ЗӘР ШЫҒАРУ ЖОЛДАРЫНЫҢ ИНФЕКЦИЯСЫ ЗШЖИ Urinary tract infection

ЗӘР ШЫҒАРУ ЖОЛДАРЫНЫҢ ИНФЕКЦИЯСЫ (ЗШЖИ) (Urinary tract infection, UTI)

ЖОСПАР • • • Терминдер Этиопатогенезі Клиникалық көрінісі ЗШЖИ Диагностикалау Емі Алдын-алу

Терминдер Төменгі зәр шығару жолдарының жіті инфекциялары Цистит Уретрит Жоғарғы зәр шығару жолдарының жіті инфекциялары Жедел пиелонефрит Созылмалы пиелонефрит – протеинурия, гипертония және бүйрек функциясының төмендеуімен көрінетін нефросклероз дамуы. Себептері: Қуық-несепағар рефлюксі (ПМР) Инфицирленген бүйрек тасы Зәр шығару жолдарының обструкциясы

ЗШЖИ Терминология Цистит– қуықтың шырышты қабатының қабынуы Уретрит – сыртқы несеп шығаратын өзектің шырышты қабатының қабынуы Пиелонефрит – бактериялық жұқпа енуіне байланысты негізінен табақша-тостағанша жүйесі мен тубуло-интерстициялық тіннің зақымдалуымен өтетін бүйректің инфекциялық-қабыну ауруы Қайта өршитін ЗШЖИ – әдетте зәр шығару жолдарының даму ақауына немесе обструкциясына байланысты қайта өршитін қабыну үрдісі

ЗШЖИ Терминология Рефлюкс-нефропатия – қуық-несепағар рефлюксі нәтижесінде бүйрек тінінің бүрісуі Айқын бактериурия – өз еркімен жиналған 1 мл зәрде 105 микроб денешіктерінің, катетер арқылы жиналған 1 мл зәрде 104 микроб денешіктерінің және шапүсті қуық пункциясы арқылы алынған зәпде кез-келген дәрежеде микроб денешіктерінің анықталуы Асимптоматиалық (жасырын) бактериурия - қабыну үрдісіне тән клиникалық көрінісі жоқ айқын бактериурияның анықталуы.

Балаларда ЗШЖИ таралуы • Қыздар - 1 -3%, ұл балалар <1% • Әйел затының 20% өмірінде кем дегенде 1 рет ЗШЖИ бастан кешіреді

ЗӘР ЖҮЙЕСІНІҢ ЖҰҚПАЛАРЫ Асқынған Асқынбаған Ауруханадан тыс (амбулаториялық) Нозокомиальды (госпитальды)

ЗШЖИ жіктелуі Асқынбаған Зәр шығару жолдары қалыпты Бүйрек қызметі қалыпты Асқынған Зәр шығару жолдары патологиялық өзгерген Науқастың қорғаныс механизмдерінің бұзылуы Бүйрек қызметінің бұзылуы Вирулентті организмдер (уреаза өндіруші Proteus Spр. ) метастаз беруші стафилококкты жұқпа Ер адамдардың барлығы

Жұқпаның ену жолдары гематогенді уриногенді

ЗШЖИ этиологиялық құрылымы (амбулаториялық науқастар)

ЗШЖИ этиологиялық құрылымы (ауруханаішілік науқастар)

ЗӘР ШЫҒАРУ ЖОЛДАРЫ ЖҰҚПАЛАРЫНЫҢ ПАТОГЕНЕЗІ

ЗШЖИ клиникалық БЕЛГІЛЕРІ БЕЛГІСІ Жедел пиелонефрит Жедел цистит 38 С жоғары N Уыттану белгілері +++ - Іш аймағының ауруы(белдің) +++ +/- +++ Орташа - айқын Әдетте орташа +/- +/+++ +++ Дене қызуы Дизуриялық белгілер лейкоцитурия Er-урия Бактериурия (нағыз)

Балалардағы клиникалық көріністер Уросепсис Жедел пиелонефрит Цистит Асимптомды ЗШЖИ ü жаңа туған нәрестелер мен ерте жастағы сәбилерде Фебрилді ЗШЖИ Дискомфорт: Лейкоцитуриясы жоқ жекелеген бактериурия (жаңа туған нәрестелер мен бүйрек Тх кейін) Симптомдары мен көрінісі бейспецификалық: üҚалтырау немесе гипотермия Симптомадры мен көрінісі өзіне тән: üҚызба (>38, 5) қалтыраудың бар немесе жоқ болуымен Несепқуықтың себепсіз ауруы Кіші дәрет сындырғанда немесе кейін ашу сезімінің болуы Бактериурия, лейкоцитуриямен қтарласса – нағыз ЗШЖИ дамығаны üБел аймағының ауруы üЖиі дәретке шығуға күшті толқулар üКіші дәретті жиі сындыру Қайталамалы асимптомды ЗШЖИ – қыздарда жиі кездеседі üІштің ауруы üДизурия üКейде – зәрді еркін ұстай алмау дамиды Несепқуық пен сфинктердің жасырын дисфункциясы байқалады üЗертханалық көрсеткіштер қабынуға тән Зәр сипаты – лайлы жғымсыз иісті болуы мүмкін ЖҚА - өзгеріссіз üЖалпы жағдайы ауыр üГипотензия üҚұсу üДегидратация üСананың бұзылуы üЗертханалық көрсеткіштер қабнуға тән

ЗШЖИ диагностикасы (негізгі қағидалары) • Лейкоцитурияны растау (ЖЗА) • Бактериурияны растау (бак. себу, дип-слайд) • ЖҚА: ЭТЖ, С-реактивті нәруыз жоғарылауы, формуланың солға ығысуымен дамитын лейкоцитоз • Зәр шығару жүйесінің даму немесе уродинамика ақауларын анықтау (УДЗ, цистоуретерография, урография) • Бүйрек бүрісуінің ошақтарын анықтау (статистік нефросцинтиграфия Tc 99 -DMSA арқылы 6 айдан кейін)

дип-слайд әдісімен бактериурия диагностикасы

Лейкоцитурия • Көру алаңында 5 -7 және одан көп • Lе шығу тегін ажырату қажет!!! • Егер динамикада өспесе – «стерильді лейкоцитурия» : туберкулез, атиптік инфекция (хламидиялар), интерстициальды нефритті ажырату керек. • Қажет жағдайда уроцитограмма өткізу.

Бактериялар • ЖЗА лейкоцитурия болмаса диагностикалық маңызы жоқ • Лейкоцитурия анықталса бак себу өткізу

Несепті микробиологиялық зерттеу Ø Ø Ø Ø Ø Антибактериялық емді бастамас бұрын Таңғы несептің ортаңғы порциясы Диагностикалық титр – 105 Дизурия белгілері байқалса – тіпті 102 Асимптоматикалық бактериурия Лейкоцитурия және клиникалық белгілері жоқ Емді қажет ететін жағдайлар: Несеп шығару жүйесінің даму ақауы (несептің тұрып қалуы) Қант диабеті Иммундысупрессиялық жағдайда Жүктілік Қуық атониясы

Жедел пиелонефрит дегеніміз не? Ø лейкоциттер несепте барлық көру алаңында анықталады Ø несеп талдауында лейкоциттер + бактериялар Ø УДЗ суретте табақша-тостағанша жүйесінің деформациясы Ø бүйрек өлшемдерінің ұлғаюы Ø температура және интоксикация міндетті кездеседі

Созылмалы пиелонефрит деген не? Ø Несепте лейкоциттер және анамнезде «пиелонефрит» Ø Несеп талдауында лейкоциттер + бактериялар Ø УДЗ суретте табақша-тостағанша жүйесінің деформациясы Ø УДЗ суретте пиелэктазия, гидронефроз, Ø Несеп талдауы қалыпты Ø Нефросцинтиграфияда нефросклероз ошақтарының анықталуы

Жедел пиелонефрит

Бүйрек абцессі

Билатералық гидронефроз

Зәр шығару жолдарының обструкциясы

Допплерография

Рефлюкс : Несептің ретроградты бағытта ағуы 1 немесе қос (2) несепағар бойымен Бүйрекке зәрдің кері лақтырысының болуы Немесе болмауымен сипатталады Рефлюкс-нефропатия – қуық-несепағар рефлюксіне тәуелді бүйректің бүрісуі: АГ, протеинурия, бүйрек жетіспеушілігінің дамуымен сипатталады.

Рефлюкс-нефропатия түзілуінің факторлары • Инфекция • Негативті уродинамикалық ықпалинтраренальды рефлюкс • Протеинурия • Қан тамырлық бұзылыстар • Екіншілік артериялық гипертензия • Дәрілік заттың улы әсері ?

Қуық-несепағар аймағының анатомиясы

ҚНР дәрежелері

ҚНР кезінде бүйрек тіні бүрісуінің сатылары (Smellie, 1975)

ҚНР кезінде бүйрек зақымдалуының сатылары (DMSA-сканерлеу) Goldraich et al. , 1984

ҚНР нәтижесінде бүйректің бүрісуі – экскреторлы урография

Қуық-несепағар рефлюксі

ЗШЖИ диагностикасы - микциялық цистография • 2 жасқа дейін барлық балаларға: Фебрилді ЗШЖИ басталуынан 1 айдан кейін • 2 жастан асқан балаларға: УДЗ бойынша табақша-тостағанша жүйесінің кеңеюі (дилятация) байқалғанда • Қайталанатын ЗШЖИ дамыған балаларға • ҚНР бар балаларға әр 1, 5 -2 жыл сайын

ЗШЖИ бар науқастардағы антибактериялық емді өткізудің жалпы қағидалары Фебрильді қызбамен дамыса- емнің басталуы кең спектрлі антибиотикпен жүзеге асады (ЦФ II-III ұрпағы, «қорғалған» ампициллин) Несеп микрофлорасының сезімталдығын ескеру қажет Пиелонефритті емдеу ұзақтығы – 7 -10 күн ересектерде баларда 10 -14 күн циститті – 1 -3 -5 күн ересектерде, балаларда 7 -10 күн Қуық-несепағар рефлюксі бар балаларда алдын алу мақсатымен ұзақ мерзімді антимикробты демеу (емдік мөлшердің 1/3 бөлігімен) Жасырын бактериурияда антибактериялық емді тек жоғарғы қауіп тобындағы науқастарға өткізеді (ҚД, имммунды супрессия, обструкция және несептің тұрып қалуы, қуық атониясы, жүкті әйелдер)

Эмпирическая (стартовая) а/б терапия ИМС (1) • «Защищенные» Пиелонефрит, фаза пенициллины выраженной актив(аугментин, амоксиклав) ности (тяжелая и среднетяжелая форма) • ЦФ 2 поколения Парентеральное введение а/б препаратов (в/в, в/м) Возможна «ступенчатая» схема (зинацеф, мандол) • ЦФ 3 поколения (клафоран, фортум, роцефин, максипим) • АГ (гентамицин, нетромицин)

Эмпирическая (стартовая) а/б терапия ИМС (2) • «Защищенные» Пиелонефрит, фаза пенициллины (аугментин, стихания (тяжелая и амоксиклав) среднетяжелая форма) • ЦФ 2 поколения (цеклор, зиннат) Преимущественно пероральный путь введения • ЦФ 3 поколения (цедекс) • Нитрофураны (фурагин, фурамаг) • Триметоприм • Нефториров. хинолоны (палин)

Балалардағы резервтік дәрілік заттар • Фторхинолондар (ципрофлоксацин, норфлоксацин, офлоксацин) балаларға қолдануға қарсы көрсетілген – хондротоксикалық әсердің даму қаупіне байланысты. Тек есейген кезде басқа дәрілік заттарға төзімділік дамығанда қолдануға болады. • Карбапенемдер (бета-лактамдар: имипенем, меропенем) гепато-, нефро- және нейро-уыттығына байланысты қолданылуы шектелген.

ЗШЖИ бар ересек науқастардағы антибактериялық емді өткізудің жалпы қағидалары

Стартовая эмпирическая антибактериальная терапия фторхинолоны комбинация ß-лактамов и ингибиторов бета-лактамаз цефалоспорины (II и III генерации) аминогликозиды Неэффективная стартовая эмпирическая терапия или тяжелые случаи фторхинолоны (если не использовались при начальной терапии) ингибиторозащищённые уреидопенициллины (пиперациллин) цефалоспорины (III-IV генерации) ингибиторозащищенные цефалоспорины карбапенемы гликопептиды Комбинированная терапия: аминогликозид + ингибитор бета-лактамаз аминогликозид + фторхинолон Не рекомендуемая эмпирическая антибактериальная терапия аминопенициллины (например, амоксициллин, ампициллин) триметоприм-сульфаметоксазол фосфомицин трометамол (монурал)

ҚНР кезінде ұзақ уақыт антимикробты алдын алуға арналған дәрілік заттар • Нитрофурантоин 1 мг/кг * 1 рет тәулігіне • Триметоприм/котримоксазол 2 мг/кг*1 рет тәу

Асқынбаған ЗШЖИ емі Бір реттік тағайындама емі(single-доза): Бактериялық циститі бар жүкті емес әйелдер ЗШЖИ 1 -ші эпизоды құжатпен расталған жүкті әйелдер Қайта өршіген (рецидивтеуші) ЗШЖИ бар, алайда несеп шығару жолдарының даму ақауы жоқ қыздар мен бойжеткендер

ЗШЖИ бар науқастарды диспансерлік бақылау • ЖЗА – ай сайын • Пиелонефриткезінде функционалды сынамалар – жыл сайын (креатинин, Зимницкий сынамасы) • Зәрді бак себу – көрсеткіштері бойынша • АҚҚ үнемі өлшеп тұру • ҚНР кезінде – цистография немесе нефросцинтиграфия 1 -2 жыл сайын - 1 рет • Жұқпалы ошақтардың санациясы, іш қатудың алдын алу, ішек дисбактериозын жою, дәрет сындыру арқылы несеп қуықты дер кезінде босату

Сонымен… • ЗШЖИ – кездесуі: – Жиі ? – Сирек ? – Жасқа байланысты ? • Негізгі қоздырғышы: – Proteus ? – E. Coli ? – Streptococcus ? • диагностикасында міндетті болуы керек: – Лейкоцитурия ? – Гематурия ? – Цилиндрурия ? • Емнің негізгі компонентіне жатады: – – Дәрумендер ? Емдәм ? Шөптер ? Антибиотиктер ?