Ю.П. СИВОЛАП Первый Московский государственный медицинский университет им.

Ю.П. СИВОЛАП Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова ТАБАКОКУРЕНИЕ: ЗАБЫТАЯ ПРОБЛЕМА НАРКОЛОГИИ?

TOBACCO & NICOTINE Главные причины потенциально предупреждаемых смертей в США [Thompson W., Lande R.G., 2008] 1. Курение 2. Ожирение 3. Алкоголизм

«Легальная триада» психоактивных веществ (ПАВ) Кофеин Алкоголь Никотин TOBACCO & NICOTINE

Мировая статистика Курильщики – треть взрослого населения земного шара (свыше 2 миллиардов человек) Две трети курильщиков – жители 10 стран (в порядке убывания: Китай, Индия, Индонезия, Россия, США, Япония, Бразилия, Бангладеш, Германия, Турция) TOBACCO & NICOTINE

Частота курения взрослого населения разных стран TOBACCO & NICOTINE

Курение и смертность населения (1) В США до 440 000 человек ежегодно умирает от болезней, обусловленных курением (ежегодные экономические потери США в связи с курением составляют $75 млрд.) [Volkow N., 2009] 500 млн. человек, живущих в настоящее время, умрут вследствие болезней, обусловленных курением TOBACCO & NICOTINE

Курение и смертность населения (2) Мужчина 30-35 лет, выкуривающий 2 пачки сигарет в день, с высокой вероятностью умрет на 8-9 лет раньше своего некурящего сверстника Предполагается, что жизнь каждого третьего из ныне живущих китайских мужчин будет значительно сокращена из-за привычки к курению TOBACCO & NICOTINE

Курение и смертность населения (3) В XX веке от болезней, обусловленных курением, умерло не менее 100 млн. человек В текущем столетии веке ВОЗ прогнозирует 1 млрд. смертей вследствие курения TOBACCO & NICOTINE

Курение и психические расстройства В США курит 60% лиц, страдающих психическими расстройствами, тогда как в общей популяции доля курильщиков близка к 25% 30% курильщиков в США страдает психическими расстройствами, а в общей популяции этот показатель составляет приблизительно 12% [Brust J.C.M., 2004] TOBACCO & NICOTINE

Табак – благо для больных шизофренией? Постоянные обитатели психиатрических больниц преодолевают нейролепсию с помощью никотина Курение – один из ведущих факторов развития сердечно-сосудистых болезней и метаболического синдрома у больных шизофренией [De Hert M., 2011] TOBACCO & NICOTINE

Курение и депрессия (1) Лица, страдающие депрессиями, чаще страдают табачной зависимостью, и им труднее удается прекратить курение [Anda R.F. et al., 1990] Прекращение курения повышает риск рецидива депрессии [Niaura R., Abrams D.B., 2001] TOBACCO & NICOTINE

Курение и депрессия (2) Депрессия способствует приобщению к табаку в юношеском возрасте [Kandel D.B., Davies M., 1986] Риск развития первого эпизода депрессии существенно выше при наличии курения в анамнезе, а перенесенные депрессии повышают риск развития табачной зависимости [Kendler K.S. et al., 1993] TOBACCO & NICOTINE

Курение и суициды 90% самоубийств совершается курильщиками Соотношение (9:1) частоты самоубийств у курящих и некурящих идентично этой же пропорции при раке легкого Частота самоубийств у лиц, бросивших курить, ниже, чем у активных курильщиков [Leistikow B. et al., 1996] TOBACCO & NICOTINE

Курение и интеллект IQ у некурящих лиц призывного возраста в среднем равен 101, а у их курящих сверстников не превышает 90 [Weiser M. et al., 2010] Курение усугубляет когнитивный дефицит и проявления церебральной атрофии у больных алкоголизмом [Durazzo T.C., Meyerhoff D.J., 2007] Возможно, курение уменьшает риск развития болезни Альцгеймера TOBACCO & NICOTINE

Пассивное курение Пассивное вдыхание табачного дыма является одной из ведущих причин когнитивных расстройств у детей В США ежегодное регистрируется 3000 смертей от рака легкого вследствие пассивного вдыхания табачного дыма TOBACCO & NICOTINE

Основные аспекты проблемы табакокурения Заболеваемость и смертность населения вследствие курения Табачная зависимость как аддиктивное расстройство (от англ. addiction – пристрастие) TOBACCO & NICOTINE

Алкалоиды табака (1) Биогенные вещества, содержащиеся в листьях и других частях растения Вещества, образующиеся при пиролизе (сжигании) табачного листа TOBACCO & NICOTINE

Алкалоиды табака (2) Никотин Гармалины – ингибиторы моноаминоксидазы, содержащиеся в Peganum harmala и других растениях, в том числе в табаке: гарман, гармин, гармалол TOBACCO & NICOTINE

Алкалоиды табака (3) Никотин: стимулирует выделение дофамина мезолимбическими нейронами Гармалины: подавляя активность моноаминоксидазы, стимулируют синаптический транспорт норадреналина, серотонина, дофамина и других эндогенных моноаминов TOBACCO & NICOTINE

Никотин – такой же наркотик, как героин или кокаин TOBACCO & NICOTINE

Наркогенные свойства никотина (1) Курение относится к числу наименее преодолимых зависимостей [American Heart Association, 2010] Физическая зависимость от никотина лишь немногим уступает таковой у алкоголя и героина [Volkow N., 2010] Психическая зависимость от никотина сильнее, чем от любых других ПАВ, включая алкоголь [Perrin D., 2001] TOBACCO & NICOTINE

Наркогенные свойства никотина (2) Воздействуя на специфические (никотиновые) холинергические рецепторы, никотин способствует высвобождению дофамина нейронами «системы вознаграждения» Постоянное курение (особенно «злостное курение») обусловлено циклическим снижением уровня дофамина TOBACCO & NICOTINE

Наркогенные свойства никотина (3) Опыты на животных демонстрируют значительное усиление подкрепляющих эффектов никотина под влиянием ацетальдегида, содержащегося в табаке (особенно у молодых особей) Наркогенный потенциал никотина во многом обусловлен его фармакокинетическими особенностями TOBACCO & NICOTINE

Фармакокинетика никотина При вдыхании дыма поступает в мозг в течение 3-8 секунд Максимальная концентрация достигается через 10 секунд Период полувыведения – от 1 до 4 часов Значительное снижение мозговой концентрации – в течение 30 минут Острые психотропные эффекты никотина исчезают в течение нескольких минут TOBACCO & NICOTINE

Курение – зависимость с высокой частотой аддиктивных циклов Никотин, содержащийся в одной затяжке, занимает 30 % никотиновых рецепторов, в трех затяжках – 70 % Выкуривание двух с половиной сигарет приводит к блокаде почти всех никотиновых рецепторов и чувству насыщения, которое быстро проходит, что требует новой дозы никотина TOBACCO & NICOTINE

Синдром отмены табака (1) Раздражительность Тревога и беспокойство Снижение настроения Нарушение концентрации внимания TOBACCO & NICOTINE

Синдром отмены табака (2) Утомляемость Сонливость Бессонница Ослабление гемодинамики Влечение к табаку TOBACCO & NICOTINE

Затяжные проявления синдрома отмены Повышенный аппетит Влечение к табаку TOBACCO & NICOTINE

Пути решения глобальной проблемы курения Рестриктивные (ограничительные) меры Лечение болезней, вызванных курением Лечение табачной зависимости TOBACCO & NICOTINE

Лечебные подходы с недоказанной эффективностью Плацебо-терапия («кодирование») и гипноз Ароматерапия Рефлексотерапия Психофармакотерапия TOBACCO & NICOTINE

Лечебные подходы с доказанной эффективностью Никотин-замещающая терапия Бупропион Варениклин (чампикс) TOBACCO & NICOTINE

Фармакология варениклина (чампикса) (1) Частичный агонист альфа4-бета2-никотиновых ацетилхолиновых рецепторов Обладает продолжительным действием (период полужизни близок к 24 часам) TOBACCO & NICOTINE

Фармакология варениклина (чампикса) (2) В отличие от никотина, не способствует высвобождению дофамина и поэтому не обладает наркогенными свойствами Благодаря конкурентному связыванию с никотиновыми рецепторами препятствует стимулирующему действию никотина на мезолимбические дофаминергические структуры TOBACCO & NICOTINE

Фармакология варениклина (чампикса) (3) Устраняет или ослабляет удовольствие от сигарет Уменьшает влечение к табаку Облегчает отказ от курения TOBACCO & NICOTINE

Механизм действия варениклина (чампикса) Действие 2: частичный агонист Результат: снижение тяги к курению и уменьшение синдрома отмены Действие 1: антагонист Результат: снижается удовольствие от курения

Исследование D.E. Jorenby и соавторов (2006) Воздержание от табака в течение 12 недель: 44% для варениклина, 30% для бупропиона и 18% для плацебо Воздержание от табака в течение года: 23% для варениклина, 15% для бупропиона и 10% для плацебо TOBACCO & NICOTINE

Эффекты варениклина (чампикса) при табакокурении Полное прекращение курения Уменьшение количества выкуриваемых сигарет TOBACCO & NICOTINE

Рецидивы в течение первого года лечения Не менее 75% больных алкоголизмом [Brust J.C.M., 2004] До 97% лиц с опиоидной зависимостью [Catalano R., 1988] 75-80% курильщиков табака [Daley D.C., 2005] TOBACCO & NICOTINE

Препараты «второго ряда» в лечении табакокурения Клонидин Антидепрессанты (в первую очередь – селективные ингибиторы обратного захвата серотонина) TOBACCO & NICOTINE

Табачная зависимость: менее значимая проблема в сравнении с алкоголизмом и наркоманией? (1) В основе табачной зависимости лежат универсальные для аддиктивных расстройств нейробиологические и психологические механизмы Курение распространено значительно больше, чем алкоголизм и любые другие виды химической зависимости TOBACCO & NICOTINE

Табачная зависимость: менее значимая проблема в сравнении с алкоголизмом и наркоманией? (2) Смертность, связанная с курением, значительно превосходит суммарную летальность, обусловленную другими аддиктивными болезнями Единственное заметное отличие от алкоголизма и наркомании – отсутствие существенного влияния никотина на психику и поведение TOBACCO & NICOTINE

Врачебные мифы, связанные с лечением табакокурения Специфических средств лечения никотинизма не существует Курильщик может отказаться от курения только самостоятельно Нельзя одновременно лечить алкоголизм и курение TOBACCO & NICOTINE

Курение – забытая проблема клинической медицины? «Трудно определить какое-либо другое состояние, которое представляет собой такую смесь летальности, распространенности и пренебрежения… несмотря на эффективные и легко доступные вмешательства.» M. FIORE (2000) TOBACCO & NICOTINE