Заболевания аорты и ее ветвей Кафедра хирургических болезней

Заболевания аорты и ее ветвей Кафедра хирургических болезней № 1

Этиология 1. 2. 3. 4. Атеросклероз – 70% Неспецифический аорто-артериит – 10% Соединительнотканная дисплазия – 8% • Синдром Марфана • Синдром Элерса-Данлоса • Синдром Эрдгейма (медианекроз) Другие причины – 2%

Атеросклероз — распространенное заболевание артерий эластического и мышечно-эластического типов (крупного и среднего калибра), характеризующееся инфильтрированием в стенку сосуда атерогенных апопротеин-ß-содержащих липопротеинов с последующим развитием соединительной ткани, атероматозных бляшек, органных и общих расстройств кровообращения

Факторы риска атеросклероза 1. Необратимые возраст (40 -50 лет и старше) l мужской пол (у мужчин атеросклероз проявляется чаще и на 10 лет раньше, чем у женщин) l генетическая предрасположенность к развитию атеросклероза l 2. Обратимые: курение l артериальная гипертензия (АД больше 140/90 мм рт. ст. ) l ожирение l

Факторы риска атеросклероза 3. Потенциально или частично обратимые: гиперлипидемия — гиперхолестеринемия и/или гипертриглицеридемия l гипергликемия и сахарный диабет l низкий уровень липопротеинов высокой плотности (α-ЛП) в крови (менее 35 мг/дл или 0. 9 ммоль/л) l 4. Другие возможные факторы: низкая физическая активность (гиподинамия) l психический и эмоциональный стресс l

Атеросклероз Мультифокальный процесс Начинается в субинтимальном слое Сосуды мишени: 1. 2. 3. § § все отделы аорты артерии нижних конечностей брахицефальные артерии Коронарные артерии

Причины нарушения проходимости артерий при атеросклерозе Стеноз Окклюзия Патологическая извитость Аневризма

Неспецифический аортоартериит q q Относится к первичным васкулитам Аутоимунное поражение адвентиции артерии с последующим фиброзом медии и образованием локальной «муфты»

Неспецифический аортоартериит Макроскопически аорта и ее ветви носят следы перенесенного воспаления: § § Спаяние с периаортальными тканями Наличие плотной фиброзной капсулы Увеличение парааортальных лимфатических узлов Диаметр аорты увеличен за счет утолщения наружных слоев стенки

Неспецифический аортоартериит Гистологическая картина: § § Наружная оболочка представлена соединительнотканной муфтой в виде гиалинизированных пучков коллагена Утолщен мышечный слой в vasa vasorum Пролиферация, гиперэластоз средней оболочки Гладкие мышцы и эластические мембраны фрагментированы, между ними грануляционная ткань

Неспецифический аортоартериит q q Мультифокальный процесс Сосуды мишени : § § § q Ветви дуги аорты Торако-абдоминальный отдел аорты Реже подвздошные артерии Болеют преимущественно молодые женщины

Неспецифический аортоартериит § § В детском возрасте часто заболевание протекает по типу ОРВИ После полового созревания – начинает преобладать ишемические синдромы поражения соответствующих бассейнов

Неспецифический аортоартериит § § Прогноз в отношении сохранения конечности благоприятный (хорошо развиты коллатерали) В отношении жизни прогноз крайне неблагоприятный (средний возраст умерших – 30 лет)

Топические методы диагностики Дигитальная субтракционная аортоартериография l КТ с виртуальным ангиосканированием l МРТ l Ультразвуковое дуплексное сканирование l

Поражение терминального отдела аорты и артерий нижних конечностей l Классификация хронической артериальной недостаточности (ХАН) l. I степень – ПХ > 1 км (ЛПИ > 0, 9 -0, 7) l IIа степень – ПХ 1000 -200 м (ЛПИ 0, 7 -0, 5) l IIб степень – ПХ 25 -200 м (ЛПИ 0, 5 -0, 4) l III степень – боли в покое или ПХ < 25 м (ЛПИ < 0, 4) l IV степень – язвы и некрозы (ЛПИ < 0, 4)

Принципы консервативной терапии 1. 2. 3. Антиагрегантная терапия – ведущая Лечение пожизненно, комплексное Обязательны: полный отказ от курения, компенсация сопутствующих сахарного диабета и артериальной гипертензии

Комплексная консервативная терапия § Антиатеросклеротическая диета § Антиагреганты и реологические препараты § Гиполипидемические средства § Спазмолитики § Гистоангиопротекторы § Антиоксиданты § Эфферентная терапия § Физиолечение

ВАЗАПРОСТАН (Альпростадил) q Комплексное действие (антиагрегант, селективный спазмолитик, энергопротектор) q Препарат выбора при критической ишемии

Показания к оперативному лечению Окклюзирующие или стенозирующие поражения аорты и/или артерий конечностей с клиническими проявлениями ишемии конечности IIБ-IV ст по Фонтену

Аортоартериография нижних конечностей

Серийная артериография

Доступы к брюшному отделу аорты и бедренным артериям

Шунтирующие операции

Формирование дистального анастомоза

Окончательный вид аортобедренного шунтирования

Аневризма абдоминального отдела аорты Локальное или диффузное расширение ее диаметра более 3 см l l l Занимает 10 место среди причин смерти мужчин старше 55 лет Распространенность: l 2 - 5% мужчин старше 60 лет l 6% мужчин старше 65 лет (при наличии гипертензии или атеросклеротического окклюзирующего поражения артерий распространенность аневризм - 10%) l 11% мужчин старше 75 лет 4% женщин старше 65 лет

Аневризма брюшного отдела аорты Болезнь в основном носит приобретенный характер l Основные причины l l Атеросклероз – 85% l Соединительнотканная дисплазия – 6% l Неспецифический аорто-артериит - 5% l Травмы – 4%

Аневризма брюшного отдела аорты Инфраренальный отдел - наиболее частая локализация (80%) l Частота разрывов аневризм в сроки до 3 лет составляет 80% l

Патологическая физиология кровообращения Резкое замедление линейной скорости кровотока в аневризматическом мешке l Турбулентность потока l Поступление в дистальное русло артерий 45% объема крови, находящейся в аневризме l

КТ с трехмерной реконструкцией

Лечение аневризм абдоминального отдела аорты l Показания к плановой хирургической реконструкции: l l l Наружный диаметр аневризмы >=4 cm Наружный диаметр аневризмы аорты <4 cm и увеличение на 0. 5 cm за 6 месяцев Периоперационная летальность 3 -5% Альтернатива оперативному лечению – эндопротезирование (летальность 1, 5 -2%) Консервативная терапия показана при: l l Диаметре аневризмы <4 cm Увеличение диаметра менее 2 мм в год

Эндопротезирование стентграфт позиция стента

Контрольная артериография

Протезирование аорты

Линейное внутримешковое протезирование

Прогноз при аневризмах брюшного отдела аорты l Летальность при разрыве аневризмы: 90% l Пятилетняя выживаемость после планового оперативного лечения 68% l Риск разрыва аневризмы в течении 1 года l <5. 5 cm в диаметре: 12% l 5. 5 - 7 cm в диаметре: 23% l 7 cm и более: 55%

Поражение брахиоцефальных артерий

Окклюзирующие поражения ветвей дуги аорты как причина острых нарушений мозгового кровообращения Структура инсультов Причина ишемического инсульта

Типичная локализация стенотического поражения брахиоцефальных артерий при атеросклерозе

Типичная локализация стенотического поражения брахио-цефальных артерий при неспецифическом аортоартериите

Формы патологической извитости сонных артерий

Клиника поражения сонных артерий Онемение и парестезии руки l Монопарезы (кортикального типа) и гемипарезы l Преходящая афазия, корковая дизартрия l Преходящая слепота одного глаза l Гомолатеральный синдром Горнера l Оптико-паретический и афатооптикопаретический синдромы l

Клиника поражения позвоночных артерий l l l Общемозговые нарушения - головная боль, амнезии, снижение интеллекта Кохлеовестибулярные - системные головокружения, звон в ушах, преходящая глухота Стволовые нарушения - приступы потери, сознания, парезы черепномозговых нервов, бульбарные нарушения (дизартрия, дисфония, дисфагия); Стволово-мозжечковые нарушения Заднеполушарные и корковые нарушения зрения - пелена, сетка перед глазами, фототени, мерцающие скотомы, преходящий амавроз, преходящая тотальная амнезия Гипоталамо-стволовые нарушения дисгипнии, вегетативно-сосудистые пароксизмы

Степени сосудисто-мозговой недостаточности I. Бессимптомная (отсутствие симптомов ишемии головного мозга при наличии доказанного поражения БЦА) II. Преходящие нарушения (наблюдаются транзиторные ишемические атаки различной тяжести и длительностью не более 24 часов) III. Хроническая сосудистая недостаточность (общие симптомы медленно прогрессирующего сосудистого заболевания мозга без ишемических атак и инсультов) IV. Инсульт или его последствия (грубый неврологический дефицит)

Инструментальные методы исследования Дуплексное сканирование l Транскраниальная допплерография l Компьютерная томография l Электроэнцефалография l Ультразвуковое ангиосканирование l Рентгенконтрастная ангиография (патологическая извитость) l

Виллизиев круг

КТ интракраниальных артерий

Дуплексное сканирование

Дуплексное сканирование с цветным картированием

Показания к каротидным реконструкциям Асимптомный стеноз сонных артерий более 60% и более l Симптомный стеноз сонных артерий более 50% l УЗ-признаки «нестабильной» атеросклеротической бляшки l Гемодинамически значимые патологические извитости сонных артерий l

Сосудистонервный пучок шеи

Доступ к сонным артериям

Каротидная эндартерэктомия

пластика заплатой шов артериотомии

Эверсионная эндартерэктомия

КЭЭ в условиях временного шунтирования Показания: тест с временной окклюзией сонных артерий l Ретроградное давление в ВСА не более 30 мм рт ст l Линейная скорость кровотока по СМА менее 20 см/сек l Угнетение биоэлектрической активности мозга

Аневризма ВСА + кинкинг ОСА Кинкинг ОСА Истинная аневризма ВСА

Анастомозы ВСА Внутренний просвет аневризмы ОСА

Кинкинг синдром

Операции при стенозе устья позвоночной артерии

Подключичный стилл-синдром Окклюзионно-стенотическое поражение I сегмента ПА

Сонно-подключичное шунтирование

Синдром соединительнотканной дисплазии l l Синдром Марфана – генетический дефект 15 пары хромосом, в результате чего нарушается синтез фибриллина, который является одним из основных компонентов фиброзно-эластической соединительной ткани Синдром Элерса-Данлоса – врожденный дефект соединительной ткани. Одна из его форм (тип IV) ассоциируется с тяжелой патологией сердечно-сосудистой системы

Синдромы Марфана и Элерса-Данлоса ассоциируются с кистозным медианекрозом, что приводит к слабости стенки аорты l Для синдрома Марфана характерно поражение восходящей аорты l При синдроме Элерса-Данлоса чаще поражается торакоабдоминальный отдел аорты l

Основная причина смертности при синдроме Марфана - сердечно-сосудистые осложнения: l l l Дилятация корня аорты - (причина смерти в 75 – 85%) Окклюзия устьев коронарных артерий расслаивающимся корнем аорты Пролапс и регургитация митрального клапана Дилатация левого желудочка и сердечная недостаточность Недостаточность аортального клапана как следствие дилатации корня аорты Риск разрыва аорты значительно повышается, если диаметр корня аорты превышает 5, 5 см

Аннулоаортоэктазия - комбинация аневризмы восходящего отдела аорты, дилятации синуса Вальсальвы и дилятации аортального кольца l Аннулоаортоэктазия может встречаться изолированно или как часть генерализованного синдрома соединительнотканной дисплазии (например, с-м Марфана) l

Аневризма грудной аорты § § Большинство аневризм восходящего отдела аорты ассоциируется с дегенеративными изменениями медии В то время как аневризмы нисходящей аорты ассоциируются с атеросклерозом Нормальный диаметр грудной аорты: 3 -4 cm l Большинство аневризм более 9 cm в диаметре подвержены разрыву l

Основные причины аневризм грудной аорты l l l Синдром соединительнотканной дисплазии Атеросклероз Аортит - Неинфекционный: болезнь Такаясу Гигантоклеточный артериит - Инфекционный (основные возбудители Staphylococcus sp. Salmonella sp. Сифилитический аортит - редко) l l Постклапанная дилатация восходящей аорты при аортостенозе Аортальная недостаточность

Синдром атипичной коарктации Ø Ø Этиология: Неспецифический аортоартериит со стенозом нисходящей аорты Врожденная гипоплазия нисходящей части аорты

Лечение атипичной коарктации § § § Для ликвидации стеноза аорты возможны следующие пластические операции: Резекция стенозированного участка с протезированием Шунтирование в обход стенозированного участка Боковая пластика аорты с помощью синтетической заплаты

Операции при аневризмах восходящей части аорты без аортальной недостаточности В условиях ИК по схеме: полые вены – бедренная артерия Гипотермия 26 -28°С

Операции при аневризмах восходящей части аорты без аортальной недостаточности

Экзопротезирование восходящей аорты

Операции при аневризмах восходящей части аорты в сочетании с аортальной недостаточностью

Операция по методике Бенталла де Боно

Операция по методике Бенталла де Боно Имплантация устья коронарной артерии

Операции при аневризмах восходящего отдела и дуги аорты Обеспечение операции: 1. Защита головного мозга: l l l Циркуляторный арест в условиях глубокой гипотермии 14 -15ºС Ретроградная перфузия головного мозга через верхнюю полую вену (500 мл/мин, давление в ВПВ не более 15 мм рт ст) Антеградная перфузия через левую подключичную артерию 2. Защита миокарда: фармакохолодовая селективная кардиоплегия

Формирование дистального анастомоза с аортой и ветвями дуги аорты

Заключительный этап реконструкции

Клинический случай Б-й: Б. , 13 лет DS: Гигантская аневризма восходящего отдела и дуги аорты. Состояние после диагностической торакотомии в 1998 г. Операция 1/04/03: Протезирование восходящего отдела аорты и ее дуги протезом “Vascutek” c включением на единой площадке всех брахиоцефальных ветвей в условиях глубокой (14 гр. ) гипотермии и остановки кровообращения, периферического подключения ИК через левую бедренную вену и артерию

Компьютерная томография грудного отдела аорты НА Б-й: Б. , 13 лет ВА

Периферическое подключение ИК через левую бедренную артерию и вену Венозная канюля Артериальная канюля

Аневризма восходящего отдела и дуги аорты Вид аневризмы изнутри Аневризма Б-й: Б. , 13 лет Сердце

Протезирование восходящего отдела и дуги аорты Сформированный дистальный анастомоз Брахиоцефальные ветви дуги аорты

Протезирование восходящего отдела и дуги аорты Окончательный вид реконструкции Проксимальный анастомоз

Расслаивающая аневризма аорты Под термином «расслаивающая аневризма аорты» подразумевают внезапное образование вследствие различных причин дефекта внутренней оболочки стенки аорты с последующим проникновением потока крови в дегенеративно измененный средний слой, образованием внутристеночной гематомы и продольным расслоением стенки аорты.