Заболевания молочной железы Профессор Н Н Крылов

Заболевания молочной железы • Профессор Н. Н. Крылов

Их форма напоминает священный сосуд… Они становятся круглыми, чтобы превращать кровь в молоко… Их соски питают уста рожденного дитя… (Mondino De Luzzi, 1320) Они кормят ребенка и радуют мужа… Коран Рогир ван дер Вейден, 1450 -1460 гг.

Анатомия молочной железы

Отток лимфы

Диагностика заболеваний молочных желез • • • Клиническое обследование УЗИ Маммография Дуктография Биопсия – трепан-, пункционная (ТАБ), эксцизионная • Термография(редко) • КТ (редко)

Пальпация «по кругу»

Пальпация «спицы колеса»

Молочные линии – здесь чаще всего обнаруживают дополнительные соски иили молочные железы

Полителия

Полимастия Неизвестный художник. Тереза Вантре вскармливает своих детей. 1827 г.

Полимастия

Добавочные молочные железы

Гипермастия

Амастия

Амастия Русская девушка из секты скопцов Рисунок немецкого художника конца XIX века

Острый мастит Осмотр больной абсцессом молочной железы. Theodoric Borgognone конец 13 века

Лактационный мастит 90 % всех маститов Этиология – у 90% больных Staphylococcus aureus Факторы риска – лактостаз, трещины соска, неопытность кормящей родильницы

Лактационный мастит • Лихорадка • Боль • Болезненность • Отек • Гиперемия

Лечение серозной формы острого мастита Сцеживание молока

Абсцессы молочной железы 1. Субареолярный 2. Подкожный 3. Интрамаммарный 4. Ретромаммарный

Лечение абсцессов молочной железы 1. Вскрытие абсцесса 2. Антибиотикотерапия 3. Подавление лактации – Достинекс-0, 25 мг 1 табл. + 2 раза в день в течение 2 дней Субареолярный абсцесс

Разрезы на железе 1. Радиальный 2. Полулунный, субмаммарный 3. Полуовальный, субареолярный

Проточное промывание раны после операции вскрытия абсцесса

Нелактационный мастит • 90% - у курящих женщин старше 40 лет • Чаще – субареолярная зона • Исключить воспалительную форму рака молочной железы • Лечение: антибиотики (инфильтративная форма), хирургическое (абсцесс) NB! Проведите гистологическое исследование !

Доброкачественные дисгормональные заболевания (более 50) • Фиброаденома • Филлоидная (листовидная) опухоль • Фиброаденоз без кист • Фиброаденоз с кистами молочной железы • Внутрипротоковая папиллома • Гинекомастия Гермафродит. II век до н. э. Пергамон

NB! Каждому возрасту женщины соответствует определенное дисгормональное заболевание молочной железы Г. Балдунг «Три возраста женщины и смерть» 1511 г.

Частота заболеваний молочной железы в зависимости от возраста Фиброаденоз (без больших кист) Кистозный фиброаденоз РАК фиброаденома годы Возраст

Клинические симптомы доброкачественных заболеваний • Циклическая предменструальная боль • Одиночный или множественные узлы в железах • Диффузная мелкоочаговая зернистость • Флюктуация над узлом • Светлые (зеленоватые) выделения из соска

Фиброаденома • Плотное образование с четкими контурами, не связанное с окружающими тканями • Нет изменений кожи • Нет увеличения лимфоузлов • положительный симптом Кенига

УЗИ молочной железы

Маммограмма Одиночная фиброаденома

Маммограмма Множественные фиброаденомы

Лечение фиброаденом • До 35 лет – медикаментозное • После 35 лет и при канцерофобии хирургическое

Разрезы при операциях на молочной железе Рекомендуемые разрезы Нерекомендуемые разрезы

Секторальная резекция Полулунный разрез Радиальный разрез

Морфологическое исследование Макропрепарат Микропрепарат фиброаденомы

Филлоидная опухоль

Филлоидная (листовидная) опухоль • • • Нечеткие контуры узла Неравномерно плотная консистенция Быстрый рост Тонкая, растянутая кожа Подчеркнутый рисунок подкожных вен • Частое (20 -30%) местное рецидивирование после удаления

Филлоидная (листовидная) опухоль

Саркома молочной железы

Диффузная мастопатия (некистозный фиброаденоз)

Узловая мастопатия (кистозный фиброаденоз)

Пункция кист молочной железы

УЗИ кисты молочной железы киста акустическая тень

Одиночная киста молочной железы

13 – 1 киста Множественные кисты молочной железы 13 – 2 - 4 кисты 13 – 5 кист и более

Резецированный сектор молочной железы

Кистозно-фиброзная мастопатия

Внутрипротоковая папиллома NB! Кровянистые выделения из соска ! Узел не пальпируется ! Дифференциальная диагностика с внутрипротоковым раком !

Дуктограммы

Удаление центрального сектора МЖ при внутрипротоковой папилломе

Дуктоскопия

ВПП

Нехирургическое лечение доброкачественных заболеваний МЖ • • Гармония семейных отношений Продукты моря Овощи и фрукты Поливитамины (А, Е, пантотенат Са), Микроэлементы (J, Se) Желчегонные Растительные антиэстрогены ( «Мастодинон» , «Агнукастон» , «Индинол» ) Местно – «Прожестожель»

Гинекомастия

Рак молочной железы Рембрант Харменс ван Рейн Вирсавия с письмом Давида 1654 г.

Социальная значимость РМЖ в России • Риск развития 1: 8 – 1: 12 • Ежедневно диагноз ставят 122 - 125 женщинам • Ежегодно заболевает более 45 тыс. • Прирост заболеваемости 2 -3% в год • Наивысший риск – у женщин высокого социального уровня

Социальная значимость РМЖ в России • ЕЖЕгодно умирает более 23 тыс. женщин • РМЖ ведущая причина смерти женщин в возрасте 35 -54 года • Кумулятивный риск смерти от РМЖ составляет 2 -3% • Описано около 9 000 способов лечения РМЖ Г. Балдунг «Девушка и смерть» . 1520 г.

1. Менструальная функция ФАКТОРЫ РИСКА • менархе до 12 лет • менархе после 17 лет • предменструальный синдром у лиц старше 35 лет • поздняя менопауза (старше 55 лет) Фрида Кало. «Госпиталь Генри Форда» . 1935 г.

2. Половая функция • незамужние • позднее начало половой жизни (после 30 лет) • не рожавшие • фригидность Дж. Л. Шоу. «Женщина, Мужчина и Змей» . 1896 г.

Bernardino Ramazini установил, что РМЖ встречается у монахинь в 3 -5 раз чаще и связал это с обетом безбрачия (1712 год) К. Брюллов «Монахини монастыря Св. Сердца в Риме, поющие у органа» 1849 г.

3. Детородная функция • Аборты • Выкидыши • Контрацепция • Поздние первые роды (старше 25 лет) • Поздние последние роды (старше 45 лет) Рафаэль Санти «Беременная» 1506 г.

«… во время беременности красота женщины становится более яркой и выпуклой…» N. d’Aile

4. Лактационная функция • короткая лактация (до 3 мес. ) • чрезмерно длительная лактация ( более 12 мес. ) Андреа Соларио «Мадонна с зеленой подушкой» . 1514 г.

5. наследственность • семейный (наследственный) рак у носителей генов BRCA-1 и BRCA-2 Г. Балдунг. «Семья (семь женщин)» . 1512 г.

6. Эндокринно-метаболические • акне, гирутизм, вирилизация • гипотиреоз • заболевания печени • ожирение • артериальная гипертония • сахарный диабет • макромастия • малый размер желез • работа в ночное время (дефицит мелатонина) Хосе Рибера «Магдалена Вентура с мужем и сыном» . 1631 г.

7. Экзогенные факторы • потребление «красного мяса» , животных жиров • употребление алкоголя • курение П. Пикассо Любительница абсента, 1901 г.

8. Экзогенные факторы • жительницы городов • имеющие высокие стандарт жизни и образовательный уровень • депрессия • психическая травма • фрустрирующие ситуации П. Пикассо «Плачущая женщина» 1937 г.

9. Экзогенные факторы Травма • Ушиб • Ранение • Биопсия • Операция Франц фон Штук «Раненая амазонка» 1915 г.

9. Этнические факторы Низкая частота РМЖ у коренных жительниц Японии, Индии, Китая и Кореи Японская гравюра, XVI век

10. Этнические факторы Высокая частота у женщин семитских, прибалтийских и закавказских народов Рембрант Харменс ван Рейн. «Еврейская невеста» . 1665 г.

Клинические признаки узловой формы РМЖ • • Втяжение кожи Деформация железы «Лимонная корка» Втяжение соска Кровянистые выделения из соска «Экзема-подобные» изменения соска Изъязвление опухоли Увеличение подмышечных лу

Деформация(выбухание) железы

Втяжение соска

Втяжение кожи над узлом и втяжение соска

Симптом «лимонной корки»

Кровянистые выделения из соска

«Экзема подобное» поражение соска

Увеличение подмышечных лимфоузлов

Гиперемия кожи

Изъязвление опухоли

Кожные «сателлиты» опухоли

Лимфостаз

Отдаленные метастазы Карциноматоз, асцит Метастазы в легкие

Метастазы в печень

Метастазы в кости

УЗИ при РМЖ Злокачественная опухоль в ткани молочной железы

Прорастание РМЖ в грудную стенку

РМЖ с инфильтративным характером роста

Деформация и втяжение кожи при РМЖ

Метастазы РМЖ в подмышечные лимфоузлы

Стереотаксическая маммография с пункционной биопсией

Эксцизионная биопсия

Методы лечения РМЖ 1. Локо-региональные • Хирургическое лечение • Лучевая терапия 2. Системные • Химиотерапия • Гормонотерапия • Иммунотерапия Учебник хирургии. Германия. XVI век Лечение рака молочной железы

Хирургическое лечение РМЖ

Радикальные операции при РМЖ • Радикальная мастэктомия по Halsted. Meyer • Радикальная мастэктомия по Patey. Dyson • Радикальная мастэктомия с сохранением обеих грудных мышц (модификация операции Madden) • Радикальная резекция молочной железы

Радикальная резекция(Т 0 -2 N 0)

Простая циторедуктивная паллиативная мастэктомия

Лечение непальпируемых опухолей (T in situ -Т 0) Маркировка непальпируемой V опухоли иглой при маммографии Рентгенологический контроль полноты удаления непальпируемой опухоли

Лучевая терапия РМЖ Показания: Лечение локорегиональных и дистантных метастазов при стадии II Б и более (T 2 N 1 M 0, T 3 N 0 M 0 и т. д. ) Курс - 40 -70 Гр

Химиотерапия РМЖ CMF, FAC, CAF, AC, Aa. CMF, Aca. T, FEC СХЕМЫ : Препараты : C – цитоксан, M - метотрексат, F - 5 -фторурацил, A - доксирубицин, Т – таксол, E- фарморубицин NB ! От 6 до 12 курсов

Гормонотерапия РМЖ ЦЕЛИ: подавление выделения эстрогенов, блокирование рецепторов эстрогенов (при ЭР + статусе) СРЕДСТВА: 1. Кастрация (хирургическая, лучевая, или лекарственная – «Золадекс» ) 2. Антиэстрогены – «Тамоксифен» 3. Ингибиторы ароматазы – «Летрозол» , «Фемара» Блокада рецепторов эстрогенов «Тамоксифеном»

Воспалительные формы РМЖ • Стадия III Б – IV ( Т 4 d) • 3% всех РМЖ • Бурая индурация, отек, гиперемия кожи, диффузная «лимонная корка» • Нет узла (при пальпации и маммографии) • У 75% больных – локо-региональные и у 50% отдаленные метастазы • 5 -летняя переживаемость не более 30%

Маститоподобный рак

Панцирный (кирасаподобный) рак

Рак Педжета

Рак Педжета • 2 -3% всех РМЖ • Почти всегда ассоциирован с внутрипротоковым раком • У 25 % - метастазы в подмышечные лу • Как правило – одностороннее , медленно прогрессирующее поражение • Зуд отсутствует • «Экзема» чаще сухая • Всегда поражен сосок • При морфологическом исследовании – клетки Педжета

РМЖ и беременность Не более 25% всех узловых образований, выявленных во время беременности и лактации – РМЖ 1 : 3 000 беременных женщин Средний возраст – 34 года У 75% беременных, страдающих РМЖ имеются метастазы в подмышечные лу Лечение – 1 и 2 триместры – радикальная мастэктомия (риск выкидыша !), 3 триместр – радикальная резекция(или мастэктомия) + ЛТ после родов ХТ возможна, начиная со 2 триместра беременности После родов – подавление лактации !!! Г. Климт «Ожидание» 1906 г.

Рак молочной железы у мужчин В. Серов Портрет Н. С. Лескова 1894 г.

Рак молочной железы у мужчин Менее 1 % всех РМЖ Предшествует гинекомастия у 20% Чаще всего у лиц старше 60 лет У 80% к моменту диагноза – 3 - 4 стадия болезни У 80% - РЭ+ Лечение – радикальная мастэктомия + +антиэстрогены + ХТ

Переживаемость больных в зависимости от размеров опухоли и метастазов в подмышечные лимфоузлы Месяцы после операции

Отдаленные результаты лечения РМЖ Радикальная мастэктомия Мастэктомия + ЛТ Простая мастэктомия Женщины с p. N- Женщины c p. N+ годы

«Молочная железа олицетворяет самовлюбленную и сексуальную сущность женщины, формирует образ ее тела, а также отражает отношения с другими людьми и социальной культурой» . Dominique Gross А. Караччи Туалет Венеры 1594 г.

Пластика молочной железы после мастэктомии Силиконовый имплант Аутопластика кожно-мышечным лоскутом

П. Рубенс Отцелюбие римлянки (Симон и Перо) 1630 г.

РЕЗЮМЕ «Не обманывайте Природу… Прислушайтесь к ее голосу !» N. Wing В. Бугеро «Девушка, сопротивляющаяся Купидону» . 1880 г.

Советский плакат 1920 -х годов