Заболевания / 1000, пациентов / год Частота осложнений у больных артериальной гипертензией в исследовании НОТ Больные АГ и ИНСД >
Роль ингибиторов АПФ в снижение риска сердечно-сосудистых осложнений ABCD, n=470 FACET, n=380
Многофакторность АГ Поваренная соль (Na. Cl) G 1 P 1 ДИЕТА Чувствительность к Na. Cl Мозг Почки G 2 P 2 Резистентность к инсулину Артериальная гипертензия Скелетные мышцы G 3 P 3 Нейрогенная гиперреактивность Сосуды G 4 P 4 Структура сосудов Sever P. J Cardiovasc Pharmacol. 1998; 31(suppl 2): S 1 -S 4. СТРЕСС
Основные патогенетические механизмы развития и прогрессирования АГ • • активация нейрогуморальных систем стресс нефросклероз повышение чувствительности к поваренной соли и ее повышенное потребление генетическая предрасположенность ожирение (метаболический синдром) снижение растяжимости аорты дисфункция эндотелия
Роль циркулирующей и тканевой РААС ПЛАЗМЫ ТКАНЕВАЯ РААС кратковременные эффекты долговременные эффекты 1. Сердце положительный хронотропный и аритмогенный эффект 2. Почки задержка натрия и воды 3. Сосуды вазоконстрикция А-II гипертрофия миокарда 2. Почки клубочковая гипертензия 3. Сосуды гипертрофия гладкой мускулатуры сосудов
Отношение между ренин-ангиотензиновой и симпатической нервной системами ПОЧКИ (ренин) МОЗГ (СНС) + Ангиотензин II + Норадреналин Вазоконстрикция Рост сосудов Задержка жидкости J. of Hypertension, Vol. 17, Suppl. 2, S. 28
Влияние СНС и РАС на САД и сердечно-сосудистую заболеваемость Периферическое сопротивление Приступ стенокардии ХСН СНС и Эластичность артерий Систолическая АГ ХПН РАС ИБС Отраженные волны ГЛЖ J. of Hypertension, Vol. 17, Suppl. 2, S. 28
Последствия симпатической активации • Прогрессирующая артериальная гипертония • Метаболические нарушения (инсулинорезистентность) • Изменения нервных функций • Повышение агрегационной способности тромбоцитов • Ускорение органных поражений • Возрастающий общий сердечно-сосудистый риск Kolloch R.
Больные с высокой “психической” нагрузкой (n=15) * мм рт. ст. * * * p<0, 05 ЧСС: 71, 8/77, 4 74, 3/80, 4 64, 7/65, 5
Корреляция между АД и толщиной стенки левого желудочка Систолическое АД Диастолическое АД В поликлинике 0, 24 0, 11 В клинике 0, 36 0, 38 На работе 0, 44 0, 59 Дома 0, 33 0, 26 Во сне 0, 24 0, 35 Devereux et al. , Circulation, 1983
Снижение АД в ответ на ограничение потребления соли у больных АГ и лиц с нормальным АД в зависимости от возраста Снижение Возраст среднего АД (мм рт. ст. ) 20 -30 31 -40 41 -50 51 -60 >60 (годы) ** ** Различия достоверны между больными АГ и лицами с нормальным АД ** Р< 0, 01 *** Р < 0, 001 From Weinberger and Fineberger, 1991
Причины резистентности к инсулину и вызванные этим состояния Ожирение и гиподинамия Возрастные изменения Генетические факторы Лекарственная терапия Некоторые заболевания РЕЗИСТЕНТНОСТЬ К ИНСУЛИНУ Синдром поликистозных яичников Диабет 2 типа Гипертензия Дислипидемия Атеросклероз
Эндотелий • Орган весом 1, 5 -1, 8 кг • Непрерывный слой эндотелиальных клеток длиной 7 км = футбольное поле = 6 теннисных кортов • Тонкая полупроницаемая мембрана, отделяющая кровоток от глубинных структур сосуда • Гигантский паракринный орган, вырабатывающий огромное количество биологически активных веществ, распределенный по всей территории человеческого организма
Основная функция эндотелия – поддержание равновесия противоположных процессов • • • Вазодилатация/вазоконстрикция Регуляция сосудистой проницаемости Регуляция адгезии лейкоцитов Воспалительные/противовоспалительные реакции Тромбоцитарно-сосудистые взаимодействия Антитромботические/протромботические реакции Антиоксидантное/прооксидантное действие Ингибирование/стимуляция пролиферативных процессов Ремоделирование сосудов Ж. Д. Кобалава. “Артериальная гипертония 2000”, 2001
Максимальная дилятация артерий мелкого калибра (%) Нарушения функции эндотелия у больных АГ * * р<0, 01 vs контроль эндотелий-зависимая эндотелий-независимая вазодилятация J. B. Park et al. , 2001
Микроциркуляция и артериальная гипертензия Нарушение микроциркуляции Вязкость крови артериолярный Изменения сосудистых свойств В мелких артериолах и капиллярах Гипертрофия стенок сосудов Þ разрежение ангиогенез (гиперплазия, гипертрофия клеток ГМ, > 100µm) плотность Þ Сопротивление микрососудистого русла (закон Пуазеля) Strujiker Boudier H. et al, Journal of Hypertension, 1992 vol 10 suppl 7 АГ
Плотность капилляров [n/mm 2) Взаимосвязь между СД и плотностью капилляров Нормальное АД 50 Эссенциальная гипертензия 40 30 20 10 120 140 160 180 200 220 СД мм рт. ст. « Данное исследование подтверждает тот факт, что разрежение капилляров вносит весомый вклад в формирование периферического сопротивления при эссенциальной артериальной гипертензии» Prasad, 1994
Рарефикация (разрежение) капилляров у больных с АГ Норма Sullivan J. Hypertension. 1993; 5: 844 -851. АГ
Ретинопатия при АГ Стадия 1 Стадия 2 Стадия 3
Микроциркуляция и АГ: клинические последствия АГ Нарушение микроциркуляции (разрежение, R) Поражение органов -мишеней • Мозг: ишемия СС заболевания СС смертность/ заболеваемость • Сердце: ГЛЖ • Глаза: ретинопатия • Мозг: инсульт • Сердце: стенокардия, ИМ, внезапная смерть • Почки: почечная недостаточность • Почки: нефропатия ОПСС
Пациент 1 Пациент 2 Пациент 3 Симпатическая НС Ренин-ангиотензиновая система Натрий объёмзависимый механизм
Заключение АГ - многофакторное заболевание Ведущими патофизиологическими механизмами формирования АГ являются повышение активности СНС, РААС, задержка Na и воды Установлен вклад в формирование АГ генетических факторов, инсулинорезистентности, изменения растяжимости аорты, жёсткости периферических сосудов, состояния эндотелия и микроциркуляции При монотерапии могут активизироваться контррегуляторные механизмы, что может приводить к снижению её эффекта
Цель лечения больных АГ – максимальное снижение общего риска сердечно-сосудистой заболеваемости и летальности, которое предполагает не только снижение АД, но и коррекцию всех выявленных факторов риска. Первый доклад экспертов Научного общества по изучению артериальной гипертонии, Всероссийского научного общества кардиологов и Межведомственного совета по сердечно-сосудистым заболеваниям (ДАГ 1)
Стратегические направления гипотензивной терапии 1. Постоянная гипотензивная терапия, отказ от курсового лечения, ухудшающего течение АГ. 2. Предпочтение отдается препаратам 24 -часовой продолжительности действия, что позволяет контролировать давление в ранние утренние часы (когда особенно часто развиваются инсульты), вызывать плавное и мягкое снижение уровня АД. 3. Необходимость учитывать влияние экспертов Научного общества по изучению гипотензивной терапии Первый докладгипертонии, Всероссийского научного артериальной общества кардиологов и Межведомственного совета по на качество жизни. сердечно-сосудистым заболеваниям (ДАГ 1)
Классификация уровня АД
Критерии стратификации риска В 03, 1999 г.
Стратификация риска для оценки прогноза BОЗ/MOAГ, 1999
Степени риска и тактика лечения больных АГ • Группа низкого риска • Изменение образа жизни (в течение до 12 мес), при неэффективности - медикаментозная терапия • Группа среднего риска • Изменение образа жизни (в течение до 6 мес), при неэффективности -медикаментозная терапия • Группа высокого и очень высокого риска • Медикаментозная терапия
Целевые уровни АД
Выбор антигипертензивного препарата • Завершившиеся рандомизированные исследования не выявили преимуществ у какого-либо класса антигипертензивных препаратов в отношении степени снижения АД. Главным критерием выбора препарата является его способность уменьшать сердечно-сосудистую заболеваемость и смертность при сохранении хорошего качества жизни. Контролируемые клинические исследования – основа доказательной медицины – свидетельствуют в этом плане о неоспоримых преимуществах b-блокаторов и диуретиков. Первый доклад экспертов Научного общества по изучению артериальной гипертонии, Всероссийского научного общества кардиологов и Межведомственного совета по сердечно-сосудистым заболеваниям (ДАГ 1)
Фармакотерапия гипертонической болезни бета-адреноблокаторы диуретики ингибиторы АПФ антагонисты кальция альфа 1 -адреноблокаторы альфа-бета-адреноблокаторы ангиотензиновых рецепторов симпатолитики агонисты центральных альфа 2 -адренорецепторов агонисты I 1 -имидазолиновых рецепторов
Назначение бета-адреноблокаторов при артериальной гипертензии. Рекомендации ВОЗ-МОАГ, 1999. Показания • Стенокардия • Перенесенный ИМ • Сердечная недостаточность • Тахиаритмии Возможные показания • Беременность • Сахарный диабет • Мигрень • Предоперационная гипертензия • Гипертиреоз • Эссенциальный тремор
Позитивные стороны действия бета-блокаторов • Хороший антигипертензивный эффект • Длительный опыт клинического применения • Хорошо документированы эффекты снижения смертности и заболеваемости • Широкие возможности сочетанной терапии • Механизм действия хорошо изучен • Невысокая стоимость лечения
Негативные стороны действия бета-блокаторов • Ухудшают липидный профиль • Неблагоприятно влияют на чувствительность к инсулину • Субъективные побочные эффекты могут ограничить использование препарата • Могут вызывать серьезные, в т. ч. угрожающие жизни, побочные эффекты
Селективность некоторых β-блокаторов 1: 75 1: 20 1, 8: 1 1: 35 Атенолол Метопролол Пропранолол увеличение b 1 -селективности 1: 35 Бетаксолол Бисопролол увеличение b 2 -селективности Wellstein A, 1987
Конкор (бисопролол): равномерное действие в течение суток САД, плацебо САД, Конкор ДАД, плацебо ДАД, Конкор (n=118) 4 недели лечения Keim. HJ. , 1988
Влияние бета-блокаторов на бронхиальную проводимость у больных с бронхиальной астмой (n=12) через 2 ч. после приема Chatterijes SS. , 1986
Сравнение эффективности кардиоселективных бета-адреноблокаторов пролонгированного действия % 83 73 59 51 56 Бетаксолол (Локрен) Метопролол (Беталок) Атенолол Талинолол (Корданум) 40 мг 100 мг Бисопролол (Конкор) 10 мг Ольбинская Л. И. , 2000
Классификация уровня АД
Назначение бета-адреноблокаторов при артериальной гипертензии. Рекомендации ВОЗ-МОАГ, 1999. Показания • Стенокардия • Перенесенный ИМ • Сердечная недостаточность • Тахиаритмии Возможные показания • Беременность • Сахарный диабет • Мигрень • Предоперационная гипертензия • Гипертиреоз • Эссенциальный тремор
Позитивные стороны действия бета-блокаторов • Хороший антигипертензивный эффект • Длительный опыт клинического применения • Хорошо документированы эффекты снижения смертности и заболеваемости • Широкие возможности сочетанной терапии • Механизм действия хорошо изучен • Невысокая стоимость лечения
Негативные стороны действия бета-блокаторов • Ухудшают липидный профиль • Неблагоприятно влияют на чувствительность к инсулину • Субъективные побочные эффекты могут ограничить использование препарата • Могут вызывать серьезные, в т. ч. угрожающие жизни, побочные эффекты
Влияние бисопролола на липидный обмен при длительном лечении m 42 пациента с эссенциальной гипертензией m 3 месяца -подбор гипотензивной дозы бисопролола m 10 месяцев - период приема препарата наблюдения m отсутствие статистически значимых изменений в липидном спектре во время всего периода по сравнению с исходными значениями
Влияние бета-блокатора Конкора (бисопролола) на углеводный обмен у больных с сопутствующим сахарным диабетом II типа плацебо Глюкоза, мг/дл начальная концентрация КОНКОР «…не наблюдалось гипогликемии и не требовалось коррекции дозы пероральных антидиабетических средств. » 2 недели терапии; через 2 ч. после приема Конкора или плацебо pc-в>0, 05 (n=20) Janka HU, 1986
Распределение гипотензивных ЛС по их влиянию на сексуальную функцию • ухудшают Резерпин, раувольфия, клонидин, допегит, бета-блокаторы, тиазидные диуретики, верапамил • не влияют Плацебо, ингибиторы АПФ, антагонисты Са, ацебутолол, доксазозин • улучшают Бисопролол
Наиболее важные механизмы патогенеза гипертонической болезни • • Нервная система Гормональные изменения Почки Микроциркуляция
Гиперактивность СНС: от гиперкинетического кровообращения до стабильной АГ Гиперкинетическа АГ Увелчение перфузии органов Ауторегуляция Вазоконстрикция Норадреналин Ренин Aнгиотензин II Aльдостерон Пролиферация и миграция ГМК Гипертрофия сосудистой стенки Артериальная гипертензия
Влияние психоэмоционального стресса на риск возникновения АГ Независимо от курения, физической активности, употребления алкоголя и уровня Хс. ЛПНП Относительный риск (odds ratio) Возраст (50 -55 vs. 40 -49 лет) 1. 9 Ожирение 1. 9 “High job effort” 2. 0 (работа с высоким уровнем напряжения) “Low reward” 3. 3 (недостаточное признание) Siegrist J. Social Crises and Health. Hogrefe, Goettingen, 1996.
Дисфункция эндотелия при артериальной гипертензии - патологические последствия • Повышение сосудистого тонуса • Патологическая вазоконстрикция на стимулы • увеличение агрегации тромбоцитов • пролиферация и миграция гладкомышечных клеток • экспрессия адгезивных молекул • адгезия моноцитов • Прогрессирование АГ • Ускорение развития поражения органовмишеней • Ускорение атеросклероза • Склонность к тромбообразованию
Гипертоническая болезнь - следствие нарушения механизмов регуляции сосудистого тонуса у генетически предрасположенных лиц при отрицательном воздействии факторов окружающей среды
Рекомендации ВНОК 2001 года ДИАГНОСТИКА Обследование пациентов с АГ проводится в строгой последовательности, отвечая определенным задачам: - определение стабильности повышения АД и его степени, - исключение симптоматической АГ или идентификация ее вида, - выявление наличия других факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний и клинических состояний, которые могут повлиять на прогноз и лечение, а также отнесение больного к той или иной группе риска, - определение наличия поражений “органовмишеней” и оценку их тяжести. Научно-исследовательский институт кардиологии им. В. А. Алмазова МЗ РФ
Определение и классификация уровней АД (ВНОК – 2001)
Факторы риска, взаимодействующие с артериальной гипертензией Питание Сидячий образ жизни Стресс Алкоголь Соль Генетическая предрасположенность, перинатальные влияния? АД Липиды Ожирение МС ГЛЖ Структурные изменения сосудов Курение Научно-исследовательский институт кардиологии им. В. А. Алмазова МЗ РФ
Этапы диагностики АГ – Первый этапобязательные исследования, которые проводятся каждому больному при выявлении АГ. Этот этап включает в себя оценку поражения органов-мишеней, диагностику сопутствующих клинических состояний, влияющих на риск сердечнососудистых осложнений, и рутинные методы диагностики вторичных АГ, ука занных в п. 3. Второй этаппредполагает исследования для уточнения вида симптоматической АГ, дополнительные методы обследования для оценки поражения органов-мишеней, выявление дополнительных факторов риска.
Ситуация с АГ в Российской Федерации С. А. Шальнова, 2000 г.
Причины неадекватного контроля АД • Недоверие самого врача к данным изменения • сложность достижения оптимального результата сразу • Цели терапии АГ стали более агрессивными • Отсутствие компонентов вследствие: è предшествующих осложнения терапии è сложности выполнения рекомендаций (дозовый режим, поли…)
Критерии стратификации риска Факторы риска • • • Основные Мужчины > 55 лет Женщины > 65 лет Курение Холестерин > 6, 5 ммоль/г Семейный анамнез ранних сердечнососудистых заболеваний (у женщин < 65 лет, у мужчин < 55 лет) Сахарный диабет • • Дополнительные факторы риска, негативно влияющие на прогноз больного с АГ Снижение холестерина ЛПВП Повышение холестерина ЛПНП Микроальбуминурия при диабете Нарушение толерантности к глюкозе Ожирение Малоподвижный образ жизни Повышение фибриногена Социально-экономическая группа риска
Критерии стратификации риска Поражения органов-мишеней • Гипертрофия левого желудочка (ЭКГ, ЭХОКГ или рентгенография) • Протеинурия и/или креатининемия 1. 2 – 2. 0 мг/дл • Ультразвуковые или рентгенологические признаки атеросклеротической бляшки • Генерализованное или очаговое сужение артерии сетчатки
Критерии стратификации риска Ассоциированные (сопутствующие) клинические состояния ЦЕРЕБРОВАСКУЛЯРНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ • Ишемический инсульт • Геморрагический инсульт • Транзиторная ишемическая атака ЗАБОЛЕВАНИЯ СЕРДЦА • Инфаркт миокарда • Стенокардия • Коронарная реваскуляризация • Застойная сердечная недостаточность ЗАБОЛЕВАНИЯ ПОЧЕК • Диабетическая нефропатия • Почечная недостаточность (креатининемия > 2, 0 мг/дл) СОСУДИСТЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ • Расслаивающая аневризма аорты • Симпоматическое поражение периферических артерий ГИПЕРТОНИЧЕСКАЯ РЕТИНОПАТИЯ
Распределение (стратификация) АГ по степени риска
Стадии гипертонической болезни (ВНОК, 2001, Россия) • Гипертоническая болезнь I стадии предполагает отсутствие изменений в органах-мишенях, выявляемых при вышеперечисленных методах обследования. • Гипертоническая болезнь II стадии предполагает наличия одного и/или нескольких проявлений со стороны органовмишеней: * Гипертрофия левого желудочка (ЭКГ, рентгенография, эхокардиография, ) * Протеинурия и/или легкое повышение концентрации креатинина (0. 13 -0, 2 ммоль/л) * Ультразвуковые или рентгенологические данные о наличии атеросклероза сонных, подвздошные и бедренные артерий, аорты, * Ангиопатия сетчатки
Стадии гипертонической болезни (ВНОК, 2001, Россия) • Гипертоническая болезнь III стадии выставляется при наличии одного и/или нескольких следующих признаков: · ОНМК (ишемический инсульт или кровоизлияние в мозг) или динамическое нарушение мозгового кровообращения в анамнезе · Перенесенный инфаркт миокарда, имеющаяся стенокардия и/или застойная сердечная недостаточность · почечная недостаточность (концентрация креатинина в плазме 0. 2 моль/л) · Патология сосудов * расслаивающая аневризма * облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей с клиническими проявлениями · Гипертоническая ретинопатия высоких градаций (кровоизлияния или экссудаты, отек соска зрительного нерва)
Примеры формулировки диагноза • Гипертоническая болезнь II стадии. Степень 3. Гипертрофия левого желудочка. Риск 3 (высокий) • Гипертоническая болезнь III стадии. ИБС. Стенокардия напряжения II ф. кл. Риск 4 (очень высокий). • Гипертоническая болезнь II стадии. Атеросклероз аорты, сонных артерий. Риск 3 (высокий). • Гипертоническая болезнь III стадии. Степень 1. Облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей. Перемежающаяся хромота. Риск 4 (очень высокий). • Гипертоническая болезнь I стадии. Сахарный диабет, тип 2. Риск 3 (высокий). Научно-исследовательский институт кардиологии им. В. А. Алмазова МЗ РФ
Показания к госпитализации • Неясность диагноза и необходимость проведения специальных (чаще, инвазивных) исследований для уточнения природы АГ • Трудность в подборе медикаментозной терапии на догоспитальном этапе (частые кризы, резистентная к проводимости терапии АГ) Показания к экстренной госпитализации • Гипертонический криз, не купирующийся на догоспитальном этапе • Гипертонический криз с выраженными проявлениями гипертонической энцефалопатии • Осложнения ГБ, требующие интенсивной терапии и постоянного врачебного наблюдения (инсульт, субарханоидальное кровоизлияние, остро возникшие
ЦЕЛИ АНТИГИПЕРТЕНЗИВНОЙ ТЕРАПИИ • нормализация АД, за счет уменьшения сосудистого сопротивления; • снижение риска развития сердечно-сосудистой патологии; • уменьшение гипертрофии миокарда и сосудов, обратное развитие поражений органов-мишеней; • уменьшение риска обострения сопутствующих заболеваний (сахарный диабет, бронхиальная астма и др. ) • улучшение качества жизни; • улучшение прогноза и выживаемости больных.
ЦЕЛЕВЫЕ УРОВНИ АД
Немедикаментозные методы включают в себя: - Отказ от курения - Снижение и /или нормализация массы тела (достижения ИМТ < 25 кг/м 2) - Снижение потребления алкогольных напитков менее 30 г алкоголя в сутки у мужчин и менее 20 г/сут у женщин - Увеличение физических нагрузок (регулярные аэробные (динамические) физические нагрузки по 30 -40 минут не менее 4 -х раз в неделю), - Снижение потребления поваренной соли до 5 г/сутки - Комплексное изменение режима питания (увеличение употребления растительной пищи, уменьшение употребления насыщенных жиров, увеличение в рационе калия, кальция, содержащихся в овощах, фруктах, зерновых, и магния, содержащегося в молочных продуктах
Препараты “первой линии” - диуретики - бета-блокаторы - ингибиторы АПФ - антагонисты кальция - -блокаторы - антагонисты ангиотензина II - агонисты имидазолиновых рецепторов
Рекомендации по выбору лекарственных препаратов для лечения больного с АГ ДИУРЕТИКИ Абсолютные показания Относительные показания Абсолютные противопоказан ия Относительные противопоказан ия Сердечная недостаточность Сахарный диабет Подагра Дислипидемия Пожилые больные Систолическая гипертензия Сохраненная сексуальная активность у мужчин
Рекомендации по выбору лекарственных препаратов для лечения больного с АГ -АДРЕНОБЛОКАТОРЫ Абсолютные показания Относительные показания Абсолютные противопоказан ия Относительные противопоказан ия Стенокардия Сердечная недостаточность Астма и хронический обструктивный бронхит Дислипидемия Перенесенный инфаркт миокарда Тахикардия Беременность Сахарный диабет Блокада проводящих путей сердца Спортсмены и физически активные пациенты Болезни периферических сосудов
Рекомендации по выбору лекарственных препаратов для лечения больного с АГ ИНГИБИТОРЫ АПФ Абсолютные показания Сердечная недостаточность Дисфункция левого желудочка Перенесенный инфаркт миокарда Диабетическая нефропатия Относительные показания Абсолютные противопоказан ия Относительные противопоказан ия Беременность Двусторонный стеноз почечных артерий Гиперкалиемия Двусторонный стеноз почечных артерий
Рекомендации по выбору лекарственных препаратов для лечения больного с АГ АНТАГОНИСТЫ РЕЦЕПТОРОВ К АНГИОТЕНЗИНУ II Абсолютные показания Относительные показания Абсолютные противопоказан ия Кашель приеме ингибиторов АПФ Сердечная недостаточность Беременность Двусторонный стеноз почечных артерий Гиперкалиемия Относительные противопоказан ия
Рекомендации по выбору лекарственных препаратов для лечения больного с АГ АНТАГОНИСТЫ КАЛЬЦИЯ Абсолютные показания Относительные показания Абсолютные противопоказан ия Относительные противопоказан ия Стенокардия Поражения периферических сосудов Блокада проводящих путей сердца Застойна сердечная недостаточность Пожилые больные Систолическая гипертензия
Рекомендации по выбору лекарственных препаратов для лечения больного с АГ -АДРЕНОБЛОКАТОРЫ Абсолютные показания Относительные показания Гипертрофия предстательной железы Нарушение толерантности к глюкозе Абсолютные противопоказан ия Относительные противопоказан ия Ортостатическая гипотензия
Современная тактика медикаментозного лечения АГ Начальная фармакотерапия АГ Монотерапия Эффект адекватный Низкодозовая комбинированная терапия Эффект неполный Комбинированная терапия
Повторный инсульт (доля больных) Исследование PROGRESS: снижение риска повторного инсульта 0. 20 Снижение риска на 28% P<0. 0001 0. 15 Плацебо Активная терапия* 0. 10 0. 05 0. 00 0 1 *Активная терапия: Престариум 4 мг ± индапамид 2 3 4 Период наблюдения (годы) Lancet 2001; 358: 1033 -41
Принципиальные “нововведения” для России Изменение порога диагностики АГ до 140/90 мм рт. ст. и целевого уровня лечения Введение классификации в зависимости от уровня АД Введение понятия степени риска Изменение представлении о терапии “первой линии”
Контроль артериального Финляндия 20. 5 давления Шотланди я Канада 16. 0 США 27. 4 Англия 6. 0 17. 5 Германия 22. 5 Россия 4. 0 Франция 27. 0 Испани я 15. 5 Заир 2. 5 Индия 9. 0 Италия 23. 4 Австралия 7. 0 1. JNC-VI. Arch Intern Med. 1997; 157: 2413 -2446. 2. Burt V et al. Hypertension. 1995; 26: 60 -69 3. Mancia G et al. Eur Heart J. 1999; (suppl L): L 14 -L 19. 4. Кобалава Ж. и соавт. Кардиология. 2000; 12: 68 -71.
Последовательный подход при монотерапии Добавление ИЛИ второго препарата другого класса Диуретик или Увеличение дозы первого препарата Замена другим препаратом Антагонист Ингибитор или кальция или b. АПФ Блокатор ” Перед назначением комбинированной терапии необходимо назначить препараты из разных классов в условиях монотерапии” JNC-IV Report. Arch Int Med. 1988; 148: 1023 -1038.
Обоснование комбинированной терапии (1) ФАРМАКОЛОГИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ • Комбинация двух препаратов с различным механизмом действия, влияющих на одну и ту же прессорную систему Аддитивное (дополняющее) / Синергическое Диуретик + Ингибитор АПФ
• Обоснование комбинированной терапии (2) Нейтрализация контррегуляторных механизмов – Подавление рефлекторного ответа, вызываемого второй системой – ИАПФ ренин-ангиотензиновая система ДИУРЕТИК – Уменьшение нежелательных эффектов благодаря ИАПФ K устранению нежелательных. ДИУРЕТИК действий Задержка Выведение
Первая фиксированная низкодозовая комбинация для лечения артериальной гипертензии в качестве ® средства первого выбора Нолипрел КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОФИЛЬ
Принципиальные “нововведения” для России Изменение порога диагностики АГ до 140/90 мм рт. ст. и целевого уровня лечения Введение классификации в зависимости от уровня АД Введение понятия степени риска Изменение представлении о терапии “первой линии”
Скачать презентацию Заболевания 1000 пациентов год Частота осложнений
Я Галина АГ ++++1111.ppt