Заболевания глотки Актуальность n Патология глотки

Заболевания глотки

Актуальность n Патология глотки прочно занимает одно из первых мест среди всех ЛОР-заболеваний n Продиктована необходимостью понимания возможных сбоев в сложной регуляции мышечного тонуса глоточных структур; n Патология глотки тесно связана n с патологией носа и околоносовых пазух; n полости рта и дисфункцией слюнных желез; n бронхо-легочной патологией, n патологией желудочно- кишечного тракта;

Цели: n Знать основные симптомы и клинические формы патологии лимфоглоточного кольца, принципы консервативного лечения патологии глотки и показания к хирургическому вмешательству • Иметь представление о причинах сочетанных заболеваний хр. тонзиллита (ревматизма, сепсис и др. ) и тактике лечения заглоточных и паратонзиллярных абсцессов.

План n Обзор анатомии и физиологии глотки n Этиология и патогенез заболеваний глотки n Острые и хронические заболевания глотки: фарингит, тонзиллит, аденоидит, Юнешеская ангиофиброма носоглотки n Выбор лечебной тактики n Диф. Дииагноз заболеваний глотки

ОТДЕЛЫ ГЛОТКИ n Носоглотка n Ротоглотка n Гортаноглотка

Кольцо Вальдеера -Пирогова. 120 лет с момента публикации Вальдейером результатов гистологического исследования лимфоидных органов глотки Лимфаденоидное DS: Аденоиды глоточное кольцо Вальдейера-Пирогова

Отличие миндалин от лимфатических узлов • Не имеют замкнутой капсулы • Нет сквозного тока лимфы • Получают антигенное раздражение через криптальный эпителий • Синтезируют секреторные антитела • Имеют рецепторы Хоуминга

Как же миндалины получают информацию? n встроены в слизистую оболочку глотки n имеют свой собственный эпителиальный покров, обращенный во внешнею среду

Основные возбудители респираторных инфекций Viruses Streptococcus Branhamella catarrhalis Pneumococcus Mycoplasma pneumoniae Staphylococcus Haemophilus influenzae

Заболевания глотки n острые - вирусные и n хронические - имеют бактериальные преимущественную инфекции диффузно локализацию в одном из поражают слизистую анатомических отделов оболочку верхних глотки/ дыхательных путей и носят мигрирующий, чаще нисходящий характер

Этиологические факторы – заболеваний глотки n заболевания носа n дисфункция слюнных желез n желудочно-пищеводный рефлюкс n Экзогенные факторы: Ø переохлаждение Ø неблагоприятные условия труда Ø экология Ø голосовые нагрузки Ø вредные привычки и т. д.

ФАРИНГИТ острое или хроническое воспаление слизистой оболочки глотки, которое сопровождается болями, першением или дискомфортом в горле

Классификация фарингита Острый Хронический n Вирусный n Простой (катаральный) n Бактериальный n Гипертрофический n Грибковый n Атрофический n Аллергический n Смешанная форма n Травматический n Вызванный воздействием раздражающих факторов

Предрасполагающие факторы n голосовые нагрузки n вредное производство n неблагоприятные экологические факторы

Жалобы n Боль в горле (жжение, покалывание) n Сухость, першение n Осиплость голоса n Боли при глотании (особенно при пустом глотке) n Кашель (упорный, сухой)

Фарингоскопия n Гиперемия задней стенки n Воспаление лимфоидных фоликуллов на задней стенки глотки n Гипертрофия боковых валиков глотки

Лечение фарингита при ОРВИ n Местная антимикробная монотерапия n Исключить системную антибиотикотерапию

Препараты, применяющиеся при местном лечении фарингита

Трудный выбор…

требования к местной терапии n Широкий спектр антимикробного действия n Отсутствие токсического эффекта и низкая степень абсорбции со слизистых оболочек n Гипоаллергенность n Отсутствие раздражающего действия на слизистую оболочку

Состав антимикробных средств n Коктейли антисептиков (хлоргексидин, тимол, спирты, препараты йода) n Природные антисептики n Эфирные масла n Анастетик n Антибиотик n Лизаты бактерий n Неспецифические факторы защиты

Способ доставки n полоскание n инсуфляции n ингаляции n таблетки n леденцы

Биопарокс фюзафюнжин ® Ограничивает Уменьшает продукцию образование Модулирует свободных медиаторов иммунный радикалов воспаления ответ Воздействует на ход воспалительного процесса

СТРЕПФЕН специально разработанный препарат для симптоматического лечения боли в горле при инфекционно-воспалительных заболеваниях полости рта и глотки • Болеутоляющий эффект • Противовоспалительный • Активен в отношении вирусной и грибковой флоры 1 -3

Имудон – оптимальный выбор при местной терапии фарингитов

ИМУДОН n является местным иммуномодулятором со свойствами вакцины в виде таблеток n содержит лизаты 10 бактерий, а также двух возбудителей грибковых инфекций (Candida albicans и Fusiformis fusiformis), чаще всего вызывающих воспалительные процессы в полости рта и в глотке n активирует фагоцитоз, способствует увеличению количества иммунокомпетентных клеток, повышает содержание лизоцима и секреторного Ig. A в слюне

Дифференциальная диагностика n Корь n Скарлатина n Коревая краснуха n Ксеростомия – дисфункция слюнных желез (зловонное дыхание, цветущий кариес)

Хронический фарингит Атрофический Гипертрофический Слизистая оболочка: n Очаги гиперплазированной n Истончена; лимфоидной ткани n Сухая; беспорядочно разбросаны n Покрыта засохшей по задней стенки глотки; слизью n Увеличение боковых валиков глотки.

Фарингоскопия n Гиперемия задней стенки и небных дужек n Воспаление лимфоидных фоликуллов на задней стенки глотки n Гипертрофия боковых валиков глотки

Принципы лечения n Диета n Топическое медикаментозное воздействие n Лечение сопутствующей патологии n Физиолечение

Тонзиллит это генерализованное инфекционно -аллергическое поражение небных миндалин, сопровождающееся вирусным или бактериальным воспалением в области глотки

Классификация тонзиллита ОСТРЫЕ. ХРОНИЧЕСКИЕ n Первичные: катаральная, лакунарная, фолликулярная, n 1. Неспецифические: язвенно-пленчатая ангины. А) компенсированная форма n Вторичные а) при острых В) декомпенсированная инфекционных заболеваниях – форма дифтерии, скарлатине, туляримии, брюшном тифе; n 2. Специфические: при б) при заболеваниях системы туберкулезе, сифилисе, крови – инфекционном склероме. мононуклеозе, агранулоцитозе, алиментарно-токсической алейкии, лейкозах

Характерные признаки вульгарных ангин n 1) сим-мы общей интоксикации n 2) патологические изменения в небных миндалинах n 3) длительных процесса не более 7 дней n 4) бактериальная или вирусная инфекция как этиологический фактор

Катаральная ангина n Начинается остро (жжение, першение, при глотании). n При осмотре: разлитая гиперемия и отек небных миндалин; n Регионарные лимфоузлы умеренно увеличены.

Фолликулярная ангина n Острое начало: температура до 39°С, боль в горле, усиливающаяся при глотании; n выражены явления интоксикации: головная боль, иногда боль в пояснице, озноб, общая слабость; n в крови – выраженные воспалительные изменения: нейтрофилез 12 -15 000, палочкоядерный сдвиг влево, эозинофиллия, СОЭ 30 -40 мм/ч;

Фолликулярная ангина - фарингоскопия n Гиперемия и инфильтрация мягкого неба, дужек, миндалин, двусторонняя локализация. n На поверхности миндалин определяются многочисленные нагноившиеся фолликулы

Лакунарная ангина n протекает более тяжело n двухсторонняя локализация n при осмотре: на гиперемированной поверхности небных миндалин наблюдаются желтоватые налеты, легко снимающиеся шпателем,

Лечение – ПАПА n. Покой n. Антибиотики n. Полоскание n. Аспирин

Комплаэнтность – выполнение назначений врача n Путь введения n Кратность приема и взаимоотношения с приемом пищи n Фармакоэкономические показатели

Защищенные пенициллины амоксиклав, аугментин, флемоклав n Позволяют преодолеть резистентность продуцирующих лактамазу микроорганизмов. n Обладают широким спектром бактерицидности и в отношении анаэробов. n Недостаток защищенных пенициллинов - подавление кишечной флоры с расстройством стула у 4 -5% больных.

МАКРОЛИДЫ (Сумамед, Клацид, Зитомакс ретард) n Особое значение имеют при: n аллергии на пенициллины n у детей n в случаях наличии в анамнезе антибиотикотерапии, поскольку их переносимость очень хорошая. ! Несовместимы с антигистаминными препаратами II-III поколения

МАКРОЛИДЫ n Создают значительные концентрации в тканях и очень небольшие в крови. n После всасывания поступают в системный кроваток и связываются с фагоцитами, с которыми переносятся в очаг инфекции, в том числе, и в ткани миндалин лимфоглоточного кольца. n В очаге инфекции создают бактерицидные концентрации.

Фторхинолоны AVELOX(Моксифлоксацин) и, SPARFLO(Спарфлоксацин), TAVANIC (Левофлоксацин) n Расширенный спектр активности n Активен в отношении внутриклеточных возбудителей n Хорошее всасывание приеме внутрь n Прекрасная переносимость n Возможность приема 1 раз в сутки

Типичные ошибки антибиотикотерапии при ангинах n Необоснованное предпочтение местного лечения в ущерб системной антибиотикотерапии; n Недооценка клинической эффективности и безопасности средств первого ряда; n Раннее прекращение курса а/б терапии( при клиническом улучшении) n Назначение сульфаниламидных препаратов.

Ангина Симоновского-Венсана (возбудитель-симбиоз веретенообразной палочки и спирохеты полости рта) n односторонность процесса n умеренные боли в горле n субфебрильная температура n умеренный лимфаденит и неприятный запах изо рта n на одной из миндалин имеется язва, покрытая серовато-желтым налетом n Налеты представлены некротизированной тканью.

Ангина Симоновского-Венсана (возбудитель-симбиоз веретенообразной палочки и спирохеты полости рта) n После снятия налета определяются четкие края язвы. n Основой для постановки правильного диагноза является микробиологическое исследование. n Необходимо проводить диф. ДЗ с сифилитической язвой глотки. Твердый шанкр имеет инфильтрированные края и покрыт сальным налетом. RW! n Ангина я-н длится 7 -12 дней. Прогноз благоприятный.

Дифференциальная диагностика ангин n дифтерия глотки n сифилис n туберкулезное поражение миндалин n системные заболевания кроветворных органов, которые сопровождаются образованием некротических масс в области миндалин n опухоли миндалин

Парафарингит справа

паратонзиллярный абсцесс n Развивается через несколько дней после ангины. n локализуется передне- верхнем отделе между капсулой и верхней частью передней небной дужки. n клиника: односторонняя посоянная боль, резкая при глотании n тризм – тонический спазм жевательной мускулатуры n Речь гнусавая и мало внятная.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Паратонзиллярный абсцесс справа (передневе локализация) Схема вскрытия паратонзиллярного абсцесса

паратонзиллярный абсцесс n В результате регионального шейного лимфоденита возникает болевая реакция при поворотах головы. n На 4 -5 сутки может произойти самостоятельное вскрытие абсцесса либо в полости рта, либо в парафарингиальное пространство, которое связано с задним средостением. n При фарингоскопии отмечается ассиметрия зева за счет выпячивания надминдаликовой области. n Лечение хирургическое: диагностическая пункция с последующим вскрытием абсцесса. В некоторых случаях абсцесс тонзиллэктомии.

Заглоточный абсцесс n только у детей до 3 лет. n нарушение дыхания, цианоз, инспираторное втягивание грудной клетки. n Голос приобретает носовой оттенок.

Заглоточный абсцесс

Хронический неспецифический тонзиллит n инфекционно-аллергическое заболевание с местными проявлениями в виде стойкой воспалительной реакции небных миндалин, морфологически выражающиеся альтерацией, экссудацией и пролиферацией.

Местные признака ХТ n Гиперемия и валикообразное утолщение краев небных дужек. n Рубцовые спайки между миндалинами и небными дужками. n Рубцово-измененные миндалины. n Жидкий гной в патологических карманах между дужкой и миндалиной. n Регионарный лимфоденит. Для диагностики необходимо не менее 2 -х перечисленных признаков.

ХРОНИЧЕСКИЙ ТОНЗИЛЛИТ компенсированная форма - декомпенсированная имеются лишь местные форма - отмечаются не признаки хронического только местные признаки, воспаления миндалин, но и выражены симптомы барьерная функция декомпенсации в виде которых и реактивность частых ангин, организма еще таковы, что паратонзиллитов, уравновешивают, паратонзиллярные выравнивают состояние абсцессы, местного воспаления, т. е. метатонзиллярные компенсируют его и заболевания – ревматизм, поэтому выраженной нефрит, тиреотоксикоз и общей реакции не другие. возникает

Пример постановки диагноза n Хронический тонзиллит, компенсированная фо n Хронический тонзиллит, декомпенсированный частыми ангинами n Хронический тонзиллит, декомпенсированный паратонзиллярными абсцессами

Принципы лечения хронического тонзиллита n Органосохраняющая тактика n Комплексный подход в зависимости от возраста и типа строения миндалин n Учет функциональной активности миндалин n Различные методы воздействия n Курс терапии не менее двух раз в год

Хирургическое лечение ХТ Органосохраняющие Радикальные методы Тонзиллэктомия n Лазерная n Тонзиллотомия n Радиохирургия n Аркуспалятинотомия n Электронож n Криолакунодеструкция n Лазеролакунодеструкция

Иссечение передней дужки

Аденоидит

Клиника острого аденоидита n Температура до 38 -39°С n Заложенность носа n Ринолалия n Скудные выделения из носа n Боль в ушах > развитие среднего отита n Подчелюстной и шейный лимфаденит n Слизисто-гнойное отделяемое по задней стенке глотки

Аденоидит Гипертрофия Гипертрофия аденоидов без воспаления после 10 дней с гнойным секретом лечения до лечения

Аденоидит Дифференциальный диагноз = Синусит = Аллергический ринит = Искривление носовой перегородки = Юношеская ангиофиброма

Предрасполагающие факторы гипертрофии глоточной миндалины n 1. Перенесенные заболевания (грипп, скарлатина, ангина) n 2. Повторные ОРВИ, вызванные лимфотропными вирусами (RS-вирус, вирус Эпштейна-Бара) n 3. Внутриклеточные возбудители (хламидии – 41%, микоплазмы, ЦМВИ, ), вирус простого герпеса n 4. Как следствие сенсибилизации организма-у детей аллергиков максимальный риск развития гипертрофии глоточной миндалины

Предрасполагающие факторы гипертрофии глоточной миндалины n 5. Конституциональная и генетическая предрасположенность (дети лимфатического типа конституции). n 7. Гиперопека со стороны родителей ведет к частым ОРВИ и как следствию- увеличению глоточной миндалины.

Стратегические направления при лечении хронического аденоидита n Хронический аденоидит с гнойным экссудатом (нейтрофильно-макрофагальный вариант) n Хронический аденоидит на фоне аллергического ринита n Хронический аденоидит на фоне внутриклеточных инфекций.

Юнешеская ангиофиброма n затрудненное дыхание n наличие опухоли носоглотки n рецидивирующие кровотечения

Заключение n Лимфоэпителиальное глоточное кольцо – это уникальная иммунокомпетентная структура организма, ибо утрата ее является невосполнимой потерей, что подчеркивает необходимость взвешенного подхода к выбору метода лечения хронического тонзиллита и аденоидита n Патология лимфоаденоидного глоточного кольца составляет квинтэссенцию как детской оториноларингологии, так и педиатрии в целом. n Понимание патологии лимфоидных образований глотки есть важнейший вклад в один из капитальных разделов специальности