Заболевания кишечника: воспалительные – язвенный

Заболевания кишечника: воспалительные – язвенный колит (ЯК), болезнь Крона (БК); синдром раздраженной кишки (СРК) Доцент Алексейчик С. Е. 1 -я кафедра внутренних болезней БГМУ

СИНДРОМ РАЗДРАЖЕННОГО КИШЕЧНИКА Синдром раздраженного кишечника — комплекс функциональных расстройств толстой кишки, продолжающихся свыше 3 месяцев, при которых абдоминальный дискомфорт или боли ассоциируются с дефекацией или изменением привычной функции кишечника и нарушениями стула Распространенность синдрома раздраженного кишечника (СРК) колеблется от 14 -22 до 30 -48%, причем у женщин он встречается в 2 -4 раза чаще, чем у мужчин, наиболее часто в возрасте 30 -40 лет.

Этиология и патогенез Причины и механизмы развития СРК окончательно не изучены. Наиболее доказанными факторами этиологии являются следующие: n нервно-психические факторы и психоэмоциональные стрессовые ситуации; n нарушение привычного режима питания; n недостаточное содержание балластных веществ, растительной клетчатки в рационе (способствует развитию варианта СРК, проявляющегося запорами); n малоподвижный образ жизни, отсутствие надлежащего санитарно-гигиенического состояния туалета (способствует подавлению позывов на дефекацию и развитию запоров); n гинекологические заболевания (вызывают рефлекторные нарушения моторной функции толстой кишки); n Генетическая предрасположенность n Висцеральная гиперчувствительность

ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ СРК Рецидивирующая абдоминальная боль или дискомфорт по крайней мере 3 дня в месяц за последние 3 месяца, ассоциирующаяся с 2 или более признаками из следующих: 1. Улучшение после дефекации. 2. Начало, ассоциирующееся с изменением частоты стула. 3. Начало, ассоциирующееся с изменением формы (внешнего вида) стула.

ПОДТВЕРЖДАЮЩИЕ КРИТЕРИИ Ненормальная частота стула: n ≤ 3 испражнений в неделю или n >3 испражнений в день Неправильная форма стула: n шероховатый/твердый стул n расслабленный/водянистый стул n натуживание при дефекации n безотлагательность или чувство неполного опорожнения кишечника n выделение слизи и вздутие

Общие ориентировочные признаки n Отсутствие крови, гноя в стуле. n Небольшая масса стула. n Отсутствие ночных позывов на дефекацию. n Нормальная температура тела. n Отсутствие снижения массы тела. n Отсутствие признаков мальабсорбции. n Отсутствие анемии. n Отсутствие лейкоцитоза в периферической крови. n Нормальные цифры СОЭ. n Рецидивирующий характер жалоб (в течение полугода и более). n Изменчивость жалоб. n Отсутствие прогрессирования заболевания. n Усиление расстройств под воздействием стресса. n Наличие других функциональных расстройств (астенический синдром, невроз, ортостатические сосудистые реакции и др. )

СУБТИПЫ СРК ПО ПРЕОБЛАДАЮЩЕЙ КАРТИНЕ СТУЛА 1. СРК с запором – твердый или шероховатый стул ≥ 25% и расслабленный (кашицеобразный) или водянистый стул <25% из числа опорожнений кишечника. 2. СРК с диареей - расслабленный (кашицеобразный) или водянистый стул ≥ 25% и твердый и шероховатый стул <25% из числа опорожнений кишечника. 3. Смешанный СРК - твердый или шероховатый стул ≥ 25% и расслабленный (кашицеобразный) или водянистый стул ≥ 25% из числа опорожнений кишечника. 4. Неклассифицированный СРК – недостаточная выраженность отклонений консистенции стула для других субтипов.

БРИСТОЛЬСКАЯ ШКАЛА ФОРМЫ СТУЛА

Клиническая картина Клиника СРК чрезвычайна многообразна. Наиболее характерными симптомами являются следующие: 1. Боли в животе. 2. Нарушение стула. 3. Метеоризм. − Синдром селезеночного изгиба. − Синдром печеночного изгиба. − Синдром слепой кишки. 4. Синдром неязвенной диспепсии. 5. Выраженные невротические проявления. 6. Спастические сокращенные участки толстого кишечника. 7. Болезненность живота при пальпации.

Программа обследования 1. Общий анализ крови и мочи. 2. Копрологический анализ, исследование кала на наличие простейших и паразитов. 3. БАК: определение содержания в крови общего белка и белковых фракций, билирубина, аминотрансфераз, глюкозы, натрия, кальция, креатинина, мочевины, холестерина. 4. Исследование кала на дисбактериоз. 5. УЗИ органов брюшной полости. 6. ФЭГДС. 7. Колоноскопия с биопсией слизистой оболочки. При невозможности выполнения колоноскопии — ректороманоскопия.

Лечение n исключить травмирующие психику факторы внешней среды, провести лечение больного в санатории, профилактории, а при затяжных и повторных приступах кишечной дискинезии или функциональных расстройств желудка — в стационаре; n при преобладании запоров — диета № 3, богатая пищевыми волокнами: пшеничные, овсяные отруби, добавляемые в суп, ржаной хлеб, гречневая каша, тертая морковь, свекла; противопоказаны пряности, острые соусы, тугоплавкие жиры, изделия из сдобного теста, свежее молоко, крепкий кофе. n физиотерапевтические и бальнеологические процедуры: аэроионотерапия, гальванический воротник по Щербаку, соллюкс, диатермия, электросон, акупунктура, хвойные ванны, озокеритовые аппликации; n при наличии сопутствующих заболеваний (гипотиреоза, аллергического энтероколита, дисбактериоза, климакса и др. ) — их лечение;

Лечение n лечение неврозов и депрессии, включая психотерапию, седативные препараты (настой из корня валерианы, шишек хмеля, травы пустырника в суточной дозе — по 1 столовой ложке на 2 стакана кипятка, настаивать 40 мин), принимать по 1/3 стакана 3 -4 раза в день, транквилизаторы (диазепам — 5 -10 мг или феназепам — 0. 25 -0. 5 мг 2 -3 раза в день), антидепрессанты (амитриптилин или азафен — 6. 25 -12. 5 мг 2 раза в день); n при запорах — легкие слабительные средства, масляные клизмы n при спазмах с болевым синдромом — папаверин, но-шпа, препараты белладонны внутрь, при кишечной колике — антихолинергические средства парентерально (атропин 0. 1% раствор — 0. 5 -1. 0 мл подкожно). n при доминирующей диарее назначаются противодиарейные средства — имодиум, кальция карбонат, реасек и др.

ЯЗВЕННЫЙ КОЛИТ Язвенный колит (ЯК) — заболевание неизвестной этиологии, характеризующееся развитием некротизирующего воспалительного процесса слизистой оболочки толстого кишечника с образованием язв, геморрагий и гноя.

Этиология ЯК неизвестна. Предположительными этиологическими факторами являются инфекция (вирусы, бактерии), нерациональное питание (диета с низким содержанием пищевых волокон). Многими последний фактор рассматривается как предрасполагающий к развитию болезни.

Патогенез ЯК Основными патогенетическими факторами являются: n дисбактериоз кишечника — нарушение нормального состава микрофлоры в толстом кишечнике, что оказывает местное токсическое и аллергизирующее влияние, а также способствует развитию неиммунного воспаления толстой кишки; n нарушение нейрогуморальной регуляции функции кишечника, обусловленное дисфункцией вегетативной и гастроинтестинальной эндокринной систем; n значительное повышение проницаемости слизистой оболочки толстой кишки для молекул белка и бактериальных антигенов; n повреждение кишечной стенки и образование аутоантигенов с последующим образованием аутоантител к стенке кишечника. Антигены некоторых штаммов Е. Соli индуцируют синтез антител к ткани толстой кишки; n образование иммунных комплексов, локализующихся в стенке толстой кишки, с развитием в ней иммунного воспаления; n развитие внекишечных проявлений болезни вследствие многогранной аутоиммунной патологии.

Классификация ЯК

Основные симптомы ЯК 1. Диарея с кровью, слизью и гноем. 2. Боли в животе. 3. Болезненность живота при пальпации. 4. Интоксикационный синдром. 5. Синдром системных проявлений. 6. Дистрофический синдром.

Синдром системных проявлений Развитие синдрома системных проявлений обусловлено аутоиммунными нарушениями и отражает активность и тяжесть патологического процесса. Системные проявления ЯК характерны для тяжелого течения заболевания и в некоторых случаях встречаются при форме средней тяжести. К типичным системным проявлениям относятся: n Полиартрит — обычно поражаются голеностопные, коленные, межфаланговые суставы, интенсивность боли и степень ограничения движений в суставах, как правило, невелики. С наступлением ремиссии суставные изменения полностью исчезают, деформаций и нарушений функции суставов не развивается. У некоторых больных развиваются преходящий спондилоартрит и сакроилеит. Сакроилеит встречается чаще и протекает тяжелее при более обширных и тяжелых поражениях. Симптомы сакроилеита могут предшествовать за много лет клиническим проявлениям ЯК; n Узловатая эритема — развивается у 2 -3% больных, проявляется множественными узлами, чаще на разгибательной поверхности голени. Кожа над узлами имеет багрово-фиолетовую окраску, затем становится зеленоватой, желтоватой и далее приобретает нормальный цвет;

Синдром системных проявлений n Поражение кожи — возможно развитие гангренозной пиодермии (при тяжелом септическом течении заболевания); изъязвлений кожи; очагового дерматита; постулезных и уртикарных высыпаний. Особенно тяжело протекает гангренозная пиодермия; n Поражения глаз — отмечены у 1. 5 -3. 5% больных, характерно развитие ирита, иридоциклита, увеита , эписклерита , кератита и даже панофтальмита; n Поражения печени и внепеченочных желчных протоков имеют большое значение для оценки течения заболевания, тактики лечения и прогноза. При ЯК наблюдаются следующие формы поражения печени: жировая дистрофия, портальный фиброз, хронический гепатит, цирроз печени. Поражения печени практически не изменяются под влиянием консервативной терапии ЯК, а при тяжелых формах прогрессируют и приводят к развитию цирроза печени. После колэктомии изменения в печени регрессируют. Характерным поражением внепеченочных желчных путей является склерозирующий холангит. n Поражение слизистой оболочки полости рта характеризуется развитием афтозного стоматита, глоссита, гингивита, протекающих с очень сильными болями; возможен язвенный стоматит; n Нефротический синдром — редкое осложнение ЯК. n Аутоиммунный тиреоидит. n Аутоиммунная гемолитическая анемия.

Дистрофический синдром Развитие дистрофического синдрома характерно для хронической формы, а также острого течения ЯК. Проявляется: n значительным похуданием, n бледностью и сухостью кожи, n гиповитаминозами, n выпадением волос, n изменениями ногтей.

Клинические формы течения Большинство гастроэнтерологов различает следующие формы течения НЯК: острую (включая молниеносную) и хроническую (рецидивирующую, непрерывную). Острое течение n Острая форма заболевания характеризуется: n быстрым развитием клинической картины, n тяжестью общих и местных проявлений, n ранним развитием осложнений, n вовлечением в патологический процесс всей толстой кишки n тяжелой диареей, n значительным кишечным кровотечением.

Клинические формы течения n Молниеносная форма (фульминантная) — является самым тяжелым вариантом течения ЯК и обычно требует хирургического лечения. Она характеризуется: n внезапным началом, n бурным развитием клинической картины (иногда в течение нескольких дней или 1 -2 недель). n резко выраженной диареей, n значительным кишечным кровотечением, n высокой температурой тела, n тяжелой интоксикацией, n опасными для жизни осложнениями. n тотальным поражением толстой кишки n быстрым развитием системных проявлений заболевания.

Клинические формы течения Хронические формы n Хроническая непрерывная форма диагностируется, если через 6 месяцев после первоначальных проявлений не наступает ремиссии процесса. При этой форме обострения следуют друг за другом часто, ремиссии очень нестабильные, кратковременные, быстро формируются системные проявления заболевания, часто развиваются осложнения. n Хроническая рецидивируюшая форма встречается наиболее часто и характеризуется ремиссиями продолжительностью 3 -6 месяцев и более, сменяющимися обострениями различной степени выраженности.

Степени тяжести

Продолжение таблицы

Осложнения ЯК 1. Перфорация толстой кишки. 2. Токсическая дилатация толстой кишки. 3. Кишечное кровотечение. 4. Стриктура толстой кишки. 5. Воспалительные полипы. 6. Рак толстой кишки.

Лабораторные и инструментальные данные 1. Общий анализ крови: n развитие анемии различной степени выраженности; n лейкоцитоз; n значительного увеличения СОЭ. 2. Общий анализ мочи: n протеинурия; n микрогематурия. 3. Биохимический анализ крови: n снижается содержание общего белка, альбумина; n возможно увеличение содержания а- и у-глобулинов; n гипербилирубинемия; n увеличение активности аланиновой аминотрансферазы; n при развитии склерозирующего холангита — - глютамилтранспептидазы; n при развитии железодефицитной анемии характерно снижение содержания железа.

Лабораторные и инструментальные данные 4. Копрологический анализ: n большое количество лейкоцитов, эритроцитов, n большие скопления клеток кишечного эпителия. n реакция на растворимый белок в кале (реакция Трибуле) резко положительна. Бактериологическое исследование кала выявляет дисбактериоз: n появление микроорганизмов протея, гемолизирующих эшерихий, стафилококков, грибов рода Сandida; n появление в большом количестве штаммов кишечной палочки со слабо выраженными ферментативными свойствами, лактонегативных энтеробактерий. Макроскопически исследование кала выявляет характерные изменения: n кашицеобразный или жидкий характер кала, n кровь, n большое количество слизи, n гной. 5. Эндоскопическое исследование (ректороманоскопия, колоноскопия) и гистологическое исследование биоптатов оболочки толстой кишки.

Дифференциальный диагноз 1. Дизентерия. Общие черты: острое начало, диарея с кровью, боли в животе, повышение температуры тела, интоксикация, иногда полиартралгии. Экспресс-методы , позволяют сделать заключение о наличии возбудителя дизентерии уже через 2 -3 ч. 2. Амебиаз. Сходство заключается в наличии диареи с примесью слизи и крови, повышении температуры тела, симптомах интоксикации. Отличительными признаками амебиаза являются следующие: n кал в виде «малинового желе» (из-за примеси крови в кале); n скопление стекловидной слизи в кале в виде «лягушачьей икры» ; n обнаружение тканевой и гистолитической формы амебы в кале; n характерная ректороманоскопическая картина: на фоне малоизмененной слизистой оболочки толстой кишки выявляются участки гиперемии, язвы различного размера с подрытыми краями, заполненные творожистыми некротическими массами; n на стенке и в просвете толстой кишки большое количество слизи, смешанной с кровью; n обнаружение Еntamoeba histolyticaса в биопсийном материале. 3. Гранулематозный колит (болезнь Крона толстой кишки). 4. Ишемический колит. 5. Псевдомембранозный колит.

Программа обследования 1. Общий анализ крови, мочи. 2. Копрологический анализ: копроцитограмма, бактериологический анализ, исследование кала на дизентерию и протозойную инфекцию (амебиаз, балантидиаз). 3. БАК: содержание общего белка, белковых фракций, билирубина, аминотрансфераз, глюкозы, натрия, кальция, хлоридов. 4. Эндоскопическое исследование: ректороманоскопия (при дистальных формах заболевания), фиброколоноскопия (предпочтительнее) с биопсией слизистой оболочки толстой кишки. 5. Обзорная рентгенография брюшной полости: только при тяжелой форме заболевания для выявления признаков токсической дилатации толстой кишки. 6. Ирригоскопия: производится после стихания острых проявлений болезни при невозможности выполнить колоноскопию (при отсутствии подозрений в отношении токсической дилатации толстой кишки). 7. УЗИ органов брюшной полости.

Примеры формулировки диагноза 1. Язвенный колит, острая форма, тяжелое течение, тотальное поражение толстой кишки, выраженная активность воспаления, токсическая дилатация толстой кишки. 2. Язвенный колит, хроническое рецидивирующее течение, средняя степень тяжести, поражение левой половины толстого кишечника, умеренная активность воспаления, стриктура толстой кишки.

Болезнь Крона — неспецифический воспалительный гранулематозный процесс, поражающий различные отделы желудочно-кишечного тракта, но преимущественно тонкий и толстый кишечник, характеризующийся сегментарностью , рецидивирующим течением с образованием воспалительных инфильтратов, глубоких продольных язв, наружных и внутренних свищей, стриктур, перианальных абсцессов. Заболевание впервые описал Сгоhn в 1932 г. Частота возникновения - первичная заболеваемость составляет 2 -4 случая на 100 000 жителей в год, распространенность (численность больных) — 130 -50 больных на 100 000 жителей. Заболевание встречается в любом возрасте, но чаще в молодости. Первый пик заболеваемости наблюдается в возрасте от 12 до 30 лет, второй — около 50 лет. Болезнь Крона чаще встречается среди евреев по сравнению с общей популяцией.

Клиническая картина зависит от локализации и распространенности процесса, от варианта течения — острое или хроническое. Острая форма болезни Крона Наблюдается реже. Как правило, при этом патологический процесс локализуется в терминальном отрезке подвздошной кишки. Характерными клиническими признаками острой формы болезни Крона являются: n нарастающие боли в правом нижнем квадранте живота; n тошнота, рвота; n понос, нередко с примесью крови; n метеоризм; n повышение температуры тела, часто с ознобом; n утолщенный болезненный терминальный отрезок подвздошной кишки; n лейкоцитоз, увеличение СОЭ. Хроническая форма болезни Крона встречается наиболее часто. Ее проявления различны в зависимости от локализации воспалительного процесса.

Осложнения болезни Крона К осложнениям относятся: ü перфорация изъязвлений, ü острая токсическая дилатация толстой кишки, ü кишечное кровотечение, ü свищи, ü стриктуры кишки. Перфорация изъязвлений чаще бывает прикрытой в связи с поражением серозной оболочки кишки и образованием спаек с сальником и петлями кишечника. Массивные кровотечения проявляются в зависимости от локализации - рвотой «кофейной гущей» , меленой или алой кровью при дефекации. Кровотечения обусловлены изъязвлением кишки и повреждением крупного сосуда. Стриктуры тонкой и толстой кишки наблюдаются приблизительно в 20 -25% случаев. Они проявляются схваткообразными болями в животе, метеоризмом, запорами, клиникой частичной кишечной непроходимости.

Лабораторные и инструментальные данные 1. ОАК: анемия, лейкоцитоз, увеличение СОЭ. Эти изменение наиболее выражены в активной фазе болезни. 2. ОАМ: без существенных изменений. В активной фазе возможно появление протеинурии, микрогематурии. 3. БАК: снижение содержания альбумина, железа, увеличение 2 -и -глобулинов, аланиновой аминотрансферазы, иногда билирубина. 4. Иммунологический анализ крови: увеличение количества иммуноглобулинов, циркулирующих иммунных комплексов, снижение количества Т-лимфоцитов-супрессоров. 5. Копрологический анализ: макроскопически определяются примеси крови и слизи, при отсутствии явно видимой крови — повышенное количество эритроцитов, всегда положительная реакция на скрытую кровь (р. Грегерсена) и растворимый белок (р. Трибуле), много эпителиальных клеток и лейкоцитов.

Лабораторные и инструментальные данные 6. ФЭГДС: позволяет выявить поражение верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Поражение пищевода наблюдается крайне редко, проявляется картиной воспаления слизистой оболочки пищевода, иногда его изъязвлением. Поражение желудка наблюдается всего лишь у 5 -6. 5% больных, наиболее характерно изолированное поражение антрального отдела желудка или сочетанное поражение желудка и начального отдела 12 -перстной кишки. Поражение желудка проявляется инфильтративным воспалительным процессом с изъязвлением в центре. Диагноз уточняется с помощью гистологического исследования биоптатов слизистой оболочки. 7. Эндоскопическое исследование кишечника ( ректороманоскопия , колоноскопия ). Ректороманоскопия информативна в тех случаях, когда в патологический процесс вовлечена прямая кишка (у 20% больных). Наиболее значима фиброколоноскопия с биопсией слизистой оболочки кишечника. Эндоскопическая картина зависит от периода и активности процесса.

Дифференциально-диагностические различия БК и ЯК

Продолжение таблицы

Программа обследования 1. Общий анализ крови, мочи. 2. Копрологический анализ: макроскопическая оценка, копроцитограмма, бактериологическое исследование, анализ кала на наличие простейших. 3. БАК: определение содержания общего белка, белковых фракций, аминотрансфераз, билирубина, железа, натрия, кальция, мочевой кислоты. 4. УЗИ органов брюшной полости и почек. 5. ФЭГДС. 6. Ректороманоскопия, колоноскопия с биопсией и микроскопическим исследованием биоптатов. 7. Ирригоскопия. 8. Иммунологический анализ крови: определение содержания в крови иммуноглобулинов, циркулирующих иммунных комплексов, количества В- и Т-лимфоцитов, субпопуляций Т-лимфоцитов, ревматоидного фактора, волчаночных клеток.

Лечебная программа при БК 1. Лечебное питание. 2. Лечение синдрома нарушенного всасывания, коррекция нарушений обмена веществ, электролитного и поливитаминного дисбаланса и кишечной оксалатурии. 3. Базисная патогенетическая терапия: лечение препаратами, содержащими 5 -аминосалициловую кислоту; лечение глюкокортикоидами и негормональными иммунодепрессантами. 4. Симптоматическая терапия. 5. Хирургическое лечение.

Лечения острой фазы БК Неделя Доза преднизолона для приема внутрь 1 60 мг в день 2 40 мг в день 3 30 мг в день 4 25 мг в день 5 20 мг в день 6 15 мг в день 7 -26 10 мг в день при достижении клинической ремиссии 27 -52 Альтернирующий прием в дозе 10/5 мг, затем 10/0 мг В течение всего периода лечения преднизолоном одновременно назначается 5 -аминосалициловая кислота по 0. 5 г 3 -4 раза в день или сульфасалазин по 1 г 3 -4 раза в день. Однако некоторые авторы считают, что комбинированная терапия не более эффективна, чем монотерапия преднизолоном.

Спасибо за внимание.