заболеваемость по данным разных авторов составляет от 1

заболеваемость, по данным разных авторов, составляет от 1, 7 до 6, 5 случаев на 100 000 населения в год; мужчины поражаются в 1, 5 - 3 раза чаще женщин, а в возрастной популяции старше 60 лет это соотношение достигает 8: 1;

средний возраст заболевших составляет 43 - 50 лет; • в последнее время отмечается четкая тенденция к нарастанию частоты заболевания у лиц пожилого и старческого возраста; •

Группы риска патология клапанного аппарата (врожденная патология клапанов, ревматическое поражение, системные поражения, и др. ); после оперативных вмешательств на сердце (АКШ, протезирования клапанов, состояние после вальвулопластики и др. );

Группы риска иммуносупрессивные пациенты; пациенты с инородными телами: искусственные клапаны; пейсмекеры; катетеры;

Группы риска внутрибольничная инфекция; процедуры: диализ; балонная дилатация;

Особенности течения ИЭ на современном этапе Заболеваемость ИЭ на 1 млн. населения в наши дни составляет: В США – 38 -93 В Канаде – 20 -26 В Швеции – 59 В Англии – 23 -25 Во Франции – 18 -23 В Германии и Италии – 16 В России – 46, 3

Увеличение заболеваемости обусловлено: • • • Инъекционные наркоманы Кардиохирургические операции Инвазивные манипуляции Зондирование сердца Постановка кардиостимуляторов Хронический гемодиализ

Особые клинические формы • • ИЭ наркоманов ИЭ протеза клапана ИЭ с имплатированным кардиостимулятором ИЭ у пациентов с программным гемодиализом ИЭ у реципиентов трансплантированного органа ИЭ нозокомиальный ИЭ у пациентов с ПМК ИЭ у пациентов с ГКМП

Причины • Инфицирование внутривенных катетеров – 10 -24% • Гемодиализных шунтов – 57 -61% • В России после имплантации кардиостимуляторов ИЭ развивается у 0, 51% больных • Летальность в этой группе больных составляет 48%

Возбудители Частые и характерные Грамположительные: Streptococci: S. группы «viridans» , S. bhaemoliticus: (S. pyogenes, S. agalactiae и др. ; S. pneumoniae; Staphylococci: S. aureus; S. epidermidis; Enterococci: E. faecalis, E. faecium, E. durans, E. avium;

Возбудители Более редкие Грамотрицательные: Enterobacteriaceae: E. coli, K. pneumoniae, Enterobacter spp. , Salmonella spp. , Proteus spp. , S. marcesceus, Providencia spp. , Pseudomonas, P. aeruginosa;

Возбудители Более редкие Группа НАСЕК: Haemophilus spp. (H. aphrophilus, H. influenzae, H. parainfluenzae), Actinobacilus actinomycetemcomitans, Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens, Kingella kingae;

Возбудители Более редкие Грибы: Aspergillus fumigatus, Candida spp. и др. ;

Жалобы лихорадка; потливость; быстрая утомляемость; прогрессирующая слабость; анорексия; быстрая потеря массы тела (до 10 - 15 кг);

Объективные данные расширение границ сердца; изменение тонов, появление патологических тонов и шумов; увеличение печени; увеличение селезенки; изменение кожных покровов;

Поражение клапанного аппарата по сводным данным, средняя частота первичного поражения аортального клапана при ИЭ составляет 36 - 45%, митрального – 30 - 36%, митрального и аортального одновременно - 10 - 15%, трикуспидального - 6%, клапана легочной артерии - 2 -3%, прочей локализации – 10 15%;

Объективные данные геморрагические высыпания на коже, слизистых и переходной складке конъюнктивы (симптом Лукина); узелковые плотные болезненные гиперемированные образования в подкожной клетчатке пальцев кистей или на тенаре ладоней (узелки Ослера);

Объективные данные мелкие эритематозные высыпания на ладонях и подошвах (повреждения Джэйнуэя); овальные с бледным центром геморрагические высыпания на глазном дне (пятна Рота);

Объективные данные симптомы поражения опорно – двигательного аппарата встречаются примерно в 40% случаев, нередко являясь начальными признаками, а иногда и опережая на несколько месяцев истинную картину ИЭ;

Объективные данные характерны распространенные миалгии и артралгии (реже моно- или олигоартрит) с преимущественным поражением плечевых, коленных и (иногда) мелких суставов кистей и стоп;

Объективные данные примерно в 10% случаев встречаются миозиты, тендиниты и энтезопатии; нередко развивается миокардит, сопровождающийся дилатацией полостей сердца, глухостью тонов и прогрессированием недостаточности кровообращения;

Объективные данные поражение почек протекает по типу очагового или диффузного гломерулонефрита, у части больных возникают тромбоэмболические инфаркты; в 10 -30% случаев развивается почечная недостаточность различной степени выраженности, в 3% (при длительном течении болезни) – амилоидоз; увеличение печени, спленомегалия;

Объективные данные поражение ЦНС или периферической нервной системы встречается у 20 -40% больных ИЭ (15% случаев - ишемический инсульт; у 2 -10% больных наблюдается геморрагический инсульт, гнойный менингит или эмболические абсцессы мозга);

Объективные данные у пожилых пациентов возможно появление симптомов токсической энцефалопатии разной степени выраженности вплоть до развития галлюцинаций и делирия; •

Лабораторные данные анемия, сдвиг лейкоцитарной формулы влево при нормальном (чаще) или уменьшенном количестве лейкоцитов, тромбоцитопения, резко увеличенная СОЭ, гипопротеинемия, появление С-реактивного белка, гипергаммаглобулинемия, положительный ревматоидный фактор, высокий уровень циркулирующих иммунных комплексов, антинуклеарный фактор в низких титрах, протеинурия, гематурия;

Геморрагии

Особенности течения ИЭ • Не всегда ИЭ протекает с высокой лихорадкой • Все чаще встречается митральная недостаточность, которая вместе с артритом затрудняет диагностику (ревматизм) • Увеличивается число больных с трехклапанной локализацией вегетаций

Особенности течения ИЭ • Возможен только миокардит с нарушением ритма и проводимости и нарастающей СН • Чаще встречается правосердечная локализация процесса с эмболиями в систему ЛА • ИЭ постарел и характеризуется стертой клинической картиной и тромбоэмболиями • Увеличивается число больных с первичным ИЭ • Значительно реже встречаются классические симптомы – узелки Ослера и пятна Лукина-Либмана • Начало болезни протекает под различными масками – острый живот, инсульт, ревматизм, суставной синдром, туберкулез, гематологические маски и др.

Частота основных симптомов • • • Температура тела выше 38 – 71 -93% Нормальная температура – 9% Спленомегалия – 50 -67% Эмболии, инфаркты – 37 -40% Гломерулонефрит – 25 -30% СН – 60% ОПН – 10% Миокардит – 20% Перикардит – 8% Менингит – 2, 9% Артралгии, артриты – 36, 7%

Классификация • 1. Клинико-морфологическая форма: первичный ИЭ – возникающий на интактных клапанах сердца; вторичный ИЭ – возникающий на фоне существующей патологии клапанов сердца в результате предшествующего ревматического, атеро-склеротического поражения, либо перенесенного ранее ИЭ.

Классификация 2. По этиологическому фактору: • стрептококковый, • стафилококковый, • нтерококковый и т. д. 3. По течению заболевания: • острое (длительностью менее 2 месяцев), • подострое (длительностью более 2 месяцев), • затяжной ИЭ (употребляется крайне редко, в значении маломанифестного подострого течения ИЭ).

Классификация В особые формы ИЭ выделяют: • нозокомиальный ИЭ; • ИЭ протезированного клапана; • ИЭ у лиц с имплантированными внутрисердечными устройствами - электрокардиостимулятором (ЭКС) и кардиовертером-дефибриллятором (КД); • ИЭ у лиц с трансплантированными органами; • ИЭ у наркоманов; • ИЭ у лиц пожилого и старческого возраста (марантический).

Классификация По локализации: 1. ИЭ левых отделов сердца: а) ИЭ нативных клапанов; в) ИЭ протезированных клапанов: • ранний протезный ИЭ – до 1 года после операции на клапанах; • поздний протезный ИЭ – более 1 года после операции на • клапанах. 2. ИЭ правых отделов сердца. 3. Электродный ИЭ – ИЭ, ассоциированный с имплантацией внутрисердечных устройств (ЭКС и/или КД).

• Положительная гемокультура

Большие (основные) критерии • • • • • Положительная гемокультура, характерная для ИЭ а) Типичный для ИЭ микроорганизм, выделенный из двух посевов: Streptococcus bovis, бактерии группы НАСЕК, внебольничный штамм Staphylococcus aureus или энтерококки при отсутствии первичного очага. б) Повторные положительные гемокультуры, характерные для ИЭ: образцах крови, взятых с интервалом более 12 ч; в всех 3, в 3 из 4 или в большинстве другого числа образцов во крови, взятых на посев с более чем часовым промежутком между первым и последним образцами; однократная положительная гемокультура Coxiella burnetii или титр АТ (Ig G) более 1: 800. 2. Доказательства поражения эндокарда (наличие характерных Эхо-КГ признаков) вегетации на клапанах или других структурах; абсцессы; измененные искусственные клапаны; появление новой (увеличение предшествующей) регургитации.

Малые (дополнительные) критерии • • • • Предшествующие заболевания сердца или внутривенное введение лекарств (в том числе, наркотиков); Лихорадка выше 38°C; Сосудистые проявления – крупные артериальные эмболы, септические инфаркты легких, микотическая аневризма, внутричерепные кровоизлияния, геморрагии в конъюнктиву; Иммунные нарушения – гломерулонефрит, узелки Ослера, пятна Рота, положительная проба на ревматоидный фактор; Микробиологическое подтверждение - положительный результат посева крови с выделением микроорганизмов, не соответствующих основным критериям, или серологическое подтверждение активной инфекции в отсутствие микроорганизма, обычно вызывающего ИЭ; Эхо. КГ-признаки, сходные с таковыми при ИЭ, но не соответствующие основным критериям.

Определенный инфекционный эндокардит Патологические критерии: микроорганизмы, выделенные из вегетаций, эмболов или миокардиальных абсцессов, или патоморфологические изменения – вегетации или абсцессы миокарда, подтвержденные гистологически;

Определенный инфекционный эндокардит Клинические критерии: два больших критерия, или один большой и три малых критерия, или пять малых критериев;

Возможный инфекционный эндокардит результаты исследований согласуются с ИЭ, но для определенного ИЭ недостаточно критериев, а в отвергнутый ИЭ данные не укладываются;

Отвергнутый инфекционный эндокардит точный альтернативный диагноз; регрессирование симптомов болезни при антибиотикотерапии до 4 дней; отсутствие патоморфологических признаков ИЭ в операционном или аутопсийном материале при антибиотикотерапии до 4 дней;

Возможности Эхо. КГ диагностика вегетаций; локализация вегетаций; определение размера и характера вегетаций;

нити фибрина бактериальные колонии, клетки воспаления Вегетации (микропрепарат)

Вегетации плоские (фиксированные); пролабирующие: с фиксированным основанием и свободным концом; на ножке с тонким основанием и локализацией в основании створки; с локализацией на конце створок;

Классификация вегетаций а - плоские, б-г - пролабирующие

Вегетации незначительных размеров - < 5 мм; умеренных размеров - 5 -10 мм; больших размеров - >10 мм;

Митральный и трикуспидальный клапан 2 D – режим: вегетации на створках клапанов; вегетации непределенный, размытый эхо-сигнал от створки клапана;

вегетации на МК (ЧПЭхо. КГ)

Вегетации на митральном клапане Catherine M. Otto MD, Textbook of Clinical Echocardiography, 2000

Вегетации на трикуспидальном клапане Catherine M. Otto MD, Textbook of Clinical Echocardiography, 2000

Вегетации на трикуспидальном(Ч ПЭхо. КГ) Catherine M. Otto MD, Textbook of Clinical Echocardiography, 2000

Миксоматозная дегенерация МК

Фистула МЖП

Инфекционный эндокардит, перфорация митрального клапана

Инфекционный эндокардит, отрыв хорды

Фистула между главной коронарной артерией и правым предсердием Catherine M. Otto MD, Textbook of Clinical Echocardiography, 2000

Осложнения при поражении митрального и трикуспидального клапанов

нарушение целостности створок и их перфорация; нарушение целостности хорд створок, их частичный или полный отрыв с пролабированием створки, патологической регургитацией, резким повышением давления в полости предсердия; формирование патологической регургитации различной степени;

поражение концов папиллярных мышц; поражение атриовентрикулярного кольца и формирование абсцесса и фистулы; формирование абсцессов и аневризм самих створок; формирование стеноза в процессе заживления;

Вегетации и регургитация на митральном клапане и абсцесс (ЧПЭхо. КГ, внизу) Catherine M. Otto MD, Textbook of Clinical Echocardiography, 2000

Вегетации на створках аортального клапана, аортальная регургитация, дефект межжелудочковой перегородки Catherine M. Otto MD, Textbook of Clinical Echocardiography, 2000

Инфекционный эндокардит, перфорация митрального клапана Catherine M. Otto MD, Textbook of Clinical Echocardiography, 2000

А. Инфекционный эндокардит, абсцесс по задней створкой митрального клапана; B – систолический поток в полости абсцесса; M. Zuber, E. Oechslin, R. Jenni, Echogenic Structures in the Left Atrioventricular Groove: Diagnostic Pitfalls, April 1998 V. 11, N 4

Инфекционный эндокардит, псевдоаневризма митрального клапана Catherine M. Otto MD, Textbook of Clinical Echocardiography, 2000

Аортальный клапан и клапан легочной артерии М-режим: вегетации на створках клапанов; изменение характера движения створок; дилатация камер сердца;

Аортальный клапан и клапан легочной артерии 2 D – режим: вегетации на створках клапанов; вегетации непределенный, размытый эхо-сигнал от створки клапана;

Вегетации на АОК (ЧПЭхо. КГ)

Вегетации на аортальном клапане Catherine M. Otto MD, Textbook of Clinical Echocardiography, 2000

Бикуспидальный аортальный клапан, инфекционный эндокардит, абсцесс корня аорты Catherine M. Otto MD, Textbook of Clinical Echocardiography, 2000

Бикуспидальный аортальный клапан, инфекционный эндокардит, абсцесс корня аорты (ЧПЭхо. КГ) Catherine M. Otto MD, Textbook of Clinical Echocardiography, 2000

Осложнения при поражении аортального клапана и клапана легочной артерии нарушение целостности створок, их перфорация, разрушение краев створок вплоть до полного разрушения створки; формирование патологической регургитации различной степени тяжести; формирование стеноза различной степени тяжести;

Осложнения при поражении аортального клапана и клапана легочной артерии отрыв створки и ее трепетание в выносящем тракте, сопровождается тяжелой регургитацией и нарушением гемодинамики; формирование абсцесса корня аорты или легочной артерии; образование фистулы со сбросом крови;

Абсцесс аорты

Вегетации на аортальном клапане, перфорация створки митрального клапана Catherine M. Otto MD, Textbook of Clinical Echocardiography, 2000

Аортальный клапан

Вегетации на хордах клапана

Атипичные формы инфекционного эндокардита

Нетипичный, эндокардит вне правил (rule out) незначительные вегетации (локализация у основания створок); часто эхонегативные (становятся позитивными в стадии организации процесса); допплер выявляет патологическую регургитацию и другие осложнения, характер изменений гемодинамики;

Неинфекционный эндокардит Small vegetation with non-bacterial thrombotic endocarditis (paraneoplastic syndrome);

Неинфекционный эндокардит Marantic vegetation

Неинфекционный эндокардит Vegetations over the mitral valve surface and even on the chordae tendineae (systemic lupus erythematosus).

Неинфекционный эндокардит Small verrucous vegetations

Неинфекционный эндокардит Mitral valve “fish mouth" (chronic rheumatic scarring)

Антифосфолипидный синдром, тромботические наложения на митральном клапане – небактериальный эндокардит Catherine M. Otto MD, Textbook of Clinical Echocardiography, 2000

Антифосфолипидный синдром тромботические массы на митральном клапане Catherine M. Otto MD, Textbook of Clinical Echocardiography, 2000

Антибактериальная (этиотропная) терапия (АБТ) является основой медикаментозного лечения ИЭ. Для проведения эффективной АБТ необходимыми условиями являются: 1. Раннее начало лечения (промедление с назначением АБ от 2 -х до 8 недель от начала заболевания снижает выживаемость в два раза). 2. Использование максимальных суточных доз 2 -х или 3 -х бактерицидных антибиотиков (АБ) с парентеральным методом введения. 3. Проведение АБТ не менее 4 -6 недель при своевременно начатом лечении и 8 -10 недель при поздно начатом лечении. 4. Использование АБ с учетом чувствительности к ним микроорганизмов. 5. Определение in vitro чувствительности патогенных микроорганизмов к АБ, выявление их минимальной подавляющей концентрации (МПК). 6. Коррекция дозы и интервалов введения АБ в зависимости от состояния выделительной функции почек. 7. Замена АБ при возникновении резистентности микроорганизмов в течение 3 -4 дней. 8. Средняя продолжительность лечения при стрептококковом ИЭ должна составлять 4 недели, при стафилококковом и грамотрицательном ИЭ – 6 -8 недель.

Эмпирическая антибиотикотерапия ИЭ 1. Режим: ампициллин-2 г каждые 4 ч. в/в + оксациллин – 2 г каждые 4 ч. в/в + амикацин – 7, 5 мг/кг каждые 12 ч. в/в 2. Режим: ванкомицин – 15 мг/кг каждые 12 ч. в/в + амикацин – 7, 5 мг/кг каждые 12 ч. в/в 3. Режим: тейкопланин – 12 мг/кг каждые 24 ч. в/в + амикацин – 7, 5 мг/кг каждые 12 ч. в/в

Режим антибиотикотерпии ИЭ, вызванного Str. Viridans, Bovis 1. Цефтриаксон 2, 0 г/сут. в/в (4 нед. ) 2. амикацин – 7, 5 мг/кг каждые 12 ч. в/в (2 нед) 3. Ванкомицин 15 мг/кг каждые 12 ч. в/в (4 нед) 4. тейкопланин – 12 мг/кг каждые 24 ч. в/в (4 нед)

Режим антибиотикотерпии ИЭ, вызванного Enterococcus 1. Уназин 3 г каждые 4 ч. в/в (4 -6 нед. ) + амикацин – 7, 5 мг/кг каждые 12 ч. в/в (2 нед) 2. Ванкомицин 15 мг/кг каждые 12 ч. в/в (4 -6 нед) + Уназин 3 г каждые 4 ч. в/в (4 -6 нед. ) 3. тейкопланин – 12 мг/кг каждые 24 ч. в/в (4 -6 нед) + Уназин 3 г каждые 4 ч. в/в (4 -6 нед. ) 4. При ванкомицин и тейкопланинрезистентных энтерококках – линезолид в дозе 600 мг каждые 12 ч.

Режим антибиотикотерпии ИЭ, вызванного Stafilococcus 1. оксациллин – 2 г каждые 4 ч. в/в (4 -6 нед)+ амикацин – 7, 5 мг/кг каждые 12 ч. в/в (2 нед) 2. Цефазолин 2, 0 г каждые 8 ч. в/в (4 нед)+ амикацин – 7, 5 мг/кг каждые 12 ч. в/в (2 нед) 3. Ванкомицин 15 мг/кг каждые 12 ч. в/в (4 -6 нед) 4. Или тейкопланин – 12 мг/кг каждые 24 ч. в/в (4 -6 нед)

Режим антибиотикотерпии позднего ИЭ протезированного клапана сердца, вызванного Staf. Epidermalis, aureus, Str. Viridans, enterococci 1. Ванкомицин 15 мг/кг каждые 12 ч. в/в (6 нед) + амикацин – 7, 5 мг/кг каждые 12 ч. в/в (2 нед) + рифампицин 300 мг 3 раза в сут. во внутрь (6 нед) 2. тейкопланин – 12 мг/кг каждые 24 ч. в/в (6 нед) + амикацин – 7, 5 мг/кг каждые 12 ч. в/в (2 нед) + рифампицин 300 мг 3 раза в сут. во внутрь (6 нед)

Новое в ИЭ: обучение пациентов Все больные с болезнями сердечных клапанов должны знать: • Симптомы и признаки ИЭ • Необходимость зубной и кожной гигиены • Риск персинга и татуировок • Важность антибактериальной профилактики должна подчеркиваться в группах высокого риска (больной - семейный врач – зубной врач)