Заболевания надпочечников Лекция для студентов 5 курса лечебного

Заболевания надпочечников Лекция для студентов 5 курса лечебного факультета 2010

Синдром Кушинга

Нормальная регуляция инкреции глюкокортикоидов надпочечниками Циркадианная регуляция Стрессоры (гипогликемия, гипотензия, лихорадка, травма, ожоги, физическая нагрузка) - Гипоталамус КРГ Вазопрессин Гипофиз АКТГ Надпочечники Кортизол Провоспалительные цитокины

Циркадианная и пульсирующая секреция АКТГ и кортизола АКТГ, нг/л норма 25 20 15 10 5 0 Болезнь Кушинга 80 60 40 20 0 24 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 Кортизол, нмоль/л 600 500 400 300 200 100 0 1200 800 400 0 24 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24

Действие кортикостероидных гормонов Клеточная мембрана Кортизол ГР Индукция или подавление генов

Гены, регулируемые глюкокортикоидами Локализация Индуцируемые гены Подавляемые гены Иммунная система Гаптоглобин, липокортин ИЛ, ФНО, ИФ, ЦОГ Метаболизм RPAP, гликогенсинтетаза, глюкозо-6 -фосфатаза, лептин Кости Рецептор андрогена, рецептор кальцитонина, ЩФ Остеокальцин, коллагеназа Эндокриная система ВИП, эндотелин, соматотропинрелизинг гормон ГР, пролактин, вазопрессин Рост и развитие Белки сурфактанта Фибронектин, альфафетопротеин, эритропоэтин

Эффекты глюкокортикоидов Метаболизм белков, жиров и углеводов Увеличение концентрации глюкозы в крови с нарастанием инсулинорезистентности на фоне расхода белков и катаболизма жиров • Гликогенез (↑ гликогенсинтетаза, ↓ гликогенфосфорилаза) • Глюконеогенез (↑глюкозо-6 -фосфатаза) • Угнетение поглощения глюкозы жировой и мышечной тканью • Активация липолиза и высвобождения СЖК • Стимуляция дифференцировки адипоцитов

Кожа, мышечная и соединительная ткань • Катаболизм • Замедление деления клеток эпидермиса и коллагена • Атрофия мышечной ткани

Кости и обмен кальция • Подавление активности остеобластов, приводящее к остеопении и остеопорозу • Отрицательный баланс кальция

Солевой и водный гомеостаз, АД Повышение АД • Увеличение чувствительности гладких мышц сосудов в вазоконстрикторам (КА и АТII) • Ограничение вазодилатации, опоредованной NO • Усиление синтеза ангиотензиногена • Опосредованное действие кортизола через МР на дистальный отдел нефрона (задержка натрия и потеря калия

Противовоспалительное действие и иммунная система • Подавление иммунных реакций • Резкое снижение лимфоцитов в периферической крови, угнетение синтеза иммунноглобулинов, апоптоз лимфоцитов • Снижение уровня эозинофилов • Угнетение дифференцировки моноцитов в макрофаги • Подавление местного воспалительного ответа

Терапевтическое применение кортикостероидов • Заместительная терапия при НП недостаточности • Анафилактические реакции, ангионевротический отек, тяжелые аллергические реакции • Обострение БА, ХОБЛ • Ревматологические заболевания • ВЗК, аутоиммунный гепатит • Гемолитическая анемия, идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура

Длительная терапия кортикостероидами • Синтетические кортикостероиды подавляют активность системы ГГН • Прием КС менее 3 недель редко приводит к значимым нарушениям системы ГГН • Нарушение регуляции системы ГГН ц всех пациентов, длительно принимающих более 15 мг преднизолона в день • Восстановление регуляции системы ГГН 6 -9 мес – симптомы НП недостаточности

Отмена кортикостероидов • Уменьшение фармакологической дозы до физиологической на 2, 5 мг каждые 3 -4 дня до 7, 5 мг преднизолона • Далее дозу уменьшают по 1 мг каждые 2 -4 недели

Эндогенный синдром Кушинга АКТГ-зависимый (80%) АКТГ-независимый (20%) Гипофизарный (85%) 10: 1000000 в год аденомы Эктопический АКТГ синдром (15%) Овсяноклетоточный рак легкого (50%) Опухоли АПУД-клеток (35%) карциноид бронхов карциноид тимуса медуллярный рак ЩЖ опухоли поджелудочной железы Феохромоцитома Аденома надпочечников (>50%) Карцинома надпочечников (<50%) Гиперплазия надпочечников (редко)

Частота симптомов при синдроме Кушинга Частота, % 91 Индекс специфичности Дисменорея 84 1, 6 Гирсутизм Нарушения психики Мышечная слабость 81 62 2, 8 29 8, 0 Увеличение массы тела

Признаки синдрома Кушинга Ожирение абдоминальное 46 1, 6 Ожирение генерализованное 55 Плетора 94 3, 0 АГ 74 4, 4 Кровоподтеки 62 10 Гипотрофия мышщ конечностей 60 Пурпурно-красные стрии 56 Отек лодыжек 50 СД и НТГ 50 Остеопороз 50 Лунообразное лицо Гиперпигментация кожи, угри, Гипокалиемия 2, 5

Особенности клинических провлений • Ожирение, артериальная гипертония и багровый румянец характерны для всех разновидностей синдрома Кушинга, но выраженность каждого признака индивидуальна. • Классические признаки представлены не всегда и в большинстве случаев для выявления заболевания необходимо особое внимание врача

Синдром эктопической инкреции АКТГ • При прогрессивном росте злокачесвтенной опухоли концентрация АКТГ и кортизола крайне высокие • За короткий срок (<3 мес) симптомы достигают максимума: пигментация, прогрессирующие метаболические нарушения, потеря массы тела, миопатия, НТГ. Периферические отеки • Гипокалиемический алкалоз • Классические симптомы гиперкортизолемии могут отсутствовать.

Клинический пример • Пациент К. , 49 лет. Поступил в РКЦ по СП с жалобами на резкую слабость, одышку при минимальной нагрузке, отеки ног • Из анамнеза: в течение 1 месяца отмечал боли в эпигастрии, ночные и голодные боли, снижение массы тела, слабость. Две недели назад – перфорация язвы, оперативное лечение в СГБ. В послеоперационном периоде – появление выраженных отеков голеней, назначен фуросемид и пациент выписан домой. Дома резко нарастает слабость, судороги, одышка.

ЭКГ

• • Калий 1, 5 ммоль/л Амилаза 2000 Ед/л Кортизол крови 1800 нмоль/л По КТ брюшной полости – образование в хвосте ПЖЖ • Рентген ОГК – без очагово-инфильтративных изменений

• Возраст и пол имеют значение для диагноза и прогноза. Надпочечниковый синдром Кушинга чаще встречается у детей, гипофизарный синдром Кушинга — у женщин детородного возраста, а эктопический синдром Кушинга — преимущественно у взрослых мужчин. • Самые ранние признаки синдрома Кушинга — это артериальная гипертония и прибавка в весе. Другие симптомы гиперкортизолемии проявляются на протяжении месяцев и лет. • Встречается вариант синдрома Кушинга с волнообразным течением. В таких случаях периоды повышения уровня кортизола регулярно чередуются с периодами его снижения до нормы. Этот вариант следует заподозрить, если у больного с внешними признаками синдрома Кушинга не выявлена гиперкортизолемия. • Смертность при синдроме Кушинга без лечения составляет 50% в течение 5 лет.

План обследования при синдроме Кушинга Подтверждение гиперкортизолемии • Короткая проба с дексаметазоном • Оценка суточной экскреции кортизола с мочой Дифференциальная диагностика • Определение уровня АКТГ в плазме • Длинная проба с дексаметазоном Установление локализации патологического процесса • УЗИ надпочечников • Катетеризация надпочечниковых вен • КТ надпочечников, гипофиза

Суточная экскреция кортизола • Уровень свободного кортизола в моче точно соответствует содержанию свободного кортизола в сыворотке и является самым надежным и ценным показателем скорости секреции этого гормона. • Если за сутки экскретируется > 250 мкг кортизола, диагноз синдрома Кушинга не вызывает сомнений. • Нормальный уровень экскреции < 100 мкг/сут

Короткая проба с дексаметазоном • Дексаметазон - мощный глюкокортикоид, который не дает перекрестных реакций при определении содержания кортизола • У здоровых лиц подавляет продукцию КРГ, АКТГ и кортизола в дозе 1 мг • У больных с синдромом Кушинга любого типа после приема 1 мг дексаметазона продукция кортизола не подавляется

Короткая проба с дексаметазоном 1. Методика • Между 23: 00 и 24: 00 больной принимает внутрь 1 мг дексаметазона. Чтобы помочь больному заснуть, можно назначить небарбитуратное снотворное или транквилизатор. • В 8: 00 натощак берут кровь и определяют концентрацию кортизола в сыворотке.

Оценка пробы • Норма: концентрация кортизола в сыворотке < 5 мкг% • Гиперкортизолемия: концентрация кортизола в сыворотке > 10 мкг%. • При концентрациях кортизола в интервале от 5 до 10 мкг% необходимо повторить пробу или провести другие исследования. • Причины ложноположительных результатов: недавняя госпитализация, депрессия, бессоница или беспокойный сон, стресс, алкоголизм или прием больших количеств алкоголя, ожирение, тиреотоксикоз, акромегалия, беременность, прием пероральных контрацептивов, барбитуратов.

Лечение • Хирургическое

Феохромоцитома • ФХЦ причина <1% АГ • Типичный симптомакомплекс: кризовое, пароксизмальное течение АГ, головные боли, приступы потливости, сердцебиения, покраснения лица, жара; боли в животе, слабость; необъяснимую тревожность и психические нарушения; тремор; гипергликемия. • Ухудшение течения АГ при назначении бетаблокаторов

Локализация феохромоцитом

Нейрофиброматоз кожи

Диагностика • Исследование суточной экскреции метаболитов катехоламинов (ВМК) или свободных катехоламинов • Исследование катехоламинов плазмы • Визуализация ФХЦ: КТ надпочечников (информативность 90%)

Лечение • Хирургическое • Подготовка к оперативному лечению: макимальное ингибирование постсинаптических альфа-рецепторов – прологированные альфа-блокаторы • При тахикардии – добавление бетаблокаторов (только после альфа-блокаторов)

Первичный гиперальдостеронизм (синдром Конна) • Аденома надпочечникоа – 60%, идиопатическая двухсторонняя гиперплазия надпочечников – 40% • Менее 1% всех АГ

Типичный симптомокомплекс • АГ (гиперволемия с задержкой натрия) • Мышечная слабость, парестезии, судороги • Никтурия, полиурия, гипоизостенурия, щелочная реакция мочи • Незначительное повышение натрия (143 -147 ммоль/л), спонтанная гипокалиемия < 3, 5 ммоль/л или развитие тяжелой гипокалиемии при лечении диуретиками, незначительный метаболический алкалоз • ЭКГ – депрессия сегмента ST, изменения Т, зубцы U

Диагностика • Исследование суточной эксткреции калия и натрия с мочой на фоне диеты с высоким содержанием соли • АРП и альдостерон плазмы после коррекции уровня калия • Визуализация: МРИ и КТ

Лечение • При солитарных аденомах – хирургическое лечение • При гиперплазии – спиронолактон 100 -400 мг/сут