Заболевания Гипофиза Хмельницкий Олег Константинович Кандидат медицинских наук

Заболевания Гипофиза Хмельницкий Олег Константинович Кандидат медицинских наук Доцент кафедры госпитальной терапии СПб. ГУ Покровская больница, эндокринолог 2015/16

план • Анатомия и физиология • Гипопитуитаризм • • Болезнь Кушинга Пролактинома Нарушение секреции СТГ Несахарный диабет

Гипоталамус Высший нейроэндокринный орган, в котором происходит интеграция вегетативной нервной и эндокринной систем. Функции 1. Регуляция эндокринной системы 2. Интеграция автономной нервной и эндокринной системы 3. Адаптация эндокринной системы к внешнему воздействию (циркадные ритмы, стресс и т. д. )

Гипоталамус 1. Тиреотропин релизинг гормон (ТРГ). ТРГ стимулирует синтез и секрецию тиреотропного гормона. По строению ТРГ является трипептидом. ТРГ секретируется пульсаторно, через каждые 30 -40 минут. 2. Кортикотропинрелизинг гормон (КРГ). КРГ стимулирует синтез и секрецию адренокортикотропного гормона (АКТГ). 3. Гонадотропинрелизинг гормон (Гн. РГ). Гн. РГ стимулирует синтез и секрецию гонадотропных гормонов. По строению он является декапептидом секретируется пульсаторно, через каждые 40 -60 минут. 4. Соматотропин-релизинг гормон (СТРГ). СТРГ стимулирует синтез и секрецию гормона роста. 5. Пролактинстимулирующий гормон (Пр. СГ) Пр. СГ стимулирует синтез и секрецию пролактина. По строению Пр. СГ аналогичен тиреотропин релизинг гормону. Возможно это один и тот же гормон. 6. Соматостатин тормозит секрецию гормона роста и тиреотропного гормона. Соматостатин является тетрадекапептидом, гормона роста и ТТГ. Соматостатин, кроме гипоталамуса, синтезируется в Д-клетках островков поджелудочной железы и в кишечнике. 7. Допамин является пролактин ингибирующим гормоном.

Гормоны Гипофиз Высший эндокринный орган

Анатомия Гипофиз располагается в основании черепа, в выемке решетчатой кости, которая называется “турецкое седло”. Гипофиз состоит из двух долей - большей передней доли и меньшей задней доли. (+промежуточная)

Анатомия Гипофиз Передняя доля или аденогипофиз эктодермального происхождения. Она образуется из эктодермы орофарингса, которая внедряется в турецкое седло. Задняя доля или нейрогипофиз образуется путем инвагинации в турецкое седло вентрального отдела гипоталамуса. Задняя доля состоит из аксонов и нервных окончаний нейронов, которые отходят от нервных клеток, расположенных в супраоптических и паравентрикулярных ядрах гипоталамуса. Аксоны этих клеток образуют ножку гипофиза и распространяются в заднюю долю.

Гормоны Гипофиз Вазопрессин Окситоцин

Гормоны Гипофиз Соматотропный (СТГ) Тиреотропный (ТТГ) Вазопрессин Пролактин Лютеонезирующий (ЛГ) Фолиулостимулирующий (ФСГ) 03. 02. 2018 Окситоцин

Гипопитуитаризм ПРИЧИНЫ НЕДОСТАТОЧНОСТИ ПЕРЕДНЕЙ ДОЛИ ГИПОФИЗА Опухоли гипофиза или окружающих структур Воспалительные аутоиммунные, сосудистые заболевания гипоталамо-гипофизарной системы Послеродовой некроз передней доли гипофиза (синдром Шихана) Травмы черепа Гемохроматоз, саркоидоз Идиопатическая Недостаток пролактина Недостаток выработки тропных гормонов гипофиза Изолированный нарушение Пангипопи туитаризм Все Недостаток гормона роста У детей и подростков недостаток роста Недостаток АКТГ Недостаток ТТГ Недостаток гонадотропных гормонов Вторичная недостаточность коры надпочечников Вторичный гипотиреоз Вторичный гипогонадизм

Регуляция секреции Щитовидной Железы ü ТТГ - главный стимулятор секреции Т 3 и Т 4 ü Секреция ТТГ контролируется: • Тиролиберином (стимуляция синтеза и секреции) • Т 3 и. Т 4 (ингибирование секреции по принципу отрицательной обратной связи)

Гипотиреоз Третичный ТРГ зависимый Вторичный Т 4, Т 3 ТТГ Т 4, Т 3 Гипофиз Первичный Т 4, Т 3 ТТГ Щитовидная железа ТТГ Гипоталамус

Гипотиреоз вторичный Т 4, Т 3 ТТГ ü Замедление метаболизма (набор веса, снижение тонуса мышц, холодная толстая желтоватая кожа) ü СС систем (брадикардия, Гипотония, отеки) ü Лимфотический отек (снижение голоса, одутловатость отеки в полостях) ü ЖКТ (запор) ü влияние на костно-мышечную систему (остеопороз) ü влияние на репродуктивную систему (аменорея) ü влияние на психику (замедление – гипомимия, «тормоз» ) ü + у детей задержка развития

Гипотиреоз вторичный Лабораторно 1. Снижение ТТГ, Т 3, Т 4 2. Повышение ХС, ТГ 3. Проба с ТРГ нет ответа при вторичном, есть при третичном

Лечение гипотиреоза Для компенсации гипотиреоза используют препараты Т 4 Дозу препарата подбирают до нормализации Т 4 (Т 4 необходимо держать в пределах нормы) Возможно варьирование дозы от времени года Зима – MAX Весна, осень Лето -MIN

Надпочечниковая недостаточность Третичный КРГ зависимый Вторичный АКТГ зависимый Первичный АКТГ независимый Надпочечники Гипофиз Гипоталамус

Надпочечниковая недостаточность(Вторичная, АКТГ зависимая) Симптомы недостатка кортизола 1. Энергетический гомеостаз. Уменьшается глюконеогенез и синтез гликогена в печени. Снижается уровень глюкозы в крови. Уменьшается липолиз и липогенез. В результате у больных слабость, наклонность к гипогликемии, снижение массы тела. 2. Желудочно-кишечный тракт. Характерна гипо- или ахлоргидрия, снижается секреторная активность желез желудка, кишечника, поджелудочной железы. Клинически - снижение аппетита, вплоть до анорексии, тошнота, рвота, нередко боли в животе и диарея, но могут быть запоры. 3. Сердечно-сосудистая система. Снижается чувствительность сосудистой стенки к прессорному эффекту катехоламинов, уменьшается сила сердечных сокращений, уменьшается экскреция "свободной воды" в почках, развивается гипотония. 4. Психическая деятельность. Снижается память, появляется апатия, сонливость, могут быть психозы. 5. Реакция на стресс. Снижается толерантность /сопротивляемость/ к стрессовым ситуациям. В период острых болезней, операций, травм, ожогов, охлаждения и при тяжелом эмоциональном стрессе надпочечники не могут ответить нужным увеличением секреции кортизола. В результате, все симптомы болезни нарастают и может развиться острая недостаточность коры надпочечников

Надпочечниковая недостаточность(Вторичная, Болезнь Кушинга (Вторичный, АКТГ зависимая) зависимый) Симптомы Недостатка кортизола 1. Желудочно-кишечные: анорексия, тошнота, рвота, гипохлоргидрия, боли в животе, снижение веса тела. 2. Нарушение энергетического метаболизма: снижение глюконеогенеза, липолиза и липогенеза, гликогенеза. Гипогликемия натощак. 3. Психические: утомляемость, сонливость, апатия, беспокойство, психозы. 4. Сердечно-сосудистые: уменьшение экскреции “свободной воды”, снижение прессорного эффекта катехоламинов, гипотония. 5. Снижение толерантности к стрессу.

Надпочечниковая недостаточность(Вторичная, АКТГ зависимая) Лабораторно 1. 2. 3. 4. Снижение АКТГ, Кортизола Гипогликемия Гипохромная анемия Суточная моча на кортизол или 17 ГКС

Надпочечниковая недостаточность(Вторичная, АКТГ зависимая) пробы 1. Быстрый АКТГ стимуляционный тест Исследование можно проводить в любое время суток. Внутримышечно или внутривенно вводится 25 ЕД (0, 25 мг) синтетического человеческого АКТГ - козинтропин или тетракозакрин. Через 30 или 60 мин исследуется концентрация кортизола в плазме крови. В норме уровень кортизола в крови в ответ на введение козинтропина превышает 20 мкг/дл. 2. метирапоновый стимуляционный тест Метирапон тормозит энзим 11 бета-гидроксилазу (Р 450 с11), которая превращает деоксикортизол в кортизол. Увеличивается секреция АКТГ и увеличивается продукция предшественника кортизола - деоксикортизола. Методика теста. Больной принимает 30 мг/кг метирапона на ночь per os, а утром следующего дня исследуется уровень деоксикортизола в плазме крови. В норме уровень деоксикортизола в плазме должен повыситься более, чем 7 мкг/дл (0, 19 ммоль/л). 3. КРГ-стимуляционный тест. Овечий КРГ в дозе 1 мкг/кг вводится внутривенно и через 15 минут исследуется уровень АКТГ в плазме крови, а через 30 минут уровень кортизола. При вторичной недостаточности надпочечников уровни АКТГ и кортизола в плазме крови в ответ на введение КРГ не увеличиваются

Надпочечниковая недостаточность(Вторичная, АКТГ зависимая) Лечение Проводится заместительная терапия глюкокортикоидами: либо гидрокортизоном, либо преднизолоном, в средней дозе от 15 до 30 мг/сут. или 5 -7, 5 мг/сут. соответственно. В отличии от первичной недостаточности коры надпочечников лечение минералокортикоидами не требуется.

Препараты Глюкокортикоидов Гидрокортизон 5 мг Преднезалон 5 мг Дексаметазон 0, 5 мг Метилпреднезалон 4 мг М и н е р а л к о р т и к о й д н ы й э ф ф е к т

Опухоли аденогипофиза Гормонактивные Гормон. НЕактивные 23% Пролактинома 27% АКТГ-секретирующая 15% Смешенные 12% ЛГ или ФСГ- секретирующая 8% ТТГ- секретирующая 1% Оставшиеся 14 % -----Метастазы

Опухоли аденогипофиза Общемозговые симптомы Клиника Симптомы гормональной активности Симптомы сдавливания структур Симптомы гормонального ВЫПАДЕНИЯ

Опухоли аденогипофиза АКТГ- секретирующая Аденома БОЛЕЗНЬ КУШИНГА В основе болезни лежат аденомы, чаще всего микроаденомы размером меньше 1 см, реже - макроаденомы и еще реже - гиперплазия кортикотрофов в передней доле гипофиза, в избытке секретирующих АКТГ.

Гиперкотицизм Ятрогенный Первичный АКТГ независимый Надпочечники Третичный КРГ зависимый Вторичный АКТГ зависимый Гипофиз Гипоталамус

Болезнь Кушинга (Вторичный, АКТГ зависимый) В основе болезни лежат аденомы, чаще всего микроаденомы размером меньше 1 см, реже - макроаденомы и еще реже - гиперплазия кортикотрофов в передней доле гипофиза, в избытке секретирующих АКТГ

Болезнь Кушинга (Вторичный, АКТГ зависимый) В основе болезни лежат аденомы, чаще всего микроаденомы размером меньше 1 см, реже - макроаденомы и еще реже - гиперплазия кортикотрофов в передней доле гипофиза, в избытке секретирующих АКТГ Клиника 1. Избыток кортизола 2. Избыток АКТГ 3. Опухоль (симптом сдавливания, выпадение гормонов, общемозговая симптоматика)

Болезнь Кушинга (Вторичный, АКТГ зависимый) Клиника Избыток АКТГ обладает меланиностимулирующим действием Вызывает гиперпигментацию (в местах естественной пигментации – половые органы, область соска, складки кожи – ладонные, паховые, подмышечные) Дифферинциальный диагноз: негроидная раса, загар, хронические интоксикации

Болезнь Кушинга (Вторичный, АКТГ зависимый) Клиника Избыток кортизола – катаболизм, стресс

Контроинсулярные гормоны Глюкагон Катехоламины Глюкокортикоиды Стг Тиреодные гормоны Инсулин

Болезнь Кушинга (Вторичный, АКТГ зависимый) Клиника Избыток кортизола – катаболизм, стресс 1. Контраинсулярный гормон (Инсулинорезистентность, 2. 3. активация глюконеогенеза -Сахарный диабет, НТГ) Катаболизм белка (снижение мышечной массы, истончение кожи, стрии, распад кости) Липолиз (конечности, отложение жира в живот, лицо, шея, бычий горб) 4. Задержка соли. 5. Увеличение активности симпатической НС 6. Иммуномодулирующее действие (уменьшение антител и лимфоцитов, повышение нейтрофилов, повышение барьерного иммунитета)

Болезнь Кушинга (Вторичный, АКТГ зависимый) Симптомы Избытка кортизола 1. Туловищное ожирение (худые конечности, отложение 2. 3. 4. жира в живот, лицо, шею, бычий горб, увеличение висцерального жира) Кожа (гиперемия лица, истончение мраморность кожи, стрии -кросвечевание сосудов, м. б. язвы) Гипертония (за счет задержка соли, увеличение тонуса симпатической НС, тяжело поддается лечению) Остеопороз (распад белка костей – перелом шейки бедра, рыбьи позвонки, гиперкальцийурия, МКБ) ЖКТ (язвы желудка) Психика (депрессии) 5. 6. 7. Сахарный диабет 8. Инфекции 9. У детей задержка развития

Болезнь Кушинга (Вторичный, АКТГ зависимый)

Болезнь Кушинга (Вторичный, АКТГ зависимый) Лабораторно 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Повышение АКТГ, Кортизола Гипергликемия Гиперкальцийурия Эритроцитоз, лимфопения, лейкоцитоз Вторично - Снижение ренина, увеличение инсулина Снижение иммуноглобулинов Суточная моча на кортизол или 17 ГКС

Болезнь Кушинга (Вторичный, АКТГ зависимый) пробы 1. Проба с 1 мг дексаметазона (23 -00 2 т дексаметазона, 8 -00 кортизол, должен быть ниже трети нормы) 2. Большая проба дексаметазона (1 сутки моча на кортизол или 17 ГКС, 2 и 3 сутки принимает каждые 6 часа 2 мг дексаметазона – на 3 сутки моча на кортизол или 17 ГКС должно быть от исходного)

Болезнь Кушинга (Вторичный, АКТГ зависимый) повышение кортизола крови Проба с 1 мг дексаметазона нет подавления подавление Большая проба дексаметазона нет подавления Синдром Кушинга подавление Болезнь Кушинга норма

Препараты, подавляющие продукцию кортизола корой надпочечников Название препарата Meтирапон Механизм действия Блокирует активность энзима II-бета-гидроксилазы, участвующей в синтезе кортизола Показания для использования Неоперабельная карцинома надпочечника, эутопический или эктопический избыток АКТГ Побочные Эффекты Диспептические нарушения, головные боли, Гипотония Дозы Mитотан Блокирует активность энзима 3 -бетагидроксидегидрогеназы, участвующей в синтезе кортизола; вызывает некроз Те же Тошнота, рвота, гиперхолестери. Немия (сейчас редко используется из-за выраженных побочных эффектов) 2 - 12 г в сутки Те же Тошнота, сонливость, миалгии От 1 до 2 г в сутки Те же Диспептические нарушения, слюнотечение 0, 2 - 1 г в сутки Те же Тошнота, диарея, головная боль, гипогонадизм, повышение трансаминаз Тошнота, рвота снижение аппетита, головная боль, сонливость 0, 6 -1 г в сутки Аминоглютатимид Tрилостан (win 24, 540) Kетоконазол Хлодитан сетчатой и пучковой зон коры надпочечников. Блокирует активность энзимов 3 - гидроксидегидрогена зы и II-бета-гидроксилазы, участвующих в синтезе кортизола Блокирует активность энзима 3 -бетагидроксидегидрогена зы, участвующей в синтезе кортизола Блокирует активность энзима II-бета-гидроксилазы, участвующей в синтезе кортизола Вызывает деструктивные изменения коры надпочечников 03. 02. 2018 Те же 2 -4, 2 г в сутки 2 - 10 г в сутки

Опухоли аденогипофиза ТТГ- секретирующая Аденома ТТГ-секретирующие аденомы встречаются редко. Обычно это большие, выходящие за пределы турецкого седла аденомы. Они могут сдавливать перекрест зрительных нервов и вызывать нарушение зрения. Эти опухоли могут вызвать деструкцию окружающих клеток и их недостаточность. ТТГ-секретирующие аденомы функционируют автономно.

Вторичный 1. Тиреотропинзависимый тиреотоксикоз – эутопический (ТТГсекретирующая аденома гипофиза) 2. Тиреотропинзависимый тиреотоксикоз – эктопический (хориокарцинома) Тиреотоксикоз ТТГ Т 4, Т 3 Ятрогенный тиреотоксикоз. Эктопическая продукция тиреоидных гормонов Первичный (связан с ЩЖ) (метастазы фолликулярного рака, тератома яичника)

Тиреотоксикоз ТТГ Т 4, Т 3 ü Разобщение окисления и фосфорирования ü Катаболизм (похудание, атрофия мышц, кардиопатия, атрофия кожи - бархатистая) ü Повышение тонуса симпатической системы (тахикардия, аритмия, АГ, диарея, повышенная потливость) ü влияние на костно-мышечную систему (остеопороз) ü влияние на репродуктивную систему (аменорея) ü влияние на психику (мания) (повышение температуры, жарко, непереносимость жары, похудание, теплая кожа)

Опухоли аденогипофиза ТТГ- секретирующая Аденома Лечение хирургическое удаление аденомы. При недостаточном эффекте от операции, проводится лучевая терапия и лекарственное лечение тиреотоксикоза антитиреоидными препаратами или йодом-131. Однако, лечение тиреотоксикоза у больных с ТТГ-секретирующей аденомой требует больших доз тиреостатиков или йода-131, так как имеет место резистентность к обычным дозам

Опухоли аденогипофиза Гонадотропин-секретирующая Аденома Гонадотропин-секретирующая аденома обычно является макроаденомой. Секретируемые ею в избытке гонадотропины содержат в основном биологически неактивную альфа-субъединицу, тогда как бета-субъединица, биологически активная, содержится в сниженном количестве. Поэтому у большинства больных имеются проявления гипогонадизма.

пролактин Гормон передней доли гипофиза, пептид 199 а-к, синтезируется в гипофизе (похож на СТГ) Стимуляторы ТРГ Эстрогены Раздражение соска Ингибиторы Дофамин

пролактин Физиологические состояния, сопровождающиеся подъёмом пролактина Состояние Причина Прием пищи Белковая пища, влияет на серотонин и катехоламины Сон Биоритм Физ. нагрузка Стресс катехоламины Половой акт У женщин, стимуляция молочных желез Менст. Цикл Поздняя фолликулярная и лютеиновая фаза Беременность Уровень эстрогенов Кормление Раздражение соска

пролактин Эффекты пролактина Орган Молочная железа Эффект Необходим для лактации , рост молочной железы Яичники Участвует в регуляции цикла Матка Участвует в имплантации, повышает рецепторы к прогестерону Яички Повышает чувствительность к ФСГ и ЛГ Предстательная железа Потенцирует действие тестостерона Поджелудочная железа Стимулирует синтез инсулина Жировая ткань Стимулирует липогенез ЦНС Влияет на аппетит, повышает агрессию, повышает либидо Тормозит высвобождение ЛГ-РГ, тормозит ФСГ, ЛГ

гиперпролактинемия Классификация 1. Физиологические (см. выше) 2. Патологические - Гипоталамус (краниофарангиома, саркоидоз и гранулематоз) - Гипофиз (макро-, микроаденома, перезка ножки) - Эктопическая секреция (пролактина, ТРГ) - первичный гипотиреоз - аутоиммунные заболевания - ХПН - Метаболические причины (цирроз, СКВ) -травмы грудной клетки, опоясывающий лишай

гиперпролактинемия Основные Симптомы 1. Галакторея Набухание, увеличение молочных желез, выделение молозива 2. Аменорея, Импотенция За счет подавления ФСГ, ЛГ При макрогиперпролактинемии симптомов нет

гиперпролактинемия Клиника 1. Метаболические нарушения (Ожирение, инсулинорезистентность, дислипидемия) 2. Психоэмоциональные нарушения (астения, ухудшение памяти, эмоциональная лабильность, раздражительность, тревожность, депрессия) 3. Репродуктивные нарушения (бесплодие у мужчин и женщин, снижение полового влечения, нарушение менструального цикла, эректильная дисфункция, снижение выработки эякулята)

ПРОЛАКТИНОМА ОПУХОЛЬ ГИПОФИЗА СЕКРЕТИРУЮЩАЯ ПРОЛАКТИН КЛИНИКА 1. Гиперпролактинемия 2. Неврологические нарушения (головная боль, головокружение, нарушение сна, снижение зрение, выпадение полей и т. д. ) 3. Эндокринные нарушения (симптомы связаны с выпадением гормонов гипофиза) - Гипотиреоз (снижение ТТГ) - Надпочечниковая недостаточность (АКТГ) - Несахарный диабет (АДГ) - Гипогонадизм (ФСГ, ЛГ), остеопороз

ПРОЛАКТИНОМА КТ, ЯМРТ, ренген Микроаденома менее 1 см Макроаденома более 1 см

ПРОЛАКТИНОМА Диагностика КЛИНИКА 1. Пролактин (при макро более 200 нг/л(4200 МЕ/л) 2. АКТГ, ТТГ, ФСГ, ЛГ, СТГ 3. ПРОБЫ Тиреолиберин Блокаторы доф. рец. 2 Увеличивается в 3 и более раза При опухоли менее двух

ПРОЛАКТИНОМА ЛЕЧЕНИЕ 1. Макроаденома – операция 2. Вспомогательно – протоновый пучек. 3. Медикаментозно – агонисты дофамина ( I поколение -проладел, бромкриптин 2, 5 -10 мг, II поколение – Квинаголид 75 -300 мкг III поколение – Каберголина –достинекс 0, 254, 5 в неделю) Антисеротонинергического – метерголин.

Соматотропный гормон Гормон передней доли гипофиза, пептид 191 а-к, синтезируется в гипофизе (Относится к семейству полипептидных гормонов, в которое входят также пролактин и плацентарный лактоген)

Соматотропный гормон Гормон передней доли гипофиза, пептид 191 а-к, синтезируется в гипофизе (Относится к семейству полипептидных гормонов, в которое входят также пролактин и плацентарный лактоген) Регуляторы + Соматолиберин - Соматостанин Действует через Соматомедины (ИФР 1 основной эффектор СТГ и ИФР 2 играет роль в эмбриональном развитии)

Соматотропный гормон Действует через Соматомедины (ИФР 1 основной эффектор СТГ и ИФР 2 играет роль в эмбриональном развитии) Эффекты Рост тканей

Соматотропный гормон

Избыток СТГ Обычно связан с опухолью гипофиза в зависимости от закрытия зон рост (возраста) Гигантизм Акромегалия Гиганты – мужчины рост > 200 (205) см женщины рост > 190 см

Частота акромегалии • На 1 млн. населения – 50 – 70 случаев заболевания акромегалией • Наибольшая частота заболевания отмечается в возрасте 20 -40 лет

Причины акромегалии • 95 % - аденома передней доли гипофиза; • Менее 2 % - СТГ секретирующая опухоль внегипофизарной локализации – опухоль глотки, поджелудочной железы, легких, яичников, средостения • Менее 3 % - причина избытка СТГ – повышение секреции соматолиберина вследствие: 1 – развития опухоли гипоталамуса (гамартома, ганглионеврома) 2 – эктопической продукции опухолями бронхов, ЖКТ, поджелудочной железы, островков Лангерганса, легких (мелкоклеточный рак), карциноид 3 – вследствие воспалительных процессов ЦНС (арахноидит)

Акромегалия клиника Огрубление черт лица надбровные дуги, нос, уши, скулы, челюсть, межзубные промежутки

Акромегалия клиника Непропорциональное увеличение кистей и стоп

Акромегалия клиника Симптом Причина Чрезмерная потливость увеличение потовых желез и усиление обмена Синдром запястного канала сдавливание срединного нерва гипертрофированной тканью лучезапястного сустава Деформирующий артроз особенно выражен в крупных суставах, развивается вторично вследствие разрастания ткани и деформации сустава (вес) Артериальная гипертензия гипертрофия миокарда, задержка соли Сахарный диабет СТГ контроинсулярный гормон Гиперкальцийурия, камни в почках СТГ стимулирует продукцию вит D Висцеромегалия СТГ стимуляция (АГ потом СН) Прибавка веса Анаболический эффект

Акромегалия клиника Симптомы опухолевой прогрессии: 1) Головные боли; 2) Нарушение зрения; 3) Увеличение размеров турецкого седла.

Акромегалия Диагностика 1) Уровень гормона роста в плазме крови выше 10 пг/мл (>250 пмоль/л) норма 2 -5 пг/мл (46 -230 пмоль/л). 2) В случаях, когда уровень гормона роста 5 -10 ng/ml (230 -250 пмоль/л) проводится тест с нагрузкой глюкозой. В норме повышение глюкозы в плазме тормозит секрецию гормона роста и концентрация его в крови снижается до 2 ng/ml (93 pmol/l) и меньше через 45 -60 минут. При акромегалии концентрация гормона ростается на исходном уровне и нередко увеличивается. Это объясняется автономностью секреции гормона роста аденомой. 3) Ритм секреции гормона роста. В норме наибольший пик секреции гормона роста в ночные часы. При акромегалии ночной пик секреции отсутствует.

Акромегалия Диагностика 4) Исследование концентрации ИФР-1 в плазме крови. У всех больных акромегалией уровень ИФР-1 в крови выше нормы, что свидетельствует о избытке гормона роста. 5) Тест с бромокриптином. Бромокриптин, являясь агонистом допамина, в норме увеличивает секрецию гормона роста. У больных акромегалией бромкриптин парадоксально подавляет секрецию СТГ. 6) У многих больных акромегалией может быть нарушена толерантность к глюкозе. Значительно реже может быть сахарный диабет. Диабет является следствием инсулинрезистентности, вызванной избытком гормона роста.

Акромегалия Лечение оперативное

Акромегалия Лечение консервативное Телегамматерапия в общей дозе 4500 -5000 Рад успешно у 60 -80% больных. Однако эффект наступает медленно в течение 2 -5 лет. Протоновый пучок (иррадиация тяжелыми частицами) на область гипофиза. В этих случаях нормализации уровня гормона роста в сыворотке крови <5 ng/ml, наступает быстрее, чем при телегамматерапии. Лечение имплантацией радиоактивного золота в опухоль эффективно у 70% больных, но проводится лишь в определенных центрах.

Акромегалия Лечение консервативное Лекарственная терапия акромегалии. - Препараты соматостатина - Антагонисты дофамина

Акромегалия Лечение консервативное • Соматостатин – 14 -аминокислотный циклический пептид: снижает СТГ Сандостатин – ЛАР – 30 мг внутримышечно 1 раз в 2 -3 недели Ланреотид (соматулин) – 10 -30 мг внутримышечно 1 раз в 28 дней – эффективность снижения СТГ и ИРФ-1 65 -70 %; у 20 -50 % уменьшение объема аденомы более 45 % от исходно.

Акромегалия Лечение консервативное Агонисты дофамина • Бромокриптин – эффективен по снижению СТГ у 20 % больных, по снижению ИРФ-1 у 10 % больных, доза до 20 мг в день • Селективный Д 2 -дофаминовый агонист квинаголид (напролак) - эффективен у 40 % больных. Доза 0, 3 мг в день, до 0, 6 мг в день • Каберголин (достинекс) – длительность действия 72 ч. Доза 1 -3, 5 мг в неделю или 0, 5 мг ежедневно

Акромегалия Лечение консервативное Критерии положительного эффекта лечения акромегалии: 1. Уровень гормона роста в сыворотке крови натощак <5 ng/ml 2. Подавление гормона роста вслед за нагрузкой глюкозой <2 ng/ml 3. Нормальный уровень в сыворотке крови ИФР 1 (соматомедин-С).

Нанизм (от греч. nános — карлик), ненормально низкий рост человека (для мужчин ниже 130 см, для женщин ниже 120 см), И= М-Мср/ϭ где М – рост, Мср – средний рост для данного возраста и пола, ϭ –среднеквадратичное отклонение Более 3 – гигантизм, менее -3 нанизм 1. 2. 3. 4. 5. Дефицит СТГ Резистентность к СТГ Дефицит ТТГ Нарушение секреции АКТГ Связана Гонадо. Тропинами

Нанизм Дефицит СТГ Причины 1. 2. 3. 4. 5. 6. Идиопатический Врожденные дефекты Сертооптическия дисплазия Голопрозэнцефалопатия Гистоцитоз Х Поражение гипофиза Кранифарингиома Облучение и хирургическое вмешательство на гипофизе

Нанизм Дефицит СТГ Клиника 1. 2. Задержка роста Соотношение пропорций тела как у ребенка 3. Гипогонадизм при сочетании с недостаточностью гонадотропинов Диагностика 1. 2. 3. 4. Рентгенограмма костей (костный возраст) Гипогликемия натощак СТГ, ИФР 1 Стимуляционные тесты (гипогликемия, леводофой и т. д. Лечение 1. 2. Препараты СТГ Анаболические стероиды

Нанизм Дефицит СТГ 2. Резистентность к СТГ (карликовость Ларона) Лечение препаратами СТГ не эффективно 3. Дефицит ТТГ симптомы гипотиреоза 4. Нарушение секреции АКТГ секретирующие аденомы, повышение кортизола вызывает задержку роста 5. Связана Гонадо. Тропинами избыток мужских половых гормонов ведет к преждевременному закрытию зон роста Недостаток женских гормонов приводит к задержке роста

Нейро. Гипофиз Является продолжением гипоталамуса Синтезирует • 1. Окситоцин • 2. вазопресин синтезируются в гипоталамусе – паравентрикулярном и супраоптическим ядрах, транспортируется в гипофиз вместе с нейрофизином

Окситоцин Гормон задней доли гипофиза, пептид, синтезируется в гипоталамусу – паравентрикулярном и супраоптическим ядрах, транспортируется в гипофиз • Матка (Подготавливает к родам, стимулирует сократительную деятельность, раскрытие шейки) • Молочные железы (стимулирует сокращение млечных протоков и выход молока, подготовка молочной железы к лактации, сосательный рефлекс) • Обладает слабым антидиуритическим действием • Влияет на психику (при недостатке может быть аутизм, влияет на формирование привязанности и доверия)

Вазопресси н, или антидиурети ческий гормо н (АДГ) Гормон задней доли гипофиза, пептид 9 а-к, синтезируется в гипоталамусу – паравентрикулярном и супраоптическим ядрах, транспортируется в гипофиз • Почки (через V -рецепторы увеличивает проницаемость 2 эпителия собирательной трубки для воды и ведёт к усилению её реабсорбции) • Сосуды (Через V 1 с-рецепторы повышает тонус гладкой мускулатуры внутренних органов, в особенности ЖКТ, повышает сосудистый тонус и таким образом вызывает увеличение периферического сопротивления, повышения секреции из печени, где находятся V 1 A-рецепторы, некоторых факторов свёртывания крови, в особенности фактора VIII (фактор Виллебранда) и уровня тканевого активатора плазмина) • Влияет на психику (участвует в регуляции агрессивного поведения, играет роль в отцовском поведение, Предполагается его участие в механизмах памяти)

Вазопресси н, или антидиурети ческий гормо н (АДГ) Стимуляторы Ингибиторы Простагландины Е Наркотические Анальгетики Никотин Бета-Блокаторы Ангитензинамид Средства для наркоза Гипоксия Гиперкапния Винкриптин Ципрофлоксоцин Клофебрат Карбомазепин Метоклопамид Барбитураты Гистамин Ацетилхолин Альфа-адреноблокаторы Предсердный натрийуретический гормон Алкоголь Фениноин

Вазопресси н, или антидиурети ческий гормо н (АДГ) • Стимуляторы Осмотичность плазмы ОЦК Тошнота Ангио. Тензин II Вазопрессин Реабсорбция воды осмотичность ОПСС АД

Ренин-ангиотензин-альдестерон-вазапрессин ангиотензиноген Снижение АД гипонатриемия Ренин Ангиотензин II Снижение осмотичности Снижение АД Тошнота Симпатическая НС Гиперкалиемия Гипонатриемия Альдостерон Na Вазопрессин ОПСС ОЦК АД осмотичность

НЕСАХАРНЫЙ ДИАБЕТ Группа заболеваний характеризующая гипотонической полиурией Критерии – количество мочи > 30 мл/кг/сут осмотичность мочи < 300 мосм/кг плотность мочи < 1, 010 Центральный Периферический

ЦЕНТРАЛЬНЫЙ НЕСАХАРНЫЙ ДИАБЕТ синдром гипотонической полиурией вследствие недостаточной секреции АДГ Классификация 1. Наследственный (семейный) центральный НД 2. Приобретенный - травма черепно-мозговая - опухоль - ишемия (Кровоизлияние, Инсульт) - инфекция - аутоиммунные заболевания - инфильтративные и гранулематозные заболевания - ИДИОПАТИЧЕСКИЙ

ЦЕНТРАЛЬНЫЙ НЕСАХАРНЫЙ ДИАБЕТ ПАТОГЕНЕЗ АДГ снижение реабсорбции воды Восполнение ОЦК Полиурия Жажда Если не восполнять потерю воды ОЦК АД осмотичность

НЕСАХАРНЫЙ ДИАБЕТ Клиника Полиурия до 40 л сутки Полидипсия Если не восполнять потерю воды – снижение ОЦК (снижение АД, тахикардия), осмотичности крови (заторможенность, атаксия, гипертермия, кома) Лабораторно – много мочи > 3 л/сут осмотичность мочи < 200 мосм/кг плотность мочи < 1, 010 Уровень АДГ снижен

Центральный НЕСАХАРНЫЙ ДИАБЕТ Лечение Десмопрессин – препарат АДГ (в виде аэрозоля, таблетки – минирин 0, 1 -1, 2 мг/сутки) Клофибрат, клометразол, Хлорпропамид – стимулирует секрецию АДГ и чувствительность к нему почек 250 -500 мг/сутки Дозируют по количеству мочи, её осмотичности при передозировке – задержка воды

НЕФРОГЕННЫЙ НЕСАХАРНЫЙ ДИАБЕТ синдром гипотонической полиурией вследствие резистентности почечных канальцев к АДГ Классификация 1. Наследственный (семейный) нефрогенный НД (мутация рецепторов к АДГ) 2. Приобретенный - гипокалиемия - гиперкальциемия - серповидноклеточная анемия - обтурация мочевводящих путей - препараты лития, демеклоциклина - ИДИОПАТИЧЕСКИЙ

НЕФРОГЕННЫЙ НЕСАХАРНЫЙ ДИАБЕТ ПАТОГЕНЕЗ Нечувствительность канальцев к АДГ снижение реабсорбции воды Восполнение ОЦК Полиурия Жажда ОЦК Если не восполнять потерю воды АД

Нефрогенный НЕСАХАРНЫЙ ДИАБЕТ Лечение Умеренное ограничение соли Тиазидовые диуретики Ингибиторы синтеза простагландинов Исключение причины

НЕСАХАРНЫЙ ДИАБЕТ проба Центральный НД Нефрогенный Нервная НД полидипсия С сухоядением Не концентрируется После АДГ >50% Не концентрируется После АДГ <50% Концентрируется После АДГ <10% С Na. CI Отр АДГ увел Десмопрессином Пол Отр ? АДГ плазмы Всегда низкий Повышен Ограничивают жидкость. Смотрят осмотичность С Сухоядением мочи. Прекращение при снижение веса на 5%, далее вводят АДГ. С Na. CI Вводят Na. CI 3% до достижения Na в плазме 145 -150 Смотрят АДГ

Синдром пустого турецкого седла Первичный 03. 02. 2018 Вторичный

Синдром пустого турецкого седла Первичный Этот вариант синдрома обусловлен врожденным дефектом диафрагмы седла (наблюдается у 10 - 40% здоровых людей), открывающим доступ СМЖ в турецкое седло. Фактор рыска Внутричерепная гипертензия Функция гипофиза, как правило, не нарушена Лечение обычно не требуется

Синдром пустого турецкого седла Вторичный 1. Последствие лечения опухоли 2. Связан с опухолью гипофиза 1. Развивается вследствие сокращения размеров или разрушения гиперплазированного гипофиза (опухоли гипофиза) после операции или облучения, лечения бромокриптином или после кровоизлияния в опухоль гипофиза Лечение – может требоваться заместительная терапия

Синдром пустого турецкого седла Вторичный 1. Последствие лечения опухоли 2. Связан с опухолью гипофиза 2. Гипоэхогенная опухоль сдавливает гипофиз, эмитируя пустое турецкое седло. Лечение – может требоваться заместительная терапия ОПЕРАЦИЯ

Спасибо за внимание