ЮВЕНИЛЬНЫЙ РЕВМАТОИДНЫЙ АРТРИТ У ДЕТЕЙ n n

ЮВЕНИЛЬНЫЙ РЕВМАТОИДНЫЙ АРТРИТ У ДЕТЕЙ

n n n С 1999 года распространенность ревматических болезней у детей на территории России выросла на 30% За последние 4 года число инвалидов среди детей с ревматическими болезнями увеличилось на 23% ВОЗ объявила 2000 -2010 гг. «Декадой борьбы с заболеваниями костей и суставов» . Инициаторами объявления «Десятилетия» , кроме ВОЗ, были ООН и более 700 общественных организаций

n n n В структуре ревматических болезней на долю ревматоидного артрита приходится 29% Распространенность ревматоидного артрита среди взрослых составляет ~ 1% населения земного шара Данные о распространенности этих заболеваний среди детского населения весьма разноречивы. Наиболее близкой к истине является цифра 0, 01 -0, 03%

Этиология n n Факторы, предрасполагающие к ревматоидному артриту: урбанизация и индустриализация общества с резким увеличением скученности населения, нарастанием контактов с новыми для него химическими веществами и ухудшением микробиологической обстановки; общий прогресс медицины, благодаря чему возможно выживание людей с врожденными дефектами иммунной системы, способствующими прямо или косвенно развитию ревматоидного артрита.

n n Женский пол (девочки заболевают в 1, 5 -2 раза чаще) Возраст (период молочных зубов - до 7 лет, примерно у 50% детей болезнь начинается с 5 летнего возраста) Наследственный фактор (у ближайших родственников больных имеется более высокая частота ревматоидного артрита и других диффузных болезней соединительной ткани) Вирусная инфекция (вирус Эбштейна - Барра, который способен длительное время персистировать в лимфоцитах, нарушая синтез иммуноглобулинов)

В целом, к ревматоидному артриту предрасположены люди с врожденной неполноценностью иммунорегуляции. При этом не исключается, что непосредственным пусковым фактором болезни является инфекционный агент, а также физические и психические травмы, переохлаждение.

Патогенез n n n В 1948 году был открыт ревматоидный фактор, оказавшийся аутоантителом к собственному Ig. G Это позволило представить ревматоидный артрит как аутоиммунное заболевание. Плазмоциты синовиальной мембраны в ответ на невыясненный антигенный стимул вырабатывают Ig. G, по отношению к которому другие популяции плазмоцитов продуцируют аутоантитело ревматоидный фактор. При взаимодействии Ig. G и ревматоидного фактора образуются иммунные комплексы, которые способны вызывать, по крайней мере, 2 типа патологических реакций.

n n Во-первых, иммунные комплексы активируют комплемент, различные компоненты которого в свою очередь активируют кининовую, свертывающую и фибринолитическую системы, способствуют хемотаксису нейтрофилов и моноцитов, повреждают клеточные мембраны, приводя в итоге к синовиту. Во-вторых, иммунные комплексы активно фагоцитируются привлеченными в суставную полость нейтрофилами. В процессе фагоцитоза вырабатываются ферменты, расщепляющие компоненты биологических структур, простагландины и другие низкомолекулярные медиаторы воспаления, а также токсичные радикалы кислорода. Все названные продукты фагоцитоза при их достаточно высоком уровне способны вызвать острый синовит.

n n n Существенно значение нарушений клеточного иммунитета Роль основных клеток иммунного ответа лимфоцитов и моноцитов - подчеркивается обнаружением в синовиальном экссудате биологически активных веществ, свидетельствующих об активации этих клеток (лимфокинов, монокинов). Таким образом, патогенез ревматоидного артрита достаточно сложен. Его возникновению способствует изменение реактивности на фоне наследственной предрасположенности. Решающая роль в развитии генерализованных сосудистых и тканевых повреждений принадлежит иммунопатологическим процессам - циркуляции иммунных комплексов в сосудистой системе с поражением ее микроциркуляторного русла.

Классификация ревматоидного артрита (А. И. Нестеров, М. Г. Астапенко, 1965) КЛИНИЧЕСКИЕ ФОРМЫ I. Преимущественно суставная 1. Острое и рецидивирующее течение 2. Подострое течение II. Суставно-висцеральная 1. Непрерывно-рецидивирующее течение (болезнь Стилла) 2. Первично хроническое течение 3. Аллергический субсепсис Висслера-Фанкони III. Комбинированная (с другими коллагенозами)

Степени клинико-лабораторной активности ревматоидного артрита Критерии Степени активности 0 I Утренняя нет до 30 мин скованность Гипертермия нет незначительная Экссудатив- нет незначиные тельные изменения II до 12 час дня умеренная III позже 12 час дня выраженная умеренные выраженные

Критерии Степени активности 0 Повышение до 10 уровня α 2 – глоб. , % СОЭ, мм/час до 12 СРБ нет I II III до 12 до 15 более 15 до 20 до 40 более 40 + ++ +++/ ++++

Ренгенологические стадии ревматоидного артрита I ст. - остеопороз; II ст. - остеопороз и деструкция суставного хряща (сужение суставной щели); III ст. - костные эрозии; IV ст. - анкилоз.

Необходимо иметь ввиду, что при ревматоидном артрите изменения разных суставов находятся в различных Rлогических стадиях, поэтому в диагнозе конкретного больного отражается стадия, соответствующая максимальным изменениям любого сустава.

Общая функциональная недостаточность суставов n n n Функциональная недостаточность I ст. умеренное ограничение профессиональной деятельности, но полное сохранение самообслуживания; Функциональная недостаточность II ст. лишение способности выполнять профессиональную деятельность и умеренное ограничение самообслуживания; Функциональная недостаточность III ст. утрата возможности самообслуживания и необходимость постороннего ухода.

Суставная форма с подострым течением n n n Наиболее частая форма в детском возрасте Заболевание начинается, как правило, постепенно, исподволь На фоне субфебрильной или нормальной температуры и при слабонарушенном общем состоянии выявляется неяркий суставной синдром.

n n В начальной фазе болезни обращает на себя внимание очень частое поражение одного сустава. У подавляющего большинства больных процесс начинается с коленного сустава, у 1/3 - с голеностопного. Местные явления поражения суставов характеризуются изменением формы за счет воспалительного отека периартикулярных тканей и выпота в полость сустава, повышением температуры над суставом, ограничением функции, гипотрофией соответствующей конечности, умеренными или слабыми болями.

n n n Ревматические узелки обнаруживаются редко. Утренняя скованность ощущается, как правило, в больном суставе. На R-снимке выявляются изменения суставной сумки, эпифизарный остеопороз, сравнительно редко - признаки костнохрящевой деструкции.

Нарушение роста отдельных частей скелета (укорочение костей, чаще всего пястных и проксимальных фаланговых на кистях и длинных трубчатых костей нижних конечностей). n Дистрофия выражена нерезко. n Изменения кожи и ее придатков выражается в трофических расстройствах и явлениях умеренного гиповитаминоза. n Аллергическая сыпь редко. n Значительной сплено- и гепатомегалии, а также лимфаденопатии практически не наблюдается. n

n n n Изменения со стороны сердца функциональные; наблюдаются склонность к тахикардии и артериальной гипотонии, явления ВСД. Изменения в почках преходящие, проявляются незначительной протеинурией, гематурией и лейкоцитурией на фоне неизмененной функции почек. Характерно появление ревматоидного увеита.

Лабораторные данные n n Общий анализ крови: слабая, реже умеренная гипохромная анемия, нормальное или сниженное число лейкоцитов, невысокий нейтрофилез, умеренно ускоренная СОЭ. Биохимический анализ крови: нерезкая диспротеинемия, слабо или умеренно повышены признаки воспаления.

n n Суставная форма ревматоидного артрита с подострым течением имеет, в основном, благоприятный прогноз. У большинства детей болезнь продолжается несколько лет, медленно прогрессирует, но, как правило, не приводит к инвалидности и не нарушает обычного уклада жизни. Летальных исходов в связи с заболеванием не наблюдается. Однако повторные интеркуррентные заболевания, воздействие неблагоприятных факторов внешней среды, нерациональное использование глюкокортикоидов и их внезапная отмена могут вести к обострению и генерализации процесса - к переходу в суставно-висцеральную форму.

Суставная форма с острым и рецидивирующим течением n n n Начинается остро Сопровождается лихорадкой, яркими признаками воспаления суставов Поражаются несколько суставов, изменения в которых напоминают таковые при ревматизме Могут наблюдаться аллергические высыпания на коже, реакция лимфатических узлов, печени и селезенки В ОАК - нейтрофилез и ускорение СОЭ Характерна диспротеинемия.

n n n Течение циклическое. Через 3 -6 недель, иногда позднее, заболевание заканчивается выздоровлением. При подобном единственном эпизоде заболевания диагноз ревматоидного артрита остается условным. Однако у большинства детей оно становится рецидивирующим, с переходом в суставно-висцеральную форму ревматоидного артрита.

Суставно-висцеральная форма с непрерывно-рецидивирующим течением (болезнь Стилла) n n Начинается остро с появления температурной реакции, боли и опухания суставов, аллергической сыпи, поражения внутренних органов. У некоторых детей могут отмечаться предвестники: артралгии, общее недомогание, эфемерная сыпь, субфебрильная температура, вегетативные расстройства.

n n n Нарушения в опорно-двигательном аппарате являются ведущими. Почти у всех больных поражается 7 -10 и более суставов с характерной симметрией и частым вовлечением височно-челюстного сочленения, шейного отдела позвоночника, тазобедренных и мелких суставов кистей и стоп. Часто формируются подвывихи, множественные контрактуры, анкилозы, ведущие к прогрессирующей функциональной недостаточности опорнодвигательного аппарата.

n n Боли в суставах интенсивные. Утренняя скованность в движениях - тем более выражена, чем интенсивнее уплотнение тканей вокруг суставов. Нарушения роста наблюдаются в 2 раза чаще, чем при суставной форме с подострым течением. На R-грамме суставов: остеопороз костей, уплотнение мягких тканей сустава, расширение суставной щели при большом экссудате или ее сужение как следствие тяжелого поражения хрящей.

n n n Заболевание отчетливо влияет на физическое развитие ребенка: дистрофия выявляется уже в ранние фазы болезни. Примерно у 50% больных наблюдается аллергическая сыпь. Она полиморфная, иногда анулярная. Продолжительность высыпаний - от нескольких часов до нескольких дней, возможны рецидивы сыпи. Отмечаются также бледность кожных покровов с землистым оттенком; дряблость кожи, своеобразная окраска ладоней (“печеночные ладони”), повышенная потливость ладоней и стоп, повышенная сухость и ломкость волос, продольная исчерченность ногтей.

n n Увеличение периферических лимфоузлов отмечается у всех больных, наиболее типично увеличение кубитальных и подмышечных лимфоузлов. Увеличение селезенки наблюдается реже. Более часто увеличивается печень. Поражаются органы дыхания (плеврит, пневмонит), эндокринные железы, нервная система, особенно вегетативная. Ревматоидный увеит наблюдается при этой форме редко.

n n n Поражаются сосуды и сердце. Из оболочек сердца чаще всего поражается миокард, затем перикард, редко эндокард. Симптомы ревматоидного кардита стерты. Перикардит развивается обычно на высоте обострения как одно из проявлений полисерозита, сопровождается повышением температуры, нарастанием тахикардии, одышки, появлением шума трения перикарда. К особенностям ревматоидного кардита относятся также медленные темпы прогрессирования и редко возникающая декомпенсация сердечной деятельности.

n n n Поражение почек - одно из самых тяжелых проявлений ревматоидного артрита. Морфологически определяется 2 основных типа нарушения их структуры: - амилоидоз почек, - изменения по типу мембранозного или мембранозно-пролиферативного гломерулонефрита. В начальной стадии амилоидоз протекает малосимптомно (преходящая, затем стойкая протеинурия при скудном мочевом осадке), по мере прогрессирования появляются отеки, заболевание постепенно переходит в конечную (азотемическую) фазу.

Лабораторные показатели n n n Общий анализ крови - выраженная или умеренная гипохромная анемия, лейкоцитоз, нейтрофилез, значительно ускоренная СОЭ. Биохимический анализ крови - выраженные признаки воспаления. Иммунограмма - повышение содержания иммуноглобулинов всех классов.

n n Течение заболевания длительное, прогрессирующее. Прогноз при болезни Стилла неблагоприятный. Полное выздоровление наблюдается редко, у большинства больных процесс длительно сохраняет активность с развитием инвалидности. Отягчающим прогноз обстоятельством является развитие амилоидоза.

Суставно-висцеральная форма с первично хроническим течением n n n Болезнь развивается исподволь: возникает боль в суставах и затруднения при движении, утренняя скованность. Температура тела нормальная или субфебрильная. Рано развиваются истощение и трофические расстройства, часто наблюдается образование ревматоидных узелков, редко аллергическая сыпь.

n n Поражение суставов с самого начала болезни множественное и симметричное. Экссудативный компонент полностью отсутствует, в связи с чем суставы кажутся внешне мало измененными. Почти у всех детей рано развиваются множественные контрактуры и анкилозы. Поражение суставов сопровождается значительной атрофией мускулатуры, заметным нарушением функциональной способности опорно-двигательного аппарата.

n n Практически у всех детей имеется увеличение периферических лимфоузлов. Гепатомегалия, спленомегалия. Воспалительное и дистрофическое поражение миокарда и почек. Заболевание продолжается несколько лет, имеет прогрессирующее течение, приводящее к инвалидности.

Аллергический субсепсис Висслера-Фанкони n n Заболевание начинается внезапно. Температура высокая, неправильного типа. Лихорадка длится от 2 -3 недель до нескольких месяцев. Может сопровождаться ознобом и резкой потливостью. Сыпь носит ярко аллергический характер, отличаясь большим разнообразием, обильная и держится длительно. Увеличение лимфоузлов, печени и селезенки.

n n n Особенностью суставного синдрома является его нестойкость. Изменения в суставах длительно носят слабовыраженный экссудативный характер, они легко появляются в различных суставах и быстро исчезают, мигрируют и рецидивируют. У некоторых детей отмечается только артралгия.

n n n Из висцеральных проявлений следует отметить поражение миокарда, реже перикарда и аорты; примерно у 1/2 больных отмечаются преходящие изменения в моче, возможно развитие амилоидоза почек и других органов; изменения в сосудистой оболочке глаз наблюдаются редко. Лабораторные показатели аналогичны таковым при болезни Стилла. Течение аллергосепсиса различное. У одних больных он протекает остро и заканчивается выздоровлением, у некоторых детей возможны рецидивы с полным клиническим благополучием между ними. Стабилизация суставного синдрома говорит о переходе в болезнь Стилла.

«БОЛЬШИЕ» ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ РЕВМАТОИДНОГО АРТРИТА 1. Суставной синдром (опухание и другие признаки воспаления хотя бы одного сустава, по наблюдению врача) 2. Утренняя скованность - общая и (или) местная 3. Ревматоидные узелки 4. Боль и ограничение подвижности в шейном отделе позвоночника

5. Увеличение подмышечных и кубитальных лимфоузлов 6. Триада глазных симптомов: увеит, осложненная катаракта, дистрофия роговицы 7. Признаки, выявляемые при R-логическом исследовании суставов 8. Ревматоидный фактор в синовиальной жидкости и в сыворотке крови (в высоких титрах) 9. Наличие “рогоцитов” в синовиальной жидкости

«МАЛЫЕ» ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ РЕВМАТОИДНОГО АРТРИТА 1. Ревматоидный артрит у других членов семьи 2. Возраст до 5 лет 3. Лихорадка 4. Аллергическая сыпь 5. Вегетативные расстройства (потливость, тахикардия)

6. Увеличение печени и селезенки 7. Полисерозит (перикардит, плеврит), висцериты 8. Ревматоидный фактор в сыворотке крови (в невысоких и средних титрах) 9. Увеличение мукоидных соединений крови 10. Диспротеинемия, наличие СРБ 11. Отклонения в гемограмме (анемия, нейтрофильный лейкоцитоз) 12. Воспалительные изменения синовиальной жидкости

“Классический” ревматоидный артрит - 7 -8 признаков; “Определенный” ревматоидный артрит - 5 -6 критериев; “Вероятный” ревматоидный артрит - 3 -4 признака.

ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ РЕВМАТОИДНОГО АРТРИТА 1) ликвидация очагов хронической инфекции 2) подавление воспалительных и аллергических реакций 3) воздействие на местный воспалительный процесс 4) нормализация нарушений нейрогуморальной регуляции 5) стимуляция реактивности больного и воздействие на обмен 6) заместительная, симптоматическая терапия 7) режим, рациональное питание

ОБЩЕЕ МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ БЫСТРОДЕЙСТВУЮЩИЕ ПРЕПАРАТЫ НПВС ГКС МЕДЛЕННОДЕЙСТВУЮЩИЕ ПРЕПАРАТЫ ЗОЛОТА ХИНОЛИНОВЫЕ ПРОИЗВОДНЫЕ ЦИТОСТАТИКИ Д-ПЕНИЦИЛЛАМИН СУЛЬФАСАЛАЗИН САЛАЗОПИРИДАЗИН ИНТЕРФЕРОНЫ ВНУТРИВЕННЫЕ ИММУНОГЛОБУЛИНЫ

Тактика назначения препаратов 1. При воспалительно-экссудативных явлениях главное место отводится длительной терапии нестероидными противовоспалительными средствами. 2. При наличии признаков костно-хрящевой деструкции или прогрессировании заболевания лечение обязательно дополняется одним из базисных средств. 3. Пероральные кортикостероиды могут назначаться на любом этапе болезни, но ограниченно и только по строгим показаниям.

Нестероидные противовоспалительные препараты n n Являются средствами “первого ряда”, именно с них начинается лечение ревматоидного артрита. Каких-либо ”курсов” лечения НПВС при ревматоидном артрите не существует. Они применяются непрерывно, в течение всего периода активности процесса. Единственным фактором, ограничивающим длительный прием того или иного препарата, является его индивидуальная непереносимость.

n n n Бутадион - дает гематологические осложнения, назначается только короткими (по 1 -2 нед) циклами, когда имеется необходимость в экстренном подавлении выраженного местного воспалительноэкссудативного процесса. Индометацин (метиндол) - 1 -3 мг/кг в сутки. Побочные явления развиваются со стороны ЖКТ и ЦНС, в отдельных случаях возникают ангионевротический отек, выпадение волос, токсическое поражение печени, гематурия и другие явления. Вольтарен - в инъекциях 2 -3 мг/кг в сутки в 2 инъекциях 1 мес, затем - перорально (ортофен, диклофенак). Раптен (диклофенак калия)

n n n Препараты пропионовой кислоты (кетопрофен, пироксикам, флугалин, напроксен - 10 -15 мг/кг/сут) - менее эффективны, но могут дать эффект при длительном применении. Можно использовать ибупрофен (бруфен). При наличии факторов риска осложнений со стороны ЖКТ препаратами выбора являются селективные ингибиторы циклооксигеназы (ЦОГ)-2 (мелоксикам, рофекоксиб, целекоксиб=целебрекс, нимесулид=найз)

Через месяц оценивается влияние НПВС на активность процесса. Если она не имеет явной тенденции к затуханию, препарат подлежит замене.

Показания к применению кортикостероидных гормонов 1. Тяжело текущая, высокоактивная форма РА. В таких случаях к лечению в обязательном порядке привлекаются базисные средства. Но их эффект сказывается не сразу. На этот период “терапевтического вакуума” и назначаются стероидные гормоны с тем, чтобы на фоне начавшегося действия базисного средства осуществить их постепенную отмену. 2. Суставно-висцеральные формы. 3. Сохраняющаяся активность процесса, несмотря на методически правильную базисную терапию.

n n n Назначается преднизолон в дозе 1 -1, 5 мг/кг, курс не более 1 -1, 5 мес, отмена производится очень медленно. Возможно проведение пульс-терапии (1000 мг метипреда). На фоне кортикостероидов обязательно назначение препаратов витамина Д и кальция.

Базисные средства n n Их действие рассчитано на иммунодепрессию. Они способны на длительный срок подавлять активность заболевания. Общий принцип их применения заключается в следующем: вначале препарат назначается в более высокой, лечебной дозе; когда эффект получен, переходят на поддерживающую терапию.

Препараты золота n n Кризанол, санокризин, миокризин, ауранофин В виду их значительных аллергического и токсического действия в детской практике применяются крайне редко.

Д-пеницилламин (купренил) n n Оказывает действие на биосинтез коллагена, способствуя накоплению растворимого коллагена и тормозя образование нерастворимого. К побочным явлениям относятся аллергические сыпи, нейтро-и тромбоцитопения, расстройства желудочнокишечного тракта, нефропатия.

Сульфасалазин и салазопиридазин n n По эффективности несколько уступают солям золота, но превосходят таковую Дпеницилламина и переносятся значительно лучше. Продолжительность лечения 6 мес.

Цитостатические иммунодепрессанты n n Подавляют пролиферацию разных видов клеток. При ревматоидном артрите их главной мишенью становятся В- и Тлимфоциты, находящиеся в состоянии повышенной пролиферативной активности и потому наиболее чувствительные к данной группе средств. Азатиоприн (имуран), метотрексат, проспидин

n n «Золотой стандарт» фармакотерапии ревматоидного артрита – Метотрексат. Лечение продолжается до 2 лет, а при необходимости - дольше. Препарат назначается 3 раза в неделю с интервалом 12 часов. Побочные эффекты: стоматит, тошнота, диарея, алопеция. Для профилактики побочных эффектов назначают фолиевую кислоту.

Хинолиновые производные n n Резохин (хлорохин, делагил, хингамин), плаквенил. Они являются самыми слабыми из базисных средств. Применяются при наиболее легких формах ревматоидного артрита. Принимают 1 раз в сутки, обычно после ужина. Осложнение - необратимая ретинопатия.

n n n Новый «базисный препарат» лефлюномид При отсутствии эффекта в течение 4 месяцев «базисное средство» меняют. В дополнение к базисным средствам внутривенные иммуноглобулины (сандоглобин, пентаглобин, внутривенный человеческий иммуноглобулин). Используют препараты интерферона: реоферон, виферон. В комплексном лечении можно использовать гепарин.

n n Новая группа лекарственных средств – «биологические» агенты. Способны подавлять синтез провоспалительных цитокинов (фактора некроза опухоли и интерлейкина-1). В России зарегистрирован инфликсимаб (Ремикейд), разрешен к применению в сочетании с метотрексатом. В последнее время в терапии ревматоидного артрита все активнее используются гемосорбция, плазмаферез, лимфоцитоплазмаферез.

МЕСТНОЕ ЛЕЧЕНИЕ РЕВМАТОИДНОГО АРТРИТА 1) Внутрисуставное введение лекарственных средств: гидрокортизон, кеналог, метипред; хинолиновые препараты, цитостатики. 2) Электрофорез с анальгином, димексидом, бутадионом, вольтареном, индометацином, лидазой на суставы. 3) Ультразвук с гидрокортизоном. 4) Аппликации димексида - ежедневные накожные аппликации 50% раствора. 5) Магнитотерапия. 6) Аппликации парафина, озокерита. 7) Лечебная физкультура

Диспансерное наблюдение n n n Наблюдение постоянно до передачи во взрослую сеть. При суставной форме: осмотр 1 раз в квартал, 1 -2 раза в год осмотр ортопеда, окулиста (при применении хинолиновых - 1 раз в мес). 1 раз в год - R-логическое исследование суставов, ежеквартально - анализы крови. Проводятся массаж, ЛФК, лечение очагов хронической инфекции. Суставно-висцеральная форма: осмотр 1 раз в 2 мес. Противопоказаны не только проф. прививки, но и реакция Манту. Освобождение от физкультуры. Санаторное лечение: Усть-Качка, Южный берег Крыма, Пятигорск, Липецк (родоновые ванны). Противорецидивное лечение не проводится.

БЛАГОДАРЮ ЗА ВНИМАНИЕ