ЗАБОЛЕВАНИЯ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ ЗАБОЛЕВАНИЯ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ ИСТОРИЯ

ЗАБОЛЕВАНИЯ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

ЗАБОЛЕВАНИЯ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ ИСТОРИЯ ВОПРОСА o Молочная (грудная) железа (МЖ) в биологическом понимании – это орган, вырабатывающий молоко для кормления детенышей и являющийся уникальным признаком класса млекопитающихся, в частности , вида Homo sapiens. Однако, в человеческой среде по мере развития культуры женская грудь стала не только биологическим объектом, но приобрела социальное и эстетическое значение. С доисторических времен она вдохновляет скульпторов, писателей, художников и поэтов.

ЗАБОЛЕВАНИЯ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ ИСТОРИЯ ВОПРОСА o Предмет маммологии как науки – это изучение анатомии, физиологии и патологии МЖ, научное обоснование диагностики, лечения и реабилитации при различных её заболеваниях. o Научные истоки этой специальности связаны в первую очередь с именем французского анатома и хирурга Альфреда Вельпо (1795 – 1867), который издал первое научное руководство по лечению заболеваний МЖ: «Traite des maladies du sein» (1856). С тех пор у термина маммология появился терминсиноним – сенология, который и в наше время употребляют франкоязычные хирурги. Кстати, Международная Ассоциация Маммологов носит название «Senologic International Socitty» .

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ o Проблема заболеваний МЖ заключена в их широком распространении, особенно в развитых странах Европы и Америки. Рак МЖ (РМЖ) устойчиво лидирует среди других локализаций. По статистике 1997 г. РМЖ составил 19, 7%, что равно раку матки и яичников вместе взятых. Ежегодно в Донецкой области регистрируется 1500 -1600 новых случаев РМЖ, каждый день от РМЖ в области умирают 2 -3 женщины.

АНАТОМО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ o Прежде всего давайте вспомним анатомические особенности МЖ. МЖ – это парный орган. Она развивается из эктодермы и является видоизмененными кожными потовыми апокриновыми железами. Располагаются на передней поверхности грудной клетки на уровне от Ш до У 1 ребра между передней подмышечной и окологрудинной линиями.

АНАТОМО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ o Каждая железа состоит из 15 – 20 долей, расположенных в радиарном направлении и окруженных рыхлой жировой и соединительной тканью. Каждая доля представляет собой альвеолярно-трубчатую железку с млечным протоком. Ткань железы также распространяется до подмышечной области –т. н. подмышечный вырост Спенса. Протоки имеют толщину 2 мм и в области ареола образуют синусы до 5 -8 мм в диаметре. Вокруг соску открываются 5 -10 главных млечных протока, хотя некоторые утверждают, что правильное число 15 -20. Сарториус выявил, что многие видимые протоки у соска заканчиваются слепо.

АНАТОМО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ o Сосок, расположенный у нерожавших над 1 У межреберьем, содержит множество нервных окончаний, включая Руффини-подобные тельца и конечные луковицы Краузе. Также имеются сальные и потовые железы, но нет волосяных фолликулов. Ареола округлой формы, пигментирована от 15 до 60 мм в диаметре. Бугорки Морганьи, расположенные по периметру ареолы приподняты открывающимися в них протоками желез Монтгомери. Молочная железа заключена в соединительную капсулу, образованную поверхностной грудной фасцией снаружи, которая соединяется с поверхностной абдоминальной фасцией Camper. Глубокой частью железа лежит на глубокой грудной фасции, покрывающей грудные мышцы и зубчатую мышцу.

АНАТОМО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ o Поверхностная и глубокая фасции груди над железой соединяются фиброзными тяжами – поддерживающие связки Cooper, которые, прикрепляясь к ключице составляют естественное средство поддержания формы МЖ. Основное кровоснабжение МЖ происходит из внутренней грудной и боковой грудной артерий. Около 60% железы, в основном медиальная и центральная её части получают кровь из передних перфорантных ветвей внутренней грудной артерии. Очень важным для хирургического лечения является изучение лимфатической системы МЖ. Установлено, что течение лимфы происходит центрифужно по направлению к подмышечным и внутренним маммарным лимфоузлам. 97% лимфы оттекает к подмышечным лузлам и только 3% к внутригрудной лимфатической цепи. Лимфатическая система самой молочной железы состоит из поверхностного и глубокого сплетений, выделяют также субареолярное сплетение Sappey.

АНАТОМО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ o Молочная железа заключена в соединительную капсулу, образованную поверхностной грудной фасцией снаружи, которая соединяется с поверхностной абдоминальной фасцией Camper. Глубокой частью железа лежит на глубокой грудной фасции, покрывающей грудные мышцы и зубчатую мышцу. Поверхностная и глубокая фасции груди над железой соединяются фиброзными тяжами – поддерживающие связки Cooper, которые, прикрепляясь к ключице составляют естественное средство поддержания формы МЖ. Основное кровоснабжение МЖ происходит из внутренней грудной и боковой грудной артерий. Около 60% железы, в основном медиальная и центральная её части получают кровь из передних перфорантных ветвей внутренней грудной артерии. Очень важным для хирургического лечения является изучение лимфатической системы МЖ. Установлено, что течение лимфы происходит центрифужно по направлению к подмышечным и внутренним маммарным лимфоузлам. 97% лимфы оттекает к подмышечным лузлам и только 3% к внутригрудной лимфатической цепи. Лимфатическая система самой молочной железы состоит из поверхностного и глубокого сплетений, выделяют также субареолярное сплетение Sappey.

АНАТОМО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ o Основное кровоснабжение МЖ происходит из внутренней грудной и боковой грудной артерий. Около 60% железы, в основном медиальная и центральная её части получают кровь из передних перфорантных ветвей внутренней грудной артерии. Очень важным для хирургического лечения является изучение лимфатической системы МЖ. Установлено, что течение лимфы происходит центрифужно по направлению к подмышечным и внутренним маммарным лимфоузлам. 97% лимфы оттекает к подмышечным лузлам и только 3% к внутригрудной лимфатической цепи. Лимфатическая система самой молочной железы состоит из поверхностного и глубокого сплетений, выделяют также субареолярное сплетение Sappey.

АНАТОМО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

АНАТОМО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ o Рост, развитие и функция МЖ определяются функцией эндокринных органов. Под влиянием ФСГ и ЛГ происходит превращение премордиальных фолликулов у девочек 10 -12 лет в зрелые, секретирующие эстрогены. Под влиянием эстрогенов начинается рост и созревание половых органов и МЖ. С наступлением менструального цикла включается и прогестерон – гормон желтого тела. Во время беременности на состояние МЖ оказывают влияние гормоны, вырабатываемые плацентой – хорионический гонадотропин, пролактин и гормоны истинного желтого тела, которые подготавливают МЖ к лактации. После родов и отхождения плаценты вновь активизируется функция аденогипофиза. Под влиянием пролактина и гормона задней доли гипофиза окситоцина начинается лактация.

АНАТОМО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

МЕТОДИКА ОБСЛЕДОВАНИЯ МОЛОЧНЫХ ЖЕЛЕЗ o Обследование женщин с заболеваниями МЖ начинают со сбора жалоб и анамнеза. Жалобы могут быть на наличие опухолевидных образований в МЖ, определенных самой больной. Боли в МЖ, которые могут зависеть от менструального цикла, наличие выделений из соска, которые могут быть различного характера – кровянистые, гнойные, молочные. В анамнезе необходимо выяснить вопросы полового созревания, характер менструального цикла, течение беременностей, родов, характер лактаций, гинекологические заболевания, количество абортов, перенесенные маститы.

МЕТОДИКА ОБСЛЕДОВАНИЯ МОЛОЧНЫХ ЖЕЛЕЗ o Осмотр молочных желез производят в светлом помещении. Обязательным должно быть осмотр обеих желез: женщина должна быть раздета до пояса. Существует несколько приемов пальпации МЖ. В начале пальпируют молочную железу стоя с опущенными руками, затем просят медленно поднять обе руки через стороны, обращая внимание на синхронность поднимания при этом МЖ, после чего осмотр продолжают при заведенных за голову руках. После этого осмотр и пальпацию продолжают в положении лежа. Имеется традиционное направление пальпации: начинают с верхне-наружного квадранта, затем верхне-внутренний, нижневнутренний и, наконец, нижненаружный. Проведя поверхностную и глубокую пальпации МЖ, тщательно исследуют подмышечные впадины, над- и подключичные ямки.

Маммография: фиброаденома молочной железы

Маммография: рак молочной железы

КЛАССИФИКАЦИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ o o o o o Все заболевания молочной железы можно классифицировать по клинико-морфологическому принципу. ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ НАРУШЕНИЯ ЛАКТАЦИОННОЙ ФУНКЦИИ. Нарушения лактопоэза (поли-, гипо- и агалактия) Нарушения молокоотдачи (галакторея, лактостаз). НАРУШЕНИЯ ЭСТЕТИЧЕСКОЙ ФУНКЦИИ Микро- или гипермастия Птоз инволюционный или постлактационный Другие нарушения объема или формы, в т. ч. ятрогенные (келлоидные рубцы, рубцовые деформации, дефекты ареолярно-соскового комплекса, отсутствие железы)

КЛАССИФИКАЦИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ o o o o НЕУТОЧНЕННЫЕ СОСТОЯНИЯ. Мастодиния ОРГАНИЧЕСКИЕ ПОРАЖЕНИЯ. ВРОЖДЕННЫЕ ПОРОКИ (АНОМАЛИИ). Гипо- или аплазия Эктопическая или аберрантная локализация (полителия, полимастия, добавочная МЖ) Гемартома. ПОВРЕЖДЕНИЯ Трещина соска, в т. ч. у кормящих Ушиб, гематома, рана Ожоги и отморожения Жировой некроз ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ПРОЦЕССЫ Острый банальный мастит в т. ч. у новорожденных, подростков, беременных и мужчин

КЛАССИФИКАЦИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ o Лактационный мастит o Плазмоклеточный мастит o Хронический мастит, в т. ч. рецидивирующий субареолярный абсцесс с маиллярным свищом или без него o Специфический мастит (туберкулез, сифилис, актиномикоз) o Редкие воспалительные процессы (рожистое воспаление, флебит подкожных вен –болезнь Мондора) o Паразитарные процессы (эхинокок, филариоз)

КЛАССИФИКАЦИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ o o o o o ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ДИСПЛАЗИИ Киста простая или папиллярная Аденоз Правильная типичная пролиферация эпителия протоков или долек Эктазия протоков Фибросклероз очаговый или диффузный Гинекомастия Другие неопухолевые пролиферации ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ Аденома железы или соска Папиллома протока одиночная или множественная Фиброаденома Доброкачественные опухоли мягких тканей ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ Рак МЖ ( протоковый или дольковый, инфильтрирующая карцинома, особые гистологические варианты, рак Педжета) Рак МЖ у мужчин Саркомы, карциносаркомы или неуточненные опухоли

КЛАССИФИКАЦИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ o ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ o Рак МЖ ( протоковый или дольковый, инфильтрирующая карцинома, особые гистологические варианты, рак Педжета) o Рак МЖ у мужчин o Саркомы, карциносаркомы или неуточненные опухоли

ФИБРОАДЕНОМА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ o Наиболее частым доброкачественным новообразованием МЖ является фиброаденома. Этиология ФА неизвестна, но её преобладание среди подростков и юных женщин предполагает зависимость от гормональных изменений. Аналогичным образом имеются наблюдения, что беременность стимулирует рост ФА, которая уже имеется.

ФИБРОАДЕНОМА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ o ФА распространена в основном среди женщин до 25 лет. Заболевание может развиваться уже тогда, когда начинают развиваться МЖ. Типичная история ФА включает случайное открытие безболезненного образования в груди. Средний размер ФА, которые вызывают внимание, это 2 -2, 5 см в диаметре. Для них не характерно расти больше этого размера, хотя массивные и множественные ФА встречаются нередко (10 -20%).

ФИБРОАДЕНОМА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ o ФА- это хорошо очерченная опухоль, обычно сферическая по контуру, но часто разделена на дольки или с перетяжками. Она обычно мягкой консистенции и нигде не описана как твердая. Затвердение возможно при кальцифицировании. Такие ФА определяются у пожилых и могут представлять собой опухоль каменистой плотности. По этой причине, а также из-за возраста их можно принять за РМЖ. ФА может иметь такую же клиническую картину как и киста МЖ и только аспирация может помочь в диагностике. Кисты в основном встречаются в возрасте старше 25 лет, но имеется достаточно наложений. Поэтому, как только женщина достигнет 20 лет показана аспирационная биопсия даже если опухоль определяется наверняка как ФА.

Лечение ФИБРОАДЕНОМЫ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ o Лечение o ФА только хирургическое. Попытки гормонального воздействия безуспешны и противоречивы за счет побочных эффектов гормонов у этих молодых женщин. Как указывалось ранее, несмотря на точность клинического диагноза, попытка аспирации является обязательной для женщин старше 20 лет и пренебрегать ею нецелесообразно в любом возрасте поскольку риск аспирации нулевой. Если обнаружена киста и аспирация была успешной, то операция не нужна. Но если образование оказалось твердым, то его необходимо оперировать не взирая на возраст. Возраст может только обуславливать срочность операции. Так у подростков ФА должна быть удалена до начала применения оральных контрацептивов и до беременности. Однако не следует торопиться и оперировать до завершения роста МЖ, т. к. переживания будут чрезвычайными. Операция может заключаться или в секторальной резекции МЖ, или в простой энуклеации опухоли. Однако в любом случае обязательным условием таких операций является исследование удаленного препарата по экспресс-методу. o Прогноз благоприятный.

Лечение ФИБРОАДЕНОМЫ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ o Если обнаружена киста и аспирация была успешной, то операция не нужна. Но если образование оказалось твердым, то его необходимо оперировать не взирая на возраст. Возраст может только обуславливать срочность операции. Так у подростков ФА должна быть удалена до начала применения оральных контрацептивов и до беременности. Однако не следует торопиться и оперировать до завершения роста МЖ, т. к. переживания будут чрезвычайными. Операция может заключаться или в секторальной резекции МЖ, или в простой энуклеации опухоли. Однако в любом случае обязательным условием таких операций является исследование удаленного препарата по экспресс-методу. o Прогноз благоприятный.

Положение больной на операционном столе. Оперативный доступ

Выделение фиброаденомы

Удаление фиброаденомы

ФИБРОАДЕНОМА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ: препарат

Послойное ушивание тканей

РАК МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ Несмотря на высокую заболеваемость РМЖ, особенно возросшую в последние годы, причины, вызывающие это грозное заболевание до конца не выяснены. o Проведенные многочисленные исследования выявили, что возникновение раковой опухоли может быть вызвано некоторыми индивидуальными особенностями организма, генетическими и метаболическими факторами, которые принято называть факторами риска. Поэтому при опросе пациентки нужно выяснить эти факторы. К ним относят, прежде всего пол, возраст и наследственный анамнез. Риск РМЖ удваивается при наличии этого заболевания у ближайших родственниц – матери, бабки, сестер, особенно если таких родственниц 2 и более. Эти факторы называются факторами наследственной предрасположенности. Они могут подтверждаться при проведении современных генетических исследований. Так, при обнаружении генов Br. Ca-1 b Br. CA-2 вероятность развития РМЖ составляет 85%, что дает основание выполнять таким пациенткам даже профилактическую мастэктомию. o o

РАК МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ o Наличие доброкачественной опухоли МЖ также является неблагоприятным фактором. Ранний возраст наступления менархе, позднее наступление менопаузы, прием экзогенных эстрогенов или гормональной заместительной терапии, бесплодие и поздний возраст в первых родах, наличие в анамнезе абортов – все это свидетельствует о наличии факторов риска у обследуемой

симтомы, определяемые при физикальном обследовании МЖ: o Приведем некоторые симтомы, определяемые при o o физикальном обследовании МЖ: Бензадона – втяжение соска при сдавлении его двумя пальцами и одновременно оттягивании кнутри опухоли пальцами другой руки. Краузе – утолщение соска и ареолы при опухоли МЖ. Кенига – ладонь плашмя укладывается на МЖ над опухолью. В положении лежа опухоль «исчезает» . При РМЖ отрицателен. Мошковича – при сильном обтирании кожи МЖ эфиром со спиртом появляющаяся вслед за этим гиперемия кожи прерывается в области расположения раковой опухоли поясом анемии (побледнения), интенсивность которой слабее выражена к периферии опухоли (пятна).

симтомы, определяемые при физикальном обследовании МЖ: o Пайра – МЖ захватывают двумя пальцами справа и o o слева над опухолью при этом перемещая опухоль другой рукой. При РМЖ на коже образуется мелкая поперечная складчатость. Прибрама – при потягивании за сосок раковая опухоль смещается вслед за ним. Ри – при отведении руки на пораженной стороне опухоль остается на месте (признак прорастания в грудную клетку). Саймона – полиурия у больных с запущенным РМЖ. Развивается в связи с Мт в гипофиз. Сноу – выпячивание в области грудины. Определяется при Мт.

Классификация РМЖ по международной системе TNM. o o o o o РМЖ в настоящее время классифицируют по международной системе TNM. Т 0 – опухоль в МЖ не определяется. Т 1 – до 2 см, Т 2 – опухоль диаметром др 2 см, с инфильтрацией подлежащих тканей, Т 3 – опухоль более 2 см, с ограниченной подвижностью, Т 4 – более 10 см или поражение кожи, превосходящее размеры опухоли, опухоль прорастает в соседние органы. N 0 –подмышечные лу на стороне поражения не пальпируются, клинически и гистологически метастазов не обнаружено. N 04 – обнаружены метастазы только гистологически N 1. 3 – наличие метастазов сомнительно N 1. 8 – имеется поражение одного лимфоузла N 2 – клинически и гистологически доказано поражение лимфоузлов N 3 – наличие ряда несмещаемых метастатических лимфоузлов М 0 – признаков отдаленных МТ нет М 1 – имеются отдаленные МТ, поражение кожи за пределами МЖ, МТ в противоположную МЖ, наличие узла Труазье, который расположен в медиальном отделе надключичного тр-ка у места слияния внутренней яремной и подключичной вен. Поражение этого узла свидетельствует о предшествующем поражении парастернальных или медиастинальных лу.

Классификация РМЖ по международной системе TNM. o РМЖ в настоящее время классифицируют по международной системе TNM. Т 0 – опухоль в МЖ не определяется. Т 1 – до 2 см, Т 2 – опухоль диаметром др 2 см, с инфильтрацией подлежащих тканей, Т 3 – опухоль более 2 см, с ограниченной подвижностью, Т 4 – более 10 см или поражение кожи, превосходящее размеры опухоли, опухоль прорастает в соседние органы

Классификация РМЖ по международной системе TNM o N 0 –подмышечные лу на стороне поражения не o o o пальпируются, клинически и гистологически метастазов не обнаружено. N 04 – обнаружены метастазы только гистологически N 1. 3 – наличие метастазов сомнительно N 1. 8 – имеется поражение одного лимфоузла N 2 – клинически и гистологически доказано поражение лимфоузлов N 3 – наличие ряда несмещаемых метастатических лимфоузлов

Классификация РМЖ по международной системе TNM o М 0 – признаков отдаленных МТ нет o М 1 – имеются отдаленные МТ, поражение кожи за пределами МЖ, МТ в противоположную МЖ, наличие узла Труазье, который расположен в медиальном отделе надключичного тр-ка у места слияния внутренней яремной и подключичной вен. Поражение этого узла свидетельствует о предшествующем поражении парастернальных или медиастинальных лу.

o o Рак молочной железы (РМЖ) практически во всех странах мира является основной онкологической патологией у женщин, старше 40 лет. Ежегодно в мире регистрируется почти 1 млн. новых случаев рака молочной железы. o o o o o По данным Американского Национального онкологического реестра (National Comprehensive Cancer Network-NCCN), в США за последние 5 лет ежегодно регистрируются около 160 600 новых случаев рака молочной железы и 45 000 летальных исходов этого заболевания. Рак молочной железы является наиболее распространенной формой злокачественных заболеваний у женщин в Соединенных Штатах, а как причина онкологической смертности – уступает только раку легких. В США каждая 28 женщина умирает от рака молочной железы, а каждая 8 – рискует заболеть. o o o Из-за отсутствия национальных скрининговых программ в большинстве стран сохраняется тенденция к росту заболеваемости, а показатели смертности остаются довольно высокими.

Структура заболеваемости злокачественными опухолями среди женского населения большинства экономически развитых стран мира, в том числе и в Украине, за последние годы претерпела серьезные изменения. Лидирующее место среди гормонозависимых опухолей органов репродуктивной системы женщин занимает рак молочной железы, составляя 53, 7 случаев на 100000 населения Украины.

Анализ статистических показателей в Украине свидетельствует о беспрерывном росте заболеваемости на рак молочной железы. Если в 1992 г. этот показатель составлял 48, 8 случая на 100 тыс. женского населения, то уже в 2003 г. он равнялся 58, 8 случая на 100 тыс. женского населения. Аналогичная отрицательная тенденция прослеживается и в показателях смертности от рака молочной железы. По данным национального канцерреестра Украины в 2006 г. в структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями среди женского населения рак молочной железы занял первое ранговое место и составил 18, 8%.

По сравнению с мировым стандартом заболеваемости раком молочной железы (37, 8 на 100 тыс. женского населения), украинский стандарт на протяжении 2000 г. составил 53, 9 на 100 тыс. женского населения. Смертность от злокачественных новообразований молочной железы в мире составляет 17, 9 на 100 тыс. женского населения, а в Украине – 29, 9 на 100 тыс. женского населения.

Особую актуальность проблема рака молочной железы имеет в промышленно развитых регионах Украины. По данным популяционного канцер-реестра Донецкого областного противоопухолевого центра, за последние 10 лет заболеваемость раком молочной железы увеличилась с 51, 3 до 64, 5 на 100 тыс. женского населения. Многолетний опыт внедрения современных диагностических методов существенно не повлиял на удельный вес пациенток с впервые выявленными запущенными формами заболевания. Так, в 1993 году этот показатель равнялся 44, 9%, а в 2003 году – 35, 9%. Как и раньше, неудовлетворительно высокими остаются показатели одногодичной летальности (17 -19%) и смертности – 30 -36 пациенток на 100 тыс. женского населения.

По показателям заболеваемости и смертности Украина если и не лидирует, то и не отстает, приближаясь к уровню стран Европейского Союза (53, 7 случаев на 100000 женщин). По удельному весу запущенных форм рака молочной железы Украина находится на одном из первых мест ( более 60% впервые обращающихся женщин имеют III-IV стадию заболевания) и причина этого обстоятельства объясняется как низким социальным уровнем населения , так и низким уровнем оказания специализированной медицинской помощи.

Мужчины тоже болеют раком грудной железы, однако значительно реже: 0, 1 -0, 2 на 100 000 мужчин.

Возрастные показатели заболеваемости имеют свои особенности. Если общая заболеваемость злокачественными опухолями с возрастом увеличивается, достигая максимума до 70 -80 лет, то при раке молочной железы пик заболеваемости приходится на 55 лет [Elhabbash M. , Alwindi A. A. , 2005].

Эпидемиологические исследования обнаружили ряд факторов риска, которые оказывают содействие возникновению рака молочной железы. Это: • семейный (наследственный) рак молочной железы в молодом возрасте. Рак молочной железы чаще возникает у женщин, близкие родственники которых болели этим недугом, раком эндометрия или яичников; • раннее начало менструаций; • раннее и позднее (после 50 лет) наступление менопаузы

• женщины, которые не живут половой жизнью. Умберто Веронези по разрешению Папы Римского обследовал монахинь и обнаружил, что среди нареченных христовых заболеваемость раком молочной железы в 2 -3 раза выше (1989 г);

• позднее начало половой жизни, поздняя первая беременность и роды (после 25 лет); • небольшое число родов, менее трех; • короткий (меньше года) период лактации (например, в Японии, Средней Азии, Африке женщины рожают много детей и кормят их грудью на протяжение 2 -х лет. В США, Канаде, Прибалтике женщины, как правило, кормят детей искусственными смесями, чтобы сохранить форму груди); • большое количество абортов зависимость подтверждена экспериментами на крысах);

• риск заболеть раком молочной железы наиболее высокий не в пожилом возрасте, а в преклимактерическом периоде. Пьер Денуа, изучая кинетику роста рака молочной железы, сделал вывод, что доклинический период роста опухоли длится около 10 лет. Итак, если пик заболеваемости по обращаемости больных приходится на 55 -летний возраст, то, фактически, наиболее часто рак молочной железы возникает у женщин в возрасте 45 лет

продолжительная гормональная заместительная терапия, проведенное ранее с терапевтическими целями облучение; • доброкачественные пролиферативные заболевания молочной железы и генетические мутации генов BRCA 1 или BRCA 2. У одной из 800 женщин выявляют ген BRCA 1 на 17 хромосоме. Ген BRCA 2 на 13 хромосоме выявляют реже, но он ассоциирован с ранним началом заболевания. Наличие этих генов может объяснить некоторые семейные случаи, которые занимают 1% от всех случаев рака молочной железы

• гормональные факторы • курение • неадекватное применение антибиотиков

Предраковые (предшествующие) заболевания: Классификация 6 -го издания TNM: 1)фиброаденома 2)локализованная или узловая мастопатия -без пролиферации -с пролиферацией и атипией

3)диффузная мастопатия -диффузная мастопатия с преобладаниемжелезистого компонента (аденоз) -диффузная фиброзно-кистозная мастопатия с преобладанием фиброзного компонента -диффузная фиброзно-кистозная мастопатия с преобладанием кистозного компонента -смешанная диффузная фиброзно-кистозная мастопатия -склерозирующий аденоз -эктазия крупных протоков с перидуктальным маститом -внутрипротоковая папиллома

По современным онкологическим канонам все узловые образования молочных желез подлежат удалению. Частота малигнизации предраковых заболеваний различна: так фиброаденомы, по данным различных авторов, малигнизируются от 3 до 11% случаев, нередко достигают больших размеров без признаков атипии. Узловая и диффузная мастопатия по некоторым данным озлокачествляются гораздо более часто (до 32%), вследствие чего требуют системного лечения после уточнения гормонального статуса женщины. Нередко клиницисты сталкиваются с малигнизацией внутрипротоковых папиллом, а по мнению отдельных ученых являются промежуточным этапом развития внутрипротоковых карцином.

Регионарные для молочной (грудной) железы лимфоузлы: 1. Подмышечные (гомолатеральные), межпекторальные узлы (Роттера) и лимфоузлы вдоль подмышечной вены и ее ветвей, которые могут быть разделены на следующие уровни: • уровень I (нижняя часть подмышечной ямки): лимфоузлы, расположенные латерально от внешнего края малой грудной мышцы. • уровень II (средняя часть подмышечной ямки): лимфоузлы, расположенные между внешним и внутренним краями малой грудной мышцы, и межпекторальные лимфоузлы (Роттера).

• уровень III (верхушечная часть подмышечной ямки): апикальные лимфоузлы и узлы, расположенные медиально от внутреннего края малой грудной мышцы, включительно с подключичными. Примечание. Внутримаммарные лимфоузлы кодируются как подмышечные лимфоузлы. 2. Подключичные (гомолатеральные) лимфоузлы. 3. Внутримаммарные (гомолатеральные) лимфоузлы: лимфоузлы в межреберных областях по краю грудины в эндоторакальной фасции. 4. Надключичные (гомолатеральные) лимфоузлы.

Рис 2. Уровни подмышечных лимфатических узлов молочной железы

Таким образом, коллекторы оттока лимфы включают следующие анатомические группы лимфатических узлов 1) передние грудные, находящиеся на урове П 1 У ребер под наружным краем большой грудной мышцы 2) задние грудные или подлопаточные, расположенные на задней стенке подмышечной ямки 3) нижние грудные, воспринимающие лимфу из нижненаружного квадранта железы

4) центральные грудные, расположенные вдоль подключичной вены и являющиеся центральным коллектором лимфатических путей подмышечной и подключичной области, в которых чаще всего возникают метастазы при раке молочной железы 5)подмышечные, лежащие между медиальным краем грудной мышцы и ключицей 6) парастернальные, расположенные по ходу внутренних грудных сосудов.

Подключичные и парастернальные лимфатические узлы непосредственно связаны с надключичными узлами. Это уже второй этап метастазирования рака молочной железы, который выявляется, как правило, при значительном распространении опухолевых клеток по основным лимфатическим коллекторам с частичной или полной их блокадой на разных уровнях. Данные о лимфооттоке из молочной железы необходимо учитывать при определении объема облучения и выборе доз в зависимости от задач лучевого лечения.

По гистологической структуре рак молочной железы – это железистый рак в разных его вариантах: аденокарцинома, солидный (медуллярный) рак, скирр и прочие.

Выделены три категории карцином молочной железы: • гормончувствительные; • гормоннечувствительные; • опухоли неопределенного эндокринного ответа.

Важным фактором прогноза есть менопаузальное состояние пациенток и только потом прогностическая панель разделяет пациенток на низкую, промежуточную и категорию больных с высоким риском. Принято считать, что вовлечение в процесс аксилярных лимфатических узлов не может автоматически рассматриваться как высокий риск.

o Для гормончувствительных опухолей эндокринная терапия является основной терапией. Химиотерапия используется во всех группах с высоким риском развития рецидивов. o Химиотерапия и эндокринная терапия должны применяться у всех пациенток с неопределенным эндокринным статусом за исключением группы низкого риска

СИМПТОМЫ 1. Симптом умбиликации или симптом площадки (при поднимании МЖ над опухолью появляется втяжение кожи округлой или овальной формы). 2. Симптом Прибрама (при потягивании за сосок опухоль смещается за ним). 3. Симптом Кенига (при прижатии ладонью плашмя молочной железы опухоль не исчезает). 4. Симптом Краузе (утолщение кожи ареолы вследствие поражения опухолевыми клетками лимфатического сплетения подареолярной зоны).

5. Симптом Паира (при захватывании кожи над опухолью двумя пальцами справа и слева образуется не продольная, а поперечная складчатость). 6. Ретракция и деформация соска. 7. Симптом Форже (стояние соска выше горизонтальной линии, проведенной через здоровый сосок). 8. Симптом Ри (при отведении руки на пораженной стороне до прямого угла опухоль остается неподвижной). Признак фиксации опухоли молочной железы к грудной клетке.

Лучевая терапия. Вскоре после открытия рентгеновских лучей началось изучение их биологического действия и возможности применения в медицине. В дальнейшем установлено, что их можно применять с лечебной целью при ряде воспалительных заболеваний, а затем и при злокачественных новообразованиях. Лучевая терапия как самостоятельный метод лечения играет немаловажную роль в лечении РМЖ. В Многочисленных рандомизированных исследованиях показано, что проведение лучевой терапии при ранних РМЖ достоверно увеличивает безрецидивный период, в то время как при распространенных формах – увеличивает продолжительность жизни пациенток наряду с улучшением качества жизни.

1. Предоперационная. Больные РМЖ после установления диагноза получают курс предоперационной лучевой терапии на молочную железу и зоны регионарного метастазирования. РОД 5 Гр, 5 фракций, стандартная укладка СОД 25 Гр.

2. Послеоперационная. Больные, перенесшие удаление опухоли и подмышечных лимфоузлов и не прошедшие курс предоперационной лучевой терапии, должны получать заключительную лучевую терапию на область молочной железы лимфатических узлов. РОД 2 -2, 5 Гр, 5 фракций, стандартная укладка СОД 37, 5 -40 Гр.

3. Облигатная послеоперационная. Больные РМЖ должны получать послеоперационное облучение при наличии любого из ниже перечисленных факторов риска: • размер первичной опухоли более 5 см • метастазирование более чем в 4 подмышечных лимфоузла • опухоль достигает резекционной линии, проникает в грудную фасцию и/или мышцу, либо распространяется из лимфатических узлов в подмышечную жировую клетчатку.

4. Больные с высоким риском отдаленного метастазирования могут получать лучевую терапию до завершения адъювантной химиотерапии либо ее можно проводить совместно с облучением. Послеоперационное облучение подмышечной впадины повышает риск отека верхней конечности. РОД 2 -2, 5 Гр, 5 фракций, стандартная укладка СОД 37, 5 -40 Гр. 4. Паллиативная. Проводится при МРРМЖ с целью стабилизации процесса, а также на солитарные метастатические очаги в печени и костях. РОД 2 -2, 5 Гр, 5 фракций, стандартная укладка СОД до 60 Гр.

Основные принципы адьювантной химиотерапии: • химиотерапия наиболее эффективна у пациенток в пременопаузе с метастазами в подмышечные лимфоузлы (наблюдают снижение 5 -летней летальности на 30%). • Комбинированная химиотерапия предпочтительней монотерапии, особенно в группе больных с метастатическим раком молочной железы. Прием препаратов шестью курсами в течение шести месяцев оптимальный по эффективности и по длительности метод лечения.

Схемы введения препаратов: 1. Метотрексат, циклофосфамид, 5 фторурацил. 2. Больные с высоким риском развития рецидива могут получать циклофосфамид, доксорубицин и 5 -фторурацил. Эффект терапии больных с метастатическим раком молочной железы составляет 65 -80%. 3. Альтернативные схемы для больных с метастазирующим раком включают доксорубицин, тио. ТЭФ и винбластин; высокие дозы циспластина; митомицин; внутривенные инфузии винбластина или 5 -ФУ; циклофосфамид, метотрексат и 5 фторурацил; таксол.

В 1994 году в Донецком областном противоопухолевом центре под руководством академика Бондаря Г. В. разработан и внедрен способ лечения рака молочной железы, включающий в себя проведение адъювантной регионарной полихимиотерапии в басейне внутренней грудной артерии, который позволил уменьшить объем операции до функционально-щадящей даже при местнораспространенном раке молочной железы (Т 3 -4 N 1 -2 M 0).

Активное внедрение регионарной неоадъювантной полихимиотерапии в лечении местнораспространенного первично-неоперабельного рака молочной железы позволило нам добиться стабилизации процесса, частичной и полной регрессии опухоли у 84, 7 % пролеченных больных , что дало возможность перевести их в операбельное состояние и выполнить радикальную мастэктомию

Катетеризация подключичной артерии с целью проведения регионарной полихимиотерапии мы осуществляем как через ее ветви (торакоакромиальная артерия, внутренняя грудная артерия), так и через ветви плечевой артерии (глубокая артерия плеча, мышечная ветвь плечевой артерии ). Концентрация химиопрепарата в опухоли при внутриартериальном введении увеличивается в два раза, а в ткани лимфатических узлов в 1. 5 раза по сравнению с внутривенным введением.

Одним из альтернативных способов введения химиопрепаратов является внутрилимфатический, разработанный в Донецком областном противоопухолевом центре под руководством академика Бондаря Г. В. , что позволило проводить химиотерапию в режиме непрерывной длительной внутрилимфатической инфузии, и обеспечило возможность повышения терапевтической концентрации препарата в крови при одновременном снижении частоты токсических осложнений, улучшая как непосредственные, так и отдаленные результаты лечения больных.