ЗАБОЛЕВАНИЯ И АНОМАЛИИ РАЗВИТИЯ ПОЗВОНОЧНИКА Лекция

ЗАБОЛЕВАНИЯ И АНОМАЛИИ РАЗВИТИЯ ПОЗВОНОЧНИКА Лекция А. К. Дулаев

АКТУАЛЬНОСТЬ 1. Большой удельный вес данной патологии и объективная тенденция к его увеличению на протяжении последних десятилетий (более 80% взрослого населения) 2. Как правило, пожилой возраст больных, нередко имеющих тяжелые сопутствующие заболевания 3. Высокая частота неврологических осложнений и выраженного болевого синдрома, существенно нарушающих функции позвоночника и нижних конечностей, а также резко снижающих качество жизни 4. Отсутствие у специалистов единых взглядов на стратегию и тактику диагностики и лечения больных с дегенеративными поражениями пояснично-крестцового отдела позвоночника 5. Высокие показатели неудовлетворительных результатов лечения при использовании традиционных подходов 6. Появление и внедрение в клиническую практику новых диагностических, нейрохирургических и ортопедических технологий

ШКАЛА ОЦЕНКИ РЕЗУЛЬТАТОВ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЕВОГО СИНДРОМА В ПОЯСНИЧНО-КРЕСТЦОВОМ ОТДЕЛЕ ПОЗВОНОЧНИКА (Шкала Японской ортопедической ассоциации, JOA) I. Субъективная симптоматика (от 3 до 0 баллов) А. Боль в нижнем отделе спины В. Боль в ногах и/или парестезии С. Походка II. Объективная симптоматика признаки (от 2 до 0 баллов) А. Тест с подниманием выпрямленной ноги В. Нарушение чувствительности С. Двигательные нарушения III. Ограничение повседневной жизненной активности (от 2 до 0 баллов) IV. Степень нарушения функции мочевого пузыря (от 0 до – 6 баллов)

КЛАССИФИКАЦИЯ ДЕГЕНЕРАТИВНЫХ ПОРАЖЕНИЙ ПОЯСНИЧНО-КРЕСТЦОВОГО ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНИКА А. По характеру поражения: 1. Различные варианты спинальной компрессии 1. 1. Дискогенная компрессия (протрузии и грыжи дисков) 1. 2. Недискогенная компрессия 1. 2. 1. Локальный стеноз позвоночного канала - Стеноз бокового кармана - Стеноз межпозвонкового отверстия 1. 2. 2. Стеноз позвоночного канала 1. 2. 3. Стеноз при дегенеративном спондилолистезе 1. 2. 4. Комбинированные стенозы 2. Сегментарная нестабильность 2. 1. Дегенеративная нестабильность 2. 2. Послеоперационная нестабильность 2. 3. Спондилолистезы (истинные и дегенеративные) Б. По распространенности поражения: 1. Моносегментарное 2. Многоуровневое В. По наличию неврологических осложнений 1. Без неврологических расстройств 2. С монорадикулопатией 3. С полирадикулопатией 4. С радикуломиелоишемией

МАТЕРИАЛ ИССЛЕДОВАНИЯ (N=202) РАСПРЕДЕЛЕНИЕ БОЛЬНЫХ ПО ПОЛУ 51, 4% 48, 6% РАСПРЕДЕЛЕНИЕ БОЛЬНЫХ ПО ВОЗРАСТУ, % 14, 9% - менее 39 лет Средний возраст больных составил 62, 3 года 32, 1% 53, 0% (43 – 75 лет) - от 40 - 49 лет - старше 50 лет

МАТЕРИАЛ ИССЛЕДОВАНИЯ (N=202) РАСПРЕДЕЛЕНИЕ БОЛЬНЫХ ПО ВИДУ ПАТОЛОГИИ 31, 1% 18, 9% 9, 5% 33, 8% 6, 8% ВЫРАЖЕННОСТЬ КЛИНИЧЕСКИХ ПРОЯВЛЕНИЙ ПО JOA

ПРОГРАММА ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНЫХ С ДЕГЕНЕРАТИВНО-ДИСТРОФИЧЕСКИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ПОЗВОНОЧНИКА 1. Спондилография в стандартных и дополнительных проекциях 2. Полипозиционная и функциональная спондилография 3. Миелография 4. Компьютерная томография, КТ-миелография 5. МРТ, МРТ в режиме миелографии 6. Электрофизиологические методы исследования 7. Дистанционная термография

ЧАСТОТА ПРИМЕНЕНИЯ РАЗЛИЧНЫХ ДИАГНОСТИЧЕСКИХ МЕТОДОВ, % (N=202)

ОСНОВНЫЕ ЗАДАЧИ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ДЕГЕНЕРАТИВНЫХ ПОРАЖЕНИЙ ПОЗВОНОЧНИКА 1. Устранение компрессии нервно-сосудистых элементов (локальной, комбинированной, многоуровневой) 2. Восстановление нормальных сагиттального и фронтального профилей позвоночного столба в целях достижения баланса позвоночника 3. Коррекция нестабильности сегмента

ВИДЫ КОМПРЕССИИ НЕРВНО-СОСУДИСТЫХ ЭЛЕМЕНТОВ А. Локальная компрессия 1. Грыжи межпозвонковых дисков 2. Стеноз бокового кармана 3. Фораминальный стеноз Б. Центральный стеноз позвоночного канала

ГРЫЖА МЕЖПОЗВОНКОВОГО ДИСКА Локальная компрессия нервного корешка

НЕДИСКОГЕННАЯ КОРЕШКОВАЯ КОМПРЕССИЯ L 5 ОСТЕОФИТОМ L-5 ПОЗВОНКА, СТЕНОЗ МЕЖПОЗВОНКОВОГО ОТВЕРСТИЯ

СТЕНОЗ ПОЗВОНОЧНОГО КАНАЛА ЗА СЧЕТ ГИПЕРТРОФИИ СУСТАВНЫХ ФАСЕТОК МЕЖПОЗВОНКОВЫХ СУСТАВОВ

ГРЫЖА ДИСКА В СОЧЕТАНИИ С ДЕГЕНЕРАТИВНЫМ ЛИСТЕЗОМ L-4 ПОЗВОНКА И ФОРМИРОВАНИЕМ НЕВРАЛЬНОЙ КОМПРЕССИИ

КОМБИНИРОВАННАЯ НЕВРАЛЬНАЯ КОМПРЕССИЯ - грыжа межпозвонкового диска L 3 -L 4, протрузия L 4 -L 5 - гипертрофия суставных фасеток (стеноз бокового кармана) - врожденный узкий позвоночный канал L 3 -L 4 L 4 -L 5

ВИДЫ МИКРОХИРУРГИЧЕСКИХ ДОСТУПОВ, ПРИМЕНЯЕМЫХ ДЛЯ НЕВРАЛЬНОЙ ДЕКОМПРЕССИИ L 3 – L 4 Истмотомия Фораминотомия Транслигаментозный доступ Декомпрессия Наружная костная при «подсуставной резекция ловушке»

Схема невральной декомпрессии при комбинированном дегенеративном стенозе

ПО НАШЕМУ МНЕНИЮ, ФОРМИРОВАНИЕ ВЕРТЕБРОГЕННОГО БОЛЕВОГО И КОРЕШКОВОГО СИНДРОМОВ ОБУСЛОВЛЕНО НЕПРИМЕННЫМ СОЧЕТАНИЕМ ФАКТОРА НЕВРАЛЬНОЙ КОМПРЕССИИ С ФАКТОРОМ НИЗКОАМПЛИТУДНОЙ НЕСТАБИЛЬНОСТИ ПОРАЖЕННОГО СЕГМЕНТА ПОЗВОНОЧНИКА (ИРРИТАЦИЯ)

НЕСТАБИЛЬНОСТЬ ПОЗВОНОЧНИКА НА УРОВНЕ L 4 -L 5: ДИСФУНКЦИОНАЛЬНАЯ СЕГМЕНТАРНАЯ ПОДВИЖНОСТЬ Диагностика нестабильности позвоночного сегмента представляет значительные трудности и нередко проводится по косвенным данным Сгибание (5 град. ) Разгибание (18 град. )

ДИСТАНЦИОННАЯ ТЕРМОГРАФИЯ

БИОМЕХАНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

ЗАВИСИМОСТЬ ПОДВИЖНОСТИ ПОЗВОНОЧНОГО СЕГМЕНТА ОТ СТЕПЕНИ ДЕГЕНЕРАТИВНЫХ ПОРАЖЕНИЙ МЕЖПОЗВОНКОВЫХ ДИСКОВ И СУСТАВНЫХ ПОВЕРХНОСТЕЙ 1. При дегенеративном поражении диска преимущественно возникает ротационная нестабильность в сегменте 2. Амплитуда нестабильности прогрессивно увеличивается при увеличении степени дегенеративного поражения межпозвонкового диска (до IV степени) и уменьшается при V степени 3. Амплитуда движений в позвоночном сегменте увеличивается при увеличении степени дегенеративного поражения суставного хряща и уменьшается при возникновении субхондрального склероза, развитии остеофитов

РАСПРЕДЕЛЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ГРЫЖАМИ МЕЖПОЗВОНКОВЫХ ДИСКОВ ПО СПОСОБУ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ (N=63) N=41 N=22

ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКИХ ПРОЯВЛЕНИЙ ПО ШКАЛЕ JOA ДО ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ Удаление грыжи диска без Удаление грыжи диска с выполнения PLIF выполнением PLIF ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКИХ ПРОЯВЛЕНИЙ ПО ШКАЛЕ JOA ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ

РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ГРЫЖАМИ МЕЖПОЗВОНКОВЫХ ДИСКОВ ПО ШКАЛЕ JOA Удаление грыжи диска без выполнения PLIF с выполнением PLIF

ПОКАЗАНИЯ К СТАБИЛИЗАЦИИ ПОЗВОНОЧНИКА А. Первичные 1. Неврологический дефицит в сочетании с нестабильностью позвоночника 2. Многоуровневая невральная компрессия у лиц молодого возраста 3. Спондилолистез 4. Признаки нестабильности в пораженном сементе Б. Вторичные (при ятрогенной нестабильности в результате резекции структур позвоночника)

СПОСОБЫ СТАБИЛИЗАЦИИ ПОЗВОНОЧНИКА 1. Задний спондилодез 2. Передний спондилодез 3. Транспедикулярная фиксация в сочетании с задним спондилодезом 4. Транспедикулярная фиксация в сочетании с передним спондилодезом 5. Транспедикулярная фиксация в сочетании со спондилодезом 360 град.

ВАЖНЫМ КОМПОНЕНТОМ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ РАЗЛИЧНЫХ ВИДОВ СТЕНОЗОВ ЯВЛЯЕТСЯ ВОССТАНОВЛЕНИЕ НОРМАЛЬНЫХ АНАТОМИЧЕСКИХ ВЗАИМООТНОШЕНИЙ В ПОЗВОНОЧНОМ СЕГМЕНТЕ

ПОКАЗАНИЯ К КОРРЕКЦИИ САГИТТАЛЬНОГО И ФРОНТАЛЬНОГО ПРОФИЛЯ 1. Люмбосакральный кифоз более 50 град. 2. Дегенеративный сколиоз более 20 град.

КОРРЕКЦИЯ ПРОФИЛЯ И БАЛАНСА ПОЗВОНОЧНОГО СТОЛБА СИСТЕМОЙ CDI (HORISON)

АНАТОМО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ДЕГЕНЕРАТИВНО-ДИСТРОФИЧЕСКИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ПОЗВОНОЧНИКА 94, 4% 1, 4% 4, 2%