Ювенильные артриты клиника диагностика Доцент Г А Глазырина

Ювенильные артриты клиника, диагностика Доцент Г. А. Глазырина В презентации использованы материалы профессора Е. И. Алексеевой (НЦЗДРАМН), к. м. н. И. П. Никишиной (НИИ ревматологии РАМН), профессора Литвицкого П. Ф.

Наиболее частые жалобы с которыми дети приходят к ревматологу • Артралгии – боли в суставах • Артрит – припухлость или ограничение движений в суставе в сочетании с: – местным повышением температуры – болезненностью и болью при движении

Причины артралгий и артрита • ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ПРОЦЕССЫ • ИНФЕКЦИЯ • НАРУШЕНИЯ ОБМЕННЫХ ПРОЦЕССОВ • ТРАВМА • ОСТЕОХОНДРОПАТИИ • ОНКОЛОГИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ • НАСЛЕДСТВЕННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ • АУТОИММУННЫЕ БОЛЕЗНИ

Боли роста • Возраст 6 -11 лет • Артралгии – наиболее часто коленных суставов – после дневной физической активности – в ночное время • Хорошее самочувствие утром • Миалгии голеней и бедер

Терминология • Ювенильный ревматоидный артрит (США, Россия) • Ювенильный хронический артрит (Европа до 1997 года) • Ювенильный идиопатический артрит (Европа после 1997 года, международная антиревматическая лига)

МКБ-10 • М 08. 0 Ювенильный ревматоидный артрит (РФ+, РФ-) • М 08. 1 Юношеский анкилозирующий спондиллит • М 08. 2 Юношеский артрит с системными началом • М 08. 3 Юношеский полиартрит (серонегативный) • М 08. 4 Юношеский пауциартикулярный артрит • М 08. 8 Другие ювенильные артриты

Диагностические критерии ювенильных артритов • Начало заболевания до 16 летнего возраста • Поражение одного или более суставов, характеризующееся выпотом или двумя из следующих признаков: ограничение функции, болезненность при пальпации, повышение кожной температуры

Диагностические критерии ювенильных артритов • Длительность суставных изменений не менее 6 недель • Исключение всех других ревматических заболеваний

Ювенильный артрит (ювенильный ревматоидный/хронический/идиопатический артрит) Системный вариант ≈15% Полиартикулярный ≈35% Олигоартикулярный ≈50%

Олигоартрит Клиническая характеристика • Средний возраст дебюта 2 года • Девочки болеют чаще мальчиков • Поражение от одного до 4 суставов • Как правило поражаются суставы нижних конечностей • У 40% больных развивается увеит чаще подострого и хронического течения

Олигоартрит по течению • Персистирующий – поражение 4 и менее суставов после 6 месяцев болезни • Распространивший ся – 1 -4 сустава в дебюте и более 4 суставов после 6 месяцев болезни

Олигоартрит Лабораторные показатели • Лейкоциты – норма • Левого сдвига в лейкоцитарной формуле нет • Анемия не выражена • Тромбоцитоза нет • CОЭ в пределах нормальных значений или умеренно повышена (редко значительно повышена) • АНФ – положительный • РФ- отрицательный

Классификация увеитов Передний Средний Ирит Задний Иридоциклит Задний Хориоретинит Панувеит

Преимущественная локализация увеита при ЮРА (Старикова А. В. , 2003 г. ) 43% 4% 53%

Общие принципы диагностики передних увеитов Жалобы: Анамнез и общее обследование 1. Покраснение глаз 2. Светобоязнь 3. Слезотечение 4. Боль в глазу 5. Снижение или затуманивание зрения 6. Изменение цвета глаза 7. Изменение формы и величины зрачков

Особенности развития и течения увеита при ЮРА • Отсроченность развития увеита от суставного синдрома (до 86, 6%) • Сроки манифестации увеита колеблются от 5 до 10 -28 лет • В некоторых случаях увеит предшествует развитию артрита на 212 лет • Активность увеита не зависит от активности артрита

Особенности развития и течения увеита при ЮРА • Как правило протекает по типу хронического иридоциклита или хронического переднего увеита • У части детей по типу периферического или панувеита • РУ чаще бывает двусторонним • Обострения носят преимущественно сезонный характер

Клиника переднего увеита • 1. Инъекция конъюнктивы • 2. Изменения эндотелия роговицы (в виде реакции запотелости, отложения на эндотелии форменных элементов)

Ревматоидный иридоциклит

Клиника переднего увеита 4. Дистрофия роговицы, в виде лентовидной дистрофии с различной степенью кальцификации и утолщения роговицы (классический признак РУ)

Лентовидная дистрофия при ревматоидном увеите

Дистрофия радужки при ревматоидном увеите

Клиника переднего увеита 5. Изменение состава и внешнего вида содержимого передней камеры ü Серозная ü Гнойная ü Фибринозная ü Геморрагическая

Клиника переднего увеита 6. Гиперемия и отек радужки, сглаженность ее рисунка, появление экссудативнофибринозных отложений, иногда геморрагий, с последующим формированием перихрусталиковых пленок в области зрачка, задних синехий, связывающих край радужки с передней поверхностью хрусталика. В тяжелых случаях – возможна очаговая иди диффузная деструкция с замещением радужки новообразованной тканью.

Осложнения переднего увеита 7. В острой фазе возможна транзиторная гипертензия, с последующим развитием вторичной глаукомы 8. Раннее осложнение передних увеитов помутнение хрусталика с формированием постувеальной, так называемой осложненной катаракты

Исход переднего увеита Пигментные синехии Изменение формы зрачка Слепота у 10 % Снижение остроты зрения у 60% Инвалидность по состоянию органа зрения у 20% больных ЮРА Дистрофия роговицы • Глаукома • Развитие катаракты • Заращение зрачка

Клиника периферического увеита 1. Резкое снижение остроты зрения за счет формирования циклических мембран в ретрохрусталиковом пространстве 2. Конгломераты воспалительных клеток в виде «снежков» , фиксированные на фибриллах стекловидного тела

Клиника периферического увеита 3. Изменения со стороны сетчатки: отек, инфильтрация, признаки периферических ретиноваскулитов и ретинохориоидитов 4. Макулярный отек 5. Возможны кровоизлияния в стекловидном теле

Периферический ревматоидный увеит

Структура осложнений при ревматоидных увеитах (Старикова А. В. , 2003 г. )

Путь к диагнозу Олигоартрит Реактивный артрит. Синдром Рейтера • Этиология – – – хламидии иерсинии сальмонеллы шигеллы • Клиническая картина – артрит – конъюнктивит – уретрит (цистит) • Артрит Колония хламидий в клеткемишени – асимметричный – суставов нижних конечностей – «сосискообразная» деформация пальцев – ахиллобурсит Сосискообразная деформация пальцев

Путь к диагнозу Олигоартрит Реактивный Артрит Постэнтероколитический • Этиология – сальмонеллы – шигеллы – иерсинии • Клиническая картина – боль в животе, диарея (50% случаев) – лихорадка – сыпь – артралгии или артрит – поражение преимущественно суставов нижних конечностей – энтезиты, «сосискообразная» деформация пальцев Двусторонний гонит Ахиллобурсит

Путь к диагнозу Олигоартрит Диагностика Реактивного Артрита • Серологическое исследование на инфекции • Исследование эпителиальных клеток уретры, конъюнктивы, синовиальной жидкости для определения антигенов хламидий • Посев синовиальной жидкости

Пациентка Вероника Е. 2 года. Диагноз при направлении в НЦЗД: Ювенильный ревматоидный артрит. Терапия метотрексатом в течение 3 месяцев.

Пациентка Вероника Е. 2 года. Клинический диагноз: Туберкулезный остит эпифиза левой большеберцовой кости и основной фаланги III пальца левой стопы Клиника костно-суставного туберкулеза Девочка переведена в ФГУ НИИ фтизиопульмонологии Компьютерная томография коленных суставов: кистовидные просветления, окруженные ободком остеосклероза

Путь к Диагнозу Олигоартрит Костно-суставной туберкулез • Артралгии • Боли в позвоночнике • Моноартрит – гонит – коксит • Рентгенография • Компьютерная томография – образование секвестра – краевые дефекты костей • Положительные туберкулиновые пробы

Пациент Сергей П. , 12 лет. Диагноз при направлении в НЦЗД: Ювенильный ревматоидный артрит. Терапия преднизолоном, метотрексатом, циклоспорином (в течение 3 лет)

Пациент Сергей П. , 12 лет. Воронеж. Клинический диагноз: Доброкачественная фиброгистиоцитарная опухоль. Мальчик переведен в НИИ детской онкологии и гематологии РОНЦ. Компьютерная томография коленных суставов: мягкотканное образование метафиза правой бедренной кости

Путь к Диагнозу Олигоартрит Доброкачественные опухоли мягких тканей • По клиническим проявлениям напоминают артрит • Почти всегда поражается только один сустав (наиболее часто — коленный) • Отмечается значительное снижение объема движений в суставе с крепитацией, часто — с неожиданным заклиниванием • Диагностика – МРТ мягких тканей – КТ костей и суставов

Путь к Диагнозу Олигоартрит Воспалительные заболевания кишечника • Лихорадка • Асимметричный олиго-, полиартрит с преимущественным поражением суставов ног • Гастроинтестинальные проявления: – разлитые боли в животе – потеря массы тела – отсутствие аппетита – диарея – кровь, слизь в стуле Поражение левого тазобедренного, левого коленного, голеностопных суставов у пациента с НЯК

Путь к Диагнозу Олигоартрит Псориатический артрит • Асимметричный артрит – дистальные межфаланговые суставы – крупные суставы • Псориатические изменения на коже – часто появляются через несколько месяцев, лет после артрита • Дактилит Псориатическое поражение кожи Поражение межфаланговых суставов, дактилит

Полиартрит Клиническая характеристика • • • Составляет 30 -40% случаев Чаще болеют девочки Средний возраст дебюта 8 -10 лет Поражается более 4 суставов Развивается – – – – утренняя скованность субфебрильная лихорадка симметричный полиартрит амиотрофия, дистрофия деформация суставов, контрактуры быстрая инвалидизация деструктивный артрит в первые 3 -6 месяцев болезни (особенно при РФ+)

Полиартрит Лабораторные показатели • Лейкоциты – норма или умеренно повышены • Левого сдвига в лейкоцитарной формуле нет или незначительный • Гипохромная анемия • Тромбоцитоза нет • CОЭ в пределах нормы, умеренно или значительно повышена • АНФ – отрицательный • РФ - положительный • РФ - отрицательный

Путь к Диагнозу Полиартрит Наследственные заболевания • Синдром Марфана • Синдром Элерса. Данлоса – вывихи, подвывихи суставов – артралгии – деформации грудной клетки и позвоночника Внешний вид больного с синдромом Марфана

Путь к Диагнозу Полиартрит Мультифокальный остеомиелит • Клиническая картина – боли в костях, сопровождающиеся лихорадкой – имеет волнообразное течение – чаще всего поражается Очаги деструкции кости у больного большеберцовая кость, реже — ребра, хроническим мультифокальным остеомиелитом ключица и позвоночник

Больная В. , 13 лет. Диагноз при направлении в НЦЗД: Ювенильный ревматоидный артрит. Длительность болезни- 10 лет

Больная В. , 13 лет Клинический диагноз: прогрессирующая псевдоревматическая артропатия КТ исследование : Характерный истонченный сетчатый рисунок костей

Путь к Диагнозу Полиартрит Прогрессирующая псевдоревматическая артропатия • Тугоподвижность, контрактуры деформаций во всех группах суставов, включая позвоночник • Отсутствие признаков воспаления в суставах • Диагноз ставят на основании специфической рентгенологической картины

Системный Артрит Клиническая характеристика • Составляет 10 -20% случаев ЮРА • Может развиваться в любом возрасте • Мальчики и девочки болеют с одинаковой частотой • Сложный, часто неблагоприятный прогноз Больная З. , 5 лет, Диагноз: Системный ЮА (лихорадка, сыпь, артрит, миоперикар пневмонит)

Системный Артрит Клиническая характеристика • Артрит • Ежедневная лихорадка в течение 2 -х нед, задокументированная в течение 3 дней • Эритематозная сыпь • Генерализованная лимфаденопатия • Гепатомегалия и/или спленомегалия • Серозиты

Системный Артрит Клиническая характеристика Лихорадка • Фебрильная или гектическая • Характерно повышение температуры в утренние часы • Может быть 2 -4 подъема температуры за сутки • Сопровождается ознобом, миалгиями, артралгиями

Системный Артрит Клиническая характеристика • Пятнисто-папулезная линейная, редко уртикарная • Усиливается или появляется на высоте температуры • Нестойкая, мигрирующая • Часто появляется за несколько месяцев до появления артрита • Редко сопровождается зудом • Может локализоваться на всей поверхности тела Сыпь

Системный Артрит Клиническая характеристика Лимфаденопатия • Может носить генерализованный характер • Лимфоузлы безболезненные при пальпации, подвижные • Редко – конгламераты лимфоузлов • Чаще увеличены шейные, подмышечные и паховые • Увеличение мезентериальных лимфоузлов может быть причиной болей в животе Больной П, возраст 2 г. Диагноз: Системный ЮИА. Генерализованная лимаденопат

Системный Артрит Клиническая характеристика Органомегалия • Гепатомегалия умеренная • Спленомегалия умеренная -30%

Системный Артрит Клиническая характеристика Поражение сердца • Чаще развивается перикардит • Перикардит чаще экссудативный • Миокардит встречается реже • Поражение эндокарда развивается редко

Системный Артрит Клиническая характеристика Поражение легких • Характерно развитие пневмонита • Может проявляться плевритом, плевропневмонитом • Плеврит может протекать бессимптомно и быть рентгенологической находкой • Редко интерстициальный фиброз или фиброзирующий альвеолит Фиброзирующий альвеолит у больного системным ЮИА

Системный Артрит Клиническая характеристика Васкулит • Ладонный и подошвенный капиллярит • Акроцианоз • Ливедоподобные изменения • Изменения в коагулограмме (высокий уровень фибриногена)

Системный Артрит Клиническая характеристика Поражение суставов • В дебюте заболевания – артралгии, миалгии – нестокий артрит с поражением крупных суставов – стойкий симметричный олиго-, полиартрит с поражением преимущественно крупных суставов в дебюте заболевания – генерализованный полиартрит с вовлечением в процесс мелких суставов и шейного отдела позвоночника в • Длительное (месяцы, годы) течение без стойкого суставного синдрома) В дебюте стойкий полиартрит Полиартри В дебюте генерализованный т через 6 артрит

Системный Артрит Лабораторные показатели • Гиперлейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом влево • Тромбоцитоз • Тяжелая гипохромная анемия • Ускорение СОЭ до 90 -120 мм/ч • Высокая сывороточная концентрация СРБ, Ig. M, Ig. G • Отрицательный АНФ, РФ и АЦЦП

ОСЛОЖНЕНИЯ СИСТЕМНОГО АРТРИТА • Отставание физического и полового развития • Резкое отличие по внешнему виду от сверстников • Высокая частота психоэмоциональных травм Больной Б. , 15 лет. ЮРА. Длительность болезни – 12 лет

ОСЛОЖНЕНИЯ СИСТЕМНОГО АРТРИТА • Двойня: девочки 16 лет. Здоровая сестра и заболевшая системным вариантом ЮРА в 5 летнем возрасте.

Системный Артрит Синдром активации макрофагов Клиническая характеристика Триггерные факторы: бактериальная, вирусная (ВЭБ, ЦМВ, герпетическая и др) инфекция • • • Резкое ухудшение состояния Гектическая лихорадка Полиорагнная недостаточность Геморрагическая сыпь Кровотечение из слизистых оболочек Неврологические нарушения, нарушение сознания, кома • Лимфаденопатия, гепатоспленомегалия • В исходе истощение и гипоплазия лимфоидных органов • Возможен летальный исход

Системный Артрит Синдром активации макрофагов Лабораторные показатели • • Панцитопения Снижение СОЭ Повышение уровня триглицеридов Повышение уровня трансаминаз Снижение уровня фибриногена Повышение уровня ферритина Коагулопатия потребления Повышение содержания продуктов деградации фибрина (ранний доклинический признак MAS) • Снижение уровня факторов свертывания крови II, VII, X

Синдром активации макрофагов Картина костного мозга • Начальная стадия – гиперцеллюлярность – полиморфность – Эритрофагоцитоз Макрофаги, фагоцитирующие гемопоэтические клетки • Поздняя стадия – гипоцеллюлярность – аплазия Аплазия костного мозга у больной системным ЮА с гемфагоцитозом

Пациент Саша Щ. , 3 года. Диагноз при направлении в НЦЗД: Ювенильный ревматоидный артрит, системная форма. Терапия преднизолоном, метотрексатом, циклоспорином в течение 6 месяцев.

Пациент Саша Щ. , Возраст 3 года. Диагноз при направлении в НЦЗД: Ювенильный ревматоидный артрит, системная форма. Терапия преднизолоном, метотрексатом, циклоспорином в течение 6 месяцев Множественные очаги деструкции кости, различных размеров, с нечеткими, неровными контурами (метастазы в костную ткань)

Пациент Саша Щ. , Возраст 3 года. УЗИ органов брюшной полости ключение: жидкостно-тканевое образование в забрюшинном пространс кровоток достоверно не определяется

Путь к Диагнозу Системный Артрит Неопластические процессы, гемобластозы • Клиническая картина – лихорадка – тяжелая интоксикация – оссалгии – артралгии – миалгии – моноартрит, оглигоартрит • Диагностика – – сцинтиграфия скелета пункция костного мозга трепанобиопсия КТ (с контрастированием) грудной клетки, брюшной полости, малого таза, забрюшинного пространства, костей и суставов – открытая биопсия костей (по показаниям)

Больной Антон П. , 14 лет Направляющий диагноз: юношеский артрит с системным началом. В течение 9 мес лечился метотрексатом, циклоспорином, преднизолоном, пульс-терапией МП

Больной Антон П. , 14 лет Направляющий диагноз: юношеский артрит с системным началом. В течение 9 мес лечился метотрексатом, циклоспорином, преднизолоном, пульс-терапией МП Диагноз: лимфогранулематоз, нодулярным склерозом. вариант с

Ювенильный анкилозирующий спондилит (М 08. 1)– хроническое воспалительное заболевание периферических суставов, сухожильносвязочного аппарата и позвоночника, начинающееся до 16 -летнего возраста, которое развивается преимущественно у лиц мужского пола, ассоциациируется с HLA-B 27 антигеном

Путь к Диагнозу Олигоартрит Юношеский анкилозирующий спондилоартрит • Асимметричный артрит суставов нижних конечностей • Энтезопатии • Ригидность позвоночника • Сакроилеит (по данным МРТ) • Носительство HLA-B 27 Ригидность позвоночника Проба Томайера 50 см Энтезит в области бугра правой пяточной кости

Степени активности • • 0 степень – СОЭ до 12 мм/час I степень – СОЭ 13 -20 мм/час II степень – СОЭ 21 -39 мм/час Ш степень – СОЭ 40 мм/час и более

Рентгенологическая стадия • I стадия: эпифизарный остеопороз. • II стадия: эпифизарный остеопороз, разволокнение хряща, сужение суставной щели, единичные эрозии. • III стадия: деструкция хряща и кости, формирование костно-хрящевых эрозий, подвывихи в суставах. • IV стадия: критерии III стадии в сочетании с фиброзным или костным анкилозом.

Катамнез детей с ЮРА через 10 -50 лет С. О. Салугина, НИИ ревматологии РАМН

Катамнез детей с ЮРА через 10 -50 лет С. О. Салугина, НИИ ревматологии РАМН Системный вариант Полиартикулярный вариант Олигоартикулярный вариант распространившийся Олигоартикулярный вариант персистирующий

Педиатрические критерии АКР • Глобальная оценка активности болезни по мнению врача (ВАШ) • Общая оценка состояния здоровья пациентом и его родителями (ВАШ) • Оценка функциональной активности (CHAQ) • Определение числа суставов с активным артритом • Определение числа суставов с нарушением функции • Определение лабораторных показателей активности (СОЭ или СРБ)

Оценка активности болезни • Субъективная оценка активности болезни по 100 мм визуальной аналоговой шкале – ВАШ (баллы) 0 100 • « 0» - отсутствие активности болезни, « 100» - самая высокая активность болезни

Выявление суставов с активным артритом включает • Определение числа опухших суставов • Определение числа суставов с болью при пальпации и движении • Определение числа суставов с нарушением функции

Сустав с активным артритом • Сустав с наличием выпота • Сустав с болью при пальпации/движении и нарушением функции • Сустав с наличием выпота, болью при пальпации/движении и нарушением функции

ОПРОСНЫЙ ЛИСТ СОСТОЯНИЯ ЗДОРОВЬЯ РЕБЕНКА (CHAQ) В этой части мы хотим получить информацию о том, как болезнь Вашего ребенка влияет на его/ее приспособленность к жизни. Вы можете дать любые замечания на оборотной стороне этой страницы. Отвечая на вопросы, Вы должны отметить один ответ, который наиболее полно отражает физические возможности ребенка (среднее состояние в течение всего дня) ЗА ПОСЛЕДНЮЮ НЕДЕЛЮ. ИМЕЙТЕ В ВИДУ ТОЛЬКО ТЕ ПРОБЛЕМЫ, КОТОРЫЕ ОБУСЛОВЛЕНЫ БОЛЕЗНЬЮ. Если ребенок из-за возраста не может выполнить какую либо из функций, применяется термин “Нельзя оценить”. Например, если Ваш ребенок из-за возраста с трудом выполняет некоторые функции или не может вовсе их выполнить, но это не связано с его болезнью, используйте термин “НЕЛЬЗЯ оценить”.

Шкалы CHAQ • Одевание и туалет (4) • Подъем (2) • Еда (3) • Ходьба (2) • Гигиена (5) • Достижимый радиус действия (4) • Сжатие кисти (5) • Другие функции • Какие приспособления использует Ваш ребенок, (5) выполняя указанные функции? • При каких ежедневных действиях ему требуется из -за болезни дополнительная помощь других лиц?

Градации ответов • • Без затруднений = Умеренные затруднения = Серьезные трудности = Не может выполнить = • Нельзя оценить 0 1 2 3 При подсчете значений каждой шкалы выбирается максимальный ответ 1 балл добавляется при использовании дополнительных приспособлений или помощи других лиц

2 3 * Укажите, какие ПРИСПОСОБЛЕНИЯ использует Ваш ребенок, выполняя указанные функции: 2 4 - Трость - При одевании (пуговичный крючок, крючок для молнии, обувной рожок с длинной ручкой и т. д. ) 2 5 - Ходилки - Толстый карандаш или специальные приспособления 2 6 - Костыли - Специальное или возвышенное кресло 2 7 - Инвалидное кресло - Другие : ____________ 2 8 • Укажите, при каких ежедневных действиях ребенка ему требуется ИЗ-ЗА БОЛЕЗНИ ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ПОМОЩЬ ДРУГИХ ЛИЦ: 2 9 - Одевание и Туалет - Еда 3 0 - Подъем - Ходьба

Одевание и туалет Может ли Ваш ребенок: Без затрудн ений 0 Одеться, включая завязывание шнурков и застегивание пуговиц? Вымыть шампунем свои волосы? Снять носки? Умерен ные затруд нения 1 Серьез ные трудно сти 2 Не може т выпо лнить 3 Нельзя оценит ь + + Подстричь ногти? Приспособления: лиц: • Пуговичный крючок • Крючок для молнии туалет • Обувной рожок Помощь других Одевание и Средний балл по шкале = 0

Одевание и туалет Может ли Ваш ребенок: Без затрудн ений 0 Одеться, включая завязывание шнурков и застегивание пуговиц? Вымыть шампунем свои волосы? Умерен ные затруд нения 1 Серьез ные трудно сти 2 Не може т выпо лнить 3 Нельзя оценит ь + + + Снять носки? + Подстричь ногти? Приспособления: лиц: • Пуговичный крючок • Крючок для молнии туалет • Обувной рожок Помощь других Одевание и Средний балл по шкале = 2

Одевание и туалет Может ли Ваш ребенок: Без затрудн ений 0 Одеться, включая завязывание шнурков и застегивание пуговиц? Вымыть шампунем свои волосы? Умерен ные затруд нения 1 Серьез ные трудно сти 2 Не може т выпо лнить 3 Нельзя оценит ь + + + Снять носки? + Подстричь ногти? Приспособления: лиц: • Пуговичный крючок • Крючок для молнии туалет • Обувной рожок Помощь других + Одевание и Средний балл по шкале = 3

Одевание и туалет Может ли Ваш ребенок: Без затрудн ений 0 Одеться, включая завязывание шнурков и застегивание пуговиц? Вымыть шампунем свои волосы? Снять носки? Умерен ные затруд нения 1 Серьез ные трудно сти 2 Не може т выпо лнить 3 Нельзя оценит ь + + Подстричь ногти? Приспособления: лиц: • Пуговичный крючок • Крючок для молнии туалет • Обувной рожок + Помощь других + Одевание и Средний балл по шкале = 3

Одевание и туалет Может ли Ваш ребенок: Без затрудн ений 0 Умерен ные затруд нения 1 Серьез ные трудно сти 2 Не може т выпо лнить 3 Нельзя оценит ь Одеться, включая завязывание шнурков и застегивание пуговиц? + + Вымыть шампунем свои волосы? + Снять носки? + Подстричь ногти? Приспособления: лиц: • Пуговичный крючок • Крючок для молнии туалет • Обувной рожок Помощь других + Одевание и Средний балл по шкале не оценивается

Подсчет индекса CHAQ Среднее арифметическое суммы максимальных значений всех шкал с учетом дополнительных Одева ние и туале т Подъ ем 2 1 Еда 0 Ходь -ба Гигие -на Радиус дейст -вия Сжати е кисти Фун кци и Сумма Число шкал CHAQ 1 2 2 3 2 13 8 1, 6 3 Минимальное значение индекса CHAQ = 0 Максимальное значение индекса CHAQ = 3

Подсчет индекса CHAQ Среднее арифметическое суммы максимальных значений всех шкал с учетом дополнительных Одева ние и туале т Подъ ем 2 1 Еда 0 Ходьба Гиги е-на Радиус дейст -вия Сжати е кисти Фун кци и Сумма Число шкал CHAQ Нельзя оценит ь 2 2 3 2 12 7 1, 7 1 Минимальное значение индекса CHAQ = 0 Максимальное значение индекса CHAQ = 3

Оценка критериев АКРpedi: • 30% улучшение (удовлетворительный эффект) • 50% улучшение (хороший эффект) • 70% улучшение (отличный эффект) • 90% улучшение 50% улучшение – как минимум 50% улучшение, по сравнению с исходным значением, не менее 3 из 6 показателей при возможном ухудшении на 30% не более чем 1 из 6 показателей

Критерии неактивной болезни • Отсутствие суставов с активным артритом • Отсутствие лихорадки, сыпи, серозитов, спленомегалии, генерализованной лимфаденопатии • Отсутствие активного увеита согласно критериям рабочей группы SUN (The Standardization of Uveitis Nomenclature) • Нормальные значения СОЭ или СРБ (если определяются 2 показателя, то оба должны быть в пределах нормальных значений) • Отсутствие активности болезни по общей оценке врача (по ВАШ) • Длительность утренней скованности менее Arthritis Care & Research Vol. 63, No. 7, July 2011, pp 929– 936

Критерии ремиссии болезни Сохранение статуса неактивной болезни в течение 6 последовательных месяцев

Спасибо за внимание !