Заболевания кишечника
Функциональные заболевания кишечника (Римский консенсус, 1999 г. ) А. Функциональные заболевания кишечника • • • А 1. Синдром раздраженного кишечника (СРК) А 2. Метеоризм/вздутие живота А 3. Функциональный запор А 4. Функциональная диарея А 5. Неспецифические функциональные расстройства кишечника В. Функциональная абдоминальная боль • В 1. Синдром абдоминальной боли • В 2. Неспецифическая функциональная абдоминальная боль
ДИАРЕЯ Учащенное, более 2 -3 раз опорожнение кишечника с выделением жидких или кашицеобразных испражнений до 300 г/сут
Типы диарей: 1. Секреторная Патогенез: повышение секреции воды и электролитов Энтеротоксические инфекции (холера, кишечная палочка, вирус ВИЧ, дисбактериоз); Гормональные опухоли (карциноид, гастринома, карцинома щитовидной железы) Мальабсорбция желчных, жирных кислот; Лекарственные препараты (слабительные, цитостатики) Стул обильный, водянистый, безболезненный, 1000 мл в сутки
Типы диарей: 2. Осмотическая Патогенез: нарушение переваривания и всасывания Ферментопатия (лактозная); Панкреатическая недостаточность; Целиакия; Демпинг-синдром; Осмотические слабительные Стул: полифекалия, стеаторея, 500 -800 г/сут.
Типы диарей: 3. Экссудативная Патогенез: повреждение целостности эпителия Воспалительные заболевания кишечника (язвенный колит, болезнь Крона); Ишемические интерит, колит; Кишечные инфекции; Энтеропатии с потерей белка Стул: жидкий, слизь, кровь, 200 -500 г/сут.
Типы диарей: 4. Моторная Патогенез: нарушение перистальтики Гипермоторное - неврогенная стимуляция (СРК, диабетическая энтеропатия); - гормональная стимуляция (серотонин, простагландины, секретин и др. ); Гипомоторное - склеродермия; - синдром слепой кишки Стул: жидкий или кашицеобразный, необильный, 200300 г/сут.
Диф. диагноз энтеральной и колитической диарей Признаки Энтеральная Колитическая Частота стула 3 -5 раз в сут 10 и чаще Объем стула увеличен небольшой Вид кала Водянистый, пенистый кашицеобразный со слизью Примесь крови в кале нет часто при органической патологии Лейкоциты в кале Нет Часто Похудание Выражено Редко Дегидратация Возможна Редко Болевой синдром Умеренный в области пупка Более выражен в нижних отделах Тенезмы Нет Часто
Клинические различия между функциональной диареей и диареей при органических заболеваниях: признаки функциональная органическая Возраст Чаще 30 -40 лет Любой Пол Чаще у женщин Любой Причины психоэмоциональные Инфекции, паразиты и др. Масса кала Менее 200 г/сут может быть различной Частота дефекации 2 -4 раза в сутки может быть различной Время дефекации В утренние часы В любое время, даже в ночное Симптомы тревоги нет Может быть Вегетативные нарушения характерны редко
ЗАПОР 2 -27% - у взрослой популяции 30 -60% - у пожилых Превалируют женщины
КЛАССИФИКАЦИЯ По происхождению: - первичный - вторичный - идиопатический По течению: - острый запор (не более 4 -х недель) - хронический запор
Острый запор: Причины: врожденные аномалии и пороки развития толстой кишки
Вторичный запор: Причины: - Заболевания и повреждения толстой кишки - Лекарственные препараты (антидепрессанты, М-холинолитики)
Хронический запор. ЭТИОЛОГИЯ Алиментарный (сухоедение, мало жидкости и др. ) Механический (при обструкции, дивертикулезе, лимфогранулематозе и др. ) Дискинетические нарушения моторноэвакуаторной функции (холелитиаз, уролетиаз и др. ) Метаболический (при СД, феохромоцитоме и др. )
Синдром раздраженного кишечника
Современные взгляды на этиопатогенез СРК Психосоматические нарушения, реализующиеся по оси: мозг-кишечник-мозг Повышение висцеральной чувствительности рецепторов кишечника к нейромедиаторам, гастроинтестинальным гормонам, метаболитам и др. Нарушение состава кишечного содержимого
этиопатогенез СРК (ПРОДОЛЖЕНИЕ) Изменение количественного и качественного состава кишечной микрофлоры Постинфекционный синдром раздраженного кишечника Изменение моторной функции кишечника (спастическая или гипермоторная дискинезия, или их чередование) Избыточное слизеобразование
Диагностические критерии синдрома раздраженного кишечника (Рим 1999 г. ) Наличие абдоминального дискомфорта или болей в течение 12 необязательно последовательных недель за последние 12 месяцев, в сочетании с двумя из следующих трех признаков: 1. Купирующиеся после акта дефекации; и/или 2. Ассоциирующиеся с изменением частоты стула; и/или 3. Ассоциирующиеся с изменением формы кала.
Симптомы, подтверждающие диагноз СРК (Рим 1999 г. ) 1. Частота стула менее чем 3 раза в неделю. 2. Частота стула более чем 3 раза в день. 3. Твердый или бобовидный кал. 4. Разжиженный или водянистый кал. 5. Продолжительное натуживание на протяжении акта дефекации.
Симптомы, подтверждающие диагноз СРК (Рим 1999 г. ) (продолжение) 6. Императивные позывы на акт дефекации (невозможность задержать опорожнение кишечника). 7. Ощущение неполного опорожнения кишечника. 8. Выделение слизи во время акта дефекации. 9. Чувство переполнения, вздутия или переливания в животе.
КЛАССИФИКАЦИЯ СРК Синдром раздраженного кишечника с преобладанием болей в животе и метеоризмом Синдром раздраженного кишечника с преобладанием запоров. Синдром раздраженного кишечника с преобладанием диареи.
СИМПТОМЫ СРК Кишечные симптомы: Боль в животе и дискомфорт, которые, манифестируя, имеют тенденцию продолжаться в том же ключе. Любое изменение такого течения должно служить предупреждением о появлении другой, возможно, органической патологии
Диарея, которая наиболее выражена в утренние часы, часто после приема пищи (синдром «утреннего натиска» или «утренней бури» ) Запор (дефекация менее трех раз в неделю) Неустойчивый стул (чередование поноса и запора) Метеоризм, неполное опорожнение и натуживание Слизеотделение, чаще с запор - доминирующей формой СРК ( «colica mucosa» )
Бристольская шкала форм кала Большое время транзита (100 часов) Тип 1 Отдельные твердые комки, как орехи, трудно продвигаются Тип 2 В форме колбаски, но комковатый Тип 3 В форме колбаски, но с ребристой поверхностью Тип 4 В форме колбаски или змеи, гладкий и мягкий Тип 5 Мягкие маленькие шарики с ровными краями Тип 6 Рыхлые частицы с неровными краями, кашицеобразный стул Тип 7 Водянистый, без твердых частиц Короткое время транзита (10 часов) Полностью жидкий
Внекишечные симптомы СРК Неврологического и вегетативного характера (50%): Дизурия Раннее насыщение Тошнота Фибромиалгия Боли в поясничной области
(продолжение) Чувство кома в горле Головная боль Мигрень Кардиалгия Бессонница Сонливость Дисменорея Импотенция Быстрая утомляемость и т. п.
С сочетанной функциональной патологией ЖКТ (80%) (неязвенной или билиарной диспепсией, дискинезией пищевода) Чувство тяжести в эпигастрии и правом подреберье Тошнота Рвота Отрыжка Горечь во рту и др.
Психоневрологические расстройства (15 -20%) - Депрессия - Тревожный синдром - Фобии - Истерия - Панические атаки - Ипохондрия Все вышеуказанные симптомы при СРК отсутствуют в ночное время !!!
Симптомы, исключающие СРК Потеря массы тела Начало заболевания в пожилом возрасте Сохранение симптомов в ночные часы (в период сна) Постоянные интенсивные боли в животе, как единственный и ведущий симптом Лихорадка Наличие патологии органов брюшной полости при физикальном исследовании (исключая болезненность при пальпации кишечника и признаки метеоризма) Изменение лабораторных показателей (анемия, лейкоцитоз, увеличение СОЭ, отклонения в биохимических тестах и др. )
Признаки, исключающие СРК (продолжение) Наличие заболеваний органов пищеварения за исключением аппендэктомии и холецистэктомии Наличие заболеваний других органов, при которых имеются моторные и секреторные нарушения органов системы пищеварения Прием лекарственных препаратов, влияющих на секреторную и моторную функцию пищеварительных органов
Диагностика СРК 1 этап – постановка предварительного диагноза СРК на основании соответствия жалоб пациента «римским критериям» 2 этап – выделение доминирующего симптома (боль, диарея, запор) 3 этап – целенаправленное исключение органических заболеваний (ирригоскопия и колоноскопия)
(продолжение) 4 этап – назначение первичного курса лечения на 3 -6 недель 5 этап – пересмотр диагноза, при неэффективности лечения решение вопроса о дополнительных методах обследования с целью его уточнения
Лечение СРК Диета (зависит от преобладания диареи или запора) СРК с преобладанием боли: Миотропные спазмолитики (Ношпа, Бускопан, Тримедат и др. )
Тримедат® – универсальный регулятор моторики и висцеральной чувствительности ЖКТ. Тримедат® – нормокинетик. Зоны действия. 1. Действие спазмолитическое или прокинетическое в зависимости от исходного состояния моторики ЖКТ 2. Антагонист MNDA болевых рецепторов задних рогов спинного мозга – обезболивающий эффект. 4. Местноанестезирующий эффект, превышающий действие лидокаина в 17 раз 5. Действует на всем протяжении ЖКТ, включая билиарную систему.
Тримедат® Показания к применению: таблетки 200 мг Диспепсические расстройства при гастродуоденальных заболеваниях (боли в животе, нарушения пищеварения, тошнота, рвота) Cиндром раздраженного кишечника (заболевание ЖКТ, проявляющееся болями и коликами в брюшной полости, спазмами кишечника, метеоризмом, диареей и/или запором) Подготовка к рентгенологическому и эндоскопическому исследованиям ЖКТ, послеоперационная паралитическая кишечная непроходимость Для детей: диспепсические расстройства, связанные с нарушением моторики желудочно-кишечного тракта.
Тримедат® - нормокинетик Универсальный регулятор моторики и висцеральной чувствительности желудочно- кишечного тракта. Устраняет боль и восстанавливает моторику ЖКТ. Отлично переносится при курсовом лечении. С 12 лет – по 100 -200 мг 3 р в сутки 2 -4 недели
СРК с преобладанием запоров: Слабительные препараты – Лактулоза(Дюфалак, Нормазе), Гутталакс, Дульколакс в течение 1 -2 недель Агонисты опиоидных рецепторов Тримедат по 300 мг/сут, через 7 дней доза увеличивается до 600 мг/сут.
Принципы лечения запоров с гипомоторной дискинезией Диета с включением пищевых волокон. Объем потребляемой жидкости до 1, 5 л. Препараты, увеличивающие пропульсивную активность кишки: агонисты 5 НТ(4) рецепторов (метоклопрамид, мотилиум, мотилак, мотониум, ганатон, итомед), слабительные Ферменты, содержащие желчь (фестал) Коррекция дисбиоза Лечение основного заболевания
ПРОКИНЕТИКИ ИТОМЕД Двойное действие = гармоничный эффект ФОРМЫ ВЫПУСКА Упаковки по 40 и 100 таблеток, покрытых пленочной оболочкой Каждая таблетка содержит 50 мг итоприда
ИТОМЕД МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯ Блокада Д 2 рецепторов Блокада холинэстеразы Увеличение активности аденилатциклазы в гладкомышечных клетках пищевода, желудка и 12 -п кишки Увеличение периода полураспада эндогенного ацетилхолина Увеличение количества ц. АМФ и энергетического обеспечения клетки Потенцирование действия АЦТХ в гладкомышечной ткани, в том числе в тонкой и толстой кишки Повышение двигательной активности и тонуса: а) мышц пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки б) мышц тонкой и толстой кишки Улучшение прохождения пищевого болюса
ИТОМЕД. РЕЖИМ ДОЗИРОВАНИЯ По 1 таб. (50 мг) 3 раза в сутки Прием – до еды ! Суточная доза 150 мг (3 таблетки в сутки) Для пожилых доза может быть снижена с учетом состояния больного Компенсировать двойной дозой пропущенный прием не следует Длительность курса зависит от клинического состояния пациента. Средняя суточная доза составляет 150 мг. Максимальная суточная доза не должна превышать 1200 мг. Рекомендованный курс лечения — 2– 3 недели.
Увеличивающие объем содержимого кишечника Пищевые волокна Слабительные средства Гидрофильные коллоиды ( ПЭГ, макроголь) Осмотического действия (олигосахара, спирты, солевые) Стимулирующие Секреторные (антрагликозиды, производные дифенилметана, касторовое масло, желчные кислоты и их гидроокиси
Механизм действия при запоре НОРМАЗЕ
Действие препарата Нормазе наступает через 24 -48 часов после приема (отсроченность обусловлена прохождением препарата через желудочно-кишечный тракт)
Нормазе воздействует одновременно на основные патофизиологические механизмы запора: стимулирует моторную активность толстой кишки, увеличивает объем кала и разжижает химус. Важно то, что он не раздражает слизистую оболочку кишечника, а также способствует нормализации состава кишечной микрофлоры. По действию близок к пищевым волокнам, которые являются основным ингредиентом пищевых добавок, используемых при запоре. К препарату не развиваются толерантность и синдром отмены.
Показания к применению Нормазе Ø Хронический запор Ø Регулирование стула при геморрое, необходимости хирургической операции на толстой кишке и в области анального отверстия, в послеоперационном периоде Ø Печеночная прекома и кома Ø Печеночная энцефалопатия Ø Гипераммониемия Ø Дисбактериоз Ø Сальмонеллез (за исключением генерализованных форм) Ø Синдром гнилостной диспепсии у детей раннего возраста в результате пищевых отравлений
Состав и лекарственные ® формы препарата Дульколакс 1. Таблетки, покрытые специальной p. H-чувствительной оболочкой 2. Суппозитории ректальные Активное вещество: бисакодил 5 мг Активное вещество: бисакодил 10 мг Рег. удостоверение— П № 015358/01 от 16. 09. 2005. Рег. удостоверение П № 014230/01 -2002 от 15. 10. 2002.
® Дульколакс Дозировка - суппозитории Взрослые и дети старше 10 лет – по 1 суп 1 -2 раза в сутки Дети от 6 до 10 лет – по ½ суппозитория 1 -2 раза в сутки. У детей младше 6 лет применение препарата возможно только по назначению врача Не следует применять более 7 дней без особых указаний врача
Гутталакс® Показания Атонический запор Для регулирования стула (геморрой, проктит, трещины ануса) Подготовке к хирургическим операциям, инструментальным и рентгенологическим исследованиям
Гутталакс® Дозировка Внутрь, перед сном Взрослые: – начальная доза – 10 капель – при тяжелых и стойких запорах – до 30 капель Для детей старше 4 лет начальная доза – 5 -10 капель. В зависимости от полученного эффекта дозу при последующих приемах увеличивают или уменьшают
СРК с преобладанием диареи: Карбонат кальция (0, 5 -1, 0 г 2 -4 раза в сутки) Смекта (3 г в виде суспензии внутрь) Лоперамид по 2 -4 мг/сут.
Мощный сорбционный эффект Смекты Борьба с интоксикацией Элиминация патогена Пути адсорбции: 1. На пластины (простые ионы соляная кислота и газы) 2. Между пластинами ( небольшие молекулыжелчные кислоты) 3. На периферии ( токсины бактерий и вирусы) Субъединица Смекты
Применение энтеросорбентов при функциональных расстройствах Смекта Сорбционное действие Устранение метеоризма Антидиарейный эффект Цитомукопротективный эффект Для взрослых по 1 пакетику 2 -3 раза в день
ДЕ-Нол Кишечный антисептик, обладающий способностью подавлять рост условнопатогенной микрофлоры Цитопротектор
Де-Нол® и СРК с преобладанием диареи 1. > 99% выводится кишечником 2. Коррекция избыточного микробного роста (действие на бактерии, уменьшение выраженности бродильных процессов, продукции газа и воспаления в кишечнике) 3. Снижение висцеральной чувствительности (вяжущий, закрепляющий эффект, цитопротекция слизистой кишечника) 4. Небольшой адсорбционный эффект
СРК с преобладанием диареи продолжение Отвары вяжущих средств (плоды черемухи, черники, ольхи) и спазмолитических трав (мята перечная, ромашка и т. п. ) Коррекция дисбиоза (Бифиформ, Бифиформ-комплекс, Бион-3), пребиотик - Мукофальк
Если СРК с диареей, то рекомендованы «чистые» ферменты (креон, микразим, панцитрат и др. )
Воздействие на механизм восприятия боли I. Консультация психотерапевта II. Антидепрессанты Уменьшают симптомы депрессии (хроническая боль может быть маской депрессии) Амитриптилин 50 -75 мг/сутки, Просульпин 50 -100 мг/сутки. Афобазол, Тенотен 2 -4 недели курсами. Используются в комбинации с препаратами, нормализующими моторную функцию кишечника. II. Препараты, воздействующие на висцеральную чувствительность ЖКТ и моторную функцию кишечника Адсорбенты, растительные препараты
Скачать презентацию Заболевания кишечника Функциональные заболевания кишечника Римский консенсус
СРК и др. функц. расстройства для студентов.ppt