Заболевания ободочной кишки Неспецифический язвенный колит

Заболевания ободочной кишки

Неспецифический язвенный колит ¢ Неспецифический язвенный колит регистрируется по всему миру с наиболее высокой заболеваемостью в Северной Америке, Северной Европе и Австралии. ¢ Частота колеблется от 3 до 15 случаев на 100 000 населения в год. ¢ Заболеваемость – 50 – 80 на 100 000 населения.

Неспецифический язвенный колит G Этиология НЯК неизвестна. Предполагается наследственная предрасположенность, при которой вирусы, бактерии, особенности питания и иммунные реакции запускают воспалительный процесс. G Как и в случае болезни Крона, родственники первой линии заболевают значительно чаще, чем в среднем в популяции.

Неспецифический язвенный колит G В качестве факторов риска рассматриваются прием пероральных контрацептивов, особенности питания и психосоциальные проблемы. G Основываясь на наблюдении, что некурящие чаще страдают неспецифическим язвенным колитом, предполагается, что никотин оказывает протективное действие.

Неспецифический язвенный колит G Частое сочетание НЯК с аутоиммунными заболеваниями, такими как аутоиммунный тиреоидит, сахарный диабет, аутоиммунный гастрит, дало право предполагать аутоиммунную природу заболевания. G Подтверждает эту гипотезу обнаружение в слизистой оболочке толстой кишки Ig. Gантител к эпителиальным клеткам, а также p-ANCA.

Неспецифический язвенный колит ¢ Воспалительный процесс начинается в прямой кишке и распространяется, не прерываясь, на проксимальные отделы толстой кишки. Различают тотальный колит, левосторонний колит и проктит. ¢ Приблизительно в 10% случаев всех тотальных колитов воспаление захватывает дистальный отдел подвздошной кишки (backwashileitis).

Неспецифический язвенный колит

Неспецифический язвенный колит. Диагностика Клиническая картина НЯК складывается из кишечной симптоматики, внекишечных проявлений, признаков токсемии. Ведущими симптомами являются диарея и кровотечения. Примесь крови в кале отмечается у 95– 100% больных. ¢ При этом количество крови может быть различным: от нескольких прожилок до сгустков и массивного кровотечения. ¢

Неспецифический язвенный колит. Диагностика Диарея отмечается у 80% пациентов. Частота стула колеблется от 2 – 4 до 10 и более раз в сутки. Кал может быть как жидким, так и оформленным, и консистенция его может меняться от одной дефекации к другой. ¢ У 60% больных отмечается кашицеобразная консистенция кала. ¢

Неспецифический язвенный колит. Диагностика ¢ В ряде случаев при дефекации выделяются кровь и гной, перемешанные со слизью, практически без каловых масс. Это так называемые «ректальные плевки» или ложные позывы, тенезмы. Необходимо помнить, что для некоторых больных язвенным колитом характерен нормальный оформленный кал или запоры в сочетании с тенезмами, что более характерно для дистальных форм поражения: проктита и проктосигмоидита.

Неспецифический язвенный колит. Диагностика Боли не являются типичным симптомом для язвенного колита, выявляются у 40% пациентов и чаще локализуются в левой подвздошной области. ¢ При этом большинство больных не дают определенного описания характера боли, жалобы на сильные и очень сильные боли встречаются редко, и большинство больных связывают возникновение боли с актом дефекации. ¢

Неспецифический язвенный колит. Диагностика В зависимости от характера течения НЯК выделяют: Fпервую атаку болезни, проявляющуюся в двух формах: фульминантная и с постепенным началом, неярко выраженной клинической картиной; Fрецидивирующую форму, характеризующуюся сменой обострений и ремиссий, частота которых варьирует в широких пределах; Fнепрерывную форму, характеризующуюся отсутствием ремиссии в течение 6– 8 мес. при условии адекватной терапии. ¢

Неспецифический язвенный колит. Диагностика ¢ тотальный колит ¢ субтотальный колит ¢ левосторонний колит ¢ дистальный колит

Неспецифический язвенный колит. Диагностика ¢ ¢ Течение тотального колита со временем становится более благоприятным. Тяжесть атак и частота обострений снижаются, нередко процесс регрессирует, ограничиваясь прямой и сигмовидной кишкой. При дистальном колите наблюдается обратное: у 54% больных отмечается распространение патологического процесса в проксимальном направлении.

Неспецифический язвенный колит. Диагностика Активность воспаления при неспецифическом язвенном колите оценивают эндоскопически: I степень (минимальная) II степень (умеренная) Отек слизистой оболочки, гиперемия, отсутствие сосудистого рисунка, легкая контактная кровоточивость, мелкоточечные геморрагии. Отек, гиперемия, зернистость, контактная кровоточивость, наличие эрозий, сливные геморрагии, фибринозный налет на стенках.

Неспецифический язвенный колит. Диагностика III степень (выраженная) IVстепень (резко выраженная) Появление множественных сливающихся эрозий и язв на фоне описанных выше изменений в слизистой оболочке. В просвете кишки гной и кровь. Кроме перечисленных изменений, определяется формирование псевдополипов и кровоточащих грануляций.

Неспецифический язвенный колит. Диагностика ¢ Рентгенологическое исследование имеет большое значение не только для диагностики самого заболевания, но и его тяжелых осложнений, в частности острой токсической дилатации толстой кишки.

• Начальная стадия. Потеря тонуса и гаустрации кишки

• Изменения, напоминающие булыжную мостовую

Язвы-запонки - небольшие изъязвления на кишечной стенке, наполненные контрастным веществом.

¢ стенка кишки приобретает нарастающий мелко- или грубоволнистый контур

• Псевдополипы - множественные, различной величины, округлые (редко - извитые) дефекты наполнения.

• В хронической стадии пораженные сегменты могут быть представлены как атоничные участки кишки со сморщенным просветом, без гаустрации и слизистой оболочки.

Неспецифический язвенный колит. Диагностика ¢ В последнее время в классификацию язвенного колита все чаще стали включать две формы заболевания в зависимости от ответа на стероидную терапию - гормонозависимая и гормонорезистентная формы. ¢ Это является важным, т. к. может помочь правильно оценить лечебную тактику у этих больных.

Неспецифический язвенный колит. Диагностика ¢ ¢ По клиническому течению выделяют острую типичную форму (первая атака) и острую фульминантную (молниеносную) форму, как правило, с летальным исходом. Хроническая форма представлена рецидивирующим (с повторяющимися обострениями, чаще сезонного характера) и непрерывным течением (затянувшееся обострение более 6 месяцев при условии адекватного лечения).

Неспецифический язвенный колит. Лечение Лечебная тактика при язвенном колите определяется локализацией патологического процесса в толстой кишке, его протяженностью, тяжестью атаки, наличием местных и/или системных осложнений. ¢ Консервативная терапия направлена на наиболее быстрое купирование атаки, предупреждение рецидива заболевания и прогрессирования процесса. ¢

Неспецифический язвенный колит. Лечение ¢ ¢ ¢ ¢ Воздействие на реактивность организма; Снижение аллергических и воспалительных реакций; Борьба с инфекцией и интоксикацией; Регулирование обменных и ферментативных нарушений; Нормализация функции нервной системы; Стимуляция процессов регенерации; Диетотерапия, витаминотерапия и др.

Неспецифический язвенный колит. Лечение G Исключаются из рациона сырые овощи и фрукты, поскольку они способствуют развитию диареи. G Нередко у больных отмечается лактазная недостаточность, поэтому молочные продукты добавляют лишь при их хорошей переносимости. (диеты 4, 4 Б, 4 В Института питания РАМН)

Неспецифический язвенный колит. Лечение ¢ ¢ Для купирования атаки язвенного колита обычно требуется 3 – 6 нед. После этого проводится противорецидивное лечение сульфасалазином (3 г/сут) или месалазином (2 г/сут). При назначении гормональной терапии необходимо решить следующие задачи: G выбор препарата, G оптимальная доза и путь введения, G адекватный режим лечения.

Неспецифический язвенный колит. Лечение ¢ ¢ G G G Одним из основополагающих правил при назначении гормонов является введение их сразу в максимальной дозе, которую потом медленно снижают. Для снижения побочных эффектов, развивающихся от применения стероидов, можно использовать метилпреднизолон (метипред). Показания для проведения стероидной терапии: Острые тяжелые и среднетяжелые формы заболевания и наличие внекишечных осложнений; Левосторонние и тотальные формы язвенного колита с тяжелым и среднетяжелым течением при наличии III степени активности воспалительных изменений в кишке (по данным эндоскопического исследования); Отсутствие эффекта от других методов лечения при хронических формах язвенного колита.

Неспецифический язвенный колит. Лечение ¢ Наиболее серьезной проблемой в лечении язвенного колита является гормональная зависимость и резистентность. ¢ У этих больных отмечаются наихудшие результаты консервативной терапии и самая высокая хирургическая активность.

Неспецифический язвенный колит. Лечение ¢ I. II. Показания к операции при язвенном колите: Неэффективность консервативной терапии Осложнения язвенного колита - III. кишечное кровотечение токсическая дилатация ободочной кишки перфорация толстой кишки Колоректальный рак на фоне язвенного колита.

Неспецифический язвенный колит. Хирургическое лечение † Оперативное лечение неспецифического язвенного колита до настоящего времени можно считать одной из драматических страниц хирургической гастроэнтерологии. † Быстрое прогрессирование заболевания, переоценка возможностей консервативной терапии, неуточненность показаний к операции часто ведут к затягиванию сроков выполнения хирургического вмешательства.

Неспецифический язвенный колит. Хирургическое лечение ¢ Предоперационная подготовка включает интенсивное консервативное лечение, коррекцию анемии, гипопротеинемии и электролитных нарушений. ¢ Временным критерием (продолжительность) ожидания эффекта консервативной терапии являются 2 – 3 нед. после начала комплексной интенсивной терапии с адекватной дозировкой глюкокортикоидов (преднизолон 2 мг/кг/сут).

Неспецифический язвенный колит. Хирургическое лечение Операцией выбора при хирургическом лечении тяжелого язвенного колита является субтотальная резекция ободочной кишки с формированием илеостомы и сигмостомы. ¢ В этом случае проводят интенсивное лечение сохраненного сегмента толстой кишки в послеоперационном периоде – гормоны в микроклизмах и свечах, месалазин местно, метронидазол, санация кишки антисептическими и вяжущими растворами. ¢

Дивертикулярная болезнь толстой кишки ¢ Дивертикулы толстой кишки это грыжевидные выпячивания слизистой оболочки через мышечную стенку в месте, где проходит приносящая артерия ¢ Распространенность заболевания колеблется от 20% до 50% среди населения в возрасте старше 50 лет

Определение Дивертикулярная болезнь (дивертикулез) толстой кишки представляет собой морфофункциональный патологический процесс, характерным отличительным признаком которого является наличие мешковидных выпячиваний стенки ободочной кишки (дивертикулов).

Патологическая анатомия серозная оболочка дивертикул слизистая оболочка мышечная оболочка подслизист ая оболочка

Виды дивертикулов пропульсия слизистой оболочки не выходит за пределы мышечного слоя пропульсия слизистой оболочки выходит за пределы кишечной стенки § стенка не имеет мышечного слоя § активное опорожнение затруднено §стенка имеет мышечный слой § способен активно опорожняться

Патогенез дивертикулов Сокращение кишки в норме В сокращенном сегменте просвет кишки перекрыт, внутриполостное давление повышено гиподинамия питание запоры сегментарный и сфинктероспазм ожирение дезорганизация соединительной ткани стенки сосуд

Дивертикулярная болезнь • • Полагают, что развитие дивертикулярной болезни у большинства пациентов связано с дефицитом в рационе пищевых волокон Более чем у двух третей пациентов с дивертикулезом нет выраженной симптоматики Пищевые волокна являются единственной базовой терапией при дивертикулезе Не только пациенты с выраженной клинической картиной, но и асимптоматические пациенты с дивертикулярной болезнью должны получать терапию пищевыми волокнами в виде диеты или с использованием лекарственных препаратов 42

Механизмы развития клинических проявлений дивертикулярной болезни толстой кишки ¢ Большинство пациентов не имеют выраженной симптоматики или она представлена минимально ¢ Развитие абдоминальной боли, метеоризма, флатуленции, нарушений стула обусловлено избыточным газообразованием микрофлорой, заселяющий дивертикулы толстой кишки ¢ Биологическая активность микрофлоры, заселяющий дивертикул, способствует развитию и поддержанию воспаления, что может и приводить к развитию дивертикулита, в том числе, с осложнениями (кровотечение, непроходимость, перфорация)

Симптомы острого дивертикулита ¢ ¢ Симптомы l Резкая боль l Тенезмы l Неустойчивый стул (запор/диарея) l Лихорадка l (Ректальное кровотечение) l (Дизурия) Данные обследования l Вздутие живота l Пальпируемый “валик” l Болезненность при пальпации по ходу кишечника l Симптомы мышечной защиты l Симптомы локального перитонита l Острый живот l Лейкоцитоз l Повышение СОЭ l Повышение уровня C-реактивного белка

Острый дивертикулит ЖАЛОБЫ БОЛЬНЫХ И ЛАБОРАТОРНЫЕ ДАННЫЕ Боли в нижних отделах 93% - 100% живота, преимущественно слева Лихорадка 57% - 100% Лейкоцитоз 69% - 83% Возможны диспептические явления, нарушение мочеиспускания

Диагностика Рентгенологическая картина дивертикулеза (рентгенография с двойным контрастированием).

Диагностика Сохранение контрастного вещества в дивертикулах (нисходящая ободочная кишка и сигмовидная кишка) спустя 72 часа после бариевой клизмы

Диагностика Рентгенологические признаки острого дивертикулита при использовании водорастворимого контрастного вещества. Видно уменьшение просвета кишечника и неправильные контуры кишечной стенки

Диагностика Рентгенологические признаки незавершенного свищеобразования (стрелка) у пациента с дивертикулитом и закрытой перфорацией

Диагностика Эндоскопическая картина дивертикулеза и эндоскопическая картина распространенного дивертикулеза с широкими устьями дивертикулов

Диагностика Ангиографическая картина дивертикулярного кровотечения с выходом контрастного вещества в просвет кишечника (стрелки): цифровая субтракционная ангиография

Диагностика Сонографическая картина острого дивертикулита сигмовидной кишки. Утолщенная стенка кишки с дивертикулами (поперечный срез)

Диагностика КТ-изображение абсцесса у пациента с перфорирующим дивертикулитом

Диагностика острого дивертикулита Лабораторные показатели УЗИ Компьютерная томография (с внутривенным контрастом или ректально-вводимым водорастворимым контрастом) Признаки воспаления “Гало”, утолщение стенки кишки, абсцесс, (свищи) Утолщение стенки кишки, стеноз кишки, воспаление перисигмоидальной жировой ткани, абсцессы, закрытая перфорация Рентгенологическое исследование (клизмы с контрастным веществом) Стеноз кишки, закрытая перфорация, отек шейки (устья) дивертикула, свищи (после введения водорастворимого контраста при невозможности проведения КТ) Магнитно-резонансная томография Показания окончательно не определены Колоноскопия Стеноз, признаки воспаления; после разрешения острого воспаления: исключение карциномы; острый процесс является относительным противопоказанием

Алгоритм выбора лечения при дивертикулярной болезни Дивертикулярная болезнь Течение с симптомами тики 20% Бессимптомное течение ые 80% в ище кна П о во л Кровотечение гия рур пия Хи ко ос Энд Без воспаления ио тиб азин Ан ал Мес Воспаление (10 -25%) ДИВЕРТИКУЛИТ е евы Пищ окна вол Перфорация В орган Фистулы ки оти гия би нти Хирур А В брюшную полость Абсцесс-перитонит ики иот гия б рур нти А Хи Фиброз Стеноз гия рур Хи

Схемы терапии при дивертикулярной болезни

Показания к хирургическому лечению дивертикулярной болезни • Абсолютные – – • Перфорация дивертикула с развитием абсцесса и перитонита Стриктура толстой кишки с развитием кишечной непроходимости Формирование свища Профузное дивертикулярное кровотечение Относительные – – – Отсутствие улучшения на фоне консервативного лечения Рецидивы острого дивертикулита (более 3 раз на протяжении 2 лет) Повторные кишечные кровотечения (эмболизация)

Спасибо за внимание!