогенеза РА лежат иммунопатологические (аутоиммунные) реакции в суставных образованиях: синовиальная оболочка, синовиальная жидкость и суставной хрящ. Присутствие в крови большинства больных т. н. ревматоидного фактора (РФ). Благодаря его открытию РА и был включен в иммунологическую проблематику.

Выделяют две клинические формы РА I - РА без системных проявлений; II – РА с системными проявлениями, включая: • синдром Фелти (нейтропения, спленомегалия, тяжелые поражения суставов с системными проявлениями в виде: васкулита, нейропатии, легочного фиброза, гепатомегалии, риска развития неходжкинской лимфомы); • синдром Стилла (ювенильный РА с наличием ревматоидной сыпи в сочетании с увеличением лимфоузлов, гепатоспленомегалией, серозитом, выраженным лейкоцитозом); • синдром Шегрена (Съегрена): Ø нестойкие воспалительные изменения суставов – эпителит; Ø сочетание артрита с «сухим синдромом» ( «песок в глазах» , сухой кератоконъюнктивит, ксеростомия (отсутствие саливации, сухость во рту); Ø паротит; Øвстречается только у женщин в период менопаузы (аутоиммунизация)

Клиническая форма РА, предложенная Американской ревматологической ассоциацией (АРА) 1 – Утренняя скованность движений не менее 30 мин в течение не менее 6 недель. 2 – Боль при движении в суставах (одном или более). 3 – Припухлость в одном суставе. 4 – Припухлость хотя бы еще в одном суставе в течение 6 недель. 5 – Симметричное припухание суставов (не менее 6 недель). 6. Наличие подкожных ревматоидных узелков. 7 – R-логические изменения в суставах, характерных для РА. 8 – Обнаружение к крови РФ (который появляется не ранее 6 месяцев от начала заболевания, чаще через 1 -3 года в титрах: а) 1: 32 (реакция Ваалера Роуза, положительная у 65 -70% больных); б) 1: 20 и выше (латекс-тест, положительный у 80 -90% больных). Истинный РФ-тест тот, который регистрируется в обоих реакциях

Критерии исключения РА 1 – Клинические проявления ревматоидной лихорадки, сопровождающейся мигрирующим артритом, кардитом с появлением подкожных узелков, кольцевидной эритемы или хореи. 2 – Типичная для системной красной волчанки (СКВ) «бабочка» и эволюция болезни. 3 – Концентрация волчаночных клеток в крови (4 и более на 1000 клеток в двух препаратах). 4 – Ослабление мускулатуры затылка, туловища, носоглотки или стойкая припухлость мышц, свойственная дерматомиозиту или полимиозиту. 5 – Склеротическое поражение кожи. 6 – Клиническая картина подагры. 7 – Клиническая картина различных инфекционных заболеваний. 8 – Характерные признаки артрита (болезни Рейтера) в виде триады: уретрита, конъюнктивита, артрита. 9 – Клинико-рентгенологические симптомы двустроннего саркоилеита (воспаление крестцово-подвздошного сустава) и поражения позвоночника, характерные для болезни Бехтерева. 10 - Наличие псориаза у больного или кровных родственников. 11 – Болезни кишечника (энтероколит, неспецифический язвенный колит, болезнь Крона)

Диффузные болезни соединительной ткани с поражением суставов, напоминающие РА Признаки РА СКВ Прогрессирующий Мигрирующий Утренняя скованность Выраженная более 1 часа Не характерна или не продолжительная Преходящие сгибательные контрактуры суставов НЕТ ЕСТЬ Нарушение функции Значительное Не значительное Выраженная Небольшая Типична Не характерна ЕСТЬ НЕТ Полиартрит Деформация суставов Эрозия костей Анкилозы

Основные отличительные признаки заболеваний, требующие дифференциальной диагностики с РА Нозологические формы заболеваний Признаки, ставящие под сомнение или исключение РА Системная красная волчанка (СКВ) Волчаночная бабочка, наличие волчаночных клеток, люпоидный нефрит синдром Рейно, аллопеция, фотосенсибилизация, изъязвления слизистой рта и носоглотки, артрит без деформации, ложноположительная реакция Вассермана, профузная протеинурия (больше 3, 5 г/сутки), цилиндрурия, плеврит и/или перикардит, психоз или судорожные припадки, гемолитическая анемия и/или лейкопения и/или тромбоцитопения, РФ до 30 -40% случаев

Основные отличительные признаки заболеваний, требующие дифференциальной диагностики с РА (продолжение) Нозологические формы заболеваний Признаки, ставящие под сомнение или исключение РА Системная склеродермия (ССД) Суставной синдром в виде псевдо- или истинного артрита отмечено у 2/3 больных. Рецидивирующий полиартрит с преобладанием экссудативнопролиферативных явлений, близкий к РА, нет образования костных эрозий, характерных для РА – «большой» критерий «Малые» критерии: §склеродактиния (уплотнение концевых фаланг пальцев рук); §рубцы на подушечках пальцев; §симметричный базальный пневмосклероз; §синдром Рейно;

Основные отличительные признаки заболеваний, требующие дифференциальной диагностики с РА (продолжение) Нозологические формы заболеваний Признаки, ставящие под сомнение или исключение РА Дерматомиозит и полимиозит §Поражения проксимальных мышц конечностей, шеи (спонтанная миалгия, усиливающаяся при движении, болезненность мышц при пальпации, увеличение объема, прогрессирующая мышечная слабость). §Кожная сыпь (лиловая эритема) §Гиперферментемия (аминотрансферазы, альдолазы) повышение креатинина §РФ в 10 -15%

Основные отличительные признаки заболеваний, требующие дифференциальной диагностики с РА (продолжение) Нозологические формы заболеваний Признаки, ставящие под сомнение или исключение РА Острый суставной ревматизм §Острое начало с поражением крупных суставов §Хронологическая связь артрита с недавно перенесенной инфекцией ВДП §Летучий характер артрита §Быстрый и окончательный эффект НПВС §Почти обязательное вовлечение сердца «лижет суставы, а кусает сердце» §Диагностически значимое повышение титров противострептококковых антител

Основные отличительные признаки заболеваний, требующие дифференциальной диагностики с РА (продолжение) Нозологические формы заболеваний Признаки, ставящие под сомнение или исключение РА Полисиндромный ревматизм §Часто рецидивирующий моноартрит разных суставов §Острое начало и кратковременность суставных атак от нескольких часов до нескольких дней

Основные отличительные признаки заболеваний, требующие дифференциальной диагностики с РА (продолжение) Нозологические формы заболеваний Признаки, ставящие под сомнение или исключение РА Болезнь Бехтерева (периферическая форма) §Преобладание среди больных молодых мужчин §Асимметричный моно- или олигоартрит, поражающий главным образом коленные и голеностопные суставы без выраженной костно-хрящевой деструкции §Клинические и рентгенологические признаки двустороннего сакроилеита: боль в крестце, ягодицах, бедрах, «одеревенелость» спины

Основные отличительные признаки заболеваний, требующие дифференциальной диагностики с РА (продолжение) Нозологические формы заболеваний Признаки, ставящие под сомнение или исключение РА Болезнь Рейтера §Преобладание среди мужчин сексуально-активного возраста §В 80% поражается кожа (волдыри) §В сыворотке крови антихламидийные антитела §Тесная связь с перенесенным уретритом, редко колитом §Асимметричный олигоартрит главным образом суставов ног §Наличие классической триады (уретрит, конъюнктивит, артрит) §Рентгенологические признаки одностороннего сакроилеита.

Основные отличительные признаки заболеваний, требующие дифференциальной диагностики с РА (продолжение) Нозологические формы заболеваний Признаки, ставящие под сомнение или исключение РА Подагра §Чаще моноартикулярный характер поражения с излюбленной локализацией в первом плюсне-фаланговом суставе §Внезапность и непродолжительность суставных атак §Яркая гиперемия кожи над пораженным суставом §Гиперурикемия §Тофусы

Основные отличительные признаки заболеваний, требующие дифференциальной диагностики с РА (продолжение) Нозологические формы заболеваний Признаки, ставящие под сомнение или исключение РА Пирофосфатная артропатия (хондрокальциноз) §Преобладание среди больных лиц пожилого возраста §Острый артрит крупных суставов (чаще колена) §Повторные суставные атаки продолжительностью до 70 сут §Обнаружение кальцификации хряща при R-исследовании. §Обнаружение микрокристаллов пирофосфата кальция в синовиальном аспирате

Основные отличительные признаки заболеваний, требующие дифференциальной диагностики с РА (продолжение) Нозологические формы заболеваний Признаки, ставящие под сомнение или исключение РА Псориатический артрит §Псориаз кожи в настоящее время, в личном или семейном анамнезе §Ногтевой псориаз: наперстковидная истыканность ногтей §Поражение дистальных межфаланговых суставов (суставов исключения для РА) с багрово-красной окраской кожи §Одновременное поражение трех суставов одного пальца (осевое поражение) §Односторонний сакроилеит при R-исследовании

Псориатический артрит

Основные отличительные признаки заболеваний, требующие дифференциальной диагностики с РА (продолжение) Нозологические формы заболеваний Признаки, ставящие под сомнение или исключение РА Туберкулезный артрит §Строгая локализиция в одном (обычно коленном или тазобедренном) суставе §Отсутствие вовлечения новых суставов §Наличие туберкулеза легких в прошлом или настоящем, контакт с туб. больным §Обнаружениек микобактерий туберкулеза в синовительной жидкости § Неэффективность противоревматической терапии

Основные отличительные признаки заболеваний, требующие дифференциальной диагностики с РА (продолжение) Нозологические формы заболеваний Признаки, ставящие под сомнение или исключение РА Гонококковый артрит §Преимущественное поражение коленного сустава §Гектическая лихорадка с ознобами §Предшествующий уретрит §Обнаружение гонококков в синовиальной жидкости, крови, мочеполовых органах §Пустулезные или буллезные высыпания на коже §Быстрый и полный эффект от антибиотикотерапии

Основные отличительные признаки заболеваний, требующие дифференциальной диагностики с РА (продолжение) Нозологические формы заболеваний Признаки, ставящие под сомнение или исключение РА Сифилитический артрит §Преимущественное поражение коленного сустава, реже тазобедренного и голеностопного, как одно из проявлений вторичного или третичного люэса §Незначительная болезненность и небольшое нарушение функции, несмотря на выраженную дефигурацию сустава §Хорошее общее состояние §Полиморфные высыпания на коже §Положительные

Локализация поражений костей таза при саркоилеите

Тактика и стратегия лечения РА Комплексная терапия предполагает, что помимо главных лиц (терапевта, ревматолога или врача общей практики) в лечении должны принимать участие специалисты: физиотерапевт, специалист ЛФК, врачи со знанием фитотерапии, гомеопатии и методов как традиционной, так и нетрадиционной медицины. Общее медикаментозное лечение составляют две группы средств: Быстродействующие (симптоматические или «актуальные» ) средства Нестероидные противовоспалительные препараты: вольтарен (ортофен, диклофенак), бутадион, бенетазон, ибупрофен (бруфен), напроксен, флугалин, сурган (тиапрофеновая кислота), пироксикам, метиндол (индометацин), мефенанавая кислота и др. Кортикостероиды Медленнодействующие (патогенетические или «базисные» ) средства §Препараты золота (кризанол, адронофин) §Депеницилламин (купренил) §Сульфасалазин и Салазопиридазин §Цитостатические иммунодепрессанты §Хинолиновые производные (резохин, плаквенил, делагил)

Базисные средства (показания к применению) 1. Сохранение активности процесса в течение 6 месяцев, несмотря на постоянный прием НПВП. 2. Проявление признаков прогрессирования: Ø Вовлечение новых суставов. Ø Обнаружение или нарастание титров РФ Ø Выявление при R-исследованиях начальных признаков разрушения хряща (сужение суставной щели) и костных эрозий 3. Потребность в больших дозах гормонов и кортикостероидная зависимость Препаратами выбора считают: соли золота, Д-пеницилламин, салазопиридозин Противопоказаниями к ним служат: заболевания почек, анемия, сахарный диабет

Принципы использования базисных средств • Раннее применение или отказ от их использования в силу ожидания тяжелых осложнений. • Постоянный контроль состояния организма. • Не превращать принцип Гиппократа «не навреди» в «щит» , маскирующий трусость врача «ничего не сделать для больного» и забыть о другом принципе Гиппократа «помогай» . (Б. Е. Вотчал) § Начинать лечение с использования высоких доз препаратов. § При получении эффекта переходить на поддерживающую терапию в течение длительного времени § При развитии осложнений заменять другим базисным средством § Учитывать, что начальный эффект ауротерапии прояляется не ранее 7 -16 недель, а максимальный – спустя 3 -6 месяцев

Типы осложнений при лечении препаратами золота • Аллергические кожные сыпи и поражение слизистой полости рта ( «золотой стоматит» ) • Угнетение гемопоэза: апластическая анемия, агранулоцитоз, тромбоцитопения • Поражение почек (протеинурия, изменения мочевого осадка, кишечная диспепсия) • Противопоказания: Ø Заболевания почек Ø Беременность Ø Цитопения

Методы физико-химической медицины в комплексной терапии РА § Ø Ø Ø § § § § Гравитационная хирургия: Гемосорбция Плазмаферез Лимфоцитоплазмаферез Внутрисуставное введение лекарственных средств: При стойком моно- или олигоартрите с выраженным синовитом, резистентным к НПВП Радиоизотопная синовэктомия (РСЭ) Аппликация димексида Лазерная терапия Магнитотерапия (постоянным и переменным полем) Биорезонансная терапия Энергоинформационная терапия (включая гомеопатию)