Ювенильный ревматоидный артрит Зав кафедрой пропедевтики детских болезней

Ювенильный ревматоидный артрит Зав кафедрой пропедевтики детских болезней и педиатрии профессор, д. м. н. А. Н. Узунова В презентации использованы материалы профессора Е. И. Алексеевой (НЦЗДРАМН)

В понятие «ревматические болезни» включают разнообразные по происхождению заболевания преимущественно системного, реже локального характера, протекающие со стойким или преходящим суставным синдромом.

К ревматическим болезням относят • ревматизм • диффузные болезни соединительной ткани, • многообразные артриты и артрозы, • болезни позвоночника воспалительного и дегенеративного характера , • так называемые болезни мягких (внесуставных, околосуставных) тканей / В. А. Насонова, 1989/.

По последнему проекту классификации ревматических болезней (2010 г) предложено к ревматическим болезням • Болезни суставов • Васкулиты системные • Диффузные болезни соединительной ткани В основе диффузных заболеваний соединительной ткани и её производных лежит системное иммунновоспалительное поражение. Сюда относятся: • Системная красная волчанка • Дерматомиозит (полимиозит) • Системная склеродермия • Смешанные соединительнотканные заболевания (синдром Шарпа) • Болезнь Шегрена • Ревматизм

Основную часть ревматических болезней составляет обширный XIII класс по МКБ «Болезни костно – мышечной системы и соединительной ткани» , включающий 100 нозологических форм и синдромов. Объединяющим для всех ревматических болезней является суставной синдром в широком понимании термина.

МКБ-10 • М 08. 0 Юношеский (ювенильный) ревматоидный артрит (РФ+ и РФ-) • М 08. 1 Юношеский анкилозирующий спондиллит • М 08. 2 Юношеский артрит с системными началом • М 08. 3 Юношеский полиартрит (серонегативный) • М 08. 4 Юношеский пауциартикулярный артрит • М 08. 8 Другие ювенильные артриты

ЮРА - системное хроническое заболевание, развивающиеся у детей в возрасте до 16 лет. Артрит с неустановленной причиной развития, длительность более 6 недель при этом исключается любая другая патология суставов.

Диагностические критерии Американской ревматологической ассоциациии • Начало заболевания до 16 летнего возраста • Поражение одного или более суставов, характеризующееся выпотом или двумя из следующих признаков: ограничение функции, болезненность при пальпации, повышение кожной температуры

Диагностические критерии Американской ревматологической ассоциациии • Длительность суставных изменений не менее 6 недель • Исключение всех других ревматических заболеваний

ЮРА характеризуется преимущественно деструктивным поражением суставов, а также патологией других органов и тканей с формированием полиорганной недостаточности различной выраженности

ЮРА и ЮХА обозначают фактически одно заболевание, которые объединены под названием ювенильный идиопатический артрит (ЮИА) (г. Дурбан, Южная Африка, 1997) Сохранено прежнее деление артрита на 3 варианта: • системный • полиартикулярный • олигоартикулярный

Распространенность ревматоидного артрита у детей • у детей до 18 лет в РФ – 62. 3 на 100000 • первичная заболеваемость 16. 2 на 100000 • ЮРА в разных странах мира 0. 05 – 0. 6% (А. А. Баранов, Е. И. Алексеева, 2004 г. )

Распространенность ювенильного ревматоидного артрита на 100000 детей до 14 лет

Этиология ЮРА Первичный антиген неизвестен: • генетическая готовность • факторы внешней среды: чаще травма, респираторные вирусы и бактерии, инсоляция, психическая травма, КИНЭ, вакцинация независимо от характера вакцин, которые обычно вводятся во время или сразу после острого заболевания.

ПАТОГЕНЕЗ ЮРА: Патологический процесс при ЮРА начинается в синовиальной оболочке сустава – с нарушением микроциркуляции и поражения клеток синовиальной мембраны. Идет образование измененных Ig. G воспринимается иммунной системой как аутоантиген и иммуннокомпетентные клетки, в том числе и синовиальной оболочки, в ответ вырабатывают антиген – анти Ig. G (ревматический фактор).

Аутоантиген + комплемент + Ig – формируют ЦИК, которые повреждают эндотелий сосудов и окружающие ткани. Развивается артрит.

ФНО α, ИЛ – 17 и др. провоспалительные цитокины являются основой трансформации острого иммунного воспаления в хроническое с развитием паннуса (плащ), закрывающего поверхность суставного хряща. Паннус препятствует нормальным процессам обмена, усиливает деструкцию костно – хрящевой ткани.

• В синовиальной жидкости образуется большое количество цитокинов макрофагального происхождения – интерлейкины - 1, 6, ФНО α. Интерлейкины 6 способствуют гиперпродукции БОВ – СРБ и фибриногена. Дальнейшая активация ферментов, разрушающих хрящ, усиление новообразования сосудов усиливают деструкцию хряща.

Патоморфология: • Ворсинчатая гипертрофия и гиперплазия поверхностного слоя синовиальной оболочки; • Эрозии и деструкции хряща; • Остеопороз, периостит, разрушение, спаивание костей; • Увеличение лимфатических узлов; • Во всех органах васкулиты без специфических признаков; • Атрофия мышечных волокн, прилегающих к пораженным суставам

Диагностические критерии ЮРА включают: 1. Артрит продолжительностью 3 месяца и более. 2. Артрит второго сустава, возникший через 3 месяца и позже. 3. Симметричность поражения мелких суставов. 4. Контрактуры. 5. Теносиновиит или бурсит. 6. Мышечная атрофия. 7. Утренняя скованность. 8. Рвматоидное поражение глаз. 9. Ревматоидные узелки.

Рентгенологические признаки: 10. Остеопороз, мелкокистозная перестройка костной структуры эпифиза. 11. Сужение суставной щели, костные эрозии, анкилоз суставов. 12. Нарушение роста костей. 13. Поражение шейного отдела позвоночника. Лабораторные признаки: 14. Положительный ревматоидный фактор. 15. Положительные данные биопсии синовиальной оболочки.

Общее количество положительных признаков: • ЮРА вероятный (3 признака), • ЮРА определенный (4 признака), • ЮРА классический (8 признаков).

План обследования • Анамнез • Клиника • Лаборатория -общий анализ крови с тромбоцитами -биохимия крови (общий белок и фракции, мочевина, креатинин, билирубин, трансаминазы, К - иммунология (повышение СРБ, Ig A, M, G, комплемента, РФ, АТ к ДНК). - микробиология (Аг и Ат к стрептококку, хламидиям, бактериям кишечной группы, токсоплазмам, токсокарам, бруцеллам, трихинеллам). - серология (АТ к вирусу герпеса, штамов А, В, С). - иммуногенетика (HLA - локусы DR, А, В). - инструментальные исследования

Олигоартикулярный вариант • Поражение ≤ 4 суставов в течение первых 6 мес болезни ( коленные, голеностопные, локтевые, лучезапястные), часто асимметричное, 25% деструкции суставов • Развитие увеита чаще подострого и хронического течения у 30 - 40% больных • Средний возраст дебюта 2 года • Чаще болеют девочки Petty RE; J Rheumatol 2004; 31: 390 -2

Исход переднего увеита Пигментные синехии Изменение формы зрачка Слепота у 10 % Снижение остроты зрения у 60% Инвалидность по состоянию органа зрения у 20% больных ЮРА Дистрофия роговицы • Глаукома • Развитие катаракты • Заращение зрачка

Полиартикулярный вариант ЮРА • Развивается – симметричный полиартрит ( коленные, лучезапястные, голеностопные, мелкие суставы кистей и стоп). – амиотрофия – деформация суставов – дистрофия – быстрая инвалидизация – деструктивный артрит в первые 3 -6 месяцев болезни • Серонегативный Серопозитивный

Серонегативный (РФ-) полиартрит • 1 й вариант – похож на ранний дебют олигоартрита за исключением числа пораженных суставов в течение первых 6 мес болезни – ассиметричный артрит, начало в раннем возрасте, чаще у девочек, частое развитие иридоциклита, ассоциация с HLA DRB 10801 Ravelli A. Lancet 2007; 369 : 767 -78

Серонегативный (РФ-) полиартрит • 2 й вариант – похож на серонегативный ревматоидный артрит взрослых – симметричный синовит крупных и мелких суставов, дебют в школьном возрасте, повышение СОЭ, АНФ (-) Ravelli A. Lancet 2007; 369 : 767 -78

Серонегативный (РФ-) полиартрит • 3 й вариант – сухой синовит со скованностью, сгибательными контрактурами и нормальной (или слегка повышенной) СОЭ Ravelli A. Lancet 2007; 369 : 767 -78

Системный вариант ЮА – Лихорадка фебрильная или гектическая, ознобы, проливной пот – сыпь полиморфная – полисерозит перикардит, плеврит, серозный перитонит – лимфаденопатия – гепатоспленомегалия – артралгии, миалгии – Лейкоцитоз, тромбоцитоз – гипохромная анемия – СОЭ 70 -80 ммчас – повышение СРБ – синдром активации макрофагов (5 -8%) – полиартрит

Лабораторные признаки: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. В общем анализе крови ускоренное СОЕ в большинстве случаев. Анемия с низким числом ретикулоцитов и отрицательной пробой Кумбса, иногда железодефицитная. Лейкоцитоз, лейкемоидные реакции. Изменение содержания сывороточных белков: ↓альбумина, ↑ - 2 и - глобулинов. ↑Ig всех или отдельных классов. АНА (антинуклеарный антитела) может быть +. LE клетки иногда +. Pф + у 5% больных ЮРА. Синовиальная жидкость мутная, большое количество белка, от 5000 до 80000 в 1 мл клеток, в основном нейтрофилы. , глюкоза может быть снижена, комплемент снижен или норма.

Ранние рентгенологические признаки: • Отек мягких тканей, остеопороз и периостит в области пораженных суставов. • Может быть процесс слияния эпифиза с метафизом ускорен, а рост кости – усилен или снижен. При длительном активном артрите могут возникать эрозии в субхондральных участках кости и истончение хряща.

Поздние рентгенологические признаки: • Сужение и спаяние дуг позвонков ( чаще С 2 – С 3). • Эрозии зубовидного отростка С 2. • При олигоартрите типа II сакроилеит.

Лечение ЮРА • Нестероидные противовоспалительные препараты – в качестве монотерапии применяются не более 6 -12 недель до постановки достоверного диагноза – в последующем обязательно сочетаются с иммунодепрессантами (доза снижается в 2 раза) – не используется больше 1 препарата – рекомендован нимесулид (селективный ингитор ЦОГ 2) 3 -5 мг/кг/сут – Старше 5 лет – диклофенак натрия – 2 -3 мг/кг/сут

Лечение ЮРА • Метотрексат – Является «золотым стандартом» базисной патогенетической терапии – наиболее эффективен у больных суставными вариантами ЮРА (А) • снижает активность болезни • вызывает сероконверсию по РФ – чаще назначается в стандартных дозах (10 -15 мг/м 2/нед ) внутрь или в/м – Пульс терапия до 50 мг/м 2 – неделя в сочетании с фолиевой кислотой Методжект – метотрексат для инъекций.

Лечение ЮРА • Локальная терапия глюкокортикоидными гормонами – снижает общую воспалительную активность, активность системных проявлений, купирует воспалительные изменения даже в непунктируемых суставах – у большинства больных с олигоартритом предотвращает диспропорциональный рост нижних конечностей • Пульс-терапия глюкокортикоидными гормонами – быстро подавляет активность воспалительного процесса у больных торпидных к предшествующей терапии (С) применяется в дозах 10 -30 мг/кг/введение в течение трех последовательных дней

Лечение ЮРА • Глюкокортикоидные гормоны - не являются препаратами первого ряда для длительного лечения ЮРА – с осторожностью назначаются детям младше 5 лет и в препубертатном периоде – назначаются в дозах 0, 2 -0, 5 мг/кг (не выше 1 мг/кг) – обязательно сочетаются с иммунодепрессантами и другими методами лечения – длительный прием даже в низких дозах вызывает развитие тяжелых побочных эффектов

Лечение ЮРА • Циклоспорин А (сандиммун неорал) – снижает скорость нарастания деструктивных изменений в суставах – купирует острый коксит, стимулирует репарацию хряща и кости при асептическом некрозе головок бедренных костей – позволяет снизить дозу ГК для перорального приема – доза 3, 5 -5 мг/кг/сут – эффект наступает через 1 -3 мес, максимум к 6 12 мес

Биологическая терапия - комплекс лечебных мероприятий по реализации патогенетических принципов лечения болезней с использованием лекарств блокирующих, или заменяющих эндогенные биологически активные вещества.

Биопрепараты – «золотые» пули с одной мишенью, а иммунодепрессанты убивают все клетки. Направлены на ФНО (TNF), цитокины.

Биологическая терапия является альтернативной стратегией лечения ЮРА и диффузных болезней соединительной ткани. Это генно – инженерные препараты, направленные на точные цели – медиаторы воспаления, в частности интерлейкины, фактор некроза опухоли.

Основные препараты для проведения биологической терапии Торговое название Международное непатентованное название Оренсия Абатацепт Хумира Адалимумаб Селсепт Ремикейд Микофеналат мофетил Инфликсимаб Арава Лефлуномид Актемра Тоцилизумаб Мабтера Ритуксимаб Энбрел Этанерцепт.

Реабилитация • • Массаж, ЛФК Механотерапия Занятия на тренажерах Ортопедическая коррекция (ортезы, оперативное лечение, эндопротезирование суставов)

Санаторное лечение Федеральные санатории • «Горячий ключ» (Пятигорск) 4 -15 лет, мать и дитя • «Юность» (Сочи) 4 -18 лет, дети • «Трудовые резервы» (Санкт. Петербург)4 -14 лет, мать и дитя • «Пионерск» (Калининград) 4 -18 лет, мать и дитя

Санаторное лечение Местные санатории • «Березовая роща» (Красноармейский район) – дети 7 -14 лет • «Голубой мыс» (Еткульский район) – дети 4 -17 лет, возможно пребывание матери с оплатой проживания и питания

Спасибо за внимание!