Язвенный колит, болезнь Крона, СРК Кафедра пропедевтики

Язвенный колит, болезнь Крона, СРК Кафедра пропедевтики внутренних болезней и терапии Доцент Филимонова Людмила Анатольевна

Цель лекции n Познакомить студентов с основными клиническими проявлениями заболеваний кишечника, научиться распознавать патологические симптомы данной патологии, провести диагностический поиск, назначить необходимое лечение.

План лекции n Язвенный колит n Болезнь Крона n СРК

Язвенный колит n Язвенный колит (ЯК) – хронические воспалительное, рецидивирующее заболевание, иммунологической природы, с преимущественным поражением слизистой оболочки толстой кишки, сопровождающееся диареей, некротическим поражением слизистой.

n Распространенность ЯК 80 на 100 000 населения, в 2 раза чаще чем болезнь Крона. n Ежегодно выявляют до 10 новых случаев на 100 тыс. населения n Впервые заболевание чаще диагностируется в возрасте 15 – 30 лет n Чаще диагностируется проктит, поражение нисходящих отделов толстой кишки, реже тотальный колит.

Этиология НЯК неизвестна n Предрасполагающие факторы: n Изменение иммунологической реактивности n Нерациональное питание (низкое содержание пищевых волокон) n Стрессовые ситуации n Нарушение состава кишечной микрофлоры n наследственность n

патогистология n Изъязвление слизистой оболочки кишечника, воспаление в собственной пластинке, но не распространяется в более глубокие слои кишечной стенки. n Снижение количества бокаловидных клеток, изменение структуры и формы крипт, скопление большое количество нейтрофилов в просвете крипт с образованием абсцессов

n При гистологическом исследовании биоптата слизистой оболочки толстой кишки выявляются инфильтрация ее лейкоцитами, образование абсцессов крипт, уменьшение количества бокаловидных клеток n

клиника n Начало болезни постепенное, прогрессирующее, с периодами обострения и ремиссии n Основное проявление – диарея с кровью и слизью, гноем, чаще ночью или утром. Иногда кровянистые выделения с гноем могут быть и вне акта дефекации. n Частота стула зависит от тяжести течения заболевания n Умеренные боли в животе, в левой подвздошной области.

клиника n Системные проявления: - лихорадка, тахикардия, слабость, похудание, анорексия n Внекишечные проявления: - поражение кожи, артриты, анкилозирующий спондилоартрит, узловая эритема, первичный склерозирующий холангит, холангиокарцинома

Степени тяжести ЯК признаки легкая средняя тяжелая Частота стула Не более 4 раз 5 – 6 раз Более 6 раз в сутки Ректальное Незначитель- Выраженное Резко кровотечение ное выражено Частота Норма До 90 в мин. Более 90 пульса гемоглобин Более 111 г/л От 105 до 111 Менее 105 температура норма Субфебриль- 37, 8 и более в ная течение 2 -х дней из 4 СОЭ Менее 26 - 30 Более 30 мм/час

клиника n Выделяют острую форму ЯК клиника разворачивается через 1, 5 – 2 недели, характерна: - Высокая температура, - Резкая нарастающая слабость - Частый стул с обильным выделением крови, гноя и слизи, боль в животе, нередко рвота, похудание больных, вялость, адинамичность, - На R – грамме признаки токсического расширения толстой кишки.

сигмовидная кишка несколько расширена, стенки её ригидные, гаустрация отсутствует, пневморельеф имеет характерный для неспецифического язвенного колита равномерно зернистый вид. Восходящая кишка интактна (прямая стрелка)

диагностика n Диагноз подтверждается данными колоноскопии с морфологическим исследованием биоптатов. n В зависимости от протяженности поражения кишки выделяют: - проктит - сигмоидит - левосторонний колит - тотальный колит -

Эндоскопическая картина при ЯК Легкая степень Средняя тяжелая Диффузная Зернистая Интенсивное гиперемия СО слизистая некротизирующее Отсутствие Петехии воспаление сосудистого Контактная Гнойный экссудат рисунка, эрозии кровоточивость Спонтанные единичные Несливающиеся кровоизлияния изъязвления, Микроабсцессы Локализованный покрытые слизью, Псевдополипы процесс гноем, фибрином Распространенны Поражение левых й процесс отделов

Эндоскопическая картина при ЯК

Слизистая оболочка толстой кишки при ЯК (псевдополипы)

диагностика n Общеклинические обследования, в анализе крови анемия, высокая СОЭ, тромбоцитоз, снижение альбуминов сыворотки крови n Ректороманоскопия с биопсией, даже неизмененной слизистой n R – исследование тонкой и толстой кишки n Ирригоскопия при отсутствии кровотечения n Колоноскопия с множественной биопсией n При необходимости лапороскопия

лечение n Медикаментозная терапия n Системные ГКС ( в течение месяца) - Преднизолон 20 мг в сутки, с постепенной отменой по 5 мг в неделю - Микроклизмы с гидрокортизоном (125 мг) - Препараты 5 -аминосалициловой кислоты: - Сульфасалазин внутрь 2 г (салазодин 1, 0 г. , месалазин 1, 0; мезако, салофальк) - При средней степени тяжести увеличивают дозу гормонов.

лечение n При тяжелой форме n Госпитализация n Осмотр хирурга – проктолога (ежедневно) n Проведение R – логического исследования (опасность токсической дилатации толстой кишки и перфорации) n Медикаментозная терапия: - ГКС в/в преднизолон 25 – 30 мг 4 раза в день, - Ректально клизмы с гидрокортизоном - в/в введение жидкостей, парентеральное питание, кровезаменители Решение вопроса о колэктомия

Осложнения НЯК n Токсическая дилатация толстой кишки n Перфорация n Кровотечение n малигнизация

Болезнь Крона n Хроническое гранулематозное воспаление стенки кишки с формированием свищей и стриктур. n Патологический процесс может локализоваться в любом отделе пищеварительного тракта, чаще поражается терминальный отдел тонкой кишки ( терминальный илеит), протяженность поражения может быть самой различной ( от см до 0, 5 до метра)

Болезнь Крона n Впервые заболевание описано в 1913 году, выделено в самостоятельную форму в 1932. n Распространенность – 30 -35 на 100 тыс. населения, чаще страдают люди молодого и среднего возраста n выявлена наследственная предрасположенность

Эндоскопические исследования n Стенка кишки отечна, утолщена, с наличием белесоватых бугорков. В зоне поражения слизистая имеет вид «булыжной мостовой» , участки нормальной слизистой чередуются с глубокими щелевидными язвами, поражающими подслизистый и мышечный слой, выявляются свищи, абсцессы и сужения кишки. Имеется четкая граница между здоровыми и пораженными тканями.

Микроскопическое исследование n Заболевание характеризуется поражением всех слоев кишечной стенки. n На ранних стадиях – отек, инфильтрация лимфоидными и плазматическими клетками подслизистого слоя формирование гранулем, n В дальнейшем распространение воспаления на все слои кишечной стенки с нагноением, изъязвлением, с формированием свищей и стриктур (после рубцевания).

Специфическая гранулема в стенке толстой кишки, воспалительная инфильтрация лимфоцитами (Болезнь Крона)

Клиника n Диарея, боли в животе, падение массы тела n Лихорадка, анорексия, слабость, повышенная утомляемость, n Клинические проявления зависят от локализации патологического процесса n Локализация поражений при болезни Крона может быть в любом отделе, но чаще дистальные отделы тонкой кишки или слепая кишка (терминальный илеит)

Терминальный илеит (Болезнь Крона)

Клиника n При тонкокишечной локализации образуются афтозные язвы, трудно поддающиеся заживлению. n При обострении наблюдаются резкие боли в животе (чаще в правой подвздошной области), метеоризм, рвота, поносы с выделением слизи и гноя. n высокая температура тела, часто напоминая клинику аппендицита. n При пальпации живота обнаруживается болезненность в зоне поражения, иногда удается пропальпировать опухолевидное образование (воспалительный конгломерат)

n При поражении толстой кишки часто выявляются изменения слизистой оболочки, нередко в области ануса (отеки, трещины, язвы, рецидивирующие абсцессы, свищи) n Клинически – тяжелая диарея (мягкий полужидкий стул до 8 – 10 раз в сутки, n может быть кровянистый стул при поражении нисходящего отдела и сигмы, резкие позывы к дефекации ночью и утром, n Боли коликообразные, перед актом дефекации, могут быть постоянные боли в нижних и боковых отделах живота

n Внекишечные проявления: n - артриты (крупные суставы) n Поражение глаз (ириты, конъюнктивиты и др) n Узловая эритема n Некротизирующая пиодермия n Спондилит (болезнь Бехтерева) n Жировая дистрофия печени n Первичный склерозирующий холангит n Системный амилоидоз

диагностика n Общеклинические обследования, в анализе крови анемия, высокая СОЭ, тромбоцитоз, снижение альбуминов сыворотки крови n Ректороманоскопия с биопсией, даже неизмененной слизистой n R – исследование тонкой и толстой кишки n Ирригоскопия при отсутствии кровотечения n Колоноскопияс множественной биопсией n При необходимости лапороскопия

R – исследование тонкой и толстой кишки n Часть органа (кишка) n Сморщена по длине n Сморщен просвет (стеноз, дилатация, волнистый контур, свищ) n Слизистая оболочка n Мелкозернистая n Крупнозернистая n По типу «булыжной мостовой»

Дифференциальный диагноз n Острые формы дифференцируют с острым аппендицитом n При хронической форме с амебной дизентерией n Кишечными инфекциями n Туберкулезом кишечника n Опухоли кишечника

n Медикаментозная терапия n Системные ГКС ( в течение месяца) - Преднизолон 20 мг в сутки, с постепенной отменой по 5 мг в неделю - Микроклизмы с гидрокортизоном (125 мг) - Препараты 5 -аминосалициловой кислоты: - Сульфасалазин внутрь 2 г (салазодин 1, 0 г. , месалазин 1, 0; мезако, салофальк) - При средней степени тяжести увеличивают дозу гормонов.

n При тяжелой форме n Госпитализация n Осмотр хирурга – проктолога (ежедневно) n Проведение R – логического исследования Медикаментозная терапия: - ГКС в/в преднизолон 25 – 30 мг 4 раза в день, - Ректально клизмы с гидрокортизоном - в/в введение жидкостей, парентеральное питание, кровезаменители Решение вопроса о хирургическом лечении

Синдром раздраженного кишечника n — комплекс функциональных, не связанных с органическим поражением расстройств толстой кишки, продолжающихся свыше 3 месяцев. n Распространенность синдрома СРК колеблется от 14 -22 до 30 -48%, причем у женщин он встречается в 2 -4 раза чаще, чем у мужчин, наиболее часто в возрасте 30 -40 лет (Riecken; Thompson).

Этиология СРК n нервно-психические факторы и психоэмоциональные стрессовые ситуации; n нарушение привычного режима питания; n недостаточное содержание балластных веществ, растительной клетчатки в рационе (способствует развитию варианта СРК, проявляющегося запорами); n малоподвижный образ жизни, отсутствие надлежащего санитарно-гигиенического состояния туалета (способствует подавлению позывов на дефекацию и развитию запоров); n гинекологические заболевания (вызывают рефлекторные нарушения моторной функции толстой кишки); n эндокринные нарушения — климакс, дисменорея, предменструальный синдром, ожирение, гипотиреоз, сахарный диабет и др. ; n перенесенные острые кишечные инфекции с последующим дисбактериозом.

Патогенез n В патогенезе СРК ведущую роль играет: n «нарушение деятельности центральной и вегетативной нервной системы n нарушение нейрогуморальной регуляции функционального состояния кишечника, в том числе реакции его на стресс» n изменение порога чувствительности висцеральных рецепторов, определяющих восприятие боли, моторно- эвакуаторную дисфункцию кишечник n Большую роль в развитии СРК играет нарушение функции гастроинтестинальной эндокринной системы и дисбаланс в продукции гормонов, влияющих на моторную активность толстого кишечника (холецистокинина, соматостатина, вазоактивного интестинального полипептида, нейротензина и др. ). n снижение содержания в плазме стимуляторов моторно- эвакуаторной функции кишечника

Гормон Эффект Стимулирует Гастрин Секретин Тормозит Холецистокинин Стимулирует Глюкагон Тормозит Мотилин Стимулирует Вазоактивный кишечный Тормозит полипептид Панкреатический Тормозит полипептид

Классификация n выделяют три основных варианта СРК: n вариант, протекающий с преобладанием диареи; n вариант, протекающий с преобладанием запоров; n вариант с преобладанием болей в животе и метеоризмом.

Клиника n Боли в животе — у 50 -96% n больных, вокруг пупка n или внизу живота, n интенсивность n от незначительных ноющих n до весьма выраженной n кишечной колики, n боли уменьшаются после дефекации или отхождения газов, вызваны нарушением нервной регуляции моторной функции толстой кишки и повышенная чувствительностью рецепторов стенки кишки к растяжению. Важным отличительным признаком является отсутствие болей и других симптомов ночью.

Клиника n Нарушение стула — у 55% больных (диарея или запор). n Диарея часто возникает внезапно после еды, иногда в первой половине дня. n Характерно отсутствие полифекалии n Кал часто содержит слизь, n ощущение неполного опорожнения кишечника после дефекации n позыв на дефекацию возникает сразу после еды ( стимулирующее влиянием гастрина и холецистокинина на моторно-эвакуаторную функцию кишечника) n чередование поносов и запоров, n в утренние часы кал плотный или в виде комков со слизью, в течение дня несколько раз полуоформленный стул.

Метеоризм n — один из характерных признаков СРК, обычно усиливается к вечеру, n вздутие живота нарастает перед дефекацией и уменьшается после нее n сочетание локального метеоризма с болями приводит к развитию характерных синдромов n три основных синдрома.

Синдром селезеночного изгиба n чувство распирания, давления, полноты в левом верхнем отделе живота; n боли в левой половине грудной клетки, в области сердца n сердцебиения, ощущение нехватки воздуха, n появление симптомов после еды, стресса n уменьшение после отхождения газов и дефекации; n вздутие живота и выраженный тимпанит в области левого подреберья; n скопление газа в области селезеночного изгиба толстой кишки (выявляется при рентгенологическом исследовании).

n Синдром печеночного изгиба — проявляется чувством полноты, давления, болями в правом подреберье, иррадиирующими в эпигастрий, в правое плечо, правую половину грудной клетки. Эти симптомы имитируют патологию желчевыводящих путей.

n Синдром слепой кишки n — встречается часто и симулирует клинику аппендицита. n боли в правой подвздошной области, иррадиирующие в область правых отделов живота; n тяжесть в правой подвздошной области n болезненность в области слепой кишки n Синдром неязвенной диспепсии n — наблюдается у 30 -40% больных с СРК. n Больные жалуются на чувство тяжести и переполнения в эпигастрий, тошноту, отрыжку воздухом, n симптомы обусловлены нарушением моторной функции желудочно-кишечного тракта.

n Выраженные невротические проявления n Жалобы на головные боли (напоминающие мигрень), n ощущение комка при глотании, неудовлетворенность вдохом n (чувство нехватки воздуха), n иногда беспокоит учащенное болезненное мочеиспускание. n Спастически сокращенные n участки толстого кишечника n (чаще сигмовидной кишки) — выявляются при пальпации у многих больных (для обозначения такого состояния ранее часто использовался термин «спастический колит» ).

Болезненность живота припальпации n болезненность живота по невротическому n Во время пальпации возможно неадекватное поведение больного, даже легкая пальпация живота вызывает боли, иногда больные вскрикивают, у них появляются слезы на глазах (особенно у женщин). n Повышенная чувствительность при пальпации брюшной аорты. n Болезненность при пальпации всей толстой кишки. n Болезненность отдельных отрезков кишки, главным образом, нисходящих отделов.

Лабораторные исследования n Общий анализ крови, мочи — без изменений. n 2. Копрологический анализ без изменений, n часто обнаруживается большое количество слизи. n 3. БАК — без отклонений от нормы. n 4. Рентгенологическое исследование толстого кишечника — признаки дискинезии, неравномерное заполнение и опорожнение, чередование спастически сокращенных и расширенных участков кишки. n 5. Ректороманоскопия и колоноскопия – n не выявляют каких либо существенных патологических изменений, но часто обнаруживаются скопления слизи и склонность к спазмам кишечника.

Диагностические критерии синдрома раздраженного кишечника n Непрерывное сохранение или рецидивирование следующих симптомов на протяжении, не менее 3 месяцев: n Боль или дискомфорт в животе, которые уменьшаются после дефекации или сопровождаются изменением частоты стула или сопровождаются изменением консистенции стула в сочетании, по крайней мере, с двумя из следующих признаков:

n Изменение частоты стула: > 3 раз в день или < 3 раз в неделю n Изменение формы стула n Нарушение пассажа стула (напряжение, императивные позывы, ощущение неполного опорожнения кишечника) n Выделение слизи n Вздутие живота n отсутствие прогрессирования болезни;

n отсутствие болей и диареи в ночное время; n отсутствие «симптомов тревоги» n Примеси крови в кале, n лихорадка, n необъяснимое похудание, n анемия, увеличение СОЭ (А. А. Шептулин);

n связь ухудшения самочувствия с психоэмоциональными факторами и стрессовыми ситуациями; n отсутствие патологических изменений со стороны общего и биохимического анализов крови, а также признаков органических изменений при колоноскопии, ректороманоскопии, ирригоскопии, нормальная гистологическая картина биоптатов слизистой оболочки толстой кишки.

n длительный анамнез заболевания, изменчивый характер жалоб, несоответствие между обилием и «красочностью» жалоб и хорошим общим состоянием больного;

Программа обследования n 1. Общий анализ крови и мочи. n 2. Копрологический анализ, исследование кала на наличие простейших и паразитов. n 3. БАК: определение содержания в крови общего белка и белковых фракций, билирубина, аминотрансфераз, глюкозы, натрия, калия, кальция, креатинина, мочевины, холестерина. n 4. Исследование кала на дисбактериоз. n 5. УЗИ органов брюшной полости. n 6. ФЭГДС. n 7. Колоноскопия с биопсией слизистой оболочки. При невозможности выполнения колоноскопии — ректороманоскопия.

Лечение n диетотерапия; n изменения жизненного стиля; n фармакотерапия; n психотерапия; n физиотерапия; n массаж (живота или общий, самомассаж); n лечебная физкультура.

Лечение n Лечебный комплекс может включать: n спазмолитики, устраняющие боль, если она обусловлена кишечным гипертонусом (дротаверин, пинаверия бромид, мебеверин и др. ); n М-холинолитики, уменьшающие спазм и обладающие некоторым противопоносным эффектом (бускопан, беллоид, платифиллин, риабал, метацин и др. ); n прокинетики – регуляторы кишечной моторики (метоклопрамид, тримедат, тегасерод, итоприд, алосетрон, дебридат и др. ); n противопоносные средства:

n средства, ослабляющие кишечную моторику (лоперамид, реасек, нуфеноксол); n — сорбенты (фильтрум, смекта, энтеросгель, лигносорб, полисорб и др. ); n — средства выведения желчных кислот (полифепан, билигнин и др. ); n слабительные:

n антрагликозиды (препараты сенны, кофранил, рамнил, регулакс, но могут вызвать привыкание); n — масла (кастроровое, вазелиновое и др. ); n — производные дифенилметана (бисакодил, изафенин и др. ); n — солевые (карловарская соль, соли магния сульфата, натрия сульфата и др. ); n — гутталакс; n — средства, увеличивающие объем кала и ускоряющие его транзит (отруби, — мукофальк, ламинарид); n — лактулоза (нормазе, дюфалак, лактусан и др. ); n — слабительные свечи (кальциолакс, ферролакс, глицериновые и др. ); n Психотерапия

n Психотропные, n антидепрессанты n (амитриптилин, флуокситин, сертралет, пароксетин, аттаракс, грандаксин, n феназепам, элениум, препараты валерианы, пустырника и др. ); n ветрогонные - эспумизан, метеоспазмил, n Психотерапия n консультация психотерапевта, психиатра с применением других методик (гипноза, аутотренинга, групповых или индивидуальных занятий и др. ).

n Благодарю за внимание