Заболевания конъюнктивы клиника и диагностика к м н

Заболевания конъюнктивы: клиника и диагностика к. м. н. Арсютов Д. Г.

Анатомия конъюнктивы Соединительной оболочкой или конъюнктивой называется слизистая оболочка, выстилающая заднюю поверхность век и переднюю поверхность глазного яблока до роговицы.

Микрофлора коньюнктивальной полости здорового глаза • В 80% присутствуют микроорганизмы По частоте лидируют: - Corinobacterium xerosis и Staphylococcus epidermidis - Staphyloccocus aureus и Esherichia coli - Пневмококк, грибки, сенная палочка, стрептококк. Коньюнктивальная микрофлора способствует созданию естественного иммунитета- как местного, за счет стимуляции слизистоассоциированной иммунной ткани, так и иммунитета организма в целом.

Воспалительные заболевания глаз – самая частая глазная патология По данным НИИ глазных болезней им. Гельмгольца (Майчук Ю. Ф. , 2000) в РФ: Ø 16 млн. человек в год Ø 40% амбулаторного приема Ø 80% временной нетрудоспособности

Заболевания конъюнктивы: Ø инфекционные конъюнктивиты Ø аллергические и аутоиммунные конъюнктивиты Ø дистрофические заболевания( птеригиум, пингвекула, ксероз конъюнктивы, с-м сухого глаза, сухой конъюнктивит)

Общее определение Конъюнктивит – это воспалительная реакция конъюнктивы на различные воздействия, характеризующаяся гиперемией и отеком слизистой оболочки; отеком и зудом век, отделяемым с конъюнктивы, образованием на ней фолликулов или сосочков; иногда сопровождающаяся поражением роговицы с нарушением зрения.

Классификация конъюнктивитов По течению: Ø острые Ø хронические По этиологии: Ø бактериальные Ø хламидийные Ø вирусные Ø грибковые Ø аллергические и аутоиммунные Ø конъюнктивиты при общих заболеваниях (метастатический конъюнктивит)

Бактериальные конъюнктивиты: Ø Острый и хронический неспецифический катаральный конъюнктивит. Ø Пневмококковый конъюнктивит. Ø Диплобациллярный конъюнктивит. ØДифтерийный конъюнктивит. Ø Гонобленнорея (гонококковый конъюнктивит).

Хламидийные конъюнктивиты: Ø Трахома Ø Паратрахома (хламидийный конъюнктивит взрослых и новорожденных, эпидемический хламидийный конъюнктивит)

Вирусные конъюнктивиты: Ø Фарингоконъюнктивальная лихорадка Ø Острый эпидемический кератоконъюнктивит (ОЭК). Ø Эпидемический геморрагический конъюнктивит (ЭГК). Ø Герпетический конъюнктивит. Ø Конъюнктивиты при общих вирусных заболеваниях (корь, краснуха, ветряная оспа). Ø Конъюнктивиты, вызванные контагиозным моллюском.

Аллергические и аутоиммунные конъюнктивиты: Ø Весенний катар. Ø Лекарственный конъюнктивит. Ø Поллиноз (сенной конъюнктивит). Ø Инфекционно – аллергические конъюнктивиты. Ø Гиперпапиллярный конъюнктивит. Ø Пузырчатка конъюнктивы (пемфигус).

Методы лабораторной диагностики Ø Цитологическое исследование Ø Ø Ø соскобов конъюнктивы с обнаружением внутриклеточных включений возбудителя трахомы (телец Провачека); Иммунофлюоресцентные исследования соскобов конъюнктивы с целью обнаружения антигенов трахомы и других вирусов методом флюоресцирующих антител; ИФА – иммуноферментный анализ; ПЦР – диагностика; РПГА со слёзной жидкостью; Клинико – иммунологическая диагностика.

Цитологический диагноз хламидийных конъюнктивитов Ø выявление характерных Ø Ø Ø изменений эпителия с наличием цитоплазматических включений – телец Провачека; наличие большого количества больших, средних, малых бластов, их митоза; сочетание признаков лимфоидной пролиферации, некроза клеток; нейтрофильная реакция.

Цитологическая диагностика вирусных конъюнктивитов Ø Ø Ø мелкоточечная вакуолизация ядер эпителия; преобладание в соскобе моноцитов, мононуклеарных клеток; встречаются фагоцитирующие макрофаги, лимфоциты; плазматические клетки, детрит, нейтрофилы; при исследовании методом флюоресцирующих антител выявляется антиген герпеса.

Цитологическая диагностика аллергических конъюнктивитов Характерно преобладание или сочетание двух типов аллергических реакций: Ø замедленного типа с Ø наличием гистио – моноцитов, лимфоцитов, внеклеточного детрита, клеток – фагоцитов; немедленного типа с большим количеством полиморфонуклеаров, тучных клеток (базофилов) и эозинофилов.

Клиническая картина конъюнктивитов разной этиологии сходна: Ø жалобы на слезотечение, светобоязнь, ощущение инородного тела, жжение; Ø конъюнктивальная инъекция глазного яблока; Ø отек конъюнктивы глазного яблока и переходных складок; Ø при некоторых видах – фолликулез или папиллярная гипертрофия конъюнктивы век и переходных складок; Ø слизистое, гнойное, нитчатое или фиброзное отделяемое из конъюнктивальной полости.

Помнить! Гиперемия коньюнктивы- тревожный сигнал, сопровождающий также: 1. Острый ирит 2. Приступ глаукомы 3. Язву или травму роговицы 4. Склерит, эписклерит. Важна дифф. диагностика конъюнктивита с вышеперечисленными состояниями

Острый неспецифический катаральный конъюнктивит Развивается вследствие активизации кокковой флоры (стафилококк, стрептококк) в конъюнктивальном мешке.

Острый неспецифический катаральный конъюнктивит Ø возникает остро, выраженные субъективные ощущения; Ø поражаются оба глаза; Ø выраженная конъюнктивальная инъекция, отек переходной складки; Ø обильное слизисто – гнойное отделяемое; Ø возможно распространение на роговицу (поверхностный краевой кератит).

Хронический неспецифический катаральный конъюнктивит Развивается вследствие: Ø длительное раздражение конъюнктивы пылью, дымом, Ø Ø химическими примесями окружающего воздуха; нарушение питания, обмена веществ, гиповитаминозы, заболевания век, нарушение оттока слезной жидкости, некорригирующие аметропии, заболевания носа и придаточных пазух; неправильное лечение острого конъюнктивита. Все это приводит к активации микроорганизмов – сапрофитов, находящихся в конъюнктивальном мешке.

Хронический неспецифический катаральный конъюнктивит Ø зуд, жжение, ощущение Ø Ø инородного тела, повышенное зрительное утомление, усиливающееся к вечеру; по утрам – небольшое количество слизистого отделяемого; конъюнктивальная инъекция и небольшой отек конъюнктивы в области переходных складок.

Пневмококковый конъюнктивит Возбудитель – пневмококк. Чаще происходит экзогенное заражение, однако возможна аутоинфекция, при которой микроорганизмы конъюнктивы вследствие неблагоприятных условий приобретают патогенные свойства.

Пневмококковый конъюнктивит Ø возникает остро, выражены Ø Ø субъективные ощущения; поражаются оба глаза; выражена конъюнктивальная инъекция, отек переходной складки; появляются нежные белесовато – серые пленки на конъюнктиве век и переходных складок, которые легко удаляются влажной ватой; возможно поражение роговицы (поверхностный краевой кератит).

Дифтерийный конъюнктивит Возбудитель – палочка Клебса – Лефлера. Чаще инфекция переносится на конъюнктиву с верхних дыхательных путей, иногда наблюдается первичное изолированное поражение конъюнктивы. Заболевание встречается преимущественно у детей дошкольного возраста.

Дифтерийный конъюнктивит Ø выраженный отек, гиперемия и уплотнение век; Ø выделение мутной с хлопьями жидкости из конъюнктивальной полости; Ø грязно – серые, плотно спаянные с подлежащей тканью пленки на конъюнктиве, кровотечение при попытке их удаления; Ø отпадение пленок через 7 -10 дней, некроз конъюнктивы под пленками, гнойный характер отделяемого в этот период; Ø исход процесса – рубцовые изменения конъюнктивы (через 2 -3 недели); Ø возможно поражение роговицы.

Гонококковый конъюнктивит (гонобленнорея) Возбудитель – гонококк. Болеют новорожденные и взрослые. У новорожденных гонококк заносится в конъюнктивальный мешок при прохождении ребенка через родовые пути матери, страдающей гонореей. Взрослые заражаются экзогенным путем. У ребенка заболевание развивается на 2 -3 день после рождения.

Гонококковый конъюнктивит (гонобленнорея) Ø у новорожденных – поражение обоих глаз, у детей и взрослых, как правило, Ø Ø Ø одностороннее поражение; период инфильтрации: выраженный отек, гиперемия и уплотнение век; выделение кровянистой жидкости; выраженная конъюнктивальная инъекция; конъюнктива отечная, рыхлая, легко кровоточит; период пиореи (через 2 -4 дня): отек век уменьшается; выделение большого количества гнойного отделяемого; период гиперпапиллярной инфильтрации: явления воспаления исчезают; гиперемия и сосочковая гипертрофия конъюнктивы; возможно раннее (1 -2 суток) поражение роговицы с развитием язвы; возможно появление общих симптомов интоксикации у взрослых.

Острый эпидемический конъюнктивит Возбудитель – бактерия Коха – Уикса. Заболевание высококонтагиозно. Заражение происходит от больного человека и бациллоносителя при контакте с ним или через предметы общего пользования. Переносчиками могут быть мухи. Чаще болеют дети. Вспышки заболевания – в летне – осеннее время.

Острый эпидемический конъюнктивит Ø выраженный отек и гиперемия конъюнктивы глазного яблока и нижней переходной складки; петехиальные кровоизлияния; Ø в первые дни - скудное слизистое отделяемое; склеивание ресниц; Ø затем – обильное гнойное отделяемое; иногда – появление легко снимающихся пленок; Ø возможны симптомы общей интоксикации; Ø возможно поражение роговицы (у детей).

Диплобациллярный (ангулярный) конъюнктивит Возбудитель – диплобацилла Моракса – Аксенфельда. Имеет хроническое или подострое течение. Ø сильный зуд, жжение и резь в глазах, частые болезненные моргания; Ø гиперемия и отек конъюнктивы в области углов глазной щели; Ø гиперемия и мацерация кожи в области углов глазной щели; Ø скудное отделяемое в виде тягучей слизи, которое снижает зрение и скапливается в углах глазной щели, образуя восковидные корочки.

Трахома Ø Хламидии (Chlamydia trachomatis) – самостоятельный вид микроорганизмов, проявлящих свойства как вирусов, так и бактерий. Ø Трахома – хронический инфекционный кератоконъюнктивит, характеризующийся появлением фолликулов с последующим их рубцеванием на конъюнктиве, воспалением роговицы, а в поздних стадиях – деформацией век.

Трахома I (стадия прогрессирующего воспаления) Ø выражена гиперемия Ø Ø Ø конъюнктивы, которая приобретает вишнево – багровый оттенок; инфильтрация слизистой оболочки, гипертрофия сосочков и развитие фолликулов; процесс начинается с верхней переходной складки, распространяется на конъюнктиву верхнего века; возможно развитие фолликулов в зоне лимба и переход воспаления на роговицу.

Трахома II (стадия развитого процесса) Ø появление крупных Ø Ø студенистых фолликулов; нарастание инфильтрации и папиллярной гиперплазии конъюнктивы верхнего века; некроз отдельных фолликулов с образованием нежных рубцов; появление трахоматозного паннуса; больные наиболее заразны.

Трахома III (рубцующая) Ø затухание воспаления; Ø преобладание процессов рубцевания; Ø появляются характерные осложнения – трихиаз, мадароз, симблефарон, энтропион, ксероз; Ø эта стадия может длиться годами, периодически обостряясь.

Трахома IV (рубцовая) Ø конъюнктива белесоватого цвета, покрыта множественными рубцами; ü ü 4 группы: IV(0) – без снижения зрения; IV(1) – незначительное снижение зрения; IV(2) – умеренное снижение зрения; IV(3) – резкое снижение зрения.

Осложнения трахомы При тяжелой форме и длительном течении трахомы может возникнуть паннус роговицы – распространение на верхний сегмент роговицы инфильтрации с врастанием в нее сосудов.

Осложнения трахомы Ø тонкий паннус – нежное, едва васкуляризированное помутнение; Ø сосудистый паннус – помутнение, богатое сосудами; Ø мясистый паннус – из-за выраженной утолщенности и обилия сосудов верхний сегмент роговицы кажется как бы прикрытым кусочком мяса.

Осложнения трахомы В зависимости от динамики процесса: Ø прогрессивный паннус – инфильтрация роговицы опережает врастание сосудов и последние не доходят до нижних границ помутнения; Ø регрессивный паннус – воспаление убывает, инфильтрация рассасывается, но сосуды как более стойкая ткань остаются ниже уровня помутнения.

Осложнения трахомы Ø Тяжелым осложнением трахомы является воспаление слезной железы, слезного канальца и слезного мешка. Ø Образующиеся гнойные язвы могут приводить к перфорации роговицы и гибели глаза.

Осложнения трахомы Ø Ø В процессе рубцевания могут возникнуть тяжелые последствия: укорочение конъюнктивальных сводов; образование сращений век с глазным яблоком (симблефарон); перерождение слезных и мейбомиевых желез, приводящие к ксерозу роговицы; искривление хряща, заворот век, неправильный рост ресниц (трихиаз), приводящие к язве роговицы.

Хламидийные конъюнктивиты Ø Паратрахома взрослых – подострый или хронический конъюнктивит, вызывающийся Chlamydia trachomatis, передающийся половым путем; Ø Паратрахома новорожденных – выявляется у 20 -50% детей, родившихся от инфицированных хламидиями матерей.

Паратрахома взрослых Ø острое, подострое или хроническое Ø Ø Ø Ø течение; как правило, поражается один глаз; выраженная гиперемия и отек конъюнктивы переходных складок; вначале – небольшое слизисто – гнойное, а затем – обильное гнойное отделяемое; увеличение лимфоузлов на стороне поражения в течение первой недели; через 2 -3 недели – гипертрофия сосочков; фолликулы крупные, вначале расположены изолированно, затем – сливаются, образуя валики; односторонний псевдоптоз вследствие отека и фолликулеза конъюнктивы век; микропаннус; точечные инфильтраты роговицы; в исходе процесса нет рубцевания.

Паратрахома новорожденных Ø как правило, поражение Ø Ø Ø одного глаза (на 3 -15 -й день после рождения); вначале – слезотечение, незначительный отек и гиперемия конъюнктивы, затем – обильное гнойное отделяемое, иногда с примесью крови; фолликулы появляются через 3 -4 недели, расположены в основном на нижней переходной складке; возможно развитие предушной аденопатии на стороне поражения;

Герпетический конъюнктивит Вызывается вирусом простого герпеса, чаще возникает у детей. Попав в организм, вирус герпеса сохраняется в течение всей жизни, вызывая рецидив заболевания.

Герпетический конъюнктивит Ø как правило, поражение одного глаза; ü ü 3 формы: катаральная форма – гиперемия и отек конъюнктивы, небольшое количество слизистого или слизисто – гнойного отделяемого; фолликулярная форма – появление фолликулов на фоне вышеперечисленных симптомов; везикулярно – язвенная форма – образование рецидивирующих язв или эрозий на конъюнктиве и крае века, прикрытых нежными пленками; возможно образование узелков в склере в области лимба, напоминающих фликтены; возможно появление характерных высыпаний на коже век и крыльев носа.

Аденовирусный конъюнктивит (фарингоконъюнктивальная лихорадка) Возбудитель – аденовирусы 3, 4 и 7 серотипов. Передача воздушно – капельным и контактным путем. Инкубационный период 7 -8 дней, вспышки в весеннелетний период.

Аденовирусный конъюнктивит (фарингоконъюнктивальная лихорадка) Ø начинается с выраженного назофарингита и повышения температуры тела; Ø поражаются оба глаза (сначала один, через 2 -3 дня – другой); Ø увеличение регионарных лимфоузлов; Ø снижение чувствительности роговицы; 3 формы ü катаральная форма – гиперемия, отек конъюнктивы век и переходных складок, небольшое количество слизистого или слизисто – гнойного отделяемого; роговица не поражается; ü фолликулярная форма – появление фолликулов, преимущественно в области переходных складок; ü пленчатая форма – образование нежных серовато – белых пленок на конъюнктиве, которые легко снимаются; редко пленки плотные и отделяются с трудом.

Эпидемический кератоконъюнктивит Характеризуется высокой контагиозностью. Главный путь передачи – контактный. Это госпитальная инфекция, более 70% больных заражаются в медучреждениях. Источник – больной кератоконъюнктивитом. Инкубационный период – 3 -14 дней. Продолжительность заразного периода – 14 дней.

Эпидемический кератоконъюнктивит Ø начинается остро; поражается сначала один, затем – другой глаз; Ø увеличение регионарных лимфоузлов, болезненных при пальпации; Ø гиперемия, отек конъюнктивы век и переходных складок, небольшое количество слизистого или слизисто – гнойного отделяемого из конъюнктивальной полости; Ø мелкие прозрачные фолликулы на конъюнктиве; Ø чувствительность роговицы снижена; симптомы кератита – множественные точечные субэпителиальные инфильтрата роговицы.

Эпидемический геморрагический конъюнктивит Возбудитель характеризуется коротким инкубационным периодом 12 – 48 часов. Основной путь передачи инфекции – контактный. Отмечается высокая контагиозность. Эпидемия протекает по «взрывному» типу

Эпидемический геморрагический конъюнктивит • острое начало; поражение сначала одного, а • • через 1 -2 дня – другого глаза; увеличение предушных лимфоузлов; гиперемия, фолликулез и выраженный отек конъюнктивы нижней переходной складки, небольшое количество слизистого или слизисто – гнойного отделяемого; появление субконъюнктивальных кровоизлияний; снижение чувствительности роговицы; иногда – появление точечных субэпителиальных инфильтратов роговицы.

Конъюнктивит, вызванный контагиозным моллюском Ø на фоне характерных изменений кожи век - появление гиперемии, отека и фолликулеза конъюнктивы век и переходных складок.

Весенний катар Заболевание обычно возникает у детей в возрасте 3— 7 лет, чаще у мальчиков, имеет преимущественно хроническое упорное, изнуряющее течение.

Весенний катар Ø Конъюнктивальная форма: ü образование сосочковых разрастаний ( «булыжная мостовая» ); ü конъюнктива утолщена, матовая, бледная; ü нитеобразное вязкое отделяемое.

Весенний катар Ø Лимбальная форма: Ø разрастание прелимбальной Ø Ø Ø ткани, образующее валик; нарастание этой ткани на зону лимба и роговицу; неровная, блестящая поверхность ткани с выступающими белыми точками(пятна Трантаса); в период регрессии – появление углублений (ямок Трантаса).

Весенний катар Ø Смешанная форма: ü одновременное поражение тарзальной конъюнктивы и зоны лимба.

Поллиноз (сенной конъюнктивит) Относится к группе экзоаллергических заболеваний, протекающих по немедленному типу. Для заболевания характерна сезонность обострений. Воспаление слизистой глаз может сочетаться с поражением верхних дыхательных путей, кожи, ЖКТ, различных отделов нервной системы или других органов. Ø заболевание характеризуется острым началом, без продромального Ø Ø периода и видимой причины; на фоне выраженного зуда развивается отек кожи и гиперемия краев век; наблюдается выраженный отек конъюнктивы, вплоть до развития хемоза; в конъюнктивальной полости появляется прозрачное слизистое густое нитчатое отделяемое на конъюнктиве верхнего века отмечается диффузная сосочковая гипертрофия; в роговице могут появляться краевые поверхностные инфильтраты, которые могут изъязвляться. Иногда может наблюдаться диффузная эпителиопатия. В редких случаях может иметь место иридоциклит или хориоретинит.

Лекарственный конъюнктивит Может возникать аллергическая реакция острого типа (симптомы развиваются в течение нескольких часов после местного применения лекарственного препарата — острый аллергический конъюнктивит или отек конъюнктивы) и подострого типа (развивается в течение 1 -х суток после применения препарата). Чаще всего (в 90% случаев) развиваются реакции затяжного типа (симптомы развиваются через несколько суток или недель).

Лекарственный конъюнктивит Ø Ø - острый аллергический конъюнктивит (отек конъюнктивы) характеризуется появлением быстро нарастающего стекловидного хемоза конъюнктивы, сильным зудом, жжением, обильным слизистым, иногда пленчатым отделяемым из конъюнктивальной полости. Некоторые участки слизистой могут быть эрозированы; - при сосочковой гипертрофии конъюнктивы она бледная. Характерны сосочковая гипертрофия конъюнктивы верхнего века, нитчатое густое слизистое или слизисто-гнойное отделяемое, выраженный зуд и жжение;

Лекарственный конъюнктивит Ø - фолликулярный конъюнктивит характеризуется медленным развитием, не сопровождается зудом и жжением. Фолликулы появляются в области конъюнктивы нижней переходной складки и нижнего века; Ø - гиперемия конъюнктивы век характеризуется небольшой поверхностной инъекцией глазного яблока, выраженным зудом, жжением. Иногда могут появляться субконъюнктивальные кровоизлияния. Такую реакцию могут вызывать половые гормоны при парентеральном введении, нейролептики, сердечные гликозиды, никотиновая кислота и ряд других препаратов.

Инфекционно-аллергический конъюнктивит Наиболее часто среди микробных аллергенов причиной воспаления являются стафилококковые экзотоксины, продуцируемые сапрофитными штаммами. Данное заболевание относится к аллергическим реакциям замедленного типа. Характеризуется хроническим течением, выраженными субъективными симптомами и умеренными объективными данными (гиперемия конъюнктивы, сосочковая гипертрофия конъюнктивы век). Возбудитель в конъюнктиве отсутствует.

Инфекционно-аллергический конъюнктивит Одним из инфекционно-аллергических конъюнктивитов является туберкулезно-аллергический фликтенулезный конъюнктивит (скрофулезный конъюнктивит или «золотуха» ). Для него характерно: Ø появление в конъюнктиве единичных или множественных Ø Ø характерных узелков, которые называются фликтенами; в узелках находятся лимфоциты, макрофаги, но возбудитель и казеозный некроз отсутствуют; как правило, узелки исчезают бесследно, однако иногда они могут изъязвляться с последующим рубцеванием.

Пемфигус конъюнктивы (истинная пузырчатка) Редкое заболевание неизвестной этиологии, значение в развитии данного заболевания имеют аутоиммунные процессы. Характеризуется хроническим течением и сочетанием поражения конъюнктивы, слизистой рта и носоглотки, кожи.

Пемфигус конъюнктивы (истинная пузырчатка) Ø - чаще поражаются оба глаза; Ø - в начале заболевания возникают Ø Ø симптомы конъюнктивита с вязким слизисто-гнойным отделяемым, затем на фоне гиперемии конъюнктивы возникают пузыри, которые быстро вскрываются. Образующаяся эрозия покрывается беловато-сероватым налетом, кровоточит. Затем в этой зоне образуются рубцовые изменения конъюнктивы и формируется симблефарон вследствие срастания конъюнктивы век и глазного яблока; - развиваются поверхностные инфильтраты с изъязвлением роговицы; - в тяжелых случаях развивается ксероз конъюнктивы и роговицы.

Основные мероприятия по профилактике вспышек аденовирусных конъюнктивитов в медицинских учреждениях Для предупреждения вспышек необходимо проводить: Ø Регулярный инструктаж медперсонала о правилах работы с инфекционным материалом и больными инфекционными заболеваниями, о путях передачи инфекции, необходимых противоэпидемических и санитарно – гигиенических мероприятиях.

Основные мероприятия по профилактике вспышек аденовирусных конъюнктивитов в медицинских учреждениях Ø Меры по предупреждению инфекции: ü использование индивидуальных пипеток и палочек для ü ü закапывания капель и закладывания мазей; тщательное мытье рук медицинским персоналом до и после осмотра больного; дезинфекция кипячением в течение 45 минут металлических инструментов, пипеток; дезинфекция тонометров, инструментов и приборов, не выдерживающих кипячение 1% р-ром хлорамина, 4% р-ром перекиси водорода, 5% р-ром фенола; периодическая дезинфекция помещений влажной уборкой с применением 1% р-ра хлорамина и облучением ультрафиолетовыми лучами.

В период вспышек конъюнктивитов необходимы следующие дополнительные мероприятия: Ø Своевременная этиологическая диагностика и обследование контактных лиц с признаками конъюнктивита. Ø Выделение специальных столов для манипуляции с больными конъюнктивитами, а также послеоперационными больными. Ø Исключение по возможности физиотерапевтических процедур, тонометрии, массажа век, подконъюнктивальных инъекций. Ø Ежедневная влажная уборка палат и коридоров 1% р -ром хлорамина, ежедневное облучение палат и процедурных УФ лучами в течение 20 минут.

Спасибо за внимание !