Язвенная болезнь желудка и или двенадцатиперстной кишки у детей

Язвенная болезнь желудка и/или двенадцатиперстной кишки у детей Профессор кафедры педиатрии ИДПО БГМУ Ахметова Руза Ангамовна

Определение Язвенная болезнь (ЯБ) – хроническое рецидивирующее заболевание, протекающее с чередованием периода обострения и ремиссии, ведущим проявлением которого служит образование дефекта (язвы) в стенке желудка и двенадцатиперстной кишки

Коды по МКБ-10 Язва желудка-К 25. 0 Острая с кровотечением К 25. 1 Острая с прободением К 25. 2 Острая с кровотечением и прободением К 25. 3 Острая без кровотечения и прободения К 25. 4 Хроническая или неуточненная с кровотечением К. 25. 5 Хроническая или неуточненная с прободением К 25. 6 Хроническая или неуточненная с кровотечением и прободением К. 25. 7 Хроническая без кровотечения или прободения К 25. 9 Неуточненная как острая или хроническая без кровотечения или прободения

Коды по МКБ-10 Язва двенадцатиперстной кишки – К 26. 0 Острая с кровотечением К 26. 1 Острая с прободением К 26. 2 Острая с кровотечением и прободением К 26. 3 Острая без кровотечения или прободения К 26. 4 Хроническая или неуточненная с кровотечением К 26. 5 Хроническая или неуточненная с прободением К 26. 6 Хроническая или неуточненная с кровотечением и прободением К 26. 7 Хроническая без кровотечения или прободения К 26. 9. Неуточненная как острая или хроническая без кровотечения или прободения

Эпидемиология Распространенность ЯБ 1, 6± 0, 1 на 1000 детей (Нижегородский НИИ детской гастроэнтерологии). У школьников в 7 раз чаще, чем у дошкольников (2, 7 на 1000 и 0, 4 на 1000 соответственно), у городских детей в 2 раза чаще, чем у сельских. Соотношение мальчиков и девочек 3: 1. В структуре патологии органов пищеварения ЯБ занимает 1, 6%; - среди заболеваний желудка и 12 пк - 2, 7%, при этом ЯБДПК - 81%, ЯБЖ - 13%, - сочетанная язва - 6%.

Этиопатогенез Полиэтиологическое, генетически и патогенетически неоднородное заболевание. -наследственная отягощенность-генетически детерминированная высокая плотность париетальных клеток, их повышенная чувствительность к гастрину, дефицит ингибиторов трипсина, врожденный дефицит антитрипсина и др. ); -неблагоприятные факторы: Нр, питание, психэмоциональный стресс, вредные привычки

Факторы агрессии -гиперпродукция соляной кислоты -повышенная возбудимость обкладочных клеток при ваготонии -Нр -нарушение кровоснабжения слизистой оболочки (СО) желудка (Ж) и 12 -ПК -нарушение антродуоденального кислотного тормоза, желчные кислоты и лизолецитин

Факторы защиты -слизистый барьер -муцин -сиаловые кислоты -бикарбонаты (обратная диффузия ионов водорода) -высокая регенерация СО -достаточное кровоснабжение СО Ж и ДПК -антродуоденальный кислотный тормоз

Правило K. Schwarz «Нет кислоты – нет язвы» Поэтому антисекреторная терапия – основа лечения обострений язвенной болезни (Клинические рекомендации по диагностике и лечению язвенной болезни. Москва-2013. 39 стр. )

Микроорганизмы Нelicobacter pylori (Hp) 1983 г. Авсралийские ученые Б. Маршалл (B. Marshall) и ДЖ. Уоррен (J. Warren) обнаружили и описали Нр при гастритах: -Нр вырабатывают: ферменты (уреаза, протеазы, фосфолипазы), которые повреждают СО Ж и ДПК; -цитотоксины бактерии вызывают →поверхностный антральный гастрит и дуоденит, →повышение уровня гастрина →усиление секреции соляной кислоты в СО Ж; Кишечная метаплазия →распространение Нр

Классификация ЯБ А. В. Мазурина (1984) с добавлениями В. Ф. Приворотского, Н. Е. Лупповой (2005) • 1. Фазы Обострение 2. Неполная клиническая ремиссия 3. Клиническая ремиссия • Течение 1. Впервые выявленная 2. Редко рецидивирующая (ремиссии более 3 -х лет) 3. Непрерывно рецидивирующая (ремиссии менее 1 года)

Классификация ЯБ А. В. Мазурина (1984) с добавлениями В. Ф. Приворотского, Н. Е. Лупповой (2005) • Локализация Желудок Двенадцатиперстная кишка: - Луковица - Постбульбарные отделы • 1. 2. 1) 2) 3) 4) Форма Неосложненная Осложненная: Кровотечение Пенетрация Перфорация Стеноз привратника Двойная локализация 5) перивисцерит

Классификация ЯБ А. В. Мазурина (1984) с добавлениями В. Ф. Приворотского, Н. Е. Лупповой (2005) • Инфицирование НР: 1. Н. р. - позитивная 2. Н. р. – негативная • Функциональная характеристика: Кислотность желудочного содержимого и моторика: -повышены -понижены -нормальные Клиникоэндоскопические стадии ЯБ: 1 стадия - свежая язва 2 стадия – начало эпителизации язвенного дефекта 3 стадия – заживление язвенного дефектапри выраженном гастродуодените 4 стадия – клиникоэндоскопическая ремиссия

Классификация ЯБ А. В. Мазурина (1984) с добавлениями В. Ф. Приворотского, Н. Е. Лупповой (2005) Сопутствующие заболевания: - Панкреатит - Эзофагит - холецистохолангит

Клиническая картина Особенности современного течения ЯБ у детей: - Рост частоты заболевания - Рост частоты осложнений и рецидивирования - Нивелирование сезонности обострений и бессимптомное течение у половины больных

Клиническая картина • - Типичные жалобы: Боль в животе Ночной и «голодный» характер Уменьшается приеме пищи При ЯБДПК мойнигановский ритм боли (голод-боль-прием пищи-светлый промежуток-голод-боль) - Диспептические расстройства (изжога, отрыжка, рвота, тошнота)

Клиническая картина • • • Аппетит м. б. снижен у части больных Похудание Склонность к запорам или неустойчивый стул Эмоциональная лабильность Нарушение сна Повышенная утомляемость Астенические состояния Гипергидроз стоп и ладоней Артериальная гипотония Дермографизм, брадикардия (преобладание активности парасимпатического отдела ВНС)

Клиническая картина • Белый налет на языке • При пальпации болезненность в пилородуоденальной зоне, эпигастральной области, правом подреберье • Положительный симптом Менделя • У детей раннего возраста ЯБ протекает атипично

Осложнения ЯБ • У 7 -10% больных, у мальчиков чаще (при изолированной ЯБДПК в 2, 3 раза, чем у девочек; при сочетании ЯБЖ и ДПК – в 8 раз) 1. Кровотечения – 80% 2. Стенозы – 11% 3. Перфорации – 8% 4. Пенетрации – 1, 5%

Диагностика План обследования: Анамнез и физикальное обследование Обязательные лабораторные исследования: • ОАК • ОАМ • Общий анализ кала • Анализ кала на скрытую кровь • Уровень общего белка, холестерина, глюкозы, сывороточного железа в крови • Группа крови и резус-фактор

Диагностика Обязательные инструментальные исследования: -ФЭГДС -УЗИ печени, поджелудочной железы, желчного пузыря -Нр - эндоскопическим уреазным тестом, морфологическим методом, иммуноферментным или дыхательным тестом

Диагностика Дополнительные лабораторные исследования: - Определение уровня сывороточного гастрина Дополнительные инструментальные исследования (по показаниям): -внутрижелудочковая р. Н-метрия -эндоскопическая ультрасонография -рентгенологическое исследование желудка -компъютерная томография

Инвазивная диагностика • • Цитологический метод Гистологический метод Бактериологический метод Иммуногистохимический метод с применением моноклональных антител • Быстрый уреазный тест • Полимеразная цепная реакция - ПЦР

Неинвазивная диагностика • Серологические методики: обнаружение антител к Нр в сыворотке крови валидированные Ig. G серологические тесты • Уреазный дыхательный тест –УДТ • Изотопный уреазный дыхательный тест • Определение антигена Нр в кале с применением моноклональных антител (антигеновый стул-тест)

Дифференциальный диагноз ЯБ с симптоматическими язвами • Стрессовые (вследствие ишемии СО желудка): черепномозговая травма (язвы Кушинга), при ожогах (язвы Курлинга) • Медикаментозная – терапия НПВП, кортикостероидами, цитостатиками • Эндокринные: сахарный диабет – язвы в желудке; синдром Золлингера-Эллисона (выраженная гиперацидность, повышение гастрина сыворотки крови) • Гиперпаратиреоз – чаще в ДПК, тяжелое течение с частыми рецидивами, склонность к кровотечениям и перфорациям + мышечная слабость, боли в костях • Гепатогенные при ЦП, ХГ- язвы чаще в желудке • Панкреатогенные при панкреатите – обычно в ДПК • Гипоксические (длительная гипоксия желудка) – хронические заболевания легких и ССС) – выраженная клиническая симптоматика, склонность к кровотечениям

Диспансерное наблюдение • Проводится в течение 5 лет от начала заболевания или обострения, даже при отсутствии морфологического субстрата язвы (клинико-эндоскопическая ремиссия)

Формулировка диагноза • Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки с локализацией в луковице, Нр-позитивная, впервые выявленная, с повышенной кислотообразующей функцией, фаза обострения • Язвенная болезнь желудка, Нр-негативная, нормальная кислотообразующая функция желудка, часто рецидивирующее течение, фаза обострения, состоявшееся желудочное кровотечение

Лечение ЯБ Цели терапии: • Эрадикация Нр (при наличии) • Заживление язвенного дефекта и быстрая ликвидация симптоматики заболевания • Достижение стойкой ремиссии • Предупреждение развития осложнений

Немедикаментозное лечение 1. Режим физической нагрузки: охранительный режим с ограничением физических и эмоциональных нагрузок 2. Диета № 1 или вариант диеты с механическим и химическим щажением (ЩВД), изначально протертый вариант 2 -3 недели, затем непротертый с постепенным расширением (диета № 15) или основной вариант стандартной диеты (ОВД)

Обновлена ИНСТРУКЦИЯ ПРЕПАРАТА Омез 20 мг • Омез разрешен для применения при беременности и в период грудного вскармливания; • Дети в возрасте старше 2 лет, с массой тела больше 20 кг: при терапии гастроэзофагеальной рефлюксной болезни; • В возрасте старше 4 лет, с массой тела больше 20 кг: при терапии язвы двенадцатиперстной кишки, вызванной Helicobacter pylori Инструкция по медицинскому применению препарата Омез 20 мг РУ П N 015479/01, дата перерегистрации 24. 09. 15; сайт htto: //arls. rosminzdrav. ru

Медикаментозное лечение ЯБ, ассоциированной с Нр – эрадикационная терапия • Рекомендации IV Маастрихтского соглашения (2010 г. ), ESPGHAN and NASPGHAN (2011) терапия первой линии (если резистентность к кларитромицину не превышает 15 -20%) стандартная тройная терапия: • ИПП (эзомепразол, рабепразол, омепразол) 1 -2 мг/кг/сут + амоксициллин 50 мг/кг/сут + кларитромицин 20 мг/кг/сут • Или ИПП+кларитромицин+метронидазол 20 мг/кг/сут • Продолжительность терапии 10 – 14 дней • «последовательная» схема: ИПП назначаются на 14 дней, а антибиотики последовательно по 7 дней каждый.

Медикаментозное лечение ЯБ, ассоциированной с Нр – эрадикационная терапия Стандартная квадротерапия второй линии с препаратом висмута: ИПП+метронидазол+тетрациклин+висмута субцитрат 8 мг/кг/сут – 7 -14 дней. В России не применяется При неэффективности эрадикационной терапии проводится индивидуальный подбор препарата на основе чувствительности Нр к антибактериальным препаратам – терапия третьей линии Оценка эффективности – используются стандартные неинвазивные тесты как минимум через 6 недель после окончания эрадикационной терапии

Медикаментозное лечение ЯБ, ассоциированной с Нр – эрадикационная терапия В связи с высоким уровнем резистентности Нр к метронидазолу и плохой переносимостью тетрациклина по рекомендациям российских экспертов у детей используются следующие схемы: Терапия первой линии: • ИПП+амоксициллин+кларитромицин • ИПП+амоксициллин или кларитромицин+нифуратель (30 мг/кг/сут) • ИПП+ амоксициллин+джозамицин (50 мг/кг/сут, не более 2 г/сут)

Медикаментозное лечение ЯБ, ассоциированной с Нр – эрадикационная терапия Терапия второй линии – квадротерапия: • Висмута субцитрат + ИПП+амоксициллин+кларитромицин • Висмута субцитрат+ИПП+амоксициллин/или кларитромицин+нифуратель Продолжительность лечения 10 -14 дней Возможно использование «последовательной» схемы: ИПП+висмута субцитрат+амоксициллин – 5 дней, затем ИПП+висмута субцитрат+джозамицин -5 дней (Корниенко Е. А. , 2012 г. )

Медикаментозное лечение ЯБ, ассоциированной с Нр – эрадикационная терапия • Для профилактики и лечения антибиотикоассоциированной диареи (ААД) одновременно с эрадикационной терапией рекомендуется назначение пробиотических препаратов (Saccharomyces boulardii по 250 мг 2 раза в сутки)

Медикаментозное лечение ЯБ, ассоциированной с Нр – эрадикационная терапия Дозы антибиотиков для детей: Амоксициллин - 50 мг/кг/сут Джозамицин - 50 мг/кг/сут Кларитромицин – 20 мг/кг/сут Метронидазол - 20 мг/кг/сут Тетрациклин - 50 мг/кг/сут Нифурател - 30 мг/кг/сут

Общий обзор возможных схем лечения (1) • Не следует назначать трехкомпонентную терапию, включающую ингибиторы протонной помпы (ИПП) и кларитромицин, без предварительного определения чувствительности к антибиотикам в регионах, где уровень резистентности к кларитромицину превышает 15 -20%. • В регионах, где уровень резистентности к кларитромицину низкий, схема с кларитромицином является рекомендованной эмпирической терапией первой линии. Возможной альтернативой является четырехкомпонентная терапия с препаратами висмута.

Общий обзор возможных схем лечения (2) • В регионах с высоким уровнем резистентности к кларитромицину рекомендованной эмпирической терапией первой линии является четырехкомпонентная терапия с препаратом висмута. Если применение такой схемы невозможно, показана «последовательная» терапия или четырехкомпонентная терапия без препаратов висмута. • Использование высоких доз ИПП (два раза в день) повышает эффективность трехкомпонентной терапии • Возможно увеличение продолжительности трехкомпонентной терапии, включающей ИПП с кларитромицином, с 7 до 10 -14 дней. Это повышает частоту успешной эрадикации приблизительно на 5%. • Схемы ИПП – кларитромицин – метронидазол (ИМК) и ИПП – кларитромицин – амоксициллин (ИКА) эквивалентны.

Общий обзор возможных схем лечения (3) • • • Некоторые пробиотики и пребиотики, используемые в качестве дополнительных препаратов, демонстрируют многообещающие результаты (снижение частоты побочных эффектов). Трехкомпонентная схема, включающая ИПП и кларитромицин, не нуждается в индивидуальной коррекции (за исключением дозы). В случае неэффективности трехкомпонентной терапии, включающей ИПП и кларитромицин, показана четырехкомпонентная с препаратом висмута или трехкомпонентная терапия с левофлоксацином. При неэффективности терапии второй линии лечение по возможности должно основываться на определении чувствительности к антибиотикам. Уреазный дыхательный тест или валидированный лабораторный метод анализа кала на антиген H. pylori с использованием моноклональных антител - неинвазивные методы, рекомендуемые для оценки эффективности эрадикационной терапии. Использование серологических методов не рекомендуется

Утверждение • При неосложненной ЯБДПК длительное подавление кислотной секреции при помощи ИПП после лечения H. pylori не рекомендуется. • При ЯБЖ и осложненной ЯБДПК рекомендуется длительный прием ИПП. • При язвенном кровотечении эрадикационную терапию H. pylori следует начинать с возобновлением перорального питания.

ЯБ, не ассоциированная с Нр Цель лечения: -купирование клинических симптомов болезни -рубцевание язвы Назначение антисекреторных препаратов: -ингибиторы протонного насоса (ИПН): эзомепразол, рабепразол в дозе 1 -2 мг/кг//сут. Продолжительность курса ИПП 4 недели при ЯБЖ, 8 недель при ЯБДПК. Н 2 - блокаторы при невозможности применения ИПП или в комбинации с ИПП.

ЯБ, не ассоциированная с Нр Антацидные препараты (алюминия гидроксид или фосфат, магния гидроксид) применяются в комплексной терапии для купирования диспепсических жалоб. Для усиления цитопротекции назначается висмута субцитрат 8 мг/кг/сут до 2 -4 недель. При нарушениях моторики ЖКТ назначаются прокинетики, спазмолитики по показаниям. Эффективность лечения при язве желудка контролируют эндоскопическим методом через 8 недель, при дуоденальной язве – через 4 недели.

ЯБ, не ассоциированная с Нр Дальнейшая тактика медикаментозной терапии: Непрерывная поддерживающая терапия ИПП (продолжительность определяется индивидуально) показана при: • Осложнениях ЯБ • Наличии сопутствующих заболеваний, требующих применения НПВП • Сопутствующего ЯБ эрозивно - язвенного рефлюкс - эзофагита

Перечень основных лекарственных препаратов (1) Антациды: Код: А 02 АВ 03 Алюминия фосфат А 02 АХ Алгелдрат+Магния гидроксид Ингибиторы протонной помпы А 02 ВС 01 Омепразол А 02 ВС 02 Рабепразол А 02 ВС 05 Эзомепразол

Перечень основных лекарственных препаратов (2) Гастропротекторы А 02 ВХ 05 Висмута трикалия дицитрат Антибактериальные средства J 01 CA 04 Амоксициллин J 01 FA 07 Джозамицин J 01 FA 09 Кларитромицин J 01 XD 01 Метронидазол J 01 AA 07 Тетрациклин G 01 AX 05 Нифурател

Терапия по требованию Показание к проведению данной терапии – появление симптомов ЯБ после успешной эрадикации Нр. : -прием ИПП в течение 2 недель При сохранении симптомов – проведение ФЭГДС, обследования, как при обострении

Хирургическое лечение Показания к хирургическому лечению ЯБ: - перфорация язвы - декомпенсированный рубцово-язвенный стеноз привратника, сопровождающийся выраженными эвакуаторными нарушениями; - профузные желудочно-кишечные кровотечения, которые не удается остановить консервативными методами (эндоскопический гемостаз)

Ведение детей с ЯБ Показания к госпитализации: • ЯБ с клинической картиной выраженного обострения (выраженный болевой синдром) • Признаки осложнений ЯБ • ЯБ с наличием осложнений в анамнезе • ЯБ с сопутствующими заболеваниями • Обнаружение в желудке изъязвлений, требующих дифференциальной диагностики между доброкачественными язвами и раком желудка

Ведение детей с ЯБ Детей с обострением ЯБ лечат в условиях педиатрического или гастроэнтерологического отделений. Длительность пребывания в стационаре в среднем 1421 день при дебюте и рецидивах ЯБ. Дети с неосложненным течением ЯБ подлежат консервативному лечению в амбулаторнополиклинических условиях. Дети в стадии ремиссии наблюдаются в амбулаторных условиях. Снятие с диспансерного учета возможно при полной ремиссии в течение 5 лет.

План диспансерного наблюдения детей и подростков с ЯБ – III группа Группа учета IV: стадия обострения ЯБ - лечение ЯБ в стационаре или амбулаторно; Группа учета III: стадия реконвалесценции; кратность осмотров педиатром и специалистами: педиатр-1 раз в 3 мес; гастроэнтеролог 1 раз в 3 мес; невролог-по показаниям

План диспансерного наблюдения детей и подростков с ЯБ – III группа Перечень и кратность лабораторноинструментальных методов исследования: при ЯБ, ассоциированной с Нр: оценка эффективности эрадикационной терапии-через 6 нед. после окончания курса антихеликобактерной терапии неинвазивными методами. ЭГДС-2 раза в год. УЗИ печени, желчных путей и поджелудочной железы -1 раз в 6 мес. для исключения сопутствующей патологии. Клинический анализ крови, анализ кала на скрытую кровь – по показаниям

План диспансерного наблюдения детей и подростков с ЯБ – III гр. Перечень противорецидивных и реабилитационных мероприятий: Диета-стол № 1 -3 нед. , далее стол № 15. противорецидивная и симптоматическая терапия-не реже 2 -3 раза в год в течение 1 -1, 5 мес. (антациды, ИПП, Н 2 -блокаторы гистаминовых рецепторов (при невозможности приема ИПП), коррекция биоценоза. При наличии Нр-повторные курсы эрадикации Нр в течение 10 -14 дней с заменой препаратов. Курс минеральных вод, фитотерапия -2 раза в год по 3 -4 нед. Физиотерапия -2 раза в год. ЛФК-группа по физкультуре-специальная. Профилактические прививки-по эпидемическим показаниям.

План диспансерного наблюдения детей и подростков с ЯБ II группа: стадия ремиссии: педиатр -2 раза в год; гастроэнтеролог-2 раза в год; исследование на Нр-1 раз в год, ЭГДС-1 раз в год, р. Н-метрия-1 раз в год, клинический анализ крови-2 раза в год. Диета-стол № 15. Противорецидивная и симптоматическая терапия – 1 -2 раза в год в течение 1 -2 мес. Курсы физиотерапии и минеральных вод –в течение 1 мес. Физиотерапия - по показаниям (при наличии сопутствующей патологии). ЛФК – группа по физкультур - подготовительная. Профилактические прививки противопоказаний нет

План диспансерного наблюдения детей и подростков с ЯБ I группа: стадия стойкой ремиссии. Педиатр – 2 раза в год, гастроэнтеролог- 2 раза в год; Исследование на Нр – 1 раз в год, ЭГДС – 1 раз в год, р. Н-метрия – 1 раз в год. Клинический анализ крови – 2 раза в год. Диета – стол № 15. Противорецидивное лечение – по показаниям. Курсы фитотерапии и минеральных вод – в течение 1 мес. 2 раза в год. Физиотерапия – по показаниям (при наличии сопутствующей патологии). ЛФК – группа физкультуры – основная. Профилактические прививки – противопоказаний нет.

Прогноз ЯБ благоприятный при неосложненной ЯБ. У большинства детей уже первый курс лечения в стационаре приводит к полному заживлению язвы и выздоровлению. В случае успешной эрадикации рецидивы ЯБ возникают у 6 – 7% больных. Прогноз ухудшается при большой давности заболевания в сочетании с частыми, длительными рецидивами, при осложненных формах ЯБ.

Литература • Клинические рекомендации по диагностике и лечению язвенной болезни. Москва – 2013. 39 с. • Болезни желудка и двенадцатиперстной кишки у детей. / под общей ред. С. В. Бельмера, А. Ю Разумовского, А. И. Хавкина. -М. : ИД «МЕДПРАКТИКАМ» , 2017. 536 с. • Федеральные клинические рекомендации по оказанию медицинской помощи детям с язвенной болезнью желудка и/или двенадцатиперстной кишки. 2015. 20 с.

Язвенная болезнь желудка и/или двенадцатиперстной кишки у детей БЛАГОДАРЮ ЗА ВНИМАНИЕ!