ЗАБОЛЕВАНИЯ О ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

ЗАБОЛЕВАНИЯ О ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

ЗАБОЛЕВАНИЯ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ Зоб - Диффузный нетоксический Диффузный токсический Узловой нетоксический Узловой токсический Диффузно-узловой Тиреоидит - Хронический Подострый Острый ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ - Рак Лимфосаркома Цветом выделены аутоиммунные заболевания

АНАТОМИЯ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

V (ж) до 18 см 3 V (м) до 25 см 3 Типы клеток А – тироциты – синтез Т 3 и Т 4 В – клетки Гюртле-Асканази С – синтез кальцитонина

ГОРМОНЫ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ ► Т 4 (тетрайодтиронин, тироксин) ► Т 3 (трийодтиронин) ► Тиреокальцитонин

ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ЭФФЕКТЫ ТИРЕОИДНЫХ ГОРМОНОВ Стимуляция всех видов обмена ►

РЕГУЛЯЦИЯ ВЫРОБОТКИ ТИРЕОИДНЫХ ГОРМОНОВ гипоталамус тиреолиберин (ТРГ) щитовидная железа гипофиз тиреотропный гормон (ТТГ) тироксин (T 4) трийодтиронин (T 3) плазма крови Т 4 => Т 3+I

ОБМЕН ЙОДА В ОРГАНИЗМЕ ЧЕЛОВЕКА КАФЕДРА ХИРУРГИИ МОСКОВСКОГО ФАКУЛТЕТА

ЗОБ – стойкое увеличение щитовидной железы, не связанное с воспалением или злокачественным ростом.

ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬ В районах, не являющихся эндемичными по зобу: 10 % взрослого населения. Районы эндемичные по зобу: более 5 % детей более 30 % взрослых

МОРФОЛОГИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ЗОБА ► Узловой «Узел» – образование в щитовидной железе любого размера, имеющее капсулу, определяемое пальпаторно, либо при УЗИ. ► Диффузный ► Диффузно-узловой

КЛАССИФИКАЦИЯ ЗОБА ПО ЭТИОЛОГИИ ► Эндемический ►Спорадический

КЛАССИФИКАЦИЯ ЗОБА ПО ФУНКЦИОНАЛЬНЫМ ПРИЗНАКАМ ► Эутиреоидный ► Гипотиреоидный ► Тиреотоксический

КЛАССИФИКАЦИЯ СТЕПЕНИ УВЕЛИЧЕНИЯ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ (ВОЗ 2001 год) 0. Зоба нет (объем каждой доли не превышает объем дистальной фаланги большого пальца руки обследуемого). ► I. Зоб пальпируется, но не виден при нормальном положении шеи. Сюда же относятся узловые образования, не приводящие к увеличению самой железы. ► II. Зоб четко виден при нормальном положении шеи КЛАССИФИКАЦИЯ СТЕПЕНИ УВЕЛИЧЕНИЯ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ (по О. В. Николаеву 1955 г. ) ► I. Железа пальпируется II. Железа видна «Толстая шея» Форма шеи изменена Гигантский зоб III. IV. V.

МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ МОРФОЛОГИИ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ Пальпация 2. УЗИ 1. 3. ПТАБ – пункционная тонкоигольная аспирационная биопсия 4. Рентгенография Сцинтиграфия с I 131 6. Компьютерная томография 7. Магнитнорезонансная томография 5.

ПАЛЬПАЦИЯ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

УЛЬТРАЗВУКОВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

ПУНКЦИОНАЯ ТОНКОИГОЛЬНЯ АСПИРАЦИОННАЯ БИОПСИЯ (ПТАБ)

ИНТЕРПРЕТАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ПТАБ ► Доброкачественный узел ► Рак ► Узел подозрительный на рак ► Воспалительной процесс ► Материал неинформативен

РЕНТГЕНОГРАФИЯ

СЦИНТИГРАФИЯ

МЕТОДЫ ОЦЕНКИ ФУНКЦИИ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ Лабораторные – определение уровня гормонов (свободный и общий Т 3 и Т 4, ТТГ) • Радиоизотопное исследование поглощения йода. • Определение уровня экскреции йода с мочой. • Определение основного обмена • Скрининг -ТТГ

ЙОДДЕФИЦИТНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ Эндемический зоб § Микседема § Кретинизм § 150 МКГ Более 1 млрд человек в мире живет в условиях йодной эндемии

ЭНДЕМИЧЕСКИЙ ЗОБ

ЭНДЕМИЧЕСКИЙ ЗОБ http: //health. km. ru/

ЭНДЕМИЧЕСКИЙ ЗОБ Гвинея 2012 год фотограф Стефан Ванфлетерен (Бельгия)

ЭНДЕМИЧЕСКИЙ ЗОБ http: //simple-health-secrets. com/goiter-image-goiter-pictures/

МИКСЕДЕМА Тяжелая форма гипотиреоза. Поступление йода менее 20 мкг/сут http: //www. meddean. luc. edu/lumen/Med. Ed/mech/ cases/case 15/list. htm http: //usmlelinks. com/

КРЕТИНИЗМ cretin chretien христианин (фр) ДИЕГО ВЕЛАСКЕС Портрет дю Наин Франциско (XVII век)

ЛЕЧЕНИЕ ЙОДОДЕФИЦИТНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ XVIII век 1. ВОЗЛОЖЕНИЕМ КОРОЛЕВСКОЙ РУКИ «Король прикасается и Бог исцеляет» НАШИ ДНИ 1. ПРЕПАРАТЫ ЙОДА 2. ПРЕПАРАТЫ ТИРЕОИДНЫХ ГОРМОНОВ http: //www. st-nicholas-exeter. devon. sch. uk/infusion-arts-charity-page/

ЛЕЧЕНИЕ ЙОДОДЕФИЦИТНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПРЕПАРАТЫ ЙОДА ПРЕПАРАТЫ ТИРЕОИДНЫХ ГОРМОНОВ http: //www. st-nicholas-exeter. devon. sch. uk/infusion-arts-charity-page/

ПРОФИЛАКТИКА ЙОДОДЕФИЦИТНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ Массовая • Групповая • Индивидуальная • ЙОДИРОВАННАЯ СОЛЬ ПРЕПАРАТЫ ЙОДА

ПРОФИЛАКТИКА ЙОДОДЕФИЦИТНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ – ЙОДИРОВАННЫЕ ПРОДУКТЫ

УЗЛОВОЙ ЗОБ Собирательное клиническое понятие, объединяющее доброкачественные узловые образования щитовидной железы, с различными морфологическими характеристиками

ВИДЫ УЗЛОВ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ ► коллоидный узел ► киста ► аденома ► злокачественное образование

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ УЗЛОВОГО ЗОБА

ЛЕЧЕНИЕ УЗЛОВОГО ЗОБА ► Медикаментозное - гормонотерапия - препараты йода ► Радиофармпрепараты ► Малоинвазивные методы ► Хирургическое

ПОКАЗАНИЯ К ХИРУРГИЧЕСКОМУ ЛЕЧЕНИЮ УЗЛОВОГО ЗОБА - Невозможность с большой вероятностью исключить рак - Результаты ПТАБ - Рост узла более чем на 5 мм за 6 мес - Узел более 3 см - Компрессионные явления - Косметический дефект - Узловой токсический зоб

ЧРЕСКОЖНАЯ СКЛЕРОЗИРУЮЩАЯ ТЕРАПИЯ ЭТАНОЛОМ

ПОКАЗАНИЯ I. Показания, те же, что и к хирургическому лечению + ► Сопутствующая патология, исключающая возможность хирургического лечения. ► Категорический отказ больного от хирургического лечения. II. Солитарный (единичный) узел небольшого размера (<3 см)

ОБЯЗАТЕЛЬНОЕ УСЛОВИЕ ► Доброкачественный характер узлового образования Всем больным проводится пункционная тонкоигольная аспирационная биопсия под контролем УЗИ

ЭТАПЫ ЭТАНОЛОВОЙ ДЕСТРУКЦИИ УЗЛА БОЛЬШОГО ОБЪЕМА

ПОСЛЕ ЛЕЧЕНИЯ Узел 6, 4 х 5, 4 мм ДО ЛЕЧЕНИЯ Узел 13 х 11 мм

После лечения узел до 5 мм До лечения узел 19, 8 х26, 5 мм

После лечения узел 6, 3 х5 мм До лечения узел 15, 5 х19, 7 мм

После лечения Узел 17, 8 х18, 1 мм До лечения Узел 31, 3 х32, 9 мм

После лечения узел 6, 8 х7 мм До лечения Узел 12, 2 х16 мм

ТИРЕОТОКСИКОЗ СИНДРОМ ОБУСЛОВЛЕННЫЙ ДЕЙСТВИЕМ ИЗБЫТКА Т 4 И Т 3 НА ТКАНИ МИШЕНИ

ПРИЧИНЫ ТИРЕОТОКСИКОЗА ПЕРВИЧНЫЙ § § § Диффузный токсический зоб Функциональная автономия щитовидной железы Тиреотоксикоз при тиреоидитах ВТОРИЧНЫЙ § § § Медикаментозный Аденома гипофиза Тератома яичников Кордароновый Другие причины

ДИФФУЗНЫЙ ТОКСИЧЕСКИЙ ЗОБ Болезнь Грейвса Базедова болезнь Болезнь Флаяни Болезнь Перри Kunsthistorisches Museum Vienna June 2006

ПРИЧИНЫ ТИРЕОТОКСИКОЗА «В основе Базедовой болезни лежит раздражение щитовидной железы, обусловливающее усиленную и может быть измененную инкрецию ее» Основы эндокринологии. Проф. В. Д. Шервинский и проф. Г. П. Сахаров Издательство «Практическая медицина» Ленинград 1929 г. Василий Дмитриевич Шервинский (1850— 1941) — советский терапевт и эндокринолог, основоположник советской клинической эндокринологии, заслуженный деятель науки РСФСР (1928 год)

ДИФФУЗНЫЙ ТОКСИЧЕСКИЙ ЗОБ Аутоиммунное заболевание в основе которого лежит выработка тиреостимулирующих иммуноглобулинов, имитирующих действие ТТГ и приводящего к увеличению объема щитовидной железы и избыточной выработке тиреоидных гормонов.

ФАКТОРЫ РИСКА РАЗВИТИЯ ДИФФУЗНОГО ТОКСИЧЕСКОГО ЗОБА ( а также других аутоимунных заболеваний) ►Наследственность ►Психическая травма ► Инфекционные заболевания

БАЗЕДОВА ТРИАДА ► Зоб ► Пучеглазие ► Тахикардия

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА ДИФФУЗНОГО ТОКСИЧЕСКОГО ЗОБА ► Изменения со стороны ЦНС (тиреотоксическя энцефалопатия) ► Тиреотоксическое сердце ► Изменения со стороны ЖКТ ►Тиреотоксическая миопатия ► Резкое похудание ►Офтальмопатия

Симптомы тиреотоксикоза достигают максимума при тиреотоксическом кризе.

КЛИНИЧЕСКИЕ ФОРМЫ ТИРЕТОТОКСИКОЗА ► Легкий (субклинический) ► Средний (манифестный) ► Тяжелый (осложненный)

СТАДИИ ТИРЕОТОКСИКОЗА ПО МИЛКУ (Milcou) 1954 г. 1. Невровегетативная § с функциональными расстройствами. 2. Гипофизарно-щитовидная § с выраженными нарушениями йодного обмена. 3. Висцеропатическая § с органическими поражениями внутренних органов. 4. Кахектическая (дистрофическая) § с необратимыми изменениями.

ТИРЕОТОКСИЧЕСКАЯ ОФТАЛЬМОПАТИЯ ►Симптом Дельримпля ► Симптом Штельвага ► Симптом Грефе ► Симптом Кохера ► Симптом Мебиуса

ТИРЕОТОКСИЧЕСКАЯ ОФТАЛЬМОПАТИЯ http: //radiographia. ru/node/4483

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ДИФФУЗНОГО ТОКСИЧЕСКОГО ЗОБА ►Вегетососудистая дистония ►Тахикардия или мерцательная не связанная с тиреотоксикозом ►Онкологические заболевания ►Функциональная автономия щитовидной железы ►Тиреоидит

ЛЕЧЕНИЕ ДИФФУЗНОГО ТОКСИЧЕСКОГО ЗОБА ► Консервативное ► Лечение радиойодом ► Хирургическое

КОНСЕРВАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ДИФФУЗНОГО ТОКСИЧЕСКОГО ЗОБА БЛОКИРУЙ и ЗАМЕЩАЙ

КОНСЕРВАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ДИФФУЗНОГО ТОКСИЧЕСКОГО ЗОБА ► Высококалорийное диета ► Тиреостатики § Мерказолил § Пропицил (пропилтиоурацил) § Тирозол (тиамазол) ► Седативные препараты ► ß – блокаторы ► Глюкокортикоиды ► Препараты йода ► Плазмоферез

ПОКАЗАНИЯ К РАДИОЙОДТЕРАПИИ ► Противопоказания к операции ► Аллергия на тиреостатики ► Тяжелый тиреотоксикоз ► Рецидив диффузного токсического зоба

ПОКАЗАНИЯ К ХИРУРГИЧЕСКОМУ ЛЕЧЕНИЮ ТОКСИЧЕСКОГО ЗОБА ДИФФУЗНЫЙ ТОКСИЧЕСКИЙ ЗОБ: - Отсутствие эффекта от консервативного лечения на протяжении 1, 5 лет. - Рецидив тиреотоксикоза после ремиссии - Непереносимость тиреостатиков

СМЕШАННЫЕ ФОРМЫ ЗОБА ► Функциональная автономия щитовидной железы ► Узел в щитовидной железе на фоне диффузного токсического зоба Всегда показание к хирургическому лечению

ТИРЕОИДИТЫ ► Хронический аутоимунный тиреоидит ► Подострый тиреоидит де Кервена ► Тиреоидит Риделя ► Острый тиреоидит

ХРОНИЧЕСКИЙ АУТОИМУННЫЙ ТИРЕОИДИТ Хакару Хасимото – японский врач Тиреотоксикоз - тиреостатики Эутиреоз - наблюдение Гипотиреоз - заместительная терапия

АМИДОРОН-ИНДУЦИРОВАННЫЙ ТИРЕОТОКСИКОЗ Суточная потребность в йоде (0, 15 мг – 150 мкг) В состав одной таблетки 200 мг входит около 75 мг йода, из которого усваиваются 10 %, т. е. 7, 5 мг – 50 суточных доз

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ЗОБА

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ЗОБА Н. И. Пирогов Теодор Кохер В 1909 г. Нобелевская премия «за работы в области физиологии, патологии и хирургии щитовидной железы» .

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ЗОБА О. В. Николаев Е. С. Драчинская

ВИДЫ ХИРУРГИЧЕКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ ► Энуклеация ► Резекция щитовидной железы (доли) ► Тиреоидэктомия (гемитиреоидэктомия)

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ЗОБА

ОСЛОЖНЕНИЯ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ►Поражение возвратного нерва, приводящее к параличу голосовой связки на стороне поражения, как следствие – изменение тембра голоса, сужение голосовой щели, затруднение дыхания. ► Кровотечение. ►Тиреотоксический криз. ► Гипопаратиреоз. ► Рецидив тиреотоксикоза. ► Формирование порочного рубца.

ВЕДЕНИЕ БОЛЬНЫХ ПОСЛЕ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ► Заместительная терапия тиреоидными гормонами. ► Контроль уровня ТТГ и Т 4 своб через 2 месяца после операции. ► УЗИ передней поверхности шеи при наличии показаний.

РАК ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ Заболеваемость 5% Средний возраст 40 -50 лет Соотношение М: Ж – 1: 2, 3

РАК ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ. КЛАССИФИКАЦИЯ. ► Папиллярная карцинома - 75 – 80 % ► Фолликулярная карцинома – 10 -15 % ► Медуллярная (С-клеточная) карцинома – 5 % ► Недифференцированная (анапластическая) карцинома 1 -3 % ► Плоскоклеточная карцинома < 1 %

РАК ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ. КЛАССИФИКАЦИЯ. TNM 2002 год. ► Распространенность первичной опухоли § T 0 — первичная опухоль в ткани щитовидной железы при операции не обнаружена § T 1 — опухоль 2 см или менее в наибольшем измерении в пределах щитовидной железы ► T 1 a — опухоль 1 см или менее ► Т 1 b — опухоль более 1 см, но не более 2 см ► Tm — первично множественны рак § T 2 — опухоль более 2 см, но менее 4 см в наибольшем измерении в пределах щитовидной железы § T 3 — опухоль более 4 см в наибольшем измерении в пределах щитовидной железы или любая опухоль с минимальным распространением за пределы капсулы щитовидной железы § T 4 ► T 4 a — опухоль любого размера, прорастающая капсулу щитовидной железы с инвазией в подкожные мягкие ткани, гортань, трахею, пищевод или возвратный гортанный нерв ► T 4 b — опухоль, прорастающая предпозвоночную фасцию, сонную артерию или загрудинные сосуды. § Недиффернцированные карциномы щитовидной железы классифицируются как стадия T 4, независимо от их размера. Для этих карцином стадирование несколько отличается: ► T 4 a — недифференированная карцинома, расположенная в пределах щитовидной железы — хирургически резектабельная (т. е. полностью удаляемая при операции) ► T 4 b — недифференцированная карцинома, распространяющаяся за пределы щитовидной железы — хирургически нерезектабельная (т. е. хирургически полностью неудалимая)

РАК ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ. КЛАССИФИКАЦИЯ. ► Наличие метастазов в регионарные лимфатические узлы шеи § § NX — наличие регионарных метастазов невозможно оценить N 0 — отсутствие регионарных метастазов N 1 — наличие регионарных метастазов N 1 a — метастазы в VI зону лимфооттока (претрахеальные, паратрахеальные и преларингеальные лимфатические узлы) § N 1 b — метастазы в боковые шейные лимфоузлы с одной или обеих сторон, с противоположной стороны или в загрудинные лимфоузлы ► Отдаленные метастазы § MX — наличие отдаленных метастазов невозможно оценить § M 0 — отсутствие отдаленных метастазов § M 1 — наличие отдаленных метастазов

РАК ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ. КЛАССИФИКАЦИЯ. Папиллярный и фолликулярный рак ► До 45 лет ► § Стадия I - Любая T любая N M 0 § Стадия II - Любая T любая N M 1 ► 45 лет и старше § § ► Медуллярный рак § § ► Стадия I - T 1 N 0 M 0 Стадия II - T 2 N 0 M 0 Стадия III - T 3 N 0 M 0, Любая T N 1 M 0 Стадия IV - T 4 N 0 M 0, Любая T любая N M 1 Стадия I - T 1 N 0 M 0 Стадия II - T 2 N 0 M 0 T 3 N 0 M 0 T 4 N 0 M 0 Стадия III - Любая T N 1 M 0 Стадия IV - Любая T любая N M 1 Недифференцированный рак (включая плоскоклеточный) § Стадия IV - Любая T любая N любая M

РАК ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ. ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ. Папиллярный рак Фолликулярный рак 1. 2. 3. 4. 5. 6. Хирургическое лечение. Супрессивная терапия тироксином. Лечение радиойдом. Таргетная терапия (нексовар) при резистентности к радиойоду. Повторные хирургические вмешательства (при регионарном метастазировании) Этаноловая деструкция солитарных метастазов. МАРКЕР ПРОГРЕССИРОВАНИЯ: Тиреоглобулин

РАК ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ. ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ. Медуллярный рак 1. 2. 3. 4. Хирургическое лечение. Повторные хирургические вмешательства (при регионарном метастазировании) Лучевая терапия ? Обследование на выявление МЭН 2 А МАРКЕР ПРОГРЕССИРОВАНИЯ: Кальцитонин

РАК ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ. ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ. Недифференцированный рак Плоскоклеточный рак 1. 2. 3. Хирургическое лечение. Лучевая терапия Химиотерапия ПРОГНОЗ – Неблагоприятный, выживаемость менее 1 года после установки диагноза.

РАК ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ. ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ.

ГИПЕРПАРАТИРЕОЗ

Гиперпаратиреоз - синдром, связанный с усиленной выработкой паратиреоидного гормона гиперплазированными или опухолево-измененными околощитовидными железами.

ПАРАЩИТОВИДНЫЕ ЖЕЛЕЗЫ

ФИЗИОЛОГИЧЕСКАЯ РОЛЬ ПАРАТГОРМОНА Регуляция обмена кальция и фосфора.

ОБМЕН КАЛЬЦИЯ В ОРГАНИЗМЕ ЧЕЛОВЕКА (Рожинская Л. Я. , 2000)

КЛАССИФИКАЦИЯ ► Первичный - Аденома ► Вторичный - Гиперплазия паращитовидных желез, развивается на фоне ХПН ► Третичный - Аденома на фоне вторичного гиперпаратиреоза

МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ► Определения уровня кальция крови, паратгормона ► Сцинтиграфия паращитовидных желез с Тс99 ► УЗИ ► ПТАБ ► КТ, МРТ ► Денситометрия

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА ► Мышечная слабость ► Быстрая утомляемость ► Выпадение зубов ► Боли в суставах ► Резорбция костной ткани → патологические переломы ► Деформация лицевого скелета ► Мочекаменная болезнь ► Язвенная болезнь ► Кожный зуд ► Формирование патологических оссификатов в мягких тканях

Метастатическая кальцификация мягких тканей, околосуставной кальциноз

ЛЕЧЕНИЕ Консервативное – возможно только у больных вторичным гиперпаратиреозом, при уровне паратгормона не превышающим 800 пг/мл. Хирургическое – паратиреодэктомия.

ЦИНАКАЛЬЦЕТ http: //goldpharma. com/? show=search&search_srt=MIMPARA&lang=RUSSIAN (3. 05. 2010)

МИМПАРА http: //www. medlux. ru/ (3. 05. 2010)

ЭКТОПИРОВАННАЯ В ТИМУС ПАРАЩИТОВИДНАЯ ЖЕЛЕЗА