Заболевания легких к м н доцент Полянская

Заболевания легких к. м. н. , доцент Полянская Е. А.

ЭТИОЛОГИЯ ПНЕВМОНИЙ Возбудители внебольничных пневмоний 1. Бактерии: Streptococcus pneumonia, Haemophilus influenzae, Moraxella (Branhamella) catarrhalis, Escherichia coli, Klebsiella pneumonia, Staphylococcus aureus.

Классификация пневмоний (R. G. Wunderink, G. M. Multu, 2006 г. ) 1. Внебольничная пневмония. 2. Госпитальная (нозокомиальная) пневмония. 3. Пневмония, связанная с оказанием медицинской помощи

II. Атипичные возбудители: Mycoplasma pneumonias, Chlamydia pneumoniae, Legionella pneumophila III. Вирусы: грипп, парагрипп, аденовирус, респираторно-синтициальный вирус, цитомегаловирус. IV. Простейшие: Pneumocystis jiroveci (ранее Pneumocystis carinii)

Возбудители госпитальных пневмоний: Klebsiella pneumoniae, Enterobacter spp. , Pseudomonas aeruginosa, fumigatus. Staphylococcus spp. Acinetobacter spp. S. aureus. Анаэробы: фузобактерии, клостридии, анаэробные кокки Грибы: - Candida spp. - Aspergillus

Патогенетические механизмы пневмонии: 1. Аспирация секрета ротоглотки. 2. Вдыхание аэрозоля, содержащего микроорганизмы. 3. Гематогенное распространение из внелегочного очага инфекции (эндокардит трикуспидального клапана, септический тромбофлебит вен таза). 4. Непосредственное распространение инфекции из соседних пораженных тканей (например, абсцесс печени) или в результате инфицирования при проникающих ранениях грудной клетки.

Факторы риска госпитальных пневмоний (со стороны пациента) Пожилой возраст (≥ 60 лет), Мужской пол, Курение, ХОБЛ, ДН, острый респираторный дистресс-синдром, грипп, Прочие заболевания (ХСН, сахарный диабет, ХПН, алкоголизм) Недостаточное питание, Кома, Травмы головы, политравма, Ожоги, Любой очаг инфекции в организме (потенциальный источник гематогенного распространения), Плохая гигиена полости рта.

Факторы риска госпитальных пневмоний связанные с медицинскими манипуляциями: Длительная госпитализация, Горизонтальное положение пациента на спине, Интубация трахеи, ИВЛ, Медикаментозная терапия (седативные, миорелаксанты, антациды, Н 2 -блокаторы, ГКС, цитостатики), ФБС, Наличие желудочного зонда и питание через него, Использование венозных катетеров, Перекрестное инфицирование.

Внебольничная пневмония – острое заболевание, возникшее во внебольничных условиях или позднее 4 недель после выписки из него или в первые 48 часов от момента госпитализации, сопровождающееся симптомами инфекции нижних отделов дыхательных путей и рентгенологическими признаками.

Внебольничная пневмония Типичная (у пациентов с отсутствием выраженных нарушений иммунитета): а) бактериальная, б) вирусная, в) грибковая, г) микобактериальная, д) паразитарная.

Внебольничная пневмония II. У пациентов с выраженными нарушениями иммунитета: а) СПИД, б) прочие заболевания/патологические состояния. III. Аспирационная пневмония/абсцесс легкого

Госпитальная (нозокомиальная, внутрибольничная) пневмония – заболевание, характеризующееся появлением на рентгенограмме «свежих» очаговоинфильтративных изменений в легких спустя 48 ч. и более после госпитализации в сочетании с клиническими данными, подтверждающими их инфекционную природу (новая волна лихорадки, гнойная мокрота, лейкоцитоз и пр. ), при исключении инфекций, которые находились в инкубационном периоде на момент поступления в стационар.

Нозокомиальная пневмония I. Собственно нозокомиальная пневмония II. Вентилятороассоциированная пневмония III. Нозокомиальная пневмония у пациентов с выраженными нарушениями иммунитета: а) у реципиентов донорских органов, б) у пациентов, получающих цитостатическую терапию.

Критерии тяжелого течения пневмонии Клинико-инструментальные Лабораторные 1. ОДН: ЧД > 30 в мин Sa. О 2 < 90%, 1. Лейкопения (< 4 х109/л). 2. Гипотензия: 2. Гипоксемия: Cист. АД < 90 мм рт. ст. - РО 2 < 60 мм рт. ст. Диаст. АД < 60 мм рт. ст. 3. Гемоглобин < 100 г/л. 3. Двух- или многодолевое 4. Гематокрит < 30%. поражение. 5. ОПН 4. Нарушение сознания. (креатинин крови 5. Внелегочный очаг > 176, 7 мкмоль/л). инфекции (менингит, перикардит и др. ). 6. Анурия

Осложнения пневмоний 1. Со стороны дыхательной системы: - плеврит, - эмпиема плевры, - абсцедирование, - спонтанный пневмоторакс, - пиопневмоторакс, - легочное кровотечение, - ОДН.

Осложнения пневмоний 2. Со стороны сердечно-сосудистой системы: - инфекционно-токсический шок, - острое легочное сердце, - миокардит, - перикардит, - эндокардит, - медиастинит.

Осложнения пневмоний 3. Со стороны ЦНС: - интоксикационные психозы, - судорожный синдром (у детей), - менингит (микоплазма), - энцефалит (грипп), - отек мозга. 4. Другие: - инфекционно-токсическая почка, - токсическая печень, - ДВС-синдром.

Клинические признаки пневмонии - Кашель с мокротой, - Лихорадка, - Боль в грудной клетке (животе), - Одышка.

Физикальное обследование: Синдром уплотнения легочной ткани: усиление голосового дрожания, притупление перкуторного звука, бронхиальное дыхание, крепитация, влажные мелкопузырчатые хрипы, усиление бронхофонии.

Синдром плеврального выпота: ослабление голосового дрожания, притупление перкуторного звука, отсутствие или резкое ослабление везикулярного дыхания, шум трения плевры.

Синдром ателектаза: притупление перкуторного звука, резкое ослабление или отсутствие везикулярного дыхания. Синдром воспалительной реакции крови: лейкоцитоз со сдвигом влево, токсическая зернистость лейкоцитов, повышение уровня белков острой фазы ( 2 глобулина, СРП, сиаловых кислот, серомукоида, фибриногена).

Рентгенологические синдромы пневмонии Синдром легочного затемнения может быть различной интенсивности и гомогенности, сегментарным, долевым или в виде очагов различной формы, с четкими и неясными границами; воспалительные очаги могут сливаться. Синдром усиления легочного рисунка обусловлен воспалительным изменением интерстициальной ткани.

Рентгенологические синдромы пневмонии Синдром ателектаза уменьшение в объеме легочной ткани (вследствие закупорки бронхов слизистой пробкой). Синдром кольцевидной тени обычно связан с распадом легочной ткани и образованием абсцесса. Синдром плеврального выпота обусловлен сопутствующим плевритом.

Микробиологическая диагностика пневмоний Исследование свободно откашливаемой мокроты (микроскопия окрашенных мазков по Граму, культуральное исследование). 2. Исследование трахеального аспирата. 3. Исследование жидкости бронхоальвеолярного лаважа (при ФБС). 4. Исследование материала, полученного при использовании «защищенного» катетера-щетки (при ФБС). 5. Посев крови на стерильность (2 образца венозной крови из 2 разных вен). 6. Исследование плевральной жидкости. 7. Серологические исследования. 1.

Дифференциальная диагностика пневмоний Туберкулез легких. Инфекционные деструкции легких (абсцесс, гангрена). Инфаркт легкого. Рак легкого. Грибковые заболевания легких. Паразитарные заболевания легких (аскаридоз, альвеококкоз, эхинококкоз).

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) это предотвратимое и поддающееся лечению заболевание, характеризующееся ограничением проходимости дыхательных путей (ДП). Ограничение проходимости ДП полностью не обратимо, обычно прогрессирует и сопровождается патологическим воспалительным ответом легких на воздействие раздражающих частиц или газов. ХОБЛ сопровождается внелегочными эффектами, которые могут влиять на тяжесть состояния у пациентов (GOLD, 2010). (

Факторы риска ХОБЛ Внешние факторы Курение табака Профессиональная пыль и химикаты Домашние и внешние воздушные поллютанты Рецидивирующая бронхолегочная инфекция Перинатальная патология и детские болезни Социально-экономический статус

ВОСПАЛЕНИЕ ПРИ ХОБЛ ОТЛИЧАЕТСЯ ОТ ВОСПАЛЕНИЯ ПРИ АСТМЕ Астма ХОБЛ Раздражающее вещество Нейтрофилы Т-лимфоциты CD 8+ Макрофаги Обратимо не полностью 28 Триггеры Сенсибилизирующее вещество Воспалительные клетки Эозинофилы Т-лимфоциты CD 4+ Тучные клетки Ограничение проходимости дыхательных путей Обратимое Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease, Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) 2009. Available from www. goldcopd. com

Основные признаки, позволяющие заподозрить диагноз ХОБЛ Хронический кашель: Хроническое отхождение мокроты: Одышка: В анамнезе воздействие факторов риска: Интермиттирующий или ежедневный. Часто бывает в течение всего дня, редко только ночью. Небольшое количество вязкой мокроты после серии кашлевых толчков. Персистирующая и прогрессирующая. Курение табака. Профессиональные пылевые поллютанты и химикаты.

Клинические признаки прогрессирования ХОБЛ: Эмфизема. Пневмофиброз. Дыхательная недостаточность (хроническая, острая на фоне хронической). 4. Хроническое легочное сердце (компенсированное, декомпенсированное). 1. 2. 3.

ИМТ < 21 кг/м 2 - повышенный риск смертности

Диагностика ХОБЛ Ключевым признаком диагностики ХОБЛ является снижение соотношения ОФВ 1/ФЖЕЛ<70%, определяемое в период ремиссии заболевания после постбронходилаторной пробы.

Классификация ХОБЛ Степень тяжести Постбронхолитический ОФВ 1/ФЖЕЛ ОФВ 1 в % должному Легкая ХОБЛ ≤ 70 ≥ 80 Среднетяжелая ХОБЛ ≤ 70 50 -80 Тяжелая ХОБЛ ≤ 70 30 -50 Крайне тяжелая ХОБЛ ≤ 70 < 30

Диагностика ХОБЛ Исследование газов артериальной крови должно проводиться всем больным с ОФВ 1 < 40 % от должного или при клинических признаках дыхательной недостаточности или недостаточности правых отделов сердца. Рентгенография легких (выявление эмфиземы, пневмофиброза, исключение туберкулеза, онкопатологии, пневмонии, спонтанного пневмоторакса).

Диагностика ХОБЛ Исследование мокроты (цитологическое, микробиологическое). Общий анализ крови (эритроцитоз). ЭКГ (признаки увеличения правых отделов сердца). Фибробронхоскопия - ФБС (признаки воспаления слизистой бронхов, деформации бронхов). Трансбронхиальная биопсия - при ФБС (метаплазия эпителия, утолщение стенки бронха, перибронхиальный пневмофиброз).

Диагностика ХОБЛ Исследование жидкости бронхоальвеолярного лаважа (увеличение количества нейтрофилов, снижение абсолютного числа альвеолярных макрофагов). По показаниям: компьютерная томография, полисомнологическое исследование, УЗИ сердца, исследование легочной циркуляции с определением давления в легочной артерии.

Бронхиальная астма (БА) – хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, в котором играют роль многие клетки и клеточные элементы. Хроническое воспаление вызывает повышение гиперреактивности дыхательных путей, приводящее к повторяющимся эпизодам обратимой бронхиальной обструкции.

Факторы, способствующие возникновению бронхиальной астмы Атопия - генетически обусловленная склонность к гиперпродукции Ig. Е в ответ на воздействие аллергенов. Внешние факторы: ОРВИ, низкий вес при рождении, воздействие поллютантов, курение, искусственное вскармливание, контакт с аллергеном:

Аллергены (индукторы воспаления при БА) домашняя пыль (Dermatophagoides pteronissinus, D. farinae, D. библиотечная пыль, эпидермис и шерсть животных microceros, Euroglyphus mainei), (основной аллерген кошек – белок Fel d 1; собак - Can f 1 Can f 2), пыльца растений (деревья, кустарники, культурные и сорняковые злаки и др. ) пищевые продукты (облигатные аллергены, консерванты, красители) лекарственные препараты (пенициллин, аспирин и др. ) плесневые грибки (Penicillium, Aspergillus, Alternaria, Cladosporium, Candida) насекомые (Periplaneta americana, Blatella germanica, B. orientalis)

Патогенез БА В основе воспалительного процесса лежат Ig. Еобусловленные аллергические реакции. Индукторы воспаления - специфические факторы, вызывающие воспалительный процесс в дыхательных путях - аллергены. Триггеры - неспецифические факторы, провоцирующие обострение астмы – ирританты (табачный дым, выхлопные газы, лаки, краски и т. д. ), метеоусловия, вирусная инфекция, стресс, физическая нагрузка, прием β-блокаторов, обострение синусита.

Клинические симптомы БА Приступ удушья по типу пароксизма экспираторного диспноэ, вынужденное положение с фиксированным плечевым поясом. Эквиваленты приступа удушья: - сухой приступообразный кашель, - свистящее дыхание, - пароксизмальная одышка, - пароксизмальное чувство сдавления за грудиной.

Клинические симптомы БА NB! Ночные симптомы (ранние утренние часы - с 4. 00 до 6. 00, появление симптомов в 2. 003. 00 - вероятность сенсибилизации к клещу домашней пыли). Выделение вязкой, трудно отделяемой скудной мокроты, иногда содержащей слепки мелких бронхов.

Классификация тяжести БА по клиническим признакам перед началом лечения 1. Интермиттирующая БА - Симптомы реже 1 раза в неделю, - Ночные симптомы не чаще 2 раз в месяц, - ОФВ 1 или ПСВ ≥ 80% от должных значений, - Вариабельность показателей ПСВ или ОФВ 1 < 20%. 2. Легкая персистирующая БА - Симптомы чаще 1 раза в неделю, но реже 1 раза в день - Обострения могут влиять на физическую активность и сон - Ночные симптомы чаще 2 раз в месяц - ОФВ 1 или ПСВ ≥ 80% от должных значений - Вариабельность показателей ПСВ или ОФВ 1 = 20 -30%

Классификация тяжести БА по клиническим признакам перед началом лечения 3. Персистирующая БА средней тяжести: - Ежедневные симптомы, - Ночные симптомы чаще 1 раза в неделю, - Ежедневный прием ингаляционных β 2 -агонистов короткого действия, - ОФВ 1 или ПСВ от 60 до 80% от должных значений, - Вариабельность показателей ПСВ или ОФВ 1 >30%. 4. Тяжелая персистирующая БА: - Ежедневные симптомы, - Частые ночные симптомы, - Ограничение физической активности, - ОФВ 1 или ПСВ ≤ 60% от должных значений, - Вариабельность показателей ПСВ или ОФВ 1 >30%.

Уровни контроля астмы Показатель Контролируемая астма Частично контролируемая Дневные симптомы неконтролируемая Нет или < 2 > 2 эпизодов в неделю 3 и > показателей Ограничение активности Ночные симптомы ОФВ 1 (ПСВ) обострения нет Есть, любой выраженности норма частично контролируемой < 80 % к долж. нет 1 и >в течение года астмы в неделю 1 в неделю

Диагностика бронхиальной астмы Исследование функции внешнего дыхания: спирометрия, пикфлоуметрия Возможности спирометрии при БА Постановка диагноза бронхиальной астмы. Оценка тяжести бронхиальной обструкции. Оценка обратимости бронхиальной обструкции. Оценка прогрессирования заболевания.

Объективный критерий бронхиальной обструкции - снижение ОФВ 1 менее 80 % к должной величине. МОС 25 – Макс. объемная скорость при выдохе 25 % ФЖЕЛ (уровень крупных бронхов), МОС 50 – Макс. объемная скорость при выдохе 50 % ФЖЕЛ (уровень средних бронхов). МОС 75 – Макс. объемная скорость при выдохе 75 % ФЖЕЛ (уровень мелких бронхов)

Кривая «поток-объем» в норме ПЕФ МОС 25 МОС 50 МОС 7 5 ФЖЕЛ

Кривая поток-объем при БА

Оценка обратимости бронхиальной обструкции (проба с бронхолитиками ) Регистрация исходной спирограммы. Ингаляция β 2 -агониста короткого действия (сальбутамола в дозе 400 мкг). Повторная запись спирограммы через 15 минут после ингаляции β 2 -агониста короткого действия. Подтверждение обратимой бронхиальной обструкции - увеличение ОФВ 1 в пробе как минимум на 12 % и на 150 мл по сравнению с исходным значением.

Другие методы исследования при БА - Рентгенография легких: могут быть выявлены признаки гиперинфляции (перерастяжения) легких. - Компьютерная томография - показана с целью выявления острого вздутия легких, эмфиземы или сопутствующих бронхоэктазов. - Общий анализ крови (эозинофилия). - Общий анализ мокроты (эозинофилы, спирали Куршмана, кристаллы Шарко. Лейдена). - Специфическая иммунодиагностика (СИД): а) выявление аллерген-специфических Ig Е методом ИФА, б) провокационные кожные тесты.

Дополнительные методы исследования: - ЭКГ, - осмотр ЛОР, рентгенография придаточных пазух, исследование назального секрета (эозинофилия), - фибробронхоскопия, - полисомнографическое исследование (при обструктивном апноэ сна), - газовый состав артериальной крови и р. Н крови.

Дыхательная недостаточность Патологическое состояние, при котором парциальное напряжение кислорода в артериальной крови (Ра. О 2) меньше 60 мм рт. ст. , а парциальное напряжение углекислого газа (Ра. СО 2) больше 49 мм рт. ст. (E. G. M. Campbell)

Дыхательная недостаточность - Острая (развивается в течение нескольких дней, часов, минут, представляет угрозу для жизни больного) - Хроническая (развивается в течение месяцев или лет). - Острая ДН на фоне хронической ДН.

Классификация хронической дыхательной недостаточности: 1 степень – одышка возникает при значительной физической нагрузке, ранее переносимой удовлетворительно. 2 степень – одышка, утомляемость возникают привычной физической нагрузке +участие в дыхании вспомогательной дыхательной мускулатуры (в покое исчезают). 3 степень - одышка возникает при минимальной физической нагрузке и в покое, быстрая утомляемость и общая слабость, участие вспомогательной мускулатуры в покое.