Юридические аспекты работы врача анестезиологареаниматолога Лекция доцента Говоровой Н. В. Кафедра анестезиологии, реаниматологии и СМП Ом. ГМА
t. Каковы обязанности врачующего по отношению к больному? t. Какую ответственность он несет за неблагоприятные исходы лечения?
ЗНАЧИМОСТЬ Юридические аспекты работы врача регулируются: t. Ведомственные приказы, указания, инструкции Минздрава России и подчиненных ему органов здравоохранения t. Трудовой кодекс РФ t «Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан» t. Гражданский кодекс РФ t. Уголовный кодекс РФ
«Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан» 22. 07. 1993 № 5487 - 1 t. Данный законодательный акт определяет основные права гражданина – пациента и врача. t. Этому посвящены разделы IY – YI Закона
Ст. 30 – «Права пациента» . t 1. Уважительное и гуманное отношение со стороны медицинского и обслуживающего персонала. t 2. Выбор врача, в том числе семейного и лечащего врача, с учетом его согласия, а также выбор лечебно – профилактического учреждения в соответствии с договорами обязательного и добровольного медицинского страхования. t 3. Обследование, лечение и содержание в условиях, соответствующих санитарно – гигиеническим требованиям, t 4. Проведение по его просьбе консилиума и консультаций других специалистов t 5. Облегчение боли, связанной с заболеванием и (или) медицинским вмешательством, доступными способами и средствами.
Ст. 30 – «Права пациента» . t 6. Сохранение в тайне информации о факте обращения за медицинской помощью, о состоянии здоровья, диагнозе и иных сведениях, полученных при его обследовании и лечении, в соответствии со статьей 61 настоящих Основ. t 7. Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство в соответствии со статьей 32 настоящих Основ t 8. Отказ от медицинского вмешательства в соответствии со статьей 33 настоящих Основ t 9. Получение информации о своих правах и обязанностях и состоянии своего здоровья в соответствии со ст 31 настоящих Основ, а также на выбор лиц, которым в интересах пациента может быть передана информация о состоянии его здоровья t 10. Получение медицинских и иных услуг в рамках программ добровольного медицинского
Ст. 30 – «Права пациента» . t 11. Возмещение ущерба в соответствии со ст 68 настоящих Основ в случае причинения вреда его здоровью при оказании медицинской помощи t 12. Допуск к нему адвоката или иного законного представителя для защиты его прав. t 13. Допуск к нему священнослужителя, а в больничном учреждении на предоставление условий для отправления религиозных обрядов, в том числе на предоставление отдельного помещения, если это не нарушает внутренний распорядок больничного учреждения.
Ст. 31 указано право пациента на информирование его о состоянии здоровья, важнейшим правом, установленным этой статьей Закона, является право на предоставление гражданину копий медицинских документов, отражающих состояние его здоровья t
Ст. 32 t. Гарантирует право на добровольное и информированное (письменное) согласие пациента на медицинское вмешательство
Ст. 33 гарантирует право пациента на отказ от вмешательства t
Ст. 58 Лечащий врач t Лечащий врач – это врач, оказывающий медицинскую помощь пациенту в период его наблюдения и лечения в амбулаторнополиклиническом или больничном учреждении. t Лечащим врачом не может быть врач, обучающийся в высшем медицинском учебном заведении или образовательном учреждении послевузовского профессионального образования. t Лечащий врач назначается по выбору пациента или руководителя ЛПУ. В случае требования пациента о замене лечащего врача последний должен содействовать
Ст. 58 Лечащий врач t Лечащий врач организует своевременное и квалифицированное обследование и лечение пациента, предоставляет информацию о состоянии его здоровья, по требованию больного или его законного представителя приглашает консультантов и организует консилиум. t Рекомендации консультантов реализуются только по согласованию с лечащим врачом, за исключением экстренных случаев, угрожающих жизни больного. t Лечащий врач единолично выдает листок нетрудоспособности сроком до 30 дней.
Ст. 58 Лечащий врач t Лечащий врач единолично может отказаться по согласованию с соответствующим должностным лицом от наблюдения и лечения пациента, если это не угрожает жизни пациента и здоровью окружающих, в случае несоблюдения пациентом предписаний или правил внутреннего распорядка ЛПУ t Лечащий врач несет ответственность за недобросовестное выполнение своих профессиональных обязанностей в соответствии с законодательством РФ.
Ст. 61 Врачебная тайна t Информация о факте обращения за медицинской помощью, состоянии здоровья гражданина, диагнозе или иные сведения, полученные при обследовании и лечении составляют врачебную тайну. Гражданину должна быть подтверждена конфиденциальность передаваемых им сведений. t Не допускается разглашение сведений, составляющих врачебную тайну лицами, которым они стали известны при обучении, исполнении профессиональных, служебных и иных обязанностей, кроме случаев, установленных частями 3 и 4 настоящей статью.
Ст. 61 Врачебная тайна t. С согласия гражданина или его законного представителя допускается передача сведений, составляющих врачебную тайну, другим гражданам, в том числе должностным лицам, в интересах обследования и лечения пациента, для проведения научных исследований, публикации в научной литературе, использовании этих сведений в учебном процессе и в иных целях.
Ст. 61 Врачебная тайна t t t Предоставление сведений, составляющих врачебную тайну, без согласия гражданина или его законного представителя допускается: 1. в целях обследования и лечения гражданина, не способного из-за тяжести своего состояния выразить свою волю 2. при угрозе распространения инфекционных заболеваний, массовых отравлений и поражений 3. по запросу органов дознания и следствия, прокурора и суда в связи с проведение расследования или судебным разбирательством 4. В случае оказания помощи несовершеннолетнему в возрасте до 15 лет для информирования его родителей или законных представителей 5. при наличии оснований, позволяющих полагать, что вред здоровью причинен в результате противоправных действий.
Ст. 61 Врачебная тайна t. Лица, которым в установленном законом порядке переданы сведения, составляющие врачебную тайну, наравне с медицинскими и фармацевтическими работниками с учетом причиненного гражданину ущерба несут за разглашение врачебной тайны дисциплинарную, административную или уголовную ответственность в соответствии с законодательством РФ.
Ст. 68 Ответственность медицинских и фармацевтических работников за нарушение прав граждан в области охраны здоровья t. В случае нарушения прав граждан в области охраны здоровья вследствие недобросовестного выполнения медицинскими и фармацевтическими работниками своих профессиональных обязанностей, повлекшего причинение вреда здоровью граждан или смерть, ущерб возмещается в объеме и порядке, установленном законодательством РФ. t Возмещение ущерба не освобождает медицинских и фармацевтических работников от привлечения их к дисциплинарной, административной или уголовной ответственности в соответствии с законодательством РФ.
Виды ответственности в медицине t. Уголовная t. Гражданская t. Административная (дисциплинарная) Все эти виды входят в понятие юридическая ответственность. Юридическая ответственность – это государственное принуждение к исполнению требований права.
Административная ответственность t. Вид юридической ответственности за административный проступок (правонарушение)
Дисциплинарная ответственность t. Это форма воздействия на нарушителей трудовой дисциплины в виде дисциплинарных взысканий (замечание, выговор, увольнение по соответствующим основаниям)
Уголовная ответственность t. Этот вид ответственности регулируется УК РФ t. Ст. 8 УК РФ – основанием для привлечения граждан к уголовной ответственности «является совершение деяния, содержащего все признаки состава преступления, предусмотренного настоящим Кодексом»
Что такое преступление? t. Ст. 14 – «преступлением признается виновно совершенное общественно опасное деяние, запрещенное настоящим кодексом под угрозой наказания» .
Категории преступлений (ст. 15) - в зависимости от характера и степени общественной опасности t. Преступления небольшой тяжести t. Преступления средней тяжести t. Тяжкие преступления t. Особо тяжкие преступления
Юристы считают необходимым при анализе преступления рассмотреть 4 его элемента: t. Объект преступления t. Объективная сторона преступления t. Субъективная сторона преступления
Объект преступления t. При оценке профессиональной деятельности медицинских работников в медицине критических состояний могут быть жизнь и здоровье человека
Объективная сторона преступления t. Это действия медицинского работника или его бездействие в конкретных ситуациях лечебного процесса, применении различных лечебных средств, методов и режимов
Субъект преступления t. Это физическое (но не юридическое!!) лицо или лица.
Субъективная сторона преступления t. Характеризует отношение субъекта (врача, сестры) к совершенному опасному деянию и анализируется по категориям вины субъекта, цели и мотива преступления.
Вина как юридическая категория рассматривается в ст. 24 -28 УК РФ t. Выделяют следующие формы вины: t 1. Умышленное преступление t 2. Преступление, совершенное по неосторожности t 3. Невиновное причинение вреда
Ст. 25 Преступление, совершенное умышленно t. Преступлением, совершенным умышленно, признается деяние, совершенное с прямым ли косвенным умыслом.
Ст. 26. Преступление, совершенное по неосторожности t Преступлением, совершенным по неосторожности, признается деяние, совершенное по легкомыслию или небрежности t 1. Преступление признается совершенным по легкомыслию, если лицо предвидело возможность наступления общественно опасных последствий своих действий (бездействия), но без достаточных к тому оснований самонадеянно рассчитывало на предотвращение этих
Ст. 26. Преступление, совершенное по неосторожности t 2. Преступление признается совершенным по небрежности, если лицо не предвидело возможности наступления общественно опасных последствий своих действий (бездействия), хотя при необходимости и предусмотрительности должно было и могло предвидеть эти последствия.
Ст. 28 Невиновное причинение вреда t 1. Деяние признается совершенным невинно, если лицо, его совершившее, не осознавало и по обстоятельствам дела не могло осознавать общественной опасности своих действий (бездействия), либо не предвидело возможности наступления общественно опасных последствий и по обстоятельствам дела не должно было или не могло их предвидеть
Ст. 28 Невиновное причинение вреда t 2. Деяние признается также совершенным невинно, если лицо, его совершившее, хотя и предвидело возможность наступления общественно опасных последствий своих действий (или бездействия), но не могло предотвратить эти последствия в силу несоответствия своих психофизиологических качеств требованиям экстремальных условий или нервно-психическим перегрузкам
Ст. 23 Уголовная ответственность лиц, совершивших преступление в состоянии опьянения t. Лицо, совершившее преступление в состоянии опьянения, вызванном употреблением алкоголя, наркотических средств или других одурманивающих веществ, подлежат уголовной ответственности.
Что наиболее часто инкриминируют медработникам на основании УК РФ? t. Это причинение смерти по неосторожности ( ст. 109) t Причинение умышленного вреда здоровью (ст. 111, 112, 115) t. Причинение вреда здоровью по неосторожности (ст. 118) t. Заражение ВИЧ – инфекцией (ст. 122) t. Неоказание помощи больному (ст. 125)
Ст. 109 - Причинение смерти по неосторожности t. П. 2 ст. 109 – причинение смерти по неосторожности вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей, которое наказывается ограничением свободы на срок до пяти лет
t. Установление ненадлежащего исполнения профессиональных обязанностей производится на основе анализа положений об обязанностях специалиста, должностных инструкций, нормативных указаний Министерства здравоохранения, правил внутреннего распорядка, стандартов (если таковые существуют).
При квалификации преступления по ст. 109 следует исключить условия, описанные в трех статьях УК РФ: t. Невиновное причинение вреда – ст. 28 t. Крайняя необходимость – ст. 39 t. Обоснованный риск – ст. 41 t. В нашей работе такие условия являются повседневной реальностью
Ст. 39 Крайняя необходимость t Не является преступлением причинение вреда охраняемым уголовным законом интересам в состоянии крайней необходимости, то есть для устранения опасности, непосредственно угрожающей личности и правам данного лица или иных лиц, охраняемым законом интересам общества или государства, если эта опасность не могла быть устранена иными средствами и при этом не было допущено превышения пределов
Ст. 41 Обоснованный риск t 1. Не является преступлением причинение вреда охраняемым уголовным законом интересам при обоснованном риске для достижения общественно полезной цели t 2. Риск признается обоснованным, если указанная цель не могла быть достигнута не связанными с риском действиями (бездействием) и лицо, допустившее риск, предприняло достаточные меры для предотвращения вреда охраняемым уголовным законам
Ст. 42 Исполнение приказа или распоряжения t 1. Не является преступлением причинение вреда охраняемым уголовным законом интересам лицом, действующим во исполнение обязательных для него приказа или распоряжения. Уголовную ответственность за причинение такого вреда несет лицо, отдавшее незаконные приказ или распоряжение.
Ст. 42 Исполнение приказа или распоряжения t 2. Лицо, совершившее умышленное преступление во исполнение заведомо незаконных приказа или распоряжения, несет уголовную ответственность на общих основаниях. Неисполнение заведомо незаконных приказа или распоряжения исключает уголовную ответственность.
Невиновное причинение вреда здоровью может произойти при следующих обстоятельствах : При причинении вреда в результате несчастного случая как непрогнозируемого медицинского исхода t. При причинении вреда в результате несчастного случая как объективно непреодолимого исхода t. При причинении вреда в результате грубой неосторожности самого пациента t
Опыт экспертиз качества медицинской помощи показывает, что анестезиологи – реаниматологи совершенно не знают о наличии нормативной базы, определяющей их квалификацию, обязанности и стандарты поведения.
t. Приказ Минздрава СССР № 579 от 21. 07. 88 «Об утверждении квалификационных характеристик врачей – специалистов» (с изменением от 25. 12. 97)
t Деятельность медицинских учреждений, связанная с забором и трансплантацией органов и тканей человека, осуществляется в строгом соответствии с t «Основами законодательства РФ об охране здоровья граждан» № 5487 -1 от 22 июля 1993 года, с изменениями от 2 марта 1998 года t Законом РФ «О трансплантации органов и (или) тканей человека» № 4180 -1, введенного в действие Постановлением Верховного Совета РФ от 22. 1992 года t • Приказ МЗ РФ № 189 от 10. 08. 1993 «О дальнейшем развитии и совершенствовании трансплантологической помощи населению Российской Федерации» ; t • Приказ МЗ РФ и РАМН № 460 от 20. 12. 2001, вводящий в действие «Инструкцию по констатации смерти человека на основании диагноза смерти мозга» . Приказ зарегистрирован Министерством
t. Некоторое время существовали косвенные противоречия между Законом о погребении и похоронном деле, принятом Государственной Думой 8 декабря 1995 года, и Законом о трансплантации органов и/или тканей.
Статья 5. Закона о погребении и похоронном деле t t t t 1. Волеизъявление лица о достойном отношении к его телу после смерти (далее - волеизъявление умершего) - пожелание, выраженное в устной форме в присутствии свидетелей или в письменной форме: - о согласии или несогласии быть подвергнутым патологоанатомическому вскрытию; - о согласии или несогласии на изъятие органов и (или) тканей из его тела; - быть погребенным на том или ином месте, по тем или иным обычаям или традициям, рядом с теми или иными умершими; - быть подвергнутым кремации; - о доверии исполнить свое волеизъявление тому или иному лицу. 2. Действия по достойному отношению к телу умершего должны осуществляться в полном соответствии с волеизъявлением умершего, если не возникли обстоятельства, при которых исполнение волеизъявления умершего невозможно, либо иное не установлено законодательством Российской Федерации. 3. В случае отсутствия волеизъявления умершего право на разрешение действий, указанных в пункте 1 настоящей статьи, имеют супруг, близкие родственники (дети, родители, усыновленные, усыновители, родные братья и родные сестры, внуки, дедушка, бабушка) или иные родственники либо законный представитель умершего, а при отсутствии таковых иные лица,
Статья 8 Закона о трансплантации органов и (или) тканей человека t. Изъятие органов и (или) тканей у трупа не допускается, если учреждение здравоохранения на момент изъятия поставлено в известность о том, что при жизни данное лицо либо его близкие родственники или законный представитель заявили о своем несогласии на изъятие его органов и (или) тканей после смерти для трансплантации реципиенту.
t Министерство юстиции РФ рассмотрело проект Федерального закона «О внесении изменений и дополнений в Федеральный закон «О погребении и похоронном деле» и сообщает: Представляется излишним дополнение статьи 5 закона пунктом 4, так как вопрос о волеизъявлении лица на изъятие его органов и (или) тканей после смерти уже урегулирован в рамках ст. 8 Закона РФ от 22. 1992 года № 4180 -1 «О трансплантации органов и (или) тканей» . t МИНИСТЕРСТВО ЮСТИЦИИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ 14. 02. 2002. № 11/1358 -ЕС
t. Таким образом, если на момент изъятия органов администрация лечебного учреждения не поставлена в известность о прижизненном несогласии умершего или его родственников быть донором органов, изъятие органов производится без получения прямого испрошенного согласия родственников умершего.
ОСНОВНЫЕ ПОНЯТИЯ ОРГАННОГО ДОНОРСТВА потенциальный донор; t презумпция согласия; t смерть человека; t смерть мозга. t
t. Потенциальный донор - пациент с доказанным инкурабельным поражением головного мозга, находящийся в состоянии атонической комы или прогрессивного ухудшения гемодинамических показателей (критическое падение артериального давления, жизнеугрожающие аритмии и т. д. ) на фоне применения полного комплекса поддерживающих жизнь мероприятий.
t. При смерти мозга к моменту изъятия донорских органов кровообращение в них сохраняется, что улучшает их качество и результаты операции пересадки. Изъятие органов при работающем сердце донора дает возможность пересаживать реципиентам сердце, печень и другие органы, обладающие низкой толерантностью к ишемии
t. При смерти человека изъятие органов производится при неработающем сердце донора, при этом возможно изъятие только почек как наиболее устойчивых к ишемии
Понятие о смерти мозга t Смерть мозга наступает при полном и необратимом прекращении всех функций головного мозга, регистрируемом при работающем сердце и искусственной вентиляции легких. t Смерть мозга эквивалентна смерти человека. t Основные причины развития смерти мозга: t тяжелая черепно-мозговая травма; t нарушения мозгового кровообращения различного генеза; t асфиксии различного генеза;
СМЕРТЬ МОЗГА И ДОНОРСТВО t «Инструкция по констатации смерти человека на основании диагноза смерти мозга» , утвержденная Приказом МЗ РФ и РАМН № 460 от 20. 12. 2001 - основной документ, регламентирующим диагностику смерти мозга в Российской Федерации.
t. Утвержденной формой регистрации и отчетности является «Протокол установления смерти мозга» t. Утвержденной формой отчетности о том, какие органы были изъяты, является «Акт об изъятии органов у донора-трупа для трансплантации»
ПРОТОКОЛ УСТАНОВЛЕНИЯ СМЕРТИ МОЗГА Фамилия Имя Отчество Дата рождения Возраст № истории болезни Диагноз заболевания, приведшего к смерти мозга Консилиум в составе: врача-анестезиолога-реаниматолога врача-невролога________ врачей-специалистов______ в течение____часов обследовали состояние больного и констатируют, что: I. Исключены следующие факторы, препятствующие установлению диагноза смерти мозга (констатация факторов отмечается словом «исключено» ) Артериальное систолическое давление ниже 90 мм рт. ст (указать цифры)_____________ Ректальная температура ниже 32 °С (указать цифры)______________ Интоксикации, включая лекарственные - миорелаксанты______________ - наркотизирующие средства_________ - метаболические или эндокринные комы___________ - гиповолемический шок___________ - первичная гипотермия___________
II. Зарегистрированы следующие признаки, указывающие на прекращение функции больших полушарий и ствола головного мозга: (констатация признаков и данных дополнительных тестов отмечается словом «да» ) полное и устойчивое отсутствие сознания (кома)______________ отсутствие самостоятельного дыхания _________________ отсутствие реакции на сильные болевые раздражители (надавливание на тригеминальные точки, грудину) и любых других рефлексов, замыкающихся выше шейного отдела спинного мозга_______________ атония всех мышц_______ зрачки не реагируют на свет______ диаметр зрачков больше 5 мм____ отсутствие корнеальных рефлексов отсутствие окулоцефалических рефлексов_____ отсутствие окуловестибулярных рефлексов_____ отсутствие фарингеальных и трахеальных рефлексов (при движении эндотрахеальной трубки и санации дыхательных путей)__________ отсутствие самостоятельного дыхания во время разъединительного теста (уровень Ра. С 02 должен быть не менее 60 мм рт. ст. )____________
III. Дополнительные (подтверждающие) тесты (констатация данных дополнительных тестов отмечается словом «да» ) А. Электроэнцефалограмма (полное электрическое молчание мозга)_______ Б. Церебральная панангиография (отсутствие заполнения внутримозговых артерий)__________ IV. Комментарии V. Заключение Рассмотрев вышеуказанные результаты и руководствуясь в их трактовке Инструкцией по констатации смерти человека на основании диагноза смерти мозга, свидетельствуем о смерти больного (фамилия, имя, отчество) на основании смерти мозга. Дата________(число, месяц, год) Время смерти_____ Подписи врачей, входящих в комиссию:
СМЕРТЬ ЧЕЛОВЕКА И ДОНОРСТВО t. Констатация смерти человека вследствие необратимой остановки сердечной деятельности осуществляется в соответствии с «Инструкцией по определению критериев и порядка определения смерти человека, прекращения реанимационных мероприятий» , введенной Приказом Министерства здравоохранения РФ № 73 от 04. 03. 2003
t Смерть человека, т. е. состояние необратимой гибели организма как целого, может быть констатирована не только на основании смерти мозга, но и на основании традиционных критериев - функциональных, инструментальных, биологических, трупных. t При этом решающим критерием для констатации смерти является сочетание факта полного прекращения функций головного мозга с доказательством необратимости этого прекращения. t Доноры, у которых наступила смерть вследствие необратимой остановки сердечной деятельности, относятся к категории асистолических доноров (доноров с небьющимся сердцем).
t. Утвержденными формами отчетности при изъятии органов у асистолических доноров являются: t «Акт констатации биологической смерти» ; t «Акт об изъятии почек у трупа для трансплантации» . t. Перечисленные формы отчетности являются неотъемлемой частью медицинской карты.
ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ДИАГНОСТИКИ СМЕРТИ МОЗГА t Установление диагноза «смерть мозга» является самостоятельной и независимой диагностической процедурой, не связанной с деятельностью трансплантологической службы. t Диагноз смерти мозга не рассматривается до тех пор, пока не исключены следующие воздействия: t интоксикации, включая лекарственные, t первичная гипотермия, t гиповолемический шок, t метаболические эндокринные комы t применение наркотизирующих средств и миорелаксантов.
t Поэтому первое и непременное условие установления диагноза смерти мозга заключается в доказательстве отсутствия воздействия лекарственных препаратов, угнетающих ЦНС и нервно-мышечную передачу, интоксикаций, метаболических нарушений (в том числе электролитных, кислотно-основных, а также эндокринных) и инфекционных поражений мозга. t Во время клинического обследования больного t ректальная температура должна быть стабильно выше 32 °С, t систолическое артериальное давление не ниже 90 мм рт. ст. (при более низком АД оно должно быть поднято внутривенным введением вазопрессорных препаратов). t При наличии интоксикации, установленной в результате токсикологического исследования, диагноз смерти мозга до исчезновения ее признаков не рассматривается.
Комплекс клинических критериев, наличие которых обязательно для установления диагноза смерти мозга t -полное и устойчивое отсутствие сознания (кома); атония всех мышц; t -отсутствие реакции на сильные болевые раздражители в области тригеминальных точек и любых других рефлексов, замыкающихся выше шейного отдела спинного мозга; t -отсутствие реакции зрачков на прямой яркий свет. При этом должно быть известно, что никаких препаратов, расширяющих зрачки, не использовалось. Глазные яблоки неподвижны; t -отсутствие корнеальных рефлексов; t -отсутствие окулоцефалических рефлексов; отсутствие окуловестибулярных рефлексов; t -отсутствие фарингеальных рефлексов и трахеальных рефлексов; отсутствие самостоятельного дыхания, подтвержденного с помощью теста апноэтической оксигенации
РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ВЕДЕНИЮ БОЛЬНЫХ С КЛИНИЧЕСКИМИ ПРИЗНАКАМИ СМЕРТИ МОЗГА t Следует помнить, что у больных со смертью мозга, несмотря на весь комплекс мероприятий, направленный на поддержание кровообращения и газообмена, может достаточно быстро возникнуть остановка сердечной деятельности. t Поэтому чрезвычайно важны раннее распознавание атонической комы и правильное реанимационное пособие.
t. В случае развития у пациента атонической комы одним из основных факторов нестабильной гемодинамики является гиповолемия. t. Для коррекции гемодинамики целесообразно придерживаться «правила 100» : t-систолическое АД не ниже 100 мм рт. ст. ; t-ЦВД - 100 мм вод. ст. ; t-пульс - 100 уд. /мин; t-диурез - не менее 100 мл/ч.
t С целью коррекции гиповолемии можно использовать следующие растворы для внутривенных инфузий: t t t При достижении темпа диуреза 100 мл/ч и более следует помнить о поддержании адекватного водно-электролитного баланса (уровень калия в плазме необходимо поддерживать на уровне не ниже 4 ммоль/л). С этой целью можно использовать поляризующую смесь, в состав которой входят: t t t t • р-р глюкозы - 5 -10%; • р-р хлорида натрия - 0, 9%; • р-р гидрооксиэтилкрахмала 6 -10%; • полиглюкин; • р-р альбумина 10%. • глюкоза 20% - 200 мл; • хлорид калия 3% - 200 мл; • панангин - 30 мл; • инсулин регулярный - 16 ЕД. Нежелательно использование препаратов «Желатиноль» , «Гемодез» . Объем внутривенных инфузий определяется достижением оптимальных показателей гемодинамики и диуреза ( «правило 100» ). Необходим строгий контроль за объемом внутривенных инфузий и темпом диуреза. В противном случае существует реальная опасность развития отека легких и других внутренних органов.
t Если для поддержания систолического АД на уровне 100 мм рт. ст. недостаточно инфузионной терапии, необходимо применение симпатомиметических препаратов с кардиотоническим эффектом. t На фоне восполнения объема циркулирующей крови инфузионной терапией симпатомиметические препараты можно использовать в следующих максимальных дозировках: t • допмин (дофамин) - не более 10 мкг/кг/мин; t • добутамин - не более 10 мкг/кг/мин. t Использование таких вазопрессорных симпатомиметических препаратов, как адреналин, норадреналин и мезатон нежелательно, поскольку их применение вызывает значительную периферическую
ОКСИГЕНАЦИЯ t t t Парциальное давление кислорода в крови (Ра 02) должно поддерживаться на уровне 70 -100 мм рт. ст. Для адекватной оксигенации тканей насыщение гемоглобина кислородом по данным пульсоксиметрии должно быть не менее 95%. Также важно поддерживать р. Н крови в пределах нормы 7, 35 -7, 45. Следует помнить, что при длительности искусственной вентиляции более двух суток у донора могут наблюдаться пневмония, ателектазы, а иногда и отек легких. Очень важно вовремя диагностировать эти состояния и изменить режим вентиляции таким образом, чтобы обеспечить эффективный газообмен. Если не планируется изъятие легких, допустимо увеличение фракции кислорода во вдыхаемой смеси до 100%. Важно регулярно санировать органы дыхания с помощью трахеальных катетеров или фибробронхоскопа. Непосредственно перед транспортировкой донора в операционную фракцию кислорода во вдыхаемой смеси следует увеличить до 100%.
ПРОФИЛАКТИКА ИНФЕКЦИИ У ДОНОРОВ СО СМЕРТЬЮ МОЗГА t. Для ранней профилактики инфекционных осложнений у донора необходимо тщательно санировать трахеобронхиальное дерево, регулярно промывать антисептическими растворами мочевой катетер, проводить профилактику пролежней.
ПОДДЕРЖАНИЕ НОРМОТЕРМИИ t. При смерти мозга нарушается гипоталамический контроль за температурой тела. Ректальная температура должна поддерживаться на уровне не ниже 35 °С. Для поддержания нормотермии могут быть использованы: t • подогретые внутривенные растворы; t • подогреваемые матрацы.
Качество медицинской помощи (ВОЗ) t Это содержание взаимодействия врача и пациента, основанная на квалификации профессионала, т. е. его способности снижать риск прогрессирования имеющегося у пациента заболевания и возникновение нового патологического процесса, оптимально использовать ресурсы медицины и обеспечивать удовлетворенность пациента от его взаимодействия с системой здравоохранения.
Теоретические аспекты проблемы качества медицинской помощи t. Надлежащие качества медицинской помощи – это соответствие медицинской помощи современным представлениям о ее необходимом уровне и объеме при данном виде патологии с учетом индивидуальных особенностей больного и возможностей конкретного медицинского учреждения
Теоретические аспекты проблемы качества медицинской помощи t. Ненадлежащие качества медицинской помощи – это несоответствие оказанной медицинской помощи общепринятым современным представлениям о ее необходимом уровне и объеме при данном виде патологии с учетом индивидуальных особенностей больного и возможностей конкретного медицинского учреждения
Процесс оценки качества медицинской помощи включает 3 этапа: t. Выявление врачебных ошибок t. Обоснование рекомендаций по предотвращению врачебных ошибок на основе причин их возникновения
Врачебная ошибка t. Это такое действие или бездействие врача, которое способствовало или могло способствовать увеличению или не снижению риска прогрессирования имеющегося у пациента заболевания, возникновению нового патологического процесса, неоптимальному использованию ресурсов медицины и неудовлетворенности пациента от
Причины врачебных ошибок t. ОБЪЕКТИВНЫЕ t. СУБЪЕКТИВНЫ Е
Субъективные причины t. Неопытность врача - поверхностное обследование, неправильная трактовка клинических и лабораторных данных, небрежное выполнение лечебнопрофилактических мероприятий, неадекватный уход и наблюдение за пациентом.
Объективные причины t. Недостаточная обеспеченность медицинских учреждений оборудованием, фарм препаратами, а также особенности течения болезни, анатомические особенности пациента, если их не могли предвидеть медицинские работники.
Классификация врачебных ошибок в соответствии с этапами оказания медицинской помощи Диагностические ошибки: t Недоучет жалоб больного, анамнестических данных и профессии t Недостаточное обследование больного t Объективные трудности обследования (тяжелое, бессознательное состояние) t Недоучет клинических данных t Недооценка или переоценка данных лабораторных, инструментальных и Re исследований или невозможность их производства
Диагностические ошибки: t. Переоценка или недооценка диагноза консультантов или невозможность проведения консультации или консилиумов t. Неправильное оформление и построение диагноза t. Прочие причины (редкость заболевания)
t. Лечебно-тактические t Несвоевременное ошибки направление больного к специалисту (хирургу) t Неправильное определение показаний к операции или неправильный выбор времени для ее производства t Неправильное определение способа или объема хирургического вмешательства (без учета состояния больного и возможностей хирурга) t Выбор метода операции не показанного или не приемлемого для данного больного t Недооценка тяжести общего состояния больного при правильном диагнозе
t. Лечебно-технические t. Ошибки ошибки при инструментальных методах исследования, при выполнении оперативного доступа t. Ошибки при использовании новой хирургической техники t. Оставление инородных тел в ранах и полостях
t. Организационные t. Недостаточное ошибки оснащение и оборудование лечебных учреждений t. Отсутствие или неполноценность анестезиолого-реанимационной службы t. Недостаточная квалификация медицинских кадров или неправильная их расстановка t. Ошибки в ведении документации t. Деонтологические ошибки
Дефект в проведении лечебнопрофилактических мероприятий t. Ошибочное действие (бездействие) медицинского персонала, являющееся нарушением правил, действующих инструкций, руководств, директив и приказов, выразившееся в неправильном оказании (неоказании) медицинской помощи, диагностике заболевания и лечении заболевших (при отсутствии прямого умысла причинения вреда больному)
Перечень дефектов в проведении лечебнопрофилактических мероприятий и причин, их обусловливающих t Достационарный этап: t Дефекты в оказании медицинской помощи: t Непроведение неотложных мероприятий медицинской помощи, в т. ч. реанимационных t Запоздалое проведение неотложных мероприятий t Неправильное выполнение неотложных мероприятий t Позднее направление на стационарное лечение t Неправильная (непоказанная) транспортировка больного
t Дефекты эвакуации: t Необоснованное оставление больного на месте происшествия t Ранняя (непоказанная) эвакуация больного (раненного, пострадавшего) t Поздняя эвакуация t Эвакуация не по назначению t Дефекты t Не диагностики: распознано основное заболевание(ранение, повреждение) t Не установлен комбинированный (конкурирующие, сочетанные, фоновые) характер заболевания t Не распознано ведущее (смертельное) осложнение t Поздняя диагностика основного заболевания t Поздняя диагностика ведущего (смертельного)
t. Дефекты лечения: t. Несвоевременное, не в полном объеме проведенное амбулаторное лечение t. Неправильное назначение лекарственных средств, других методов лечения t. Прочие этапа: дефекты достационарного t. Неправильное ведение медицинской документации t. Дефекты диспансеризации
Стационарный период t Дефекты в оказании медицинской помощи: t Непроведение или преждевременное прекращение неотложных мероприятий квалифицированной медицинской помощи , интенсивного лечения или реанимации t Неправильное выполнение неотложных мероприятий квалифицированной медицинской помощи, интенсивного лечения или реанимации t Преждевременная выписка больного t Необоснованный отказ от госпитализации, лечения t Неправильная транспортировка больных
t. Дефекты t. Не диагностики распознано основное заболевание t. Не распознано ведущее осложнение t. Не распознано сопутствующее заболевание t. Поздняя диагностика ведущего осложнения t. Гипердиагностика заболеваний и их осложнений
t. Дефекты лечения t. Несвоевременно (не в полном объеме) проведенное лечение t. Недостаточно активная тактика лечения (хирургического или другого) t. Противопоказанное лечение t. Неправильное назначение лекарственных препаратов t. Неблагоприятные последствия лечебных мероприятий
t. Прочие t. Дефекты дефекты медицинской документации t. Неправильная формулировка диагноза, экспертного заключения
Причины дефектов t. Невнимательное отношение к больному (раненному, пострадавшему): t Отсутствие динамического наблюдения за больным t Отсутствие контроля за проведением назначенного лечения (процедур) t. Нарушение деонтологических принципов в отношениях с больным и его родственниками
t. Недостаточная квалификация медицинского работника t Низкий уровень клинического мышления врача t Неумение логического осмысления выявленных данных t Неумение формулирования на основании клинических данных правильного диагноза t Недостаточный уровень профессиональной подготовки, включая малый клинический опыт и незнание возможных последствий конкретных методов диагностики и лечения
t. Позднее обращение за медицинской помощью t. Недостатки в организации профилактических, диагностических и лечебных мероприятий t Непроведение активного выявления больных t Многоэтапность при лечении больных t Отсутствие преемственности в обследовании и лечении t Устранение врача от осмотра и лечения больных t Несоблюдение регламентированной системы диагностики, неполноценное обследование t Несоблюдение регламентированной системы лечения t Непроведение необходимых консультаций
t. Объективные трудности в проведении лечебнопрофилактических мероприятий t Сложные условия оказания помощи в районе нахождения больного t Молниеносная форма или атипическое течение болезни (осложнения) t Отсутствие необходимых средств диагностики t Отсутствие необходимых средств лечения t Алкогольное (токсическое, медикаментозное, наркотическое) опьянение больного t Значительные топографо-анатомические изменения органов и тканей
t. Объективные трудности в проведении лечебнопрофилактических мероприятий t Крайне тяжелое (не корригируемое современными методами лечения в данный период времени и в условиях данного лечебного учреждения) состояние больного t Ограниченные пределы диагностических возможностей конкретного метода обследования больного при невозможности применения других методов t Кратковременность пребывания больного в лечебном учреждении
КОЛЛЕГИЯ МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ 14 октября 2005 г. О ЗАДАЧАХ ПО РЕАЛИЗАЦИИ ПРИОРИТЕТНОГО НАЦИОНАЛЬНОГО ПРОЕКТА В СФЕРЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
Задачами приоритетного национального проекта в сфере здравоохранения являются: t 1). развитие первичной медицинской помощи, включая: t - денежные выплаты врачам общей (семейной) практики, участковым терапевтам, участковым педиатрам и медицинским сестрам врачей общей (семейной) практики с учетом объема и качества оказываемой медицинской помощи; t - подготовку и переподготовку врачей общей (семейной) практики, участковых терапевтов и участковых педиатров; t - оснащение амбулаторно-поликлинических учреждений диагностическим оборудованием; t - оснащение учреждений скорой медицинской помощи санитарным автотранспортом, в том числе
t 2). профилактические мероприятия, включая: t- проведение иммунизации населения в рамках национального календаря прививок; t- выявление и лечение инфицированных вирусом иммунодефицита человека, гепатитом В и С; t- обследование новорожденных детей;
t 3). обеспечение населения высокотехнологичной медицинской помощью, включая: t- увеличение к 2008 г. объемов оказания высокотехнологичной медицинской помощи в 4 раза; t- строительство центров тиражирования высоких медицинских технологий.
Скачать презентацию Юридические аспекты работы врача анестезиологареаниматолога Лекция доцента Говоровой
Юридические аспекты работы врача анестезиолога-реаниматолога.ppt