Ювенильные маточные кровотечения Дисфункциональное маточное кровотечение ДМК

Ювенильные маточные кровотечения

Дисфункциональное маточное кровотечение (ДМК) кровотечение, обусловленное нарушением физиологической циклической секреторной функции яичников и эндометрия, не связанное с беременностью, органическими заболеваниями матки и системными расстройствами ДМК – диагноз исключения

КЛАССИФИКАЦИЯ АМК Органические ДМК Ятрогенные Ювенильного возраста АМК Репродуктивного возраста Период пери- и постменопаузы

Структура маточных кровотечений

Частота ДМК по возрасту ДМК репродуктивного возраста 25% Ювенильные маточные кровотечения 50% ДМК в пременопаузе (климактерические)

ЮМК • ЮМК – дисфункциональные маточные кровотечения в периоде полового созревания. • ЮМК встречаются у 20 -37% девочек, обращающихся к гинекологу (Е. А. Богданова, 2000); • Наиболее часто ЮК возникают в первые 3 года после менархе;

МКБ 10 N 92. 2 Обильные менструации в пубертатном периоде, в том числе: • Обильные кровотечения с началом менструации (с менархе); • Пубертатные циклические кровотечения (менорагии); • Пубератные ациклические кровотечения (метроррагии);

Классификация ЮМК В зависимости от функциональных и морфологических изменений в яичниках выделяют: • Овуляторные маточные кровотечения; • Ановуляторные маточные кровотечения; В пубертатном возрасте чаще встречаются ановуляторные (ациклические) кровотечения, обусловленные атрезией фолликулов, реже – персистенцией фолликула

Патогенез маточных кровотечений пубертатного периода Незрелость гипоталамо-гипофизарных структур Нарушение циклического образования и выделения гонадотропинов Нарушение фолликулогенеза в яичниках. Атрезия фолликула до достижения овуляторной зрелости Ановуляция Железисто-кистозная гиперплазия эндометрия Пасман Н. М. , 2006 г РМЖ № 1, том 14.

Этиология • Неблагоприятный перинатальный период • Перенесенные инфекционные и соматические заболевания • Нарушение функции щитовидной железы • Алиментарные и экологические факторы

Факторы риска • • Острые психогении; Хронический стресс; Гиповитаминоз; Недостаточное питание; • Ведущая роль принадлежит психологическим нагрузкам и острым психогенным травмам (до 70%); • Механизм дисфункции связан с неадекватной работой гипофиза: снижением ФСГ и ЛГ или повышением ЛГ, или хаотическими изменениями секреции гонадотропинов.

Типы ЮМК В зависимости от уровня эстрадиола в плазме крови выделяют: • Гипоэстрогенные 52, 4% • Нормоэстрогенные 35, 4% • Гиперэстрогенные 12, 2%

Выраженность ЮК зависит • • • Контрактильной способности матки; Чувствительности эндометрия к эстрогенам; Уровня эстрогенов в крови; Соматического здоровья; Физических и эмоциональных нагрузок;

ЮК как фактор неблагополучия организма • ЮК являются нередко первым манифестирующим признаком геморрагического синдрома; ( нарушения гемостаза в следствии тромбоцитопении, тромбоцитопатии, апластической анемии, лейкоза и др. ) • Уточнить бывает ли кровоточивость десен, из носа; • Бывают ли синяки и петехии на коже; • Провести исследование гемостаза, количества и функции тромбоцитов;

Анамнез • • Хронические тонзиллиты (тонзилэктомия); Тяжело протекавшие детские инфекции; Грипп, ангина; Ревматизм и др. • Нередко провоцирующим фактором является ОРВИ или другое заболевание с высокой температурой; а так же прием препаратов для снижения температуры (аспирин, аналгин, амидопирин).

Клиническая картина при гипер- и гипоэстрогенном типе ЮК • Чаще наблюдается в начале и конце пубертатного периода (12 -13 лет или 15 -16 лет); • Вторичные половые признаки хорошо развиты, но психологически незрелы; • Может быть увеличение размеров матки и асимметрия яичников (персистенция фолликула); ТЭ выражена; • После задержки на 1 -3 недели начинается обильная менструация, которая продолжается длительно; • Признаки анемии; • Встречается в любом возрасте пубертата; • Хрупкое телосложение, отставание в половом развитии, но с хорошим психологическим развитием; • После задержки на 4 -6 недель обильная менструация, в последующем переходящая в «мазню» ; • Матка: норма или меньше, в яичниках множество фолликулов, ТЭ может быть различной; • Могут быть признаки анемии;

УЗИ гениталий при ЮМК Гиперэстрогенный тип кровотечения Гипоэстрогенный тип кровотечения Матка превышает возрастную норму Объем яичников в 2 -2, 5 раза превышает размеры у сверстниц. Кистозные образования 1 -3, 5 см в диаметре Матка соответствует или меньше возрастной нормы Толщина эндометрия на момент кровотечения: 1, 2 -2, 5 см Толщина эндометрия на момент кровотечения: 0, 8 -1 см Кистозные изменения в яичниках диаметром 0, 3 -0, 6 см

Выбор метода гемостаза • Возраст, общее состояние, АД, пульс; • Величина кровопотери, Нв, Ht; • Толщина эндометрия по УЗИ;

Виды гемостаза • Хирургический • Гормональный • Симптоматический

Показания к хирургическому гемостазу Проф. Е. А. Богданова 1. Профузное кровотечение, угрожающее жизни (шок)*; 2. Длительные, умеренные, не поддающие терапии кровотечения; 3. Подозрение на наличие органической патологии матки и эндометрия (полипы, миома, рак) Проф. Е. В. Уварова 1. Острое профузное кровотечение, не прекращающиеся на фоне медикаментозной терапии; 2. Наличие УЗ признаков полипов эндометрия/цервикальн ого канала; * Гемоглобин 70 -80 г/л, гематокрит ниже 20% Противопоказания к хирургическому гемостазу – острое воспаление

Условия для хирургического гемостаза • • • Общий наркоз; Детские влагалищные зеркала № 4 -№ 5; Кюретка № 4 -2 (вакуум аспирация); Желательна гистероскопия Гистологическое исследование соскоба обязательно;

Симптоматический гемостаз Показания и условия: • Необильное и недлительное кровотечение; • Отсутствие анемии; • ТЭ не более 0, 7 см Применение: Окситоцин по ½ ампулы х 2 в сутки – 3 дня Дицинон по 2 таб х 2 раза ( 2, 0 мл х 2 раза) 3 дня;

Возможные методы терапии • Ингибиторы перехода плазминогена в плазмин – транексамовая или α аминокапроновая кислоты; • Транексам внутрь 1 -1. 5 г, кратность применения 2 -4 раза/сут; • Возможно в/в введение 4 -5 г в течение первого часа, затем капельно по 1 г/час в течение 8 часов; • Суммарная суточная доза не более 30 г. имеется риск внутрисосудистого свертывания и тромбоза(не сочетать с КОКами). Е. В. Уварова «Детская и подростковая гинекология» , 2009 г, стр. 285

Показания к гормональному гемостазу • Обильные кровотечения с анемией; • Отсутствие эффекта от симптоматической терапии; • Наличие противопоказаний к хирургическому гемостазу; • Рецидивирующие кровотечения в отсутствии органической патологии матки; Противопоказания: острые заболевания печени, гиперкоагуляция, непереносимость;

Схемы гормонального гемостаза Выбор дозы в зависимости от ТЭ – чем больше ТЭ, тем больше таблеток КОКов для гемостаза (условно); • ТЭ менее 0, 7 см – 1 таблетка в сутки; • ТЭ от 0, 8 см до 1, 2 см – 2 таблетки/сут; • ТЭ более 1, 2 см 3 таблетки в сутки; • Потребность в дозе более 3 -х таб/ возникает крайне редко; • Интервал между приемами не менее 4 -6 час. • Постепенное снижение дозы до 1 таб/сутки

КОК • EE 30 мкг левоноргестрел 150 мкг (Регивидон) • EE 30 мкг дезогестрел 150 мкг (Регулон, марвелон)

Международные стандарты гормонального гемостаза при аномальных маточных кровотечениях (в том числе в пубертатном периоде) КОК: ЭЭ – 30 мкг прогестагены дезогестрел 150 мг регулон, регивидон 4 дня по 1 табл. 4 раза в день 3 дня по 1 табл. 3 раза в день 2 дня по 1 табл. 2 раза в день затем по 1 табл. в день до конца 2 -ой упаковки

Гестагенный гемостаз Показания и условия: • непереносимость КОКов; • Выраженный эндометрий; • Отсутствие анемии; Режим приема: • По 1 таб. (дюфастон)каждые 2 часа или по 1 таб. З раза в сутки 6 -8 -10 дней.

Дисфункциональное маточное кровотечение в ювенильном периоде Тест на беременность Клинический и гинекологический осмотр Нет Да Угрожающий выкидыш, внематочная беременность Длительное и обильное кровотечение с гемодинамическими нарушениями (тахикардия, падение АД, головокружение, снижение гемоглобина ниже 70 г/л, гематокрит 20% и менее Предложить диагностическое выскабливание Отказ Гормональный гемостаз, синтетические прогестины (Регулон, Ригевидон) до 4 табл/день до остановки кровотечения. Затем дозу постепенно снизить до 1 табл/день, длительность применения 21 день Кюретаж Гемостатическая терапия: ·этамзилат натрия 2 мл 2 раза в день в/м; ·Транексам 1 -1, 5 гр ·дицинон 1 табл. 3 раза в день проф. Хашукоева А. З. , 2006 г Москва

Ювенильные маточные кровотечения Критерии ЮМК • Кровотечение более 7 дней • Повторяется чаще, чем через 24 дня, или после задержки на 1, 5 -6 мес • Кровопотеря превышает 80 -120 мл Принципы терапии I этап – гемостаз II этап – профилактика рецидивов (реабилитация)

Ювенильные маточные кровотечения I этап лечения • симптоматическая терапия • гормональный гемостаз • хирургический гемостаз - снижении АД - Нв ниже 70 г/л - гематокрит менее 20%

Регуляция ювенильные маточные (профилактика) II этап лечения: рецидивов кровотечения • Монофазные КОК в контрацептивном режиме (21+7) не менее 3 -6 мес РЕГУЛОН, НОВИНЕТ, ДИМИЯ • Циклическая витаминотерапия 3 мес • Физиотерапия (эндоназальный электрофорез, электрофорез с Cu и Zn)

Контроль эффективности терапии УЗИ – рост доминатаного фолликула (14 -16 день цикла) толщина М-эха (20 -24 день цикла)

Обоснование применения КОК ü Коррекция системы гемостаза и остановка кровотечения ü Устранение анемии за счет улучшения функциональных свойств эритроцитов ü Регуляция ритма менструаций и профилактика рецидивов кровотечений ü Системное прогестагенное и антиандрогенное действие КОК, особенно содержащих левоноргестрел и дезогестрел ü Торможение патологической секреции гонадотропинов, в первую очередь ЛГ ü Профилактика развития гиперплазии эндометрия ü Коррекция вегетативного и психического статуса

Благодарю за внимание