ЮВЕНИЛЬНЫЙ РЕВМАТОИДНЫЙ АРТРИТ Отделение кардиоревматологии кафедра детских болезней

ЮВЕНИЛЬНЫЙ РЕВМАТОИДНЫЙ АРТРИТ Отделение кардиоревматологии, кафедра детских болезней № 2 Каз. НМУ

Ювенильный ревматоидный артрит (ЮРА) n –хроническое воспалительное заболевание суставов неизвестной этиологии продолжительностью более 6 недель, развивающееся в возрасте до 16 лет, характеризующееся сложным аутоиммунным патогенезом, прогрессирующим течением, возможным вовлечением в процесс внутренних органов и частым развитием инвалидности при полном исключении другой патологии суставов.

Эпидемиология n ЮРА – это одно из наиболее частых ревматических заболеваний у детей. Заболеваемость, по данным различных авторов, составляет от 9 до 16 на 100 тыс. детского населения

Этиология n Инфекционные триггеры - вирусы (Эпштейна-Барр, гепатита В, ЦМВ, ВПГ, энтеровирусы) - хламидии - стафилококк n n Переохлаждение Избыточная инсоляция Стрессы Травма

Патогенез Клетки СМФ 1. Активация антигенпрезентирующих клеток 2. Экспрессия антигена HLA-DR 4 3. Продукция провоспалительных цитокинов (Ил-1 , ФНО- др. ) Т-лимфоциты (СD 4+) 1. Активация Т-хелперов I типа (СD 4+) цитотоксических Т-лимфоцитов (СD 8+) 2. Активация адгезионных молекул 3. Гиперпродукция цитокинов (Ил-2, Ил-6 и др. ) В-лимфоциты 1. Синтез В-лимфоцитами агрегированных Ig 2. Образование антител к агрегированным Ig-ревматоидных факторов (РФ) Нарушение иммунного ответа Этиологический фактор Взаимодействие Ig М РФ и образование иммунных комплексов (ИК) Фагоцитоз ИК Макрофагами Нейтрофилами - гиперпродукция цитокинов - выброс гистамина - выброс протеиназы высвобождение катепсинов, коллагеназы, эластазы, свободных радикалов О 2, миелопероксидазы Активация системы комплемента, кининов, плазменных факторов свертывания крови Ревматоидный синовит, системные проявления ревматоидного артрита Воспаление Отложение ИК в эндотелии сосудов

Классификация ЮРА (А. В. Долгополова, А. А. Яковлева, Л. А. Исаева, 1979) Клинико-анатомическая характеристика ЮРА 1. Ревматоидный артрит, преимущественно суставная форма (с поражением или без поражения глаз): а) полиартрит б) олигоартрит в) моноартрит 2. Ревматоидный артрит, суставно-висцеральная форма (с поражением ретикулоэдотелиальной системы, сердца, серозных оболочек, сосудов, кожи, глаз, лёгких, почек, нервной системы): а) с ограниченными висцеритами б) синдром Стилла в) аллергосептический синдром 3. Ревматоидный артрит в сочетании: а) с ревматизмом б) с диффузными заболеваниями соединительной ткани Иммунологическая характеристика ЮРА ¨ Проба на РФ положительная ¨ Проба на РФ отрицательная Течение болезни ¨ Быстро прогрессирующее ¨ Медленно прогрессирующее ¨ Без заметного прогрессирования

Определение рентгенологической стадии (по Штейнброккеру): n n I стадия: эпифизарный остеопороз II стадия: эпифизарный остеопороз, разволокнение хряща, сужение суставной щели, единичные эрозии III стадия: деструкция хряща и кости, формирование костнохрящевых эрозий, подвывихи в суставах IV стадия: критерии III стадии в сочетании с фиброзным или костным анкилозом Определение степени активности болезни: ¨ 0 степень: СОЭ до 12 мм/ч ¨ I степень: СОЭ 13 -20 мм/ч ¨ II степень: СОЭ 21 -39 мм/ч ¨ III степень: СОЭ 40 мм/ч и более

Современные классификации ювенильных артрито Американская коллегия ревматологов (ACR) Европейская лига против ревматизма (EULAR) Международная лига ревматологических ассоциаций (ILAR) Ювенильный ревматоидный артрит Системный: Псевдосепсис Висслера-Фанкони (ревматоидоподобный с-м) Истинные системные варианты (аллергосептический вариант, вариант Стилла) Полиартикулярный (РФ+, РФ-) Олиго(пауци)артикулярный I, III субтипов I субтип, преимущественно у девочек, в раннем возрасте, с наличием АНФ, отсутствием РФ и HLA B 27 и высоким риском поражения глаз II субтип, у мальчиков в среднем и старшем возрасте, поражением нижних конечностей, наличием HLA B 27, РФ-, АНФIII субтип, среди всех возрастных групп, РФ-, АНФ - , HLA B 27 - Ювенильный хронический артрит Системный Полиартикулярный Олиго(пауци)артику -лярный Ювенильный идиопатический артрит Системный Полиартикулярный(РФ+, РФ-) Олигоартикулярный: - персистирующий - прогрессирующий Энтезитный артрит Другие артриты

Алтыбаев З. , 10 лет Диагноз: ЮРА, суставная форма (полиартрит), быстропрогрессирующее течение, акт. IIIст. , ФСIV

Айтжанов, 3 года Диагноз: ЮРА, суставно-висцеральная форма (полиартрит, увеит, кардит), медленнопрогрессирующее течение, акт. Iст. , ФСII

Милазова Сальви, 14 лет Диагноз: ЮРА, суставно-висцеральная форма (полиартрит, кардит), медленнопрогрессирующее течение, акт. Iст. , ФСIII

Шавкатов А. , 1 год Диагноз: ЮРА, суставная форма (полиартрит), быстропрогрессирующее течение, акт. IIст.

Искаков Д. , 13 лет Диагноз: ЮРА, суставно-висцеральная форма, олигоартритический вариант, быстропрогрессирующее течение, RIV

Методы исследования в диагностике n n n Клинические критерии диагноза (сбор анамнеза, объективное исследование) Биохимическое и клиническое исследование крови Биохимическое и клиническое исследование синовиальной жидкости, биопсия синовиальной оболочки Иммунологическое исследование (РФ, ЦИК АНФ, антицитрулиновые антитела, уровень провоспалительных цитокинов) Инструментальные методы (МРТ, рентгенография, УЗИ) Иммуногенетические исследования (HLA)

Критерии ЮРА основаны на критериях АРА, адаптированы для детей (А. В. Долгополова и соавт. , 1977) А. Клинические признаки: 1) Артрит продолжительностью 3 месяца и более 2) Артрит второго сустава, возникший через 3 месяца или позднее после поражения первого сустава 3) Симметричное поражение мелких суставов 4) Выпот в полости сустава 5) Контрактура сустава 6) Тендосиновит или бурсит 7) Мышечная атрофия (чаще – регионарная) 8) Утренняя скованность 9) Ревматоидное поражение глаз 10) Ревматоидные узелки

Критерии ЮРА основаны на критериях АРА, адаптированы для детей (А. В. Долгополова и соавт. , 1977) Б. Рентгенологические признаки: n Остеопороз, мелкокистозная перестройка костной структуры эпифизов n Сужение суставных щелей, костные эрозии, анкилоз суставов n Нарушение роста костей n Поражение шейного отдела позвоночника В. Лабораторные признаки: n Положительный ревматоидный фактор n Положительные данные биопсии синовиальной оболочки При наличии 8 признаков устанавливается диагноз «классический» ЮРА, 4 признаков – «определенный» и 3 признаков – «вероятный» ЮРА

Диагностические критерии ювенильных артритов Американская ревматологическая ассоциация n n n начало заболевания не старше 16 лет поражение 1 или более суставов, характеризующееся припухлостью/выпотом, либо как минимум двумя из следующих признаков: ограничение функции, болезненность при пальпации, повышение местной температуры. длительность суставных изменений больше 6 недель исключение всех других ревматических заболеваний Для постановки диагноза необходимо определить вариант течения ЮИА (ЮРА, ЮХА)

Рентгендиагностика

УЗИ суставов

Активное лечение Концепция «терапевтического окна» , или «окна возможности» «Терапевтическое окно» 3 мес. годы Активное лечение должно начинаться на первых этапах иммунного воспаления, когда оно еще потенциально обратимо (первые 3 -6 месяцев от появления симптоматики). На этапе деструкции лечение значительно менее эффективно. Нет активного лечения годы

Возможности воздействия на ревматоидное воспаление Специфическое биологические подавление молекул препараты и клеток-мишеней Неспецифическая иммуносупрессия базисные препараты глюкокортикоиды Подавление собственно воспалительной реакции глюкокортикоиды НПВП

Зависимость базисной терапии от тяжести течения заболевания НПВП, плаквенил, сульфасалазин, метотрексат мягкий Моно или комбинированная умереннотерапия: метотрексат, тяжелый лефлюномид, циклоспорин А, соли золота, азатиоприн, антитело к ФНО - (Ремикейд) Комбинированная терапия: ГК, пульс-терапия, плазмаферез, циклофосфан тяжелый или рефрактерный

Базисная терапия РА (препараты 1 -го ряда) n n n Метотрексат (2, 5 -7, 5 -10 мг в неделю) Лефлуномид (Арава) Сульфасалазин (преимущественно для больных с невысокой активностью без системных проявлений болезни) Другие препараты имеют менее благоприятное соотношение эффективности и переносимости и назначаются в случае невозможности лечения препаратами первого ряда.

Механизм действия метотрексата

Механизм действия сандиммуна

Глюкокортикоиды при раннем РА: цели применения n Быстрое подавление воспалительной активности в период до развития эффекта базисного препарата (bridge-терапия) n Достижение более высокой эффективности, более частого развитие клинической ремиссии, в ряде случаев замедления деструкции суставов - при длительном применении низких доз (<10 мг/сут преднизолона) van Everdingen, 2002, Svensson, 2005 (BARFOOT) Goecoop-Ruiterman, 2005 (Be. ST)

Показания для назначения ремикейда при раннем РА n Признаки неблагоприятного прогноза: Активный воспалительный процесс Полиартрит + Ревматоидный фактор Быстрое развитие функциональных нарушений Ø Эрозии (включая МРТ) Ø Ø n n n Резистентность к метотрексату Неадекватный ответ на глюкокортикоиды Непереносимость классических базисных средств

Исходы ревматоидного артрита n n Разрушение суставов и потеря функции Поражение сосудов и внутренних органов (васкулит, амилоидоз и др. ) ВЫВОД: ранняя диагностика и раннее активное лечение – основной метод улучшения прогноза у больных

Исходы Молдахметов Н. , 11 лет