Заболевания нижних дыхательных путей Респираторный дистресс-синдром новорожденных

Зарегистрируйтесь, чтобы просмотреть полный документ!

Заболевания нижних дыхательных путей

Респираторный дистресс-синдром новорожденных тяжелое расстройство дыхания у новорожденных в первые дни жизни, обусловленное незрелостью легких и первичным дефицитом сурфактанта (МКБ 10, P 22. 0). Причины: Нарушение синтеза и экскреции сурфактанта альвеолоцитами 2 типа, связанное с функциональной и структурной незрелостью легочной ткани Врожденный качественный дефект структуры сурфактанта, что является крайне редкой причиной

Факторы риска

Клиническая картина • Одышка более 60 в минуту, возникающая в первые минуты или часы жизни • Экспираторные шумы ( «хрюкающий выдох» , «стонущее дыхание» ) • Западение грудной клетки на вдохе с одновременным раздуванием крыльев носа и щек (дыхание «трубача» ) • Цианоз при дыхании воздухом • Ослабление дыхания в легких, крепитирующие хрипы при аускультации • Нарастающая потребность в дополнительной оксигенации после рождения

Оценка степени тяжести дыхательных расстройств Шкала Сильвермана –Андерсена [Silverman W. , Andersen D. , 1956]. Для диагностики и оценки тяжести синдрома дыхательных расстройств у недоношенных новорожденных предложена шкала Сильвермана— Андерсена, оценка с помощью этой шкалы проводится в динамике каждые 6 ч после рождения на протяжении 1— 2 дней. Клинический признак Стадия 0 Стадия 1 Стадия 2 Движения грудной клетки Верхняя часть грудной клетки и передняя брюшная стенка синхронно участвуют в акте дыхания Отсутствие синхронности или минимальное опускание верхней части грудной клетки при подъеме передней брюшной стенки на вдохе Заметное западение верхней части грудной клетки во время подъема передней брюшной стенки на вдохе Втяжение межреберий Нет втягивания межреберий на вдохе Легкое втягивание межреберий на вдохе Заметное западение межреберий на вдохе (резко выражено) Втяжение грудины Нет втягивания мечевидного отростка грудины на вдохе Небольшое втяжение мечевидного отростка грудины на вдохе Западение мечевидного отростка грудины Положение нижней челюсти Рот закрыт, нижняя челюсть не западает Опускание подбородка на вдохе, рот закрыт, нижняя челюсть западает Рот открыт, нижняя челюсть западает Дыхание спокойное, ровное При аускультации Слышен затруднительный вдох Стонущее дыхание, экспираторные шумы слышны на расстоянии

Оценка в 0 баллов свидетельствует об отсутствии синдрома дыхательных расстройств (СДР). Оценка от 1 до 3 бал лов — начальные признаки СДР. Оценка 4— 5 баллов — средняя степень тяжести СДР. При суммарной оценке 6 баллов и более у новорожденных констатируется тяжелый синдром дыхательных расстройств.

Оценка степени тяжести дыхательных расстройств, шкала Даунса Симптомы Оценка в баллах 0 1 2 Цианоз кожи Отсутствует При дыхании комнатным воздухом При дыхании 40% 02 Втяжение податливых мест грудной клетки Отсутствуют Умеренное Выраженное Хрипы при дыхании Отсутствуют Слышны при аускультации Слышны на расстоянии Громкий Глухой Стон Меньше 60 60 80 Больше 80 Крик Частота дыханий/мин в 2 3 балла соответствует легкой тяжести РДС, в 4 5 баллов средней тяжести РДС, 6 и более баллов тяжелому РДС.

• • 4 степени РДС по данным рентгенографии органов грудной клетки 1 степень – мелкогранулярный рисунок всей ткани легких 2 степень – дополнительно позитивная бронхограмма легких по сторонам сердечной тени 3 степень – дополнительно нечеткость сердечной тени и контуров диафрагмы 4 степень – рентгенологически белые легкие

Дифференциальная диагностика • • • Транзиторное тахипноэ новорожденных Ранний неонатальный сепсис Синдром мекониальной аспирации Синдром утечки воздуха, пневмоторакс Персистирующая легочная гипертензия новорожденных • Аплазия/гипоплазия легких • Врожденная диафрагмальная грыжа

План обследования Лабораторные методы Газы крови, КОС Исключить инфекцию: ОАК, С РБ, анализ мочи, посев крови, бактериальные мазки Глюкоза крови, кальций, натрий, калий, мочевина, показатели свертывания Инструментальные Рентгенография органов грудной клетки на вдохе ЭХОКГ (ВПС? ОАП? )

Лечение • Контроль газов крови • При легком РДС – дотация кислорода через носовые канюли или колпак, по показаниям CPAP, ИВЛ • Лечение основного заболевания при вторичном РДС – инфекции, пневмоторакса, синдрома мекониальной аспирации. • Сурфактантная терапия: Куросурф 1, 3 мл/кг (100 мг/кг) / 200 мг/кг эндотрахеально Survanta 4 мл/кг (100 мг/кг) Альвеофакт 2, 4 мл/кг (100 мг/кг) Сурфактант BL

Основные методы введения сурфактанта • Через интубационную трубку • Малоинвазивный метод LISA • INSURE ( Intubation Surfactant Rapid Extubation)

Профилактика РДС • Индукция созревания легких – беременным женщинам (ГВ 23 34 недели): Бетаметазон 12 мг в/м через 24 часа, 2 дозы на курс/ Дексаметазон 6 мг в/м серез 12 часов, 4 дозы на курс • Предотвращение неонатальной инфекции. • Коррекция сахарного диабета у беременной. • Бережное ведение родов. • Бережная, но настойчивая реанимация новорожденного.

Бронхолегочная диплазия • • 1967 год W. J. Northway Стенфорд, США 32 ребенка (выжили 13) Недоношенность 32 нед. Средняя масса 2200 г ИВЛ 80 100% О 2 более 150 ч

Бронхолегочная дисплазия • искусственная вентиляция легких в течение как минимум 3 суток на первой неделе жизни и/или проведение респираторной терапии с постоянным положительным давлением в дыхательных путях через носовые катетеры (n. CPAP), • потребность в терапии кислородом более 21% в возрасте 28 дней жизни и старше, • симптомы дыхательной недостаточности, бронхиальной обструкции в возрасте 28 дней жизни, • рентгенографические изменения (вздутие легких, повышение прозрачности/буллы, фиброз и/или интерстициальный отек)

Факторы риска Эндогенные немодифицируемые • Недоношенность • Малая масса тела при рождении • Задержка развития легких • Генетическая предрасположенность (бронхиальная гиперреактивность, дисплазия соединительной ткани) • Врожденный дефицит сурфактанта • Белая раса • Мужской пол модифицируемые • Недостаточность сурфактанта • Респираторный дистресс синдром новорожденных /острый • Функционирующий открытый артериальный проток • Надпочечниковая недостаточность • Синдром аспирации мекония • Гастроэзофагеальный рефлюкс Экзогенные модифицируемые • • • ИВЛ с высоким средним давлением в дыхательных путях Врожденная и постнатальная инфекция (уреаплазма, цитомегаловирус, бактериальная, сепсис, RSV, аденовирус) Нарушение питания Дефицит витамина А, меди, цинка, селена, магния Избыток жидкости и отек легких

Классификация БЛД по степени тяжести [Jobe A. H. , 2001] Гестационный возраст Время и условия оценки Менее 32 недель 32 недели и более 36 недель постконцептуального возраста или выписка домой (что наступит раньше) От 28 до 56 дня после рождения или выписке домой (что наступит раньше) Терапия кислородом более 21% в течение 28 дней и более Легкая БЛД Дыхание комнатным воздухом в 36 нед. или при выписке Дыхание комнатным воздухом на 56 день или при выписке Среднетяжелая БЛД Потребность в кислороде менее 30% в 36 нед. или при выписке Потребность в кислороде менее 30% на 56 день жизни или при выписке Тяжелая БЛД Потребность в кислороде более 30% и/или PPV, NCPAP* в 36 нед. или при выписке Потребность в кислороде более 30% и/или PPV, NCPAP на 56 день жизни или при выписке

Критерии тяжести БЛД [Геппе Н. А. , 2009] Критерии тяжести Степень анамнестические* клинические рентгенологические Легкая дыхание воздухом комнатным симптомы бронхиальной обструкции отсутствуют, могут появляться присоединении ОРЗ вздутие грудной клетки отсутствует или выражено минимально (сумма счета по передним и задним отрезкам ребер не более 15, 5) Среднетяжелая потребность в кислороде менее 30% симптомы бронхиальной обструкции умеренно выражены, усиливаются присоединении ОРЗ, одышка при физической нагрузке вздутие грудной клетки имеется (сумма счета по передним и задним отрезкам ребер от 15, 5 до 17), локально - фокусы повышения прозрачности, отдельные участки пневмосклероза Тяжелая потребность в кислороде более 30% и/или ИВЛ с постоянным положительным давлением в дыхательных путях через носовые катетеры (NCPAP) симптомы бронхиальной обструкции выражены вне обострения, одышка в покое вздутие грудной клетки выражено (сумма счета по передним и задним отрезкам ребер 17 и более), буллы, множественные участки пневмосклероза

Основные отличия различных форм БЛД Классическая ( «старая» ) ИВЛ с «жесткими Постсурфактантная ( «новая» ) Этиология Недоношенность, параметрами» Патогенез Постнатальное воспаление, фиброз легкого вследствие баро- и волюмотравмы Недоразвитие легких, нарушение альвеоляризации и роста сосудов легкого, внутриутробное воспаление Патоморфология Чередование ателектазов с участками гиперинфляции, тяжелые повреждения респираторного эпителия (гиперплазия, сквамозная метаплазия), выраженная гладкомышечная гиперплазия дыхательных путей, диффузная фибропролиферация, гипертензивное ремоделирование легочных артерий, снижение альвеоляризации и дыхательной поверхности Меньшая региональная гетерогенность болезни легких, редкое повреждение респираторного эпителия, небольшое утолщение гладкой мускулатуры дыхательных путей, редкие фибропластические изменения, число артерий уменьшено (дисморфизм); меньшее число, больший размер, «упрощение» альвеол Гестационный возраст Любой Менее 32 недель, обычно 24 -28 недель Респираторная терапия ИВЛ с «жесткими параметрами» NCPAP, кислород в палатку или диффузно; ИВЛ не обязательно РДС Во всех случаях Не обязательно Терапия сурфактантом Не проводилась Проводилась Тяжесть Чаще тяжелая Чаще легкая БОС Часто Редко Рентгенологическая картина Интерстициальный отек, сменяемый гиперинфляцией, буллами, лентообразными уплотнениями Равномерное затенение ( «затуманенность» ), негомогенность легочной ткани с мелкими или более крупными уплотнениями, в тяжелых случаях повышенная воздушность Исходы Клиническое выздоровление, бронхит, эмфизема Не ясны хронический Хориоамнионит, глубокая недоношенность

Профилактика и лечение БЛД • Дексаметазон 0, 05 0, 2 мг/кг/сут не ранее 14 сут. жизни • Мониторирование сатурации (не выше 90%, при ЛГ – 92 94%) • Кофеин цитрат кофеина вводится внутривенно сначала в дозе 20 мг/кг, затем в суточной дозе 5 – 10 мг/кг с переходом на пероральное применение при полном энтеральном питании.

Лекарственные средства ингаляционной терапии у новорожденных для лечения и профилактики БЛД Группа Препарат Дозировка 2 -агонист Сальбутамол, раствор для ингаляций 2, 5 мг/2, 5 мл 0, 1 -0, 5 мг/кг каждые 6 часов через небулайзер Сальбутамол, ингалятор 1 доза – 100 мкг М-холинолитик Ипратропия ингаляций 250 мкг/1 мл дозированный бромид (атровент), аэрозольный раствор для По 1 ингаляции каждые 6 -8 часов в день через спейсер (аэрочамбер) 75 -175 мкг каждые 6 -8 часов через небулайзер Ипратропия бромид (атровент), дозированный аэрозольный ингалятор 1 доза – 20 мкг Ингаляционный глюкокортикостероид Беродуал, раствор для ингаляций В 1 мл (20 кап. ) – фенотерола гидробромида 500 мкг, ипратропия бромида 250 мкг фенотерола гидробромида, 25 мкг ипратропия бромида на 1 кг массы тела (1 капля на кг) каждые 68 часов через небулайзер Беродуал Н, дозированный аэрозольный ингалятор В 1 дозе – фенотерола гидробромида 50 мкг, ипратропия бромида 21 мкг 2 -агонист+ М-холинолитик По 1 дозе каждые 6 -8 часов через спейсер (аэрочамбер) Будесонид (Пульмикорт), раствор для ингаляций Небулы по 2 мл, в 1 мл – 500 мкг или 250 мкг 400 мкг/сут в 1 -2 введения через небулайзер Беклометазон, дозированный ингалятор В 1 дозе – 50 мкг аэрозольный По 1 дозе каждые 12 часов через спейсер (аэрочамбер) дозированный По 2 дозы каждые 12 часов через спейсер (аэрочамбер) Флутиказон (Фликсотид) аэрозольный ингалятор В 1 дозе – 50 мкг

Пневмония • полиэтиологическое инфекционно воспалительное заболевание нижних дыхательных путей с локализацией воспаления дистальнее терминальных бронхиол (в альвеолах и/или интерстициальной ткани), диагностируемое по синдрому дыхательной недостаточности, инфекционного токсикоза и, как правило, локальным физикальным и рентгенографическим данным.

Пневмонии Классификация: • По этиологии – бактериальная, вирусная, грибковая, паразитарная, хламидийная, микоплазменная, смешанная. • По месту возникновения – внебольничная и госпитальная (возникшая после 48 72 часа после госпитализации или в течение 48 после выписки). • По морфологическим формам – очаговая, очагово сливная, моно или полисегментарная, крупозная, интерстициальная. • Также выделяют аспирационную и вентиляционную. • У новорожденных – внутриутробная и постнатальная. • По тяжести – средней тяжести и тяжелая (определяется выраженностью клинических проявлений и наличием осложнений). • По течению – острое (до 6 недель) или затяжное (более 6 недель). • Осложнения – легочные (плеврит, абсцесс, пневмоторакс, пиопневмоторакс) и внелегочные (инфекционно токсический шок, сердечно сосудистая недостаточность, ДВС синдром).

Классификация тяжести пневмонии (ВОЗ) Степень тяжести Симптомы Лечение Тяжелая Кашель и одышка и следующие симптомы: Насыщение крови кислородом менее 90% или центральный цианоз Тяжелая ДН (например кряхтящее дыхание, выраженные втяжения уступчивых мест грудной клетки) Ребенок не может пить Госпитализация Дать кислород при сатурации менее 90% Если необходимо обеспечить проходимость дыхательных путей Назначить рекомендуемый антибиотик Жаропонижающие препараты при необходимости Нетяжелая Тахипоноэ 2 11 мес. ЧДД более 50 1 г 5 лет ЧДД более 40 Лечите ребенка амбулаторно Назначить рекомендуемый антибиотик Объяснить матери, в каком случае стоит немедленно обратиться к врачу (симптомы тяжелой пневмонии) Осмотр ребенка через 3 дня Втяжение уступчивых мест грудной клетки Пневмонии нет, кашель или признаки ОРВИ Никаких признаков пневмонии не отмечается Лечите ребенка амбулаторно Смягчающие средства для горла и средства для уменьшения кашля Объяснить матери, в каком случае стоит снова обратиться к врачу Если состояние ребенка не улучшается, осмотрите его через 5 дней Если кашель длится более 14 дней – см. лечение хронического кашля

Крупозная пневмония вариант долевой пневмонии, вызванной отдельными штаммами пневмококка, контагиозное инфекционно аллергическое заболевание Особенности: § острейшее начало § у детей встречается обычно после 5 лет § распространение инфильтрации по типу «масляного пятна» § артериальная гипотензия, требующая введения кардиотоников и госпитализации в положении лежа

Патогенез I. Колонизация дыхательных путей и распространение в нижние отделы респираторного тракта (пути) § бронхогенный (аутоинфекция при большинстве случаев домашней пневмонии) § контактный (при ВАП; через поры Кона и каналы Ламберта при крупозной пневмонии) § аэрогенный (при легионнелезе, общих инфекциях, например чуме, бруцеллезе) § гематогенный (метастатическая пневмония при сепсисе) § лимфогенный (стрептококковая)

II. Развитие воспалительной инфильтрации. Пневмония: § паренхиматозная (альвеолярная): мелкоочаговая, очагово сливная, сегментарная, долевая (лобарная). Обычно бактериальной этиологии, нейтрофильная инфильтрация § интерстициальная (стромальная): очаговая и сегментарная, всегда сочетается с бронхиолитом. Обычно вирусная, микоплазменная, хламидийная, пневмоцистная этиология, лимфоцитарная инфильтрация. Частота 1 13 15%

III. Дыхательная недостаточность – это состояние организма, при котором возможности легких обеспечить нормальный газовый состав крови ограничены (Зильбер А. П. , 1989) § Вентиляционная: - Обструктивная возникает при нарушениях проходимости дыхательных путей: верхних (западение языка, попадание инородного тела в гортань или трахею, отек гортани, выраженный ларингоспазм, гематома, опухоль, странгуляция и др. ) и нижних, т. е. бронхов (ХОБЛ, бронхоспазм, бронхорея, нарушения откашливания, преждевременное закрытие дыхательных путей и др. ), - Рестриктивная - больше относится к ХДН, наиболее типичным примером является интерстициальный легочный фиброз. ОДН рестриктивного типа возникает при травме и заболеваниях легких, после обширных резекций и т. д. и сопровождается снижением эластичности легких, следовательно, каждый вдох требует значительного повышения работы дыхания. Причинами развития этой формы ОДН могут быть пневмонии, обширные ателектазы, нагноительные заболевания, гематомы, пневмониты. Своеобразным процессом, вызывающим тяжелую ОДН, является острый респираторный дистресс синдром. Центральная возникает при травмах и заболеваниях головного мозга, сдавлении и дислокации его ствола, в раннем периоде после клинической смерти, при некоторых интоксикациях (опиаты, барбитураты и др. ), нарушениях афферентной импульсации. § Диффузионная - возникает при альвеолярном отеке легких, респираторном дистресс синдроме, лимфостазе, болезни Аэрза, раковом лимфангите легких. § Перфузионная

патогенез IV. Гипоксия § § дыхательная гемическая (анемия) циркуляторная тканевая

V. Органные поражения Сердечно-сосудистая система Острое легочное сердце Правожелудочковая сердечная недостаточность Инфекционная кардиопатия Персистирующий открытый артериальный проток Центральная нервная система Гипоксическая энцефалопатия Нейротоксикоз Желудочно-кишечный тракт Метеоризм. Нарушение функции печени Дисбактериоз кишечника. Синдром Рея Почки «Инфекционно токсическая почка» Интерстициальный нефрит Кровь Лейкоцитоз, нейтрофилез Анемия. ДВС синдром Эндокринная система и обмен веществ Стресс Истощение функции коры надпочечников Катаболизм Постинфекционная дистрофия Иммунитет Острофазовые показатели Акцидентальная инволюция тимуса

Алгоритм диагностики внебольничной пневмонии Критерии клинической диагностики пневмонии (Таточенко В. К. , 1994, 2006): 1. Начало осмотра (критерии ВОЗ): § § 2. Локальные симптомы: § § 3. лихорадка более 38 0 С более 3 дней и/или тахипноэ более 60 в мин. у детей до 3 мес. жизни, более 50 в мин. – от 3 мес. до 1 года, более 40 в мин. – от 1 года до 5 лет и/или втяжение уступчивых мест грудной клетки (без явлений бронхиальной обструкции) инфекционный токсикоз укорочение перкуторного звука и/или локальное ослабление дыхания или бронхиальное дыхание и/или локальные хрипы, крепитация асимметрия влажных хрипов Общий анализ крови: лейкоцитоз >15*10 9/л При наличии у ребенка данного симптомокомплекса проводится рентгенографическое исследование, подтверждающее диагноз и устанавливающее клинико морфологическую форму заболевания.

Критерии диагноза А - достоверные Выявление на рентгенограмме грудной клетки инфильтрации легочной ткани + наличие 2 из следующих критериев: 1) Лихорадка выше 38 С в течение 3 х и более суток; 2) Кашель с мокротой; 3) Физикальные симптомы пневмонии 4) Лейкоцитоз более 10 х109//мкл и (или) п/я нейтрофилов более 10% Б – вероятные – наряду с лихорадкой и кашлем имеются локальные физикальные симптомы, но невозможно проведение рентгенограммы органов грудной клетки. В – исключают пневмонию - отсутствие рентгенологических и физикальных симптомов пневмонии.

Возрастные критерии тахипноэ Возраст Норма Тахипноэ (дыханий/минуту) До 3 месяцев 40 60 Более 60 3 12 месяцев 25 40 Более 50 1 5 лет 20 30 Более 40

При диагностике врожденной пневмонии выделяют две группы критериев: основные (для подтверждения диагноза достаточно одного из них) и вспомогательные (для подтверждения диагноза необходимо наличие 3 и более критериев). Основные диагностические критерии врожденной пневмонии: § очаговые инфильтративные тени на рентгенограмме грудной клетки (при проведении рентгенографического исследования в первые 3 суток жизни в 30% случаев могут отсутствовать); § высев у матери и ребенка идентичной микрофлоры (при условии взятия материала в первые сутки жизни); § при аспирационном синдроме развитие пневмонии в течение первых 3 суток жизни (этот критерий применим в тех случаях, когда аспирация произошла интранатально и была подтверждена при отсасывании содержимого из трахеи непосредственно после рождения ребенка).

Вспомогательные диагностические критерии: • лейкоцитоз более 21× 109/л (в сочетании со сдвигом лейкоцитарной формулы влево более 11% или без него) в общем анализе крови на первые сутки жизни; • отрицательная динамика в общем анализе крови на 2 3 сутки жизни; • усиление бронхососудистого рисунка при рентгенологическом исследовании (в сочетании с локальным снижением прозрачности легочных полей или без него) в первые 3 суток жизни; • наличие инфекционных заболеваний у матери; • наличие других гнойно воспалительных заболеваний у ребенка в первые 3 суток жизни; • наличие гнойной мокроты при первой интубации трахеи в первые 3 суток жизни; • увеличение размеров печени в первые сутки жизни (более 2, 5 см по средне ключичной линии; для детей с массой тела менее 1500 г – более 2 см), иногда в сочетании с доступностью для пальпации селезенки (в отсутствие гемолитической болезни новорожденных); • тромбоцитопения менее 170× 109/л; • концентрация иммуноглобулина М в сыворотке крови более 21 мг% в первые сутки жизни; • наличие жидкости в плевральных полостях с первых суток жизни; • воспалительные изменения, обнаруженные при гистологическом исследовании плаценты.

Рентгенодиагностика пневмоний Рентгенологическая картина пневмоний определяется типом инфильтрации ткани и стадией воспаления. Тип инфильтрации: § Альвеолярный тип – наблюдается при заполнении воспалительным экссудатом воздухосодержащих альвеол (air space consolidation, уплотнение, консолидация воздухсодержащих пространств) инфильтрация гомогенна, симптом «воздушной бронхограммы» § Интерстициальный тип – наблюдается при заполнении экссудатом межальвеолярных пространств, при этом альвеолы содержат воздух (ground glass opacity, симптом матового стекла)

Внебольничная пневмония острое инфекционное заболевание легких различной этиологии, развившееся вне больницы или в первые 48 72 часа госпитализации, сопровождаемое лихорадкой и симптомами поражения нижних дыхательных путей (одышка, кашель и физикальные данные) при наличии инфильтративных изменений на рентгенограмме.

Основные возбудители • Ранний неонатальный период (до 7 дня жизни) – E. coli, S. agalactiae, L. monocytogenes. • От 7 дней до 6 месяцев жизни E. coli, S. agalactiae, L. Monocytogenes, S. aureus, C. trachomatis. • От 6 месяцев до 5 лет S. pneumoniae, H. influenzae типа b.

Показания для госпитализации детей с внебольничной пневмонией • Тяжесть состояния: цианоз, одышка, учащение дыхания, стонущее дыхание, сатурация кислорода менее 92%, снижение АД, легочно плевральные осложнения, выраженная дегидратация, отказ от еды. • Наличие тяжелых сопутствующих иммунокомпрометирующих состояний. заболеваний, • Возраст до 6 месяцев жизни. • Отсутствие у больных с легочным инфильтратом ответа на стартовую антибактериальную терапию в течение 48 часов. • Плохие социальные условия.

ЛЕЧЕНИЕ

Возраст, форма Этиология внебольничной пневмонии Стартовый препарат Замена при неэффективности 1 -6 мес. , типичная (фебрильная, с инфильтративн ой или очаговой тенью) E. coli, другие энтеробактерии, стафилококк, реже пневмококк и H. influenzae типа B Перорально: защищенный Пенициллин В/в, в/м: ампициллин + оксациллин, защищенный пенициллин или цефазолин + аминогликозид В/в, в/м: цефалоспорин II-III поколения, ванкомицин, карбопенемы 1 -6 мес. , атипичная (афебрильная с диффузными изменениями на рентгенограме) Chlamidia trachomatis, реже P. carini, озможно M. hominis, U. urealyticum Перорально: макролид Перорально: котримоксазол 6 мес. - 15 лет, типичная, неосложненная (гомогенная тень на рентгенограмме) Пневмококк (+ H. influenzae безкапсульный) Амоксицикллин Азитромицин (при непереносимости лактамов) Амоксициллин + клавулановая кислота, цефалоспорин I-II поколения, линкомицин 6 мес. -15 лет, атипичная (негомогенная тень на рентгенограмме) Mycoplasma pneumoniae, C. pneumoniae Азитромицин, макролид Доксициклин (дети > 8 лет) 6 мес. -15 лет, осложненная (плеврит, деструкция) Пневмококк, H. influenzae типа b, редко стрептококк В/м, в/в: ампициллин или цефазолин. До 5 лет – цефуроксим, амоксициллин + клавулановая кислота Цефалоспорин III поколения

Антибактериальная терапия пневмоний новорожденных Варианты пневмонии Этиология Препараты выбора Альтернативные препараты Врожденная Стрептококки гр. B, E. coli, K. pneumoniae, L. monocytogenes, M. hominis, U. urealytica, бледная спирохета Амоксициллин (амоксициллин/клавуланат) + аминогликозиды (гентамицин, нетилмицин, амикацин) Ампициллин (ампициллин/сульбактам) + аминогликозиды Цефотаксим + аминогликозиды Цефтазидим + аминогликозиды Эритромицин, азитромицин (при микоплазменной этиологии) Пенициллин, экстенциллин (при сифилитической этиологии) Ранняя ИВЛ ассоциированная у детей первых 3 сут. жизни Та же Те же Поздняя ИВЛ ассоциированная Псевдомонады, серации, клебсиеллы, стафилококки в ассоциации с грибами Candida, M. hominis, U. urealytica, Ch. trachomatis Цефтазидим + аминогликозиды Цефоперазон + аминогликозиды Пиперациллин + аминогликозиды Ванкомицин, Карбапенемы Эритромицин, азитромицин Флуконазол Ко тримоксазол Рифампицин Внебольничная пневмония у детей позднего неонатального периода среднетяжелая атипичная тяжелая типичная Ch. trachomatis, M. hominis, U. urealytica Стафилококки, энтеробактерии, пнемвококки (редко) Эритромицин, рокситромицин, кларитромицин, спорамицин Амоксициллин, мапициллин, оксациллин + аминогликозиды Цефуроксим, цефазолин Цефотаксим, цефтриаксон Аминогликозиды Ванкомицин

Другие направления терапии • Постельный режим (на лихорадочный период) • Оральная регидратация по физиологической потребности/ при тяжелой пневмонии – инфузионная терапия не боле 20 40 мл/кг массы тела • Антипиретики ситуационно • Муколитическая и отхаркивающая терапия • При наличии БОС – бронхолитики • По показаниям – антигистаминные препараты второго поколения и эубиотики • Занятия физкультурой – через 2 3 недели после выздоровления • Дети до 3 х лет – консультация пульмонолога • Плановая вакцинация на ранее чем через месяц после выздоровления

Выписка из стационара • Дыхательная недостаточность купировалась • Нет гипоксемии (насыщение крови кислородом более 90%) • Ребенок нормально питается • Ребенок может принимать ЛС per os и получил курс антибиотика парентерально • Родители ребенка осведомлены о симптомах пневмонии, факторах риска и признаках, которые требуют вернуться в больницу

Внутрибольничная (госпитальная, нозокомиальная) пневмония – пневмония, развившаяся через 72 часа пребывания ребенка в стационаре или в течение 72 часов после выписки оттуда. Бактериальная этиология госпитальных вентилятор-неассоциированных пневмоний в зависимости от отделения пребывания больного * Характер отделения Патогены Реанимация, ОРИТ, хирургия Синегнойная палочка, Золотистый и эпидермальный стафилококки, Кишечная палочка, Клебсиелла, Ацинетобактер, Кандида Онкогематология Синегнойная палочка, Золотистый и эпидермальный стафилококки, Энтеробактерии, Аспергиллюс Терапевтическое отделение Золотистый и эпидермальны стафилококки, Клебсиелла Отделения второго этапа выхаживания недоношенных детей Золотистый и эпидермальный стафилококки, Клебсиелла, Пневмоциста каринэ * Самсыгина Г. А. , 2006

Острый бронхиолит • Воспалительное заболевание нижних дыхательных путей с преимущественным поражением мелких бронхов и бронхиол. • На 3 4 сутки ОРВИ • Температура тела нормальная или субфебрильная • Одышка с втяжением уступчивых мест, раздуванием крыльев носа у маленьких детей с ЧДД до 70 90 в минуту • Кашель сухой, иногда с «высоким» спастическим звуком • Периоральный цианоз • В гемограмме – гипоксемия • Рентгенограмма органов грудной клетки – признаки вздутия ткани легких, усиление бронхососудистого рисунка, реже – мелкие ателектазы

Шкала оценки тяжести течения бронхиолита (M. H. Gordelick, S. B. Singh, 2001) Число баллов Признаки 0 1 2 Возраст больного, мес. Старше 3 Меньше 3 – Срок гестации к рождению, недели Более 37 34 - 36 Менее 34 Удовлетворит. Тяжелое Выражена интоксикация Частота дыхания, мин. Менее 60 60 – 69 Более 70 Сатурация кислорода Более 97 95 – 96 Менее 95 Ателектазы на Rö гр. к. Отсутствуют Имеются – Общее состояние

Лечение • • Госпитализация – при выраженной ДН, при тяжелом течении (более 3 баллов по шкале Gorelick) Респираторная терапия - В зависимости от степени тяжести больного назначается своевременная CPAP-терапия (постоянное положительное давление в дыхательных путях), ингаляции увлажненным 30 – 40 % кислородом, проведение ИВЛ. Противовирусные препараты В США рибавирин (осложненный врожденный порок сердца и хроническое заболевание легких младенцев (бронхолегочная дисплазия), сопутствующие иммунодефицит, нарушения обмена веществ, нейромышечные заболевания, необходимость ИВЛ, возраст до 6 недель). Антибиотики - при бактериальных пневмониях, внутрибольничном инфицировании, наличии факторов риска тяжелого течения. Бронхолитики Гюкокортикостероиды – ингаляционно или парентерально. Показаниями для назначения системных препаратов глюкокортикостероидов являются: 1) дыхательная недостаточность Ш степени (сатурация < 75%, р. О 2 < 40 м м. рт. ст. ), 2) подозрение на развитие облитерации бронхиол (рецидив бронхообструкции после светлого промежутка), 3) клинические симптомы острой надпочечниковой недостаточности. Регидратация Симптоматическая терапия

Дифференциальная диагностика обструктивного бронхита и бронхиолита Обструктивный бронхит Острый бронхиолит Возраст Чаще у детей старше Чаще у детей грудного года возраста БОС С начала заболевания или на 2 3 день На 3 4 день от начала заболевания Свистящее дыхание Выражено Не всегда Одышка Умеренная Выражена Нет Есть Свистящее, Влажные мелкопузырчатые, крепитация Тахикардия Аускультативная картина в легких

Синдром внезапной детской смерти Наиболее часто у детей до года Случаи неожиданных смертей до года, причину которых не удается установить на основании данных аутопсии, анамнеза, исследования обстоятельств, при которых она произошла Эпидемиология: Япония 0, 09 на 1000 живорожденных, в Россия 1, 3 на 1000 живорожденных

Факторы риска СВДС 1. Социально демографические 2. Анте и постнатальные Повторные роды (3 и более) Интервал между родами менее 14 мес. Возраст матери до 17 лет Отсутствие адекватного наблюдения за беременной Вредные привычки ЗВУР НМТ при рождении Возраст 2 4 мес. Мужской пол Этническая принадлежность Холодное время года Отсутствие центрального отопления Недоношенность Положение на животе во время сна Наличие в кроватке мягких игрушек и подушек Совместный сон в одной кровати с родителями или сибсами Сон в отдельной от родителей комнате

Очевидное жизнеугрожающее событие (эпизод) • Внезапная остановка дыхания • Изменение окраски кожи • Выраженное нарушение мышечного тонуса • Поперхивание или рвотные движения

7. Респираторные заболевания. Респираторный дистресс-синдром новорожденных. Бронхолегочная дисплазия. Пневмонии. Острый бронхиолит. Синдром внезапной младенческой смерти Задача 1 Мальчик от матери 26 лет, с осложненным соматическим анамнезом (сахарный диабет), от I многоплодной беременности, протекавшей с угрозой прерывания в первом и третьем триместрах, от I оперативных родов кесаревым сечением на 29 -й нед. в связи с влагалищным кровотечением. Ребенок второй из двойни. При рождении: масса тела 1300 г, длина 37 см, оценка по шкале Апгар – 4/5 баллов. Через 15 мин после рождения отмечалось появление тахипноэ до 85 вдохов в минуту, западение грудины на вдохе, еле заметное раздувание крыльев носа. При дыхании комнатным воздухом отмечался цианоз носогубного треугольника, при аускультации – экспираторные шумы, ослабленное дыхание, в связи с чем ребенок был переведен в отделение интенсивной терапии. На момент осмотра возраст ребенка составляет 10 ч. В неврологическом статусе выражен синдром угнетения. Кожа чистая, бледно-розовая. Аускультативно в легких дыхание ослаблено, выслушиваются проводные и крепитирующие хрипы. Тоны сердца приглушены, выслушивается систолический шум над областью сердца. Живот правильной формы, мягкий, доступен пальпации, печень +1, 5 см от края реберной дуги, селезенка не пальпируется. Мочеиспускание самостоятельное, моча светлая, диурез – 2 мл/кг/ч. Кислотно-основное состояние и газы крови: р. H – 7, 27; ВЕ – 6, 2; Ра. СО 2 – 70 мм рт. ст. ; Ра. О 2 – 35 мм рт. ст. В экспресс-анализе крови лейкоциты – 18 х109/л.

На рентгенограмме органов грудной клетки: диффузное снижение прозрачности легочных полей, воздушная бронхограмма (рис. 1). Вопросы: 1. Поставьте и обоснуйте предварительный диагноз у ребенка. 2. Какие шкалы используются для оценки степени дыхательной недостаточности у новорожденных с данным заболеванием? 3. Каков патогенез заболевания? 4. Укажите факторы риска развития заболевания у пациента. 5. Проведите дифференциальный диагноз. 6. Как вы интерпретируете данные лабораторного обследования? 7. Какую патогенетическую терапию необходимо проводить? Какие препараты вам известны? 8. Как проводится антенатальная профилактика данного заболевания?

7. Респираторные заболевания. Респираторный дистресс-синдром новорожденных. Бронхолегочная дисплазия. Пневмонии. Острый бронхиолит. Синдром внезапной младенческой смерти Задача 2 Мальчик от I беременности, протекавшей с угрозой прерывания во втором триместре, эклампсией. На сроке 17 нед. проводилась терапия по поводу уреаплазмоза, однако при контрольном исследовании мазка из влагалища методом ПЦР на сроке 24 нед. уреаплазма была обнаружена вновь. Роды на 28 й нед. путем кесарева сечения. Воды светлые. Масса при рождении – 990 г, рост – 33 см, оценка по шкале Апгар – 4/5 баллов. Состояние при рождении тяжелое за счет респираторного дистресс синдрома новорожденных, в связи с чем ребенок был переведен на ИВЛ. С рождения на ходился на ИВЛ в течение 20 сут с «жесткими» параметрами. В 2 нед. оперирован по поводу гемодинамически значимого открытого артериального протока (клипирование). Проведение ИВЛ осложнилось пневмонией. В возрасте 45 сут жизни ребенок был экстубирован. При осмотре ребенка в возрасте 2 мес. 7 дней (постконцептальный возраст – 37 нед. ) находится в отделении патологии новорожденных, состояние тяжелое. В покое отмечается периоральный, периорбитальный цианоз. Мальчик остается кислородозависимым: сатурация кислородом (Sа. О 2) 90– 92% в покое при подаче увлажненного кислорода через кислородную палатку (Fi. O 2 выше 30%), при отлучении от кислорода и беспокойстве cатурация снижается до 84– 85%. В дыхании участвует вспомогательная мускулатура. При аускультации на фоне ослабленного дыхания выслушиваются влажные разнокалиберные хрипы, рассеянные сухие хрипы. Рентгенография грудной клетки: очагово инфильтративных изменений нет. Легочные поля повышенной прозрачности, отмечается чередование лентообразных уплотнений с участками вздутия легочной ткани. Сосудистый рисунок не прослеживается на периферии. Сердце расположено срединно, контур его нечеткий, кардиоторакальный индекс – 0, 65 (норма – до 0, 6). ЭХО-КГ: данных за врожденный порок сердца не получено. Трикуспидальная регургитация 2+. Систолическое давление в легочной артерии – 40 мм рт. ст. (норма – до 30 мм рт. ст. ). Вопросы: 1. Поставьте диагноз. 2. Перечислите критерии постановки диагноза. 3. О какой форме (фенотипе) заболевания можно думать и почему? 4. Какие факторы риска данного заболевания присутствуют у ребенка? 5. Какой критерий используется для оценки тяжести заболевания? Оцените тяжесть заболевания у пациента. 6. Развитие какого осложнения можно заподозрить у ребенка? Обоснуйте. 7. Какие лекарственные препараты с доказанной эффективностью используются для лечения заболевания? 8. Какое поражение со стороны органа зрения типично для таких пациентов? Как оно связано с данным заболеванием?

7. Респираторные заболевания. Респираторный дистресс-синдром новорожденных. Бронхолегочная дисплазия. Пневмонии. Острый бронхиолит. Синдром внезапной младенческой смерти Задача 3 Девочка А. родилась от матери 20 лет, от I беременности, во время беременности – повторные обострения хронического пиелонефрита. В родильном доме во влагалищных мазках матери обнаружен стрептококк группы В – Streptococcus agalactiae. Роды срочные на 39– 40 й нед. в головном предлежании, длительный безводный промежуток (26 ч). Масса при рождении – 3300 г, рост – 52 см. Оценка по шкале Апгар – 8/9 баллов. Приложена к груди в родильном зале. Ухудшение общего состояния наблюдалось с 18 го ч жизни – появились втяжения уступчивых мест грудной клетки, цианоз носогубного треугольника, тахипноэ – до 50 в минуту, срыгивания. В легких дыхание ослаблено, не проводится в нижние отделы, выслушиваются крепитирующие хрипы. В неврологическом статусе – умеренное угнетение. Тоны сердца приглушены, отмечается тахикардия до 167 в мин. Живот вздут, мягкий, доступен глубокой пальпации, печень + 3, 5 см из под края реберной дуги, селезенка – у края реберной дуги. Диурез снижен: 0, 3– 0, 5 мл/кг/ч; моча по катетеру светлая. Общий анализ крови: Hb – 180 г/л; эритроциты – 5, 0 х1012/л; лейкоциты – 35 х109/л, п/я – 21%, с/я – 50%, лимфоциты – 20%, моноциты – 9%. Мазок из зева (предварительные результаты) – грамположительные кокки, расположенные цепочками. В возрасте 20 ч жизни состояние тяжелое, стонет, наблюдается разлитой цианоз, на дополнительном кислороде через кислородную палатку, отмечается выраженное втяжение подреберий, ЧД – 80 в минуту, дыхание в легких не выслушивается. Кислотно-основное состояние и газы крови: р. H – 7, 10; Pа. O 2 – 69 мм рт. ст. ; BE – 7 ммоль/л. Вопросы: 1. Сформулируйте предварительный диагноз. 2. Какие критерии диагностики данного заболевания вам известны? 3. Оцените результаты лабораторных исследований. Какие критерии свидетельствуют о наличии бактериальной инфекции у ребенка по данным общего анализа крови? 4. Какие дополнительные методы исследования помогут вам при постановке клинического диагноза? 5. Какова предположительная этиология заболевания? Кто, скорее всего, является источником возбудителя? Каким образом происходит передача? 6. Составьте план лечения.

7. Респираторные заболевания. Респираторный дистресс-синдром новорожденных. Бронхолегочная дисплазия. Пневмонии. Острый бронхиолит. Синдром внезапной младенческой смерти Задача 4 Мальчик М. , 5, 5 мес. , заболел ОРЗ после контакта со старшей сестрой 4 лет, посещающей детский сад. Заболевание развилось постепенно с затруднения носового дыхания, легкого подкашливания. Температура тела 37, 2 о. С. На третий день болезни мама обратила внимание на появление частого дыхания, возникли трудности при кормлении. При амбулаторном осмотре – состояние средней тяжести, самочувствие страдает мало, ребенок веселый. Кожные покровы бледные, периоральный цианоз при физической нагрузке. ЧД – 56 в минуту, ЧСС – 148 в минуту. Носовое дыхание умеренно затруднено, отделяемого при осмотре нет. Грудная клетка вздута, отмечается экспираторная одышка с втяжением межреберий, усиливающаяся при физической нагрузке. При аускультации в легких выслушиваются рассеянные мелкопузырчатые, сухие свистящие хрипы. Тоны сердца ритмичные. Живот мягкий, печень до +3, 5 см ниже края реберной дуги. Из анамнеза. Ребенок от второй физиологически протекавшей беременности, вторых срочных родов. Находится на смешанном вскармливании. Семейный и личный анамнез по атопическим заболеваниям не отягощен. Пульсоксиметрия: Sa. O 2 – 93%.

На рентгенограмме органов грудной клетки: очаговых инфильтративных теней нет, легочные поля повышенной прозрачности, ребра расположены горизонтально, диафрагма уплощена (рис. 2). Вопросы: 1. Какое заболевание наиболее вероятно у больного? 2. Какой вирус наиболее часто вызывает данное заболевание? 3. Какой механизм является основным в развитии бронхиальной обструкции при данном заболевании? 4. Какие анатомо физиологические особенности органов дыхания предрасполагают к более частому раз заболевания у маленьких детей? 5. С чем может быть связано увеличение печени при пальпации у ребенка? 6. Оцените результаты дополнительных методов обследования. 7. Оцените тяжесть течения болезни. Нуждается ли ребенок в госпитализации? 8. Какое лечение следует назначить больному?

7. Респираторные заболевания. Респираторный дистресс-синдром новорожденных. Бронхолегочная дисплазия. Пневмонии. Острый бронхиолит. Синдром внезапной младенческой смерти Задача 5 Мальчик в возрасте 2, 5 мес. госпитализирован в связи с течением ОРВИ. Известно, что мальчик от женщины с отягощенным гинекологическим (сальпингоофорит, эрозия шейки матки), соматическим (гастрит, язвенная болезнь 12 перстной кишки) анамнезом; от III беременности (I – медицинский аборт, II – срочные роды), протекавшей с токсикозом, угрозой прерывания во втором триместре, с ОРВИ в первом триместре (получала симптоматическую терапию). От II преждевременных самостоятельных родов на 32 й нед. , масса тела при рождении – 1600 г, длина – 38 см, оценка по шкале Апгар – 6/7 баллов. Состояние при рождении тяжелое за счет дыхательной недостаточности, синдрома угнетения. С рождения в течение 5 сут находился на ИВЛ. В возрасте 28 сут от кислорода был независим. Был выписан домой в 1, 5 мес. в удовлетворительном состоянии с весом 2030 г. Заболел за один день до поступления, отмечались ухудшение аппетита, появление одышки сухого кашля. При поступлении состояние тяжелое. Температура тела – 37, 5 °С. Кожные покровы бледные с «мраморным» рисунком, периоральный цианоз. Носовое дыхание затруднено, слизистое отделяемое. Частый малопродуктивный кашель. Втяжение межреберных промежутков при дыхании, ЧД – до 76 в минуту. В легких перкуторно коробочный звук. Аускультативно в легких: жесткое дыхание, выдох удлинен, проводится равномерно, с обеих сторон выслушиваются сухие и влажные мелкопузырчатые хрипы. Сердечные тоны умеренно приглушены, ритмичные. ЧСС – 150 в минуту. Живот мягкий, печень +4, 5 см из под края реберной дуги. Мочится по уретральному катетеру. Экспресс-тест на респираторно синтициальный вирус (мазок из носоглотки, ПЦР) – положительный. Общий анализ крови: Hb – 141 г/л; эритроциты – 5, 13 х1012/л; лейкоциты – 11, 6 х109/л, п/я – 2%, с/я – 35%, лимфоциты – 51%, моноциты – 12%; СОЭ – 2 мм/ч. Пульсоксиметрия: Sа. О 2 – 87%.

На рентгенограмме органов грудной клетки – вздутие легочной ткани, очагово инфильтративные изменения не определяются, сегментарный ателектаз в проекции верхней доли правого дегкого, легочный рисунок не усилен, тень сердца не расширена (рис. 3). Вопросы: 1. Поставьте и обоснуйте диагноз. Оцените тяжесть заболевания. 2. Какие факторы риска тяжелого течения данной инфекции вам известны? 3. Какие признаки дыхательной недостаточности выявляются у ребенка? Какое обследование определяет степень дыхательной недостаточности? 4. Оцените результат общего анализа крови. 5. Нуждается ли ребенок в назначении кислородотерапии и почему? 6. Какая терапия может быть назначена ребенку? Какие средства имеют доказанную эффективность при данном заболевании? 7. Как проводится профилактика данной инфекции у детей групп риска тяжелого течения?

7. Респираторные заболевания. Респираторный дистресс-синдром новорожденных. Бронхолегочная дисплазия. Пневмонии. Острый бронхиолит. Синдром внезапной младенческой смерти Задача 6 Девочка, М. , 3 года 10 мес. , осмотрена педиатром на третий день болезни, в течение которых мама отмечала вялость ребенка, повышение температуры тела до субфебрильных цифр, насморк, нечастый кашель. Участковым педиатром была диагностирована ОРВИ, назначено симптоматическое лечение с положительным эффектом. Однако на пятый день от начала болезни у ребенка вновь повысилась температура тела до 38, 6 о. С, усилился кашель. Мать вновь вызвала врача. При повторном осмотре: самочувствие нарушено, капризная. Кожные покровы бледные, чистые. Зев гиперемирован. Кашель влажный малопродуктивный. ЧД – 48 в минуту. Одышки нет. Аускультативно дыхание жесткое, ослаблено в межлопаточной области справа, там же выслушиваются влажные мелкопузырчатые хрипы. Тоны сердца громкие, ритмичные. ЧСС – 100 в минуту. Живот мягкий, безболезненный. Печень +1, 0 см. Селезенка не пальпируется. Физиологически отправления в норме. Девочка была госпитализирована. Общий анализ крови: Hb – 124 г/л; эритроциты 4, 2 х1012/л; цв. показатель – 0, 89; тромбоциты – 223 х109/л; лейкоциты – 15, 3 х109/л, п/я – 3%, с/я – 62%, лимфоциты – 34%, моноциты – 1%; СОЭ – 16 мм/ч. Рентгенологическое исследование органов грудной клетки: снижение пневматизации за счет воспалительной инфильтрации в проекции верхней доли правого легкого с четкими вогнутыми верхним и нижним контурами. Легочный рисунок обогащен, деформирован справа. Корень правого легкого не структурен, расширен. Срединная тень сердца не смещена. Синусы свободны (рис. 4).

Вопросы: 1. Поставьте диагноз в соответствии с классификацией. 2. Какой возбудитель является наиболее значимым в развитии заболеваний, развивающихся в обычных условиях (дома) в данном возрасте? 3. Перечислите основные направления в лечении данного пациента. 4. Нуждается ли данный пациент в проведении кислородотерапии? Какое дополнительное исследование необходимо провести при определении показаний к кислородотерапии? 5. Чем определяется рациональный выбор антибиотика при назначении его данному пациенту? Назначьте антибиотик. 6. Назовите сроки и критерии оценки эффективности антибактериальной терапии

7. Респираторные заболевания. Респираторный дистресс-синдром новорожденных. Бронхолегочная дисплазия. Пневмонии. Острый бронхиолит. Синдром внезапной младенческой смерти Задача 7 Мальчик З. , 10 мес. , госпитализирован в связи с подозрением на пневмонию. Из анамнеза известно, что ребенок от II беременности (I – медицинский аборт), от I срочных родов. При рождении масса – 3250 г, рост – 51 см. Оценка по шкале Апгар – 4/6 баллов. Две недели назад впервые перенес ОРЗ, правосторонний острый средний гнойный отит, получал амоксициллин. За три дня до госпитализации мама отмечала повышение температуры тела до фебрильных цифр, кашель затруднение носового дыхания. При осмотре в отделении: температура тела – 38, 7 о. С. Кожные покровы – розовые с «мраморным» рисунком, горячие на ощупь. Периоральный цианоз. Кашель частый малопродуктивный. Втяжение нижней части грудной клетки при дыхании, раздувание крыльев носа, кряхтящее дыхание, частота дыхательных движений до 56 в минуту. В легких дыхание жесткое, ослаблено в нижних отделах справа, там же выслушиваются влажные мелкопузырчатые хрипы, при пальпации определяется усиление голосового дрожания. Сердечные тоны звучные, ритмичные. ЧСС – 128 в минуту. Печень +1, 5 см. Диурез сохранен. Общий анализ крови: эритроциты – 4, 76 х1012/л; тромбоциты – 319 х109/л; лейкоциты – 18, 4 х109/л, п/я – 2%, с/я – 69%, лимфоциты – 22%, моноциты – 7%; СОЭ – 25 мм/ч. Биохимический анализ крови: С реактивный белок – 12 мг/л (норма – до 10 мг/л). Пульсоксиметрия: Sа. О 2 – 89%.

Рентгенография органов грудной клетки. Пневматизация легочных полей снижена справа в средних отделах, с четкими контурами за счет воспалительной инфильтрации. Правый контур сердца на фоне инфильтрации отчетливо не прослеживается. Синусы свободны (рис. 5). Вопросы: 1. Поставьте диагноз в соответствии с классификацией. 2. Оцените тяжесть течения заболевания. 3. Какова наиболее вероятная этиология заболевания у данного пациента? 4. Какие факторы риска неблагоприятного течения пневмонии можно выявить у ребенка? Какие еще факторы вы знаете? 5. Нуждается ли ребенок в оксигенотерапии? Почему? 6. Оцените результат общего и биохимического анализов крови. 7. Назначьте лечение, объясните выбор антибактериального препарата.

7. Респираторные заболевания. Респираторный дистресс-синдром новорожденных. Бронхолегочная дисплазия. Пневмонии. Острый бронхиолит. Синдром внезапной младенческой смерти Задача 8 Девочка 8 мес. , от II физиологически протекавшей беременности, срочных родов. Оценка по шкале Апгар – 8/9 баллов. Заболела остро, появилось затруднение носового дыхания, обильное слизисто гнойное отделяемое из носа, температура тела – 37, 4 о. С. Дома имела контакт с больным ОРВИ старшим братом. Участковым педиатром у девочки была диагностирована ОРВИ, назначено симптоматическое лечение. Через два дня состояние ухудшилось, поднялась температура тела до 38, 6 о. С, стала беспокойной, отказывалась от груди, срыгивала, появилась одышка. Была госпитализирована. При осмотре: состояние тяжелое, заторможена. Кожа бледная с сероватым оттенком, центральный цианоз. Кормление резко затруднено. ЧД – 68 в минуту, отмечается раздувание крыльев носа, вытягивание губ «трубочкой» , втяжение уступчивых мест грудной клетки на вдохе, покачивание головой в такт дыхания. Грудная клетка вздута. В области угла лопатки справа – укорочение перкуторного звука, ослабление дыхания; там же – влажные мелкопузырчатые хрипы; в остальных отделах – перкуторно коробочный звук. При аускультации жесткое дыхание. Тоны сердца приглушены, ЧСС – 160 в минуту. Живот вздут, печень +3 см, селезенка +1 см. Общий анализ крови: Hb – 174 г/л; эритроциты – 5, 2 х1012/л; лейкоциты – 20, 1 х109/л, п/я – 10%, с/я 61%, эозинофилы – 1%, лимфоциты – 19%, моноциты – 9%; тромбоциты – 450 х109/л; СОЭ – 34 мм/ч. Пульсоксиметрия: Sа. О 2 – 88%.

Рентгенограмма грудной клетки: в верхних и средних отделах правого легкого гомогенная воспалительная инфильтрация легочной ткани, на фоне которой правый контур сердца не прослеживается (рис. 6). Вопросы: 1. Поставьте диагноз в соответствии с классификацией. 2. Перечислите симптомы дыхательной недостаточности у ребенка. Оцените тяжесть пневмонии. 3. Какие патогенетические варианты дыхательной недостаточности вам известны? Какой из них имеет ведущее значение при пневмонии? 4. Предположите этиологию заболевания. 5. Назначьте и обоснуйте лечение.

7. Респираторные заболевания. Респираторный дистресс-синдром новорожденных. Бронхолегочная дисплазия. Пневмонии. Острый бронхиолит. Синдром внезапной младенческой смерти Задача 9 Девочка 3 мес. , заболела остро – отмечался подъем температуры тела до 39, 2 о. С, появились сухой кашель, отделяемое из носа. Получала амоксициллин, симптоматическое лечение без эффекта. На третий день болезни состояние резко ухудшилось, девочка вялая, отказывается от еды, отмечена одышка, усилился кашель, температура тела – 39 о. С. Была госпитализирована. Из анамнеза известно, что девочка находится на естественном вскармливании, у матери недавно были диагностированы мастит, стафилодермия. При поступлении состояние тяжелое. Аппетит снижен, отказывается от груди. Выраженная одышка смешанного характера с участием вспомогательных мышц грудной клетки. Кожные покровы сероватые, с «мраморным» рисунком, периоральный цианоз, акроцианоз, элементы стафилодермии. ЧД – 64 в минуту. При аускультации легких дыхание справа ослаблено, в верхних отделах правого легкого на фоне локального амфорического дыхания определяются звучные мелкопузырчатые хрипы, крепитация, там же – притупление перкуторного звука. Тоны сердца приглушены, тахикардия до 160 в минуту. Живот вздут, метеоризм, урчание при пальпации по ходу кишечника. Печень +4 см, селезенка +2 см. Стул разжиженный с зеленью, слизью. Общий анализ крови: Hb – 104 г/л; эритроциты – 3, 8 х1012/л; лейкоциты – 25, 1 х109/л, п/я – 10%, с/я – 69%, лимфоциты – 15%, моноциты – 2%; тромбоциты – 360 х109/л; СОЭ – 44 мм/ч. Пульсоксиметрия: Sа. О 2 – 88%. При микроскопии мокроты выявляются многочисленные грамположительные кокки, расположенные несимметричными гроздьями.

Рентгенограмма органов грудной клетки: в верхнем и среднем отделах правого легкого на фоне воспалительной инфильтрации выявляется полость с горизонтальным уровнем жидкости, реакция плевры, повышение прозрачности легочных полей слева. Синусы свободны (рис. 7). Вопросы: 1. Поставьте диагноз в соответствии с классификацией. О каком осложнении заболевания можно думать? 2. Предположите этиологию заболевания, укажите особенности этой формы болезни. 3. В консультации каких специалистов нуждается ребенок? 4. Назначьте лечение. 5. Обоснуйте антибиотикотерапию.

7. Респираторные заболевания. Респираторный дистресс-синдром новорожденных. Бронхолегочная дисплазия. Пневмонии. Острый бронхиолит. Синдром внезапной младенческой смерти Задача 10 Мальчик 7 лет, был госпитализирован в связи с подозрением на пневмонию. Из анамнеза известно, что до настоящего заболевания рос и развивался нормально. Два месяца назад пошел в школу. Через три недели после начала посещения школы впервые в жизни перенес ложный круп, осложнившийся обструктивным бронхитом в легкой форме без повышения температуры, лечился эуфиллином, получал отхаркивающие средства. С этого времени сохраняется навязчивый коклюшеподобный сухой непродуктивный кашель. За три дня до госпитализации кашель резко усилился, появилась одышка при физической нагрузке. При поступлении – состояние средней тяжести. Температура тела в норме. Кожные покровы бледные, единичные эритематозные элементы с просветлением в центре на туловище. Гиперемия, фолликулы задней стенки глотки. Частота дыхания в покое 25 в мин. Над легкими перкуторно звук коробочный, притупление в нижних отделах обоих легких, аускультативно – рассеянные сухие свистящие, единичные влажные мелкопузырчатые хрипы при глубоком дыхании, асимметричные участки локального ослабления дыхания в нижних отделах легких с двух сторон. Общий анализ крови: Hb – 104 г/л; эритроциты – 3, 8 х1012/л; лейкоциты – 10, 1 х109/л, п/я – 2%, с/я – 25%, лимфоциты – 63%, моноциты – 8%; СОЭ – 27 мм/ч. Биохимический анализ крови: С реактивный белок – 2 мг/л.

Рентгенография грудной клетки: грудная клетка вздута; легочный сосудистый рисунок усилен, сгущен и деформирован в нижних отделах, отмечаются диффузные интерстициальные изменения в виде перибронхиальной инфильтрации; корни расширены, мало структурны (рис. 8). При проведении иммуноферментного анализа крови были обнаружены Ig. M антитела к Mycoplasma pneumoniae в диагностическом титре (1/3200). Вопросы: 1. Поставьте диагноз в соответствии с классификацией. 2. Укажите этиологию заболевания, эпидемиологические факторы пневмонии данной этиологии. 3. Какие виды воспалительной инфильтрации при пневмонии вы знаете? Какая инфильтрация определяется у данного пациента? 4. Назовите особенности течения пневмонии данной этиологии. 5. Охарактеризуйте общий анализ крови. 6. Какие антибиотики действуют на микоплазму? Какие антибиотики можно назначить данному пациенту? С чем связаны возрастные ограничения? 7. Какова должна быть продолжительность лечения?

7. Респираторные заболевания. Респираторный дистресс-синдром новорожденных. Бронхолегочная дисплазия. Пневмонии. Острый бронхиолит. Синдром внезапной младенческой смерти Задача 11 Мальчик из социально неблагополучной, неполной семьи в возрасте 3 мес. поступил в отделение реанимации и интенсивной терапии с остановкой сердечной деятельности в состоянии клинической смерти. Известно, что в день поступления мать оставила его с бабушкой. После кормления смесью положила ребенка спать на живот, как укладывала обычно. Спустя 50 мин она обнаружила ребенка без дыхания. Она вызвала «скорую» и начала попытки сердечно легочной реанимации. По пути в больницу также продолжили сердечно легочную реанимацию, ребенок был интубирован и ему ввели 2 дозы адреналина внутрикостно. Анамнез: ребенок на искусственном вскармливании, родился от V беременности, II преждевременных родов, была диагностирована задержка внутриутробного развития плода. I–III беременности закончились медицинскими абортами, IV беременность – срочными родами, ребенок скоропостижно умер в возрасте 5 мес. Масса тела мальчика при рождении – 1950 г. Оценка по шкале – Апгар 5/5 баллов. Мать ребенка страдает героиновой зависимостью, курила как до рождения, так и после рождения ребенка. Периодически у ребенка отмечались апноэ, повышенная потливость. Ребенок спал на мягкой кровати. За две недели до настоящего эпизода перенес ОРЗ с фебрильной лихорадкой. При осмотре в приемном отделении кожные покровы с синюшно багровыми пятнами, спонтанные движения отсутствуют. Температура тела 35 °C, учащение ЧСС при проведении сердечно легочной реанимации, без сердечно легочной реанимации – апноэ и исчезновение пульса. Зрачки фиксированны и расширены. Реанимационные мероприятия продолжались в отделении реанимации, оказались безрезультатными, была констатирована биологическая смерть через 30 мин. Труп мальчика направлен для вскрытия. Вопросы: 1. Поставьте и обоснуйте диагноз. 2. Какие факторы риска данного заболевания вам известны? Какие из них присутствуют у данного ребенка? 3. Что такое очевидное жизнеугрожающее событие? 4. Какова должна быть тактика ведения ребенка в состоянии клинической смерти? 5. Перечислите известные вам клинические принципы ведения пациентов с повышенным риском развития данного заболевания. 6. С чем необходимо дифференцировать данное заболевание с учетом данных анамнеза? 7. Какие находки можно ожидать на аутопсии? Существуют ли специфические патоморфологические признаки заболевания?

Диагностические ключи Задача 1. Респираторный дистресс синдром новорожденных. Задача 2. Бронхолегочная дисплазия. Классическая форма. Тяжелое течение. Легочная гипертензия. Задача 3. Врожденная пневмония, вызванная стрептококком группы B. Задача 4. Острый бронхиолит. Задача 5. Респираторно синцитиальная вирусная инфекция. Острый бронхиолит тяжелой степени тяжести. Задача 6. Внебольничная правосторонняя сегментарная пневмония. Задача 7. Внебольничная правосторонняя долевая пневмония (лобит), тяжелая. Задача 8. Внебольничная правосторонняя верхнедолевая пневмония (лобит), очень тяжелая. Задача 9. Внебольничная гнойно деструктивная пневмония, правосторонняя, абсцесс правого легкого (бактериальная деструкция легких), вероятно, стафилококковой этиологии. Задача 10. Внебольничная интерстициальная пневмония, двустронняя, микоплазменной этиологии. Задача 11. Синдром внезапной младенческой смерти.

Скачать презентацию Заболевания нижних дыхательных путей Респираторный дистресс-синдром новорожденных

РДС, БЛД, пневмонии задачи.ppt

Количество слайдов: 73