Заболевания молочной железы Летальные исходы АНАТОМИЯ

Заболевания молочной железы

Летальные исходы

АНАТОМИЯ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ СОСОЧЕК АРЕОЛА АМПУЛА ПРОТОКИ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ КУПЕРОВЫ СВЯЗКИ ДОЛЯ И ДОЛЬКИ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ ПОДКОЖНЫЙ ЖИР

ОПУХОЛИ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ • Различные формы опухолей молочной железы (их свыше 30 видов) могут встречаться у половины женского населения старше 30 лет. • Подавляющее большинство их доброкачественные и не угрожают здоровью. • Злокачественные опухоли встречаются в значительно раз реже, но все же являются ведущей онкологической патологией у женщин старше 40 лет.

ОПУХОЛИ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ • В мире ежегодно регистриуется более 1 миллиона случаев рака молочной железы. • В Москве в 2007 году зарегистрировано 2378 новых случаев заболевания раком молочной железы. • За последние 25 лет заболеваемость раком молочной железы в Московской области возрасла на 200%, в Москве примерно на 150%.

ГЕНЕТИКА

• Наиболее часто происходят изменения в генах BRCA 1 и BRCA 2. В норме эти гены помогают предотвращать рак путем выработки белков, не позволяющих клеткам превращаться в опухолевые клетки. • Женщины с наследуемой мутацией BRCA 1 или BRCA 2 имеют 35 -85% вероятность развития рака молочной железы в течение жизни. У женщин с этими наследуемыми мутациями имеется также повышенный риск рака яичников.

ГЕНЕТИКА • Ген АТМ ответственный за восстановление поврежденной ДНК. В некоторых семьях, имеющих высокую частоту рака молочной железы, выявлены мутации такого гена. • СНЕК-2 - повышает риск рака молочной железы при наличии его мутации.

ГЕНЕТИКА • Наследуемые мутации гена супрессии (подавления) опухоли р53 тоже могут повысить риск развития рака молочной железы, а также лейкоза, опухолей головного мозга и различных сарком.

Макроскопические формы рака молочной железы ü Узловые формы рака ü Рак Педжета ü Инфильтративные формы представлены: ü отечно-инфильтративный ü панцирный üвоспалительный рак (маститоподобный, рожеподобный)

ПРИЗНАКИ И СИМПТОМЫ РАКА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ ü Уплотнения, образования ü Неровности кожи ü Втянутый сосок ü Кожная эритема, «апельсиновая кожа» ü Местная боль – 10% ü Спонтанные выделения ü Кальцификаты

МАНУАЛЬНЫЙ ОСМОТР ü Наиболее информативен с 5 -12 день менструального цикла ü Начинаем осмотр с надключичных и подмышечных лимфатических узлов ü Осматриваем в положении «руки опущены» и «руки подняты» - втянутый сосок - неровности кожи - другие кожные изменения

ПОРЯДОК ОСМАТРА ПОДМЫШЕЧНОЙ ВПАДИНЫ: • берем пациентку за локоть и приподнимаем ее согнутую руку на уровень груди; • кладем ее кисть на свое предплечье чтобы мышцы плечевого пояса пациентки были максимально расслаблены; • пальцами правой руки круговыми движениями пальпируем подмышечную впадину, ищем как бы перекатывая лимфатические узлы поперек ребер.

Надключичные и подмышечные области, исследуются у пациентки, в положении сидя. Рука пациентки пассивно поднята и опирается на руку врача, другая рука врача исследует подмышечную впадину. Пальпация продолжается вниз по грудной стенке и рука пациентки мягко опускается врачом. Увеличенные или фиксированные лимфатические узлы обнаруживаем, мягко исследуя подмышечную область около грудной стенки. В положении лежа на спине с руками заведенными за голову, молочные железы распластаны на грудной клетке, что обеспечивает оптимальные условие для пальпации всех регионарных лимфатических узлов молочной железы. Подушка подложена под плечо, чтобы выше поднять молочные железы на стороне исследования. У пациенток с выраженной лимфоаденопатией, в положении лежа узлы могут западать вниз и назад за лопатку, что не позволяет их пропальпировать. Обязательно необходимо выполнять осмотр в вертикальной позиции пациентки, например сидя. МЫШЦЫ ПЛЕЧЕВОГО ПОЯСА ДОЛЖНЫ БЫТЬ МАКСИМАЛЬНО РАССЛАБЛЕНЫ

ПОСЛЕ ОСМОТРА ПОДМЫШЕЧНОЙ ВПАДИНЫ МЫ ПРИСТУПАЕМ К ОСМОТРУ МОЛОЧНЫХ ЖЕЛЁЗ ОБРАТИМ ВНИМАНИЕ НА НАЛИЧИЕ ВТЯНУТОГО СОСКА, ЯМОК И НЕРОВНОСТЕЙ НА КОЖЕ. Основные три позиции для осмотра это: –руки в стороны; –руки вверх; –руки на бедра; Позиция руки на бедра важна в случае когда диагноз уже установлен. Тогда неровности усиливающиеся при давлении рук на бедра говорят о вовлечении в процесс или припаивании большой грудной мышцы. Что дает информацию о распространенности и глубине процесса.

ВТЯГИВАНИЕ, НЕРОВНОСТИ И ЯМКИ НА КОЖЕ МОЛОЧНЫХ ЖЕЛЁЗ – СИМПТОМЫ РАКА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ. Неровность кожи ПРИ КОЖНОЙ ИНВАЗИИ ПРОГНОЗ КРАЙНЕ НЕБЛАГОПРИЯТНЫЙ. НО!!! ЯМКИ НА КОЖЕ НЕОБЯЗАТЕЛЬНО СВИДЕТЕЛЬСТВУЮТ О ПРЯМОМ КОНТАКТЕ КОЖИ С ОПУХОЛЬЮ ЭТИ СИМПТОМЫ ОБЫЧНО ЯВЛЯЮТСЯ РЕЗУЛЬТАТОМ СОКРАЩЕНИЯ ИЛИ УКОРОЧЕНИЯ КУПЕРОВЫХ СВЯЗОК ВСЛЕДСТВИЕ ФИБРОЗНЫХ ИЛИ СКЛЕРОТИЧЕСКИХ ПРОЦЕССОВ, СОПРОВОЖДАЮЩИХ МАЛИГНИФИКАЦИЮ

ВТЯНУТЫЕ СОСКИ – ЭТО СИМПТОМ ФИБРОЗНЫХ ИЗМЕНЕНИЙ, КОНТРАКТУР ИЛИ ПОТЯГИВАНИЯ ЦЕНТРАЛЬНЫХ ПРОТОКОВ. ВТЯЖЕНИЕ Женщины могут иметь втяжение соска со времен кормления грудью, например вследствие ранее перенесенных маститов. Часто в этом случае мы можем наблюдать двустороннюю втяжение, что может не вызывать у вас особого беспокойства. ПРИ РАКЕ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ ВТЯЖЕНИЕ СОСКА СОВЕРШЕННО НЕОБЯЗАТЕЛЬНО СВИДЕТЕЛЬСТВУЕТ О ВОВЛЕЧЕНИИ В ПРОЦЕСС САМОГО СОСКА, НО УКАЗЫВАЕТ НА ПОРАЖЕНИЕ ОНКОПРОЦЕССОМ БЛИЗЛЕЖАЩИХ ТКАНЕЙ. ЧТО НАС ДОЛЖНО ЗАСТАВИТЬ БЕСПОКОИТЬСЯ? ВНЕЗАПНОЕ ПОЯВЛЕНИЕ СИМПТОМА ВТЯЖЕНИЯ И ОСОБЕННО С ОДНОЙ СТОРОНЫ.

ЛИМОННАЯ КОРКА - ПРОГНОСТИЧЕСКИ ВАЖНЫЙ СИМПТОМ. ПОЯВЛЕНИЕ ЛИМОННОЙ КОРКИ ГОВОРИТ О ЧЕТВЕРТОЙ СТАДИИ РАКА. ГДЕ-ТО ПРОИЗОШЛА ОБСТРУКЦИЯ ИЛИ ЗАТРУДНЕНИЕ ЛИМФОТОКА, ЧТО ПРИВЕЛО К ЛИМФОСТАЗУ. РАК МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ КРАЙНЕ НЕБЛАГОПРИЯТНЫЙ ПРОГНОЗ ПОДКОЖНЫЕ ЛИМФАТИЧЕСКИЕ СОСУДЫ ПОРЫ ВНУТРИКОЖНЫХ ЖЕЛЕЗ ОТЕК КОЖИ С ВНЕШНИМИ ПОЯВЛЕНИЯМИ “ЛИМОННОЙ КОРКИ” НАКОПЛЕНИЕ ЛИМФЫ При перераспределении лимфы подкожные лимфатические сосуды переполняются и подвергаются дилатации что приводит к накоплению лимфы в коже. Развившийся отек делает кожу похожей на “лимонную корку”. По мере набухания кожи, становятся четко различаемы устья внутрикожных желез. . Покраснении молочной железы в дополнение к апельсиновой корке - верный признак присоединения воспалительного процесса.

МАНУАЛЬНЫЙ ОСМОТР ü Пальпировать молочную железу в положении лежа, руки заведены за голову ü Использовать подушечки пальцев ü Пальпировать обеими руками ü Осматривать системно ü Быть уверенным, что осмотрели всю ткань молочной железы

САМОЕ ОПТИМАЛЬНОЕ ПОЛОЖЕНИЕ ДЛЯ ПАЛЬПАЦИИ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ В положении лежа на спине с руками заведенными за голову, железы распластаны на передней грудной стенке, что обеспечивает оптимальные условие для пальпации молочной железы ПОДУШКА ПОДЛОЖЕНА ПОД ПЛЕЧО, ЧТОБЫ ВЫШЕ ПОДНЯТЬ МОЛОЧНУЮ ЖЕЛЕЗУ НА СТОРОНЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

СПОСОБЫ ПАЛЬПАЛИИ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ РАДИАЛЬНЫЙ СПИРАЛЬНЫЙ ВЕРТИКАЛЬНЫЙ ПРИ МАНУАЛЬНОМ ОБСЛЕДОВАНИИ НУЖНО БЫТЬ АБСОЛЮТНО УВЕРЕННЫМ, ЧТО НЕ ОСТАЛОСЬ НЕОСМОТРЕННЫМ НИ ОДНОГО УЧАСТКА. ПОКАЗАНЫ ТРИ СХЕМЫ, В БОЛЬШОЙ СТЕПЕНИ ДАЮЩИЕ УВЕРЕННОСТЬ, ЧТО ВСЯ ЖЕЛЕЗА ОСМОТРЕНА ПОЛНОСТЬЮ.

ДИАГНОСТИКА РАКА ü Достаточно времени на осмотр ü Внимательно слушать пациентку ü Документировать находки и планы « Координаты по квадрантам и часам « Нашли уплотнение - биопсия

НА СЛАЙДЕ ПОКАЗАНО ПРИНЯТОЕ, ЛАКОНИЧНОЕ ОПИСАНИЕ ЛОКАЛИЗАЦИИ НАХОДКИ Важно, чтобы врачи которые будут смотреть пациентку потом, могли четко знать, что и где ранее было у нее обнаружено. Правая молочная железа, верхний наружный, квадрант, 3 см от ареолярной границы на 10 часах

Исследования образований ü Старше 35 лет – маммография как часть обследования и должна быть выполнена ДО биопсии ü Дает физические характеристики образования ü Пальпирующиеся образования подлежат биопсии независимо от результатов маммографии

ВОЗМОЖНОСТИ МАММОГРАМЫ ОГРАНИЧЕНЫ ü 7 – 10% раков могут быть пропущены ü Невозможно исключить рак ü Не может являться заключительным исследованием для пальпирующихся образований ü Снижается достоверность у женщин моложе 30 лет

Снимок 45 -летней женщины, у которой пальпировалось уплотнение, прилегающее к соску, четко определялся симптом втянутого соска. Маммограмма была абсолютно нормальная. Диаметр рака не превышал 2, 5 см. В ЭТОМ ВОЗРАСТЕ ТКАНЬ ЖЕЛЕЗЫ ДОСТАТОЧНО ПЛОТНАЯ САМА ПО СЕБЕ, ЧТО ЗАТРУДНЯЕТ АНАЛИЗ СНИМКА И ПРАВИЛЬНУЮ ИНТЕРПРЕТАЦИЮ НАЙДЕННОГО. ПРОЦЕНТ ДИАГНОСТИЧЕСКИХ ОШИБОК В ЭТОМ ВОЗРАСТЕ – ОКОЛО 30 – 40%.

УЛЬТРАЗВУК МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ ЕЩЕ ОДИН ВИД ИССЛЕДОВАНИЙ, ИНФОРМАТИВНЫЙ В СЛУЧАЕ, КОГДА НЕОБХОДИМО ОТЛИЧИТЬ КИСТОЗНОЕ ОБРАЗОВАНИЕ. ЭТА ЭХОГРАММА ПАЦИЕНТКИ, У КОТОРОЙ ПРИ МАММОГРАФИИ БЫЛ ОБНАРУЖЕН УЗЕЛОК, ПРИРОДА КОТОРОГО БЫЛА НЕ ЯСНА. УЛЬТРАЗВУК ПОКАЗАЛ ЧЕТКО, ЧТО ЭТО, КИСТА. ДАЛЬНЕЙШАЯ ТАКТИКА В ЭТОЙ СИТУАЦИИ БИОПСИЯ И РЕГУЛЯРНОЕ НАБЛЮДЕНИЕ.

ЭХОГРАММА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ У данной пациентки результаты осмотра и маммограмма не позволяли сделать четких выводов, так как пациентка молодая и ткань железы у нее достаточно плотная. НА ЭХОГРАММЕ: неоднородное уплотнение с зубчатыми рваными краями - лобулярный рак молочной железы. Такой рак очень трудно диагностировать при осмотре, так как он диффундирует в ткань и не имеет четких границ.

На снимке показана наиболее распространенная техника выполнения биопсии тонкой иглой.

Забранный материал помещен на предметное стекло, размазан и окрашен. Четко видны злокачественные клетки.

Биопсия «тонкой иглой» ü Выявляет около 70 -90% раков, плюс от 5 до 20% «подозрений» ü Вероятность ложно негативного результата 2 – 10 % ü Вероятность ложно положительного результата 0 – 0, 5% ü Неудовлетворительный результат 3 – 10%

Преимущества биопсии иглой üПовышаются шансы на сохранение молочной железы üОблегчены действия хирурга üОдна операция вместо двух

Тройной Негативный Тест üНе внушает подозрений üНегативная маммограма üНегативная биопсия

ПОДТВЕРДИТЕ ДИАГНОЗ – ОПРОВЕРГНИТЕ ПОДОЗРЕНИЯ ü 60% подвижны при пальпации ü 40% имеют четкие контуры ü 40% мягкие на ощупь – кистоподобные ü Многие пальпаторно не определяются ü Обнаружил любое образование: Поставьдиагноз!

ПОВТОРИТЕ ОСМОТР ü Все образования нуждаются в биопсии ü Маммография женщинам > 35 лет ü Доверяйте пациентке больше чем маммограме ü Повторный осмотр (3 месяца)

«ПРОПУЩЕНЫЙ» РАК üЧастые ошибки: « Молодой возраст « Невнимание врача в случае самостоятельных находок « Отрицательная маммограма

РЕГУЛЯРНАЯ МАММОГРАФИЯ ü Ежегодно, после 40 лет ü Исключения: « раки в семейном анамнезе 5 % « другие факторы риска 20 – 30 %

МАЛОИНВАЗИВНАЯ БИОПСИЯ ü Минимальное число процедур ü Исключает диагностические операции у больных с доброкачественными опухолями

ЦЕЛЕСООБРАЗНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ ü Делать: « Анамнез, осмотр « Маммография « Рентген грудной клетки « Анализы крови ü Не делать: « Сканирование костей « Сканирование печени « Компьютерная томография головы и тела

Кому и какой товар может продать хирург?

ОПЕРАЦИЯ ПО ПОВОДУ РАКА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ üДиагностика üУдаление üУстановление стадии üЦиторедукция üПаллиативные цели

ВИДЫ ОПЕРАЦИЙ ü Радикальная мастэктомия ü Модифицированная мастэктомия (удаление доли) ü Тотальная мастэктомия ü Сегментарная с иссечением подмышечных лимфатических узлов ü Сегментарная мастэктомия

Пластическая хирургия

ТЕРАПИЯ НАПРАВЛЕННАЯ НА СОХРАНЕНИЕ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ üРиск рецидива: менее 5 % за 5 лет менее 10 % за 10 лет üИз 100 % мастэктомий в 90 – 95 случаях молочная железа удалена напрасно

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ üЧетко не определяются границы üПредшествующая лучевая терапия üМножественные раки в различных квадрантах üДиффузные злокачественные кальцификаты üПсихологический фактор üВыбор пациента

ОТНОСИТЕЛЬНЫЕ ПРИЧИНЫ ü Метастазы в регионарные лимфатические узлы ü Возраст: слишком юный / пожилой ü Размер молочной железы: слишком большая / маленькая ü Центральная локализация

Органосохраняющее лечение ü Сохранение молочной железы возможно и предпочтительно у больных с I – II стадиями рака ü Сохраняющие молочную железу операции в этой категории пациенток «НЕ хуже чем мастэктомия»

МЕТАСТАЗЫ В ЛИМФАТИЧЕСКИЕ УЗЛЫ Есть мнение, что метастазы в лимфатические узлы это лишь прогностический показатель наличия отдаленных микрометастазов на момент постановки диагноза

ИЗБИРАТЕЛЬНОЕ ИССЕЧЕНИЕ ЛИМФАТИЧЕСКИХ УЗЛОВ üГоспитализация üОбщая анестезия üБолезненность üОтеки рук (10 – 20 %) üНарушение функции плеча

1977 г. - Cabanas R. M. выдвинута концепция сторожевых лимфатических узлов. 1991 -1992 г. - D. L. Morton et. all. использование красителя для определения сторожевых лимфоузлов. 1993 г. - Alex J. C. , Krag D. N. использование коллоида, меченного радиоактивным Те 99 и ручного гаммасканнера для определения путей оттока лимфы.

Для радиоизотопной индикации сторожевых лимфоузлов пациентам за сутки до операции по периметру опухоли вводился меченный Те 99 m- препарат коллоида “Наноцисс”. Препарат вводился в 4 -6 точках по периметру опухоли по 2 мл в каждой точке.

Для визуализации сторожевых лимфоузлов использовался краситель (метиленовая синь или зеленка), который вводился за 1 -1, 5 часа до операции так же в 4 -6 точках по периметру опухоли.

ИНДИКАЦИЯ СТОРОЖЕВЫХ ЛИМФОУЗЛОВ 1 этап - разметка зоны введения

ИНДИКАЦИЯ СТОРОЖЕВЫХ ЛИМФОУЗЛОВ 2 этап - введение радиоизотопа за 16 -24 часа до операции.

ИНДИКАЦИЯ СТОРОЖЕВЫХ ЛИМФОУЗЛОВ Введение красителя - за 1, 5 - 2 часа до операции.

Методика индикации сторожевых лимфоузлов. 1 этап. Предоперационная индикация на гамма -камере за 1 -1, 5 часа до операции. Позволяет предварительно до операции определить наличие или отсутствие сторожевых лимфоузлов. 2 этап. Интраоперационная индикация и визуализация. Позволяет во время операции найти в массиве тканей сторожевые лимфоузлы.

РАК МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ СО СТОРОЖЕВЫМИ ЛИМФОУЗЛАМИ В ЛЕВОЙ ПОДМЫШЕЧНОЙ И ПАРАСТЕРНАЛЬНОЙ ЗОНАХ (дооперационная сканограмма).

РАК МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ НАРУЖНОЙ ЛОКАЛИЗАЦИИ СО СТОРОЖЕВЫМИ ЛИМФОУЗЛАМИ (дооперационная сканограмма).

Исследования проведены у 675 пациенток раком молочной железы.

17% 44% T 3 N 0 M 0 T 1 N 0 M 0 39% T 2 N 0 M 0

NB!!! • За все время наблюдений выявлено только (!) 4 случая метастазирования в ближние региональные лимфатические узлы…

Ручной сканер поднесенный к подмышечной области

Сканер, поднесенный к грудине

Поиск узла в ране с использованием ручного сканера

Контроль сторожевого лимфоузла в операционном поле

Два найденных сторожевых лимфоузла - один окрашен

Контроль лимфоузла вне операционного поля

Во время операции 1 -4 контрастированных лимфоузла удалялись и исследовались гистологически. Затем производилась стандартная операция по удалению подмышечной клетчатки. Контрастированные лимфоузлы (окрашенные синим красителем и выявленные гамма-сканером) и остальные лимфоузлы (удаленные при лимфодиссекции вместе с клетчаткой) исследовались отдельно.

ДВОЙНОЙ МЕТОД МАРКИРОВКИ üПроцент обнаружения с использованием «двойной маркировки» 90 – 95% üТочность 90 – 97 % üНегативние ошибки 0 – 11 %

МОЖНО ЛИ ПРЕДОТВРАТИТЬ РАК МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ? • Снижение риска рака молочной железы с помощью тамоксифена и, возможно, ралоксифена. После применения препарата в течение 5 лет на 49% снижается частота возникновения рака молочной железы по сравнению с женщинами не получающими тамоксифен. • Профилактическая мастэктомия у женщин с очень высоким риском развития рака молочной железы.

Спасибо за внимание! Задайте вопросы! Выскажите своё мнение!