Заболевания кишечника Клинический случай Больная П

Заболевания кишечника

Клинический случай Больная П. , 52 лет, экономист, поступила в клинику с жалобами на резкую слабость, повышенную утомляемость, значительное похудание, усиленное выпадение волос, кровоточивость десен, нарушение менструального цикла в течение жизни, головокружение, боли в костях и мышцах, жидкий стул 1 -10 раз в день, вздутие живота, урчание.

Больная П. , 52 лет n n Больна с детства, когда впервые после употребления недоброкачественной пищи появился зловонный обильный жидкий стул со слизью, выраженный метеоризм. Лечение приносило временное улучшение. Постепенно состояние больной ухудшалось. Появились слабость, быстрая утомляемость, отеки ног, боли в костях и мышцах. Больная стала терять массу тела. Несколько раз были переломы костей таза при легком падении.

Больная П. , 52 лет n n При поступлении больная пониженного питания (рост 150 см, вес 37 кг). Отмечается бледность кожи, снижение ее тургора. Подкожный жировой слой отсутствует. Голени пастозны. Мышечный тонус снижен. При аускультации сердца выслушивается систолический шум на верхушке. Язык влажный, сосочки сглажены, по краям отпечатки зубов. Десны рыхлые, легко кровоточат. Ангулярный стоматит. Живот умеренно вздут, болезненный при пальпации в околопупочной области.

Больная П. , 52 лет ОАК: Эр. – 2, 35 х1012/л, Нв- 83 г/л, Ле 4, 2 х109/л, СОЭ- 18 мм/час. n Б/х анализ крови: о. белок – 56 г/л (N 65 – 85), холестерин - 1, 4 ммоль/л (3, 9 -5, 0), кальций – 0, 076 ммоль/л (2, 0 – 3, 0), сыв. железо - 6, 0 мкмоль/л (10, 0 -30, 4). n

Больная П. , 52 лет n Копрологическое исследование: большое количество жирных кислот, мыл, умеренное количество мышечных волокон с поперечной исчерченностью, растительной клетчатки. n Рентгенологическое исследование: дистония тонкой кишки, замедленный пассаж бария, утолщенные складки слизистой оболочки тонкой кишки, уровни жидкости и газа.

Больная П. , 52 лет n Рентгенограммы костей: выраженный остеопороз трубчатых костей, множественные переломы костей таза в разных стадиях заживления. n Гистологическое исследование слизистой оболочки: укорочение и деформация ворсинок, встречаются сросшиеся ворсинки. Слизистая оболочка и подслизистый слой инфильтрированы мононуклеарными элементами.

Больная П. , 52 лет n Диагноз: Хронический тотальный энтерит III степени тяжести с выраженной парциальной ворсинчатой атрофией, с синдромом малабсорбции III степени, фаза обострения.

Хронический энтерит n воспалительно-дистрофическое заболевание тонкого кишечника, приводящее в конечном счете к атрофии ее слизистой оболочки и нарушению ее основных функций – пищеварения и всасывания.

Рабочая классификация хронических энтеритов По этиологии 1. Бактериальная инфекция (сальмонеллы, шигеллы, иерсинии, кишечные кампилобактеры, протей, клостридии, золотистый стафилококк, патогенные штаммы кишечной палочки и др. ). 2. Вирусная инфекция (ротавирусы, энтеровирусы, астровирусы, цитомегаловирусы и др. ). n

Рабочая классификация хронических энтеритов 3. Паразитарная инвазия (дизентерийная амеба, лямблии и др. ; глисты – дифиллоботриоз, аскаридоз и др. ). 4. Патогенные грибы (кандидоз, актиномикоз и др. ). 5. Медикаментозные (антибиотики, НПВС и др. ).

Рабочая классификация хронических энтеритов 6. Токсические (профессиональные токсико-химические факторы и др. ). 7. Ишемические (атеросклероз, системные васкулиты и др. ). 8. Радиационные. 9. Вторичные (при дисахаридной и лактазной недостаточности, после операций на тонкой кишке – синдром короткой тонкой кишки, ).

Рабочая классификация хронических энтеритов По локализации 1. Тотальный энтерит. 2. Сегментарные энтериты: а) дуоденит; б) еюнит; в) илеит. n По клиническим признакам 1. По фазам: а) обострения; б) ремиссии. n

Рабочая классификация хронических энтеритов По морфологическим признакам 1. Хронический энтерит без атрофии (поверхностный). 2. Хронический энтерит с умеренной парциальной атрофией. 3. Хронический энтерит с выраженной парциальной ворсинчатой атрофией. 4. Хронический энтерит с субтотальной ворсинчатой атрофией. n

Рабочая классификация хронических энтеритов 2. По тяжести течения: а) легкого течения (I степень)- доминируют кишечные симптомы, б) средней тяжести (II степень) – сочетание кишечных симптомов с нерезко выраженным нарушением обменных процессов, в) тяжелого течения (III степень) - выраженные расстройства обмена веществ с необратимыми изменениями внутренних органов.

Рабочая классификация хронических энтеритов 3. По характеру функциональных нарушений: а) синдром малдигестии, б) синдром малабсорбции, в) синдром экссудативной энтеропатии (повышенной потери жидкости и белка через кишечник), г) синдром кишечной дискинезии (гипер-, гипомоторного и смешанного типа), д) синдром дисбиоза, е) синдром дегидратации. n

Синдром малабсорбции n симптомокомплекс, обусловленный нарушением переваривания (малдигестия) и собственно всасывания (малабсорбция) в тонкой кишке одного или нескольких питательных веществ, проявляющийся хронической диареей и приводящий к расстройствам питания и тяжелым метаболическим сдвигам (малассимиляция).

Клинические проявления синдрома малабсорбции: - диарея, полифекалия, кал имеет глинистый вид, - лиэнтерия (остатки непереваренной пищи), - стеаторея (обнаружение в кале капель нейтрального жира и кристаллов жирных кислот), - креаторея (обнаружение в кале непереваренных мышечных волокон с сохраненной поперечной исчерченностью), - амилорея (обнаружение в кале крахмальных зерен),

Клинические проявления синдрома малабсорбции: - тупые или спастические боли в околопупочной области; - общая астения, снижение массы тела (вплоть до кахексии); - сонливость, депрессия, ипохондрия, психические нарушения; - ангулярный стоматит, глоссит (дефицит витаминов В 2, В 12; железа); - расстройство сумеречного зрения (дефицит витамина А); - энтеропатический акродерматит (дефицит цинка);

Клинические проявления синдрома малабсорбции: - койлонихии, выпадение волос (дефицит железа); - остеомаляция, боли в костях (дефицит кальция и витамина D); - атрофия мышц (дефицит белка), - проксимальная миопатия (дефицит витамина D); - парестезии, тетания (дефицит кальция и магния); - периферическая нейропатия (дефицит витаминов В 1, В 12);

Клинические проявления синдрома малабсорбции: - отеки (гипоальбуминемия); - медленное заживление ран (дефицит белка, витамина С, цинка); - склонность к кровоизлияниям (дефицит витаминов К и С); - симптом полигландулярной недостаточности (половых желез, надпочечников, щитовидной железы и др. ).

Классификация синдрома малабсорбции по степени тяжести: n n n I степени: снижение массы тела (не более 510 кг), нерезко выраженные трофические нарушения, гиповитаминоз; II степени: снижение массы тела более 10 кг, трофические, электролитные нарушения, гиповитаминоз, гипофункция эндокринных желез (в основном половых); III степени: дефицит массы тела более 10 кг, гиповитаминоз, трофические нарушения, нарушения минерального обмена, анемия, гипопротеинемия с отеками, полигландулярная недостаточность.

Хронический колит n заболевание толстой кишки воспалительно-дистрофического характера с постепенным развитием атрофического процесса слизистой оболочки различной степени выраженности.

Рабочая классификация хронических колитов По этиологии 1. Бактериальная инфекция (сальмонеллы, шигеллы, иерсинии, клостридии, кишечные кампилобактеры, синегнойная палочка, протей, клебсиеллы и др. ). 2. Вирусная инфекция (ротавирусы, вирус Норфолк и др. ). 3. Паразитарная инвазия (амебиаз, лямблиоз, аскаридоз и др. ). n

Рабочая классификация хронических колитов 4. Патогенные грибы (кандидоз и др. ). 5. Медикаментозные (антибиотики, НПВС, слабительные, глюкокортикоиды и др. ). 6. Токсические (профессиональные интоксикации свинцом, ртутью, таллием, висмутом и др. ).

Рабочая классификация хронических колитов 7. Ишемические (атеросклероз, системные васкулиты и др. ). 8. Радиационные. 9. Редкие формы (туберкулез, амилоидоз и др. ). 10. Вторичные (хроническая почечная и печеночная недостаточность, ХСН, хр. панкреатит и др. ).

Рабочая классификация хронических колитов По локализации 1. Тотальный (панколит). 2. Сегментарный: а) левосторонний (сигмоидит, проктосигмоидит); б) правосторонний (тифлит); в) трансверзит. n По морфологическим признакам 1. Поверхностный. 2. Диффузный. 3. Дистрофически-атрофический. n

Рабочая классификация хронических колитов По клиническим признакам: 1. По фазам: а) фаза обострения; б) фаза ремиссии. 2. По тяжести течения: а) легкого течения (I степень), б) средней тяжести (II степень), в) тяжелого течения (III степень).

Рабочая классификация хронических колитов По характеру функциональных нарушений: 1. По типу дискинезий: гипермоторная, гипомоторная, смешанная. 2. По преобладанию основных клинических синдромов: - с преобладанием запоров, - с преобладанием диареи, - с преобладанием метеоризма, - с преобладанием болевого синдрома.

Патогенетические механизмы хронических энтеритов и хронических колитов 1. Иммунологические механизмы: развитие гиперчувствительности к продуктам распада микроорганизмов или продуктам гидролиза пищевых веществ, перекрестные аутоиммунные реакции (сходство антигенов энтероцитов и микробов). 2. Непосредственное хроническое повреждающее воздействие на стенку кишечника (токсическое, раздражающее и т. д. ). 3. Нарушение защитных механизмов слизистой оболочки кишечника. 4. Дисбиоз кишечника.

Диагностика синдрома диареи и малабсорбции 1. Лабораторные исследования: - общий анализ крови, - биохимический анализ крови, - копрологическое исследование (макроскопическое, микроскопическое, бактериологическое), - исследование кала на яйца гельминтов и простейших, - диагностика синдрома тонкокишечного дисбиоза: посев дуоденального или еюнального аспирата, дыхательный тест с лактулозой; - серологические методы для уточнения этиологии бактериальной, вирусной, паразитарной диареи.

Диагностика синдрома диареи и малабсорбции 2. Инструментальные методы: - Рентгеноскопия желудка, ДПК, тонкого кишечника, ирригоскопия. - ФГС, колоноскопия с прицельной биопсией. - УЗИ органов брюшной полости. - Компьютерная томография. - Лапароскопия и лапаротомия (по показаниям).

Лечение хронических энтеритов и хронических колитов 1. Диета № 4, 4 а, затем 4 б. Диета должна назначаться с учетом клиники: при лактазной непереносимости – исключение молочных продуктов, при углеводной диспепсии – ограничение углеводов, при глютеновой непереносимости – исключение злаков, содержащих глютен (пшеница, ячмень, рожь).

Лечение хронических энтеритов и хронических колитов 2. Медикаментозное лечение: а) кишечные антисептики: нитроксолин, нитрофураны, сульфаниламиды (бисептол, фталазол), комбинированные антимикробные препараты (интетрикс, энтеро-седив, таннакомп и др. ), биологические препараты с антимикробной активностью (энтерол, флонивин-БС, бактисубтил).

Лечение хронических энтеритов и хронических колитов б) при диарее – смекта (обволакивающее, адсорбирующее действие), энтеросорбенты (карболен, энтеродез, полифепан). в) при гипермоторной дискинезии – спазмолитики (но-шпа, галидор, папаверин), при гипомоторной – мотилиум, церукал, цизаприд, при смешанной - холинолитики (метацин и др. ). г) при метеоризме - эспумизан.

Лечение хронических энтеритов и хронических колитов д) коррекция дисбиоза: - пребиотики: лактулоза (содержит неперевариваемые компоненты пищи, которые служат субстратом для роста кишечной микрофлоры), хилак-форте (содержит продукты метаболизма нормальной микрофлоры толстой кишки); - пробиотики (препараты, изготовленные на основе живых микроорганизмов): бифиформ, линекс, флайс.

Лечение хронических энтеритов и хронических колитов е) заместительная терапия: витамины - РР, В 1 и В 6, С, ферменты поджелудочной железы – креон, панцитрат, белковые растворы – гидролизат казеина, свежезамороженная плазма. д) нормализация электролитных нарушений – препараты калия, кальция, магния. ж) физиотерапевтическое лечение: парафиновые аппликации, озокерит, диатермия и др. , при колитах в фазу ремиссии – грязевые аппликации, кишечные орошения. при энтеритах осторожно минеральные воды – при отсутствии диареи, воды слабой минерализации, без газа, не более 1/3 стакана на прием. Санаторно-курортное лечение: Железноводск, Ессентуки, Пятигорск, Боржоми, местные санатории.

Антибиотико-ассоциированная диарея и псевдомембранозный колит Провоцирующий фактор: n прием антибиотиков широкого спектра действия, чаще - клиндамицин (20 -30% случаев), амоксиклав (10 -25%), цефалоспорины III поколения (3 -5%), макролиды (2 -5%), фторхинолоны (1 -2%) и др. Возбудители: n Clostridium difficile, Klebsiella oxytoca, патогенные штаммы Escherichia coli, Staphylococcus aureus, Salmonella.

Клиника псевдомембранозного колита: n n n Симптомы могут появиться как во время приема антибиотика (не ранее 4 дня), так и (чаще) спустя 1 -4 недели: Водянистая диарея от 3 -5 до 15 -30 раз в сутки (от 3 -5 дней до 8 -10 недель). Кал, собранный в стеклянную посуду, может содержать псевдомембраны, напоминающие цветную капусту. Появляются схваткообразные боли в животе, метеоризм, высокая лихорадка и дегидратация, интоксикация, глубокие электролитные нарушения, лейкоцитоз.

Псевдомембранозный колит Осложнения: n инфекционно-токсический шок (15 -30% случаев), n токсический мегаколон, n перфорация толстой кишки. n «Золотой стандарт» диагностики: выявление токсинов Clostridium difficile тестом цитотоксичности в культуре клеток.

Лечение антибиотикоассоциированной диареи: - немедленная отмена антибиотика, ответственного за развитие диареи; - назначение пробиотиков; - назначение кишечных антисептиков.

Лечение псевдомембранозного колита: - ванкомицин 125 -500 мг х 4 или метронидазол 250 -500 мг х 4 7 -10 дней, антибиотик резерва – бацитрацин 125 тыс. МЕ х4 7 -10 дней, одновременно энтерол 500 -1000 мг/сут в течение 3 -4 недель. - инфузионная терапия в объеме от 2 -3 до 1012 л в течение 48 часов, большие дозы пробиотиков, противопоказан имодиум! в 0, 4 % случаев - неэффективность консервативной терапии - тотальная колэктомия.

Язвенный колит и болезнь Крона – воспалительные заболевания кишечника невыясненной этиологии, аутоиммунного генеза.

Язвенный колит n n n возраст – молодой или средний, в 2 -6 раз чаще у некурящих; чаще поражается толстая кишка, всегда – прямая; тотальный колит встречается в 12, 3% случаев; боли в животе, диарея, интоксикация, похудание, лихорадка; характерно: наличие примеси крови, гноя в кале; редко – интенсивные кровотечения; внекишечные проявления (афтозный стоматит, узловатая эритема, пиодермия, иридоциклит, увеит, артриты, гепатит, гломерулонефрит); - диагностика: RRS, ирригоскопия, колонофиброскопия; для исключения кишечных инфекций проводят бактериологическое исследование кала.

Лечение язвенного колита: n n n легкое обострение (стул < 4 раз в сут. ): сульфасалазин 3 -4 г/сут или месалазин 1, 5 -2 г/сут, обострение средней тяжести (диарея 5 -8 раз в сут. ): + системные ГКС (преднизолон 60 мг/сут) или топические ГКС (будесонид 9 мг/сут), тяжелое обострение (кровянистый понос >8 раз в сут. ): + парентеральное питание, преднизолон 100 мг/сут. При резистентности: циклоспорин А, азатиоприн. Хирургическое лечение: проктоколэктомия с илеостомой, колэктомия с низкой илеоректостомой и др.

Болезнь Крона n n n n встречается реже, чем язвенный колит; в 2 -4 раза чаще у курильщиков; чаще илеоцекальная область, но может поражаться любой отдел ЖКТ (пищевод, желудок, околоанальная область); боли в животе, диарея, похудание; инфильтрат в правой подвздошной области при пальпации, характерны внутренние свищи, внекишечные проявления (аналогичные язвенному колиту); эндоскопически: вид «булыжной мостовой» .

Лечение болезни Крона: Стандартная терапия: - сульфасалазин 3 г/сут, месалазин до 2 г/сут , системные ГКС (преднизолон 60 мг/сут) или топические ГКС (будесонид 9 мг/сут). Рефрактерное течение: - азатиоприн+ ГКС, метотрексат, инфликсимаб (ремикейд).

Лечение болезни Крона: Хирургическое лечение: - резекция пораженного отрезка кишки в пределах макроскопически здоровых тканей, пластика стриктур, иссечение фистул.

Синдром раздраженного кишечника 1. Наличие симптомов (боли в животе, изменение частоты стула, изменение акта дефекации, метеоризм, урчание), которые длятся не менее 4 месяцев в году. 2. Безусловное отсутствие любых органических заболеваний кишечника.