«Язвенная болезнь желудка и двенадцатипёрстной кишки» Лекция
Язвенная болезнь — хроническое заболевание с полициклическим течением, характеризующееся возникновением язвенного дефекта в слизистой оболочке желудка и/или двенадцатиперстной кишки. В связи с распространенностью заболевания, трудностями диагностики, тяжестью возможных осложнений, сложностями профилактики и лечения язвенную болезнь следует рассматривать как одну из наиболее актуальных проблем современной гастроэнтерологии.
Этиология язвенной болезни. • Язвенная болезнь является полиэтиологическим заболеванием. • Все основные этиологические факторы можно разделить на 2 основные группы: предрасполагающие, способствующие развитию заболевания, и реализующие возникновение (или рецидивы) язвенной болезни. • Предрасполагающими факторами являются: • — наследственно конституциональные факторы; • — нервно психические; • — алиментарный фактор; • — лекарственное воздействие; • — вредные привычки.
Патогенез язвенной болезни. • С современной точки зрения, патогенез язвенной болезни представляется как результат нарушения равновесия между факторами “агрессии” и факторами “защиты” слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки. • Согласно этой теории в качестве основного “агрессора” выступает ацидогенетический фактор, повышенная активность которого может быть обусловлена увеличением массы обкладочных клеток желудочных желез, избыточной их стимуляцией блуждающим нервом и гастрином с повышенным содержанием в желудочном соке ульцерогенной фракции пепсина — пепсина I.
Классификация язвенной болезни. • I. Клинико эндоскопическая стадия: • — свежая язва; • — начало эпителизации язвенного дефекта; • — заживление язвенного дефекта слизистой оболочки при сохранившемся дуодените; • — клинико эндоскопическая ремиссия. • II. Фаза: • — обострение — неполная клиническая ремиссия; • — клиническая ремиссия.
• III. Локализация: • — фундальный отдел желудка — антральный отдел желудка; • — луковица двенадцатиперстной кишки; • — постбульбарный отдел; • — двойная локализация. • IV. Форма: • — неосложненная; • — осложненная: • кровотечение; • перфорация; • —перивисцерит; • пенетрация; • стеноз привратника.
V. Функциональная характеристика: • — кислотность желудочного содержимого повышена; • — кислотность желудочного содержимого понижена; • — кислотность желудочного содержимого нормальная; • — моторика повышена; • — моторика понижена; • — моторика нормальная.
Диагностика • Клиническая картина зависит от локализации язвенного дефекта, его размеров и глубины, секреторной функции желудка, возраста больного. • Боль. • Необходимо выяснить характер, периодичность, время возникновения и исчезновения болей, связь с приёмом пищи. • Ранние боли возникают через 0, 5— 1 ч после еды, постепенно нарастают по интенсивности, сохраняются в течение 1, 5— 2 ч, уменьшаются и исчезают по мере продвижения желудочного содержимого в двенадцатиперстную кишку; характерны для язв тела желудка. • При поражении кардиального, субкардиального и фундального отделов болевые ощущения возникают сразу после приёма пищи.
Диагностика • Поздние боли возникают через 1, 5— 2 ч после еды, постепенно усиливаются по мере эвакуации содержимого из желудка; характерны для язв пилорического отдела желудка и луковицы двенадцатиперстной кишки. • «Голодные» (ночные) боли возникают через 2, 5— 4 ч после еды, исчезают после очередного приёма пищи; характерны для язв двенадцатиперстной кишки и пилорического отдела желудка. • Сочетание ранних и поздних болей наблюдают при сочетанных или множественных язвах.
ЛАБОРАТОРНЫЕ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ • • Рентгенологический метод. К прямому рентгенологическому признаку язвы относят симптом «ниши» — тень контрастной массы, заполнившей язвенный кратер. Исследование секреторной функции желудка имеет значение при определении оптимальной схемы лечения. Осуществляют путём фракционного желудочного зондирования и суточной (24 часовая) р. Нметрии различных отделов желудка и двенадцатиперстной кишки. Диагностика Helicobacter pylori: Инвазивные тесты (биопсия). Проводят забор не менее пяти биоптатов слизистой оболочки желудка: по два из антрального и фундального отделов и одного из области угла желудка. Для подтверждения успешности эрадикации микроба данное исследование выполняют не ранее 5 й недели после завершения терапии.
• Бактериологический метод—посев биоптата слизистой оболочки желудка на дифференциально диагностическую среду. Культуры бактерий инкубируют в микроаэробной среде при температуре 37 °С в течение 10 дней, после чего выполняют микроскопическую или биохимическую идентификацию вида выросших бактерий. • • Морфологический метод — «золотой стандарт» диагностики Helicobacter pylori. Гистологический метод — окраска бактерий в гистологических срезах слизистой оболочки желудка по Романовскому—Гимзе, толуидиновым синим, по Уортину— Старри. Цитологический метод — окраска бактерий в мазках отпечатках биоптатов слизистой оболочки желудка по Романовскому—Гимзе, Граму. Биохимический метод(уреазный тест) — определение уреазной активности в биоптате слизистой оболочки желудка путём помещения его в жидкую или гелеобразную среду, содержащую субстрат, буфер и индикатор.
Клиническая картина. • Клиническая картина язвенной болезни характеризуется значительным полиморфизмом. Ее проявления во многом зависят от пола и возраста больного, времени года, локализации и периода болезни, наличия сопутствующих заболеваний и осложнений. • Язвенная болезнь является хроническим циклическим заболеванием, при котором ремиссии сменяются обострениями.
• Больные в предъязвенный период могут жаловаться на боли в подложечной области натощак (“голодные” боли) либо на “ночные” боли через 1, 5— 2 ч после приема пищи. • При пальпации живота отмечается сильная болезненность в эпигастрии, преимущественно справа. Лабораторно определяются высокая секреторная активность желудка, повышенное содержание соляной кислоты в желудочном соке натощак и между приемами пищи, значительное снижение антродуоденального р. Н, ускоренная эвакуация желудочного содержимого в двенадцатиперстную кишку, дуоденостаз.
Изжога • Изжога — один из ранних и частых симптомов, характерных для язвенной болезни. • Изжога может возникать в те же сроки после приема пищи, что и боли. Она нередко предшествует появлению боли, а в последующем часто сочетается с болевым синдромом. • Иногда диспептические явления начинаются с изжоги, которая затем сменяется жгучей болью — изжога как бы перерастает в боль. • Эти два симптома имеют тесную взаимосвязь, и некоторые больные с трудом их дифференцируют. • В более поздние сроки заболевания изжога может исчезнуть • Но иногда она может быть единственным субъективным проявлением язвенной болезни.
Отрыжка • Отрыжка — довольно частый, но не совсем специфический симптом язвенной болезни. • Наиболее характерна отрыжка кислым, отрыжка тухлым может сопровождаться саливацией и срыгиванием. • Появление отрыжки связано с нарушением эвакуации содержимого желудка вследствие длительного спазма и выраженного воспалительного отека привратника или луковицы двенадцатиперстной кишки. • Сокращение отрыжки в фазе ремиссии заболевания свидетельствует о рубцовом стенозе привратника. • Следует также помнить, что отрыжка характерна при диафрагмальной грыже.
Тошнота и рвота • Тошнота и рвота — это диспетические симптомы, характерные для обостренной язвенной болезни. • Рвота у больных язвенной болезнью часто отличается некоторыми специфическими особенностями: • во первых, она возникает на высоте болей, являясь как бы кульминацией боли; • во вторых, она приносит значительное облегчение. • Рвотные массы, как правило, имеют кислую реакцию с примесью недавно съеденной пищи. • При нарушении эвакуаторно моторной функции при различных спаечных и рубцовых процессах рвотные массы обильны. • Рвота может наблюдаться и натощак. • При субкардиальной язве возможна упорная рвота. • Рвота связана с повышением тонуса блуждающего нерва, усилением моторики желудка и желудочной гиперсекреции. • Тошнота характерна для медиогастральных язв (но чаще связана с сопутствующим гастритом), а также наблюдается при постбульбарных язвах и совершенно нехарактерна для язвы луковицы двенадцатиперстной кишки.
Запоры и поносы • Запоры наблюдаются у половины больных язвенной болезнью, особенно в период обострения. • Они бывают очень упорными и беспокоят больного даже больше, чем болевые ощущения при неосложненной форме язвенной болезни. • Запоры при язвенной болезни обусловлены рядом причин: • — спастическим сокращением толстой кишки вагусного происхождения; • — щадящей диетой, бедной грубоволокнистой клетчаткой и отсутствием вследствие этого стимуляции кишечника; • — ограничением физической активности; • — применением антацидов (гидроокись алюминия, карбонат кальция и т. д. ). • Поносы для язвенной болезни не свойственны, хотя при длительных запорах присоединяются раздражение и воспаление толстой кишки, а также заболевания других органов пищеварительной системы (холецистит, панкреатит, дисбактериоз), что приводит к клинической картине чередования запоров и поносов.
Результаты объективного исследования при типичной клинической картине язвенной болезни: При внешнем осмотре больные имеют астенический (чаще) или нормостенический тип телосложения. Гиперстенический тип и избыточная масса тела не характерны для больных язвенной болезнью; • мраморность кожи дистальных отделов конечностей; • холодные и влажные руки; • язык чистый (только при сопутствующем гастрите и запорах он может быть обложен). • При пальпации и перкуссии выявляются следующие симптомы: • — умеренная, а в период обострения выраженная болезненность в эпигастрии, как правило локализированная; • — симптом Менделя — перкуторная болезненность, которая выявляется путем отрывистой перкуссии согнутым под прямым углом пальцем по симметричным участкам эпигастральной области. • — локальное защитное напряжение передней брюшной стенки (наиболее характерно при обострении язвы двенадцатиперстной кишки).
Осложнения язвенной болезни. • Кровотечение. Это осложнение возникает из‑за разрушения стенки сосудов в области язвы. • Соединяясь с соляной кислотой, кровь становится темно‑коричневой, похожей по цвету на кофейную гущу. Возникает рвота темно‑коричневым желудочным содержимым. • О кровотечении из язвы двенадцатиперстной кишки можно судить по появлению стула черной окраски. Такой цвет возникает из‑за соединения железа с серой и образуется при прохождении крови через кишечник. • Пенетрация. Под этим термином понимают проникновение язвы в окружающие органы – обычно в поджелудочную железу или печень. Главное, что наводит на мысль о пенетрации, – утяжеление болевого синдрома, боли усиливаются и становятся постоянными. • Пенетрация часто возникает у больных с длительно существующей язвой и обострениями, возникающими каждый сезон.
• Перфорация, или прободение язвы, встречается реже, чем кровотечение, но протекает обычно тяжелее и всегда требует оперативного вмешательства – ушивания язвенного дефекта. Это осложнение чаще поражает молодых пациентов. После еды, особенно обильной, возникает интенсивная «кинжальная» боль в верхней части живота. Она вызвана поступлением содержимого желудка или двенадцатиперстной кишки в брюшную полость. Боль настолько сильная, что между началом заболевания и вызовом «скорой помощи» проходит совсем немного времени, какие‑то минуты. • Методов самопомощи не существует. Пока не приехала «скорая помощь» , надо обеспечить больному полный покой, не давать никаких лекарств, в том числе и обезболивающих, любой прием лекарств может вызвать только ухудшение состояния. • Рубцовый стеноз и малигнизация язвы. Эти осложнения язвенной болезни обычно не служат поводом для экстренного обращения к врачу. На месте язвенного дефекта постепенно возникает сужение просвета кишечника, что затрудняет или даже делает невозможным прохождение пищи. Наступает истощение больного, а на последних этапах болезни и обезвоживание. В настоящее время это состояние встречается редко, лечится оперативно. • Малигнизация – это злокачественное перерождение, возникающее на месте язвы. Лечение тоже только оперативное, если процесс не слишком запущен.
Лечение • Лечение в активной фазе заболевания (т. е. в периоде обострения) включает следующие основные направления: • Этиологическое лечение. • Лечебный режим. • Лечебное питание. • Медикаментозное лечение. • Фитотерапию. • Применение минеральных вод. • Физиотерапевтическое лечение. • Местное лечение долго не заживающих язв.
1. Этиологическое лечение • Этиологическое лечение включает: • подавление хеликобактерной инфекции; • устранение имеющегося в ряде случаев хронического нарушения дуоденальной проходимости; • прекращение курения и злоупотребления алкоголем; • устранение факторов, повреждающих слизистую оболочку желудка и двенадцатиперстной кишки (лекарственные препараты глюкокортикоиды, ацетилсалициловая кислота и другие нестероидные противовоспалительные средства, резерпин, профессионально производственные вредности и др. ).
2. Лечебный режим • Первый этап активного противоязвенного лечения (особенно впервые выявленной язвы) наиболее целесообразно провести в стационаре. • В периоде обострения болезни больному необходимо обеспечить психический и физический покой. • Кроме того, современные фармакотерапев тические средства позволяют в достаточной мере блокировать кислотообразование, стимулированное приемом пищи.
Лечение • НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ • Диета № 1 (1 а, 1 б)с исключением блюд, вызывающих или усиливающих клинические проявления заболевания (например, острые приправы, маринованные и копчёные продукты). Питание дробное, 5— 6 раз в сутки. • Физиотерапия: УВЧтерапия, грязелечение, парафиновые и озокеритовые аппликации, санаторнокурортное лечение (Железноводск, Ессентуки, Пятигорск, Боржоми).
Лечение • • • МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, ассоциированная с Н. pylori Показано проведение эрадикационной терапии*. Требования к схемам эрадикационной терапии: В контролируемых исследованиях должна приводить куничтожению бактерии И. pylori, как минимум, в 80% случаев. Не должна вызывать вынужденной отмены терапии вследствие побочных эффектов (допустимо менее чем в 5% случаев). Схема должна быть эффективной при продолжительности курса лечения не более 7 14 дней.
Фармакотерапия геликобактерной инфекции • Решением Маастрихтской согласительной конференции Европейской группы по изучению пилорического геликобактера (1996) для эрадикационной терапии было рекомендовано применение 3 возможных схем 1 й линии, каждая из которых обязательно включала в себя назначение одного из блокаторов протонного насоса в стандартных дозах 2 раза в день. Состав этих схем выглядел следующим образом:
Фармакотерапия геликобактерной инфекции 1 -я схема блокаторы протонного + метронидазол + кларитромицин насоса х 2 раза в день 250 мгх 4 р. (или 250 мгх2 р. тинидазол 500 мг х 2 р. ) 2 -я схема блокаторы протонного + амоксициллин + кларитромицин насоса х 2 раза в день 1000 мгх 2 р. 500 мгх 2 р. 3 -я схема блокаторы протонного + амоксициллин + метронидазол насосах 2 раза в день 500 мгх. Зр. 250 мгх 4 р.
Фармакотерапия геликобактерной инфекции Рекомендованная продолжительность эрадикацион ной терапии при использовании каждой из схем составляла 7 дней, частота эрадикации HP превышала 90%. При неэффективности применения схем 1 й линии ре комендовалась схема эрадикационной терапии 2 й линии, т. н. курс квадротерапии, включавший в себя комбинацию одного из блокаторов протонного насоса (2 раза в день) и «классическую» тройную схему:
Фармакотерапия геликобактерной инфекции Схема квадротерапии 2 -й линии блокаторы про- тонного насоса+ раза в день препараты висмута тетрациклин + Метронидазол + 500 мг 250 мг 2 (например, де-нол 4 р в день 4 раза в день 120 мг х 4 р в день)
Лечение • Алгоритм лечения язвенной болезни
• Алгоритм лечения язвенной болезни
4. Фармакотерапия • Основные группы лекарственных средств: • I. Средства, подавляющие хеликобактерную инфекцию (де нол, трихопол, фуразолидон, оксациллин, ампиокс и другие антибиотики). • П. Антисекреторные средства (подавляющие секрецию соляной кислоты, пепсина и повышающие интрагастралышй р. Н или нейтрализующие и адсорбирующие соляную кислоту и пепсин). • 1. М холинолитики: неселективные (атропин, платифиллин, метацин, перитол); селективные (гастроцепин, пиренцепин, оксифен циклимин). • 2. Блокаторы Нii гистаминовых рецепторов: циметидин (гистодил, тагамет); ранитидин (ранйсан, ацелок Е, зантак, пенторан); фамотидин (ульфамид); низатидин (аксид); роксатидин.
• 3. Блокаторы протоновой помпы омепразол (омез, лозек, лосек, тимопразол). • 4. Антагонисты гастриновых рецепторов (проглумид, милид). • 5. Антациды (натрия гидрокарбонат, магния оксид, кальция карбонат, альмагель, фосфалюгель, маалокс, гавискон, висмут).
• III. Гастроцитопротекторы (повышающие резистентность слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки). • 1. Цитопротективные средства, стимулирующие слизеобразование: карбеноксолон; синтетические простагландины энпростил, сайтотек. • 2. Цитопротекторы, образующие защитную пленку: сукралфат; коллоидный висмут де нол; смекта. • 3. Обволакивающие и вяжущие средства: препараты висмута викалин, викаир.
• • • IV. Средства, нормализующие моторную функцию желудка и двенадцатиперстной кишки (церукал, реглан, метоклопрамид, эглонил, сульпирид), спазмолитики (но шпа, папаверин). V. Репаранты (солкосерил, облепиховое масло, анаболики, ацемин, гастрофарм). VI. Средства центрального действия (даларгин, эглонил, седативные, транквилизаторы).
Реабилитация после лечения • Важное реабилитационное мероприятие – санаторнокурортное лечение, которое прописывают, когда заболевание находится в неактивной стадии. • Имеются противопоказания: такое лечение не проводится в первые два месяца после проведения хирургического вмешательства, при осложнениях пептической язвы (стеноз привратника, злокачественное перерождение, кровотечение – в течение последнего полугодия), при сопутствующей тяжелой патологии. • Санаторно курортное лечение предполагает проведение большого количества физиотерапевтических мероприятий, использование минеральных вод, которые нормализуют функцию не только гастродуоденальной области, но и всего организма.
Физиотерапия • Физиотерапевтические методы успешно дополняют диетотерапию (диета № 1) и медикаментозное лечение при неосложненной ЯБ: ▫ Лазеротерапия ▫ КВЧ – терапия ▫ минеральные воды. • В комплексную терапию ЯБ включено лечение кислородом под повышенным давлением (ГБО).
6. Фитотерапия • Применение лекарственных растений при язвенной болезни основано на использовании противовоспалительного, обволакивающего, слабительного, вяжущего, обезболивающего, ветрогонного, спазмолитического и кровоостанавливающего действия. • Фитотерапия улучшает трофику слизистой оболочки желудочно кишечного тракта, способствует процессам регенерации. • При фитотерапии язвенной болезни используются растения с: • противовоспалительными свойствами (дуб, зверобой, подорожник, календула, девясил, тысячелистник), • спазмолитическими (ромашка, солодка, мята, душица, укроп, фенхель), антиспастическими (календула, зверобой, ромашка, подорожник, девясил), • антиаллергическими (солодка), • слабительными (ревень, крушина, вахта трехлистная, жостер). • В летний период больным рекомендуется употребление свежих ягод земляники и черники. Они обладают противовоспалительным, обезболивающим, ранозаживляющим действием, являются источником витаминов.
7. Применение минеральных вод • Минеральные воды применяются преимущественно для лечения язвы желудка и двенадцатиперстной кишки с сохраненной и повышенной секрецией функции желудка. • Рекомендуются минеральные воды маломинерализованные, без углекислого газа или с минимальным его содержанием, с преобладанием гидрокарбонатного и сульфатного ионов, имеющие слабокислую или нейтральную, щелочную реакцию. • Такими водами являются "Боржо ми", "Ессентуки" № 4, "Смирновская" № 1, "Славяновская", "Лу жанская", "Березовская", "Джермук". Обычно используются слегка подогретые минеральные воды (38 40 °С) без газа, что усиливает их антиспастическое действие и уменьшает содержание углекислого газа. • минеральные воды принимают при дуоденальных язвах через 1. 5 2 ч после еды, а при медио гастральных через '/2 1 ч после еды, т. е. время приема минеральной воды почти соответствует времени приема антацидов при язвенной болезни. • Такая методика приема минеральных вод усиливает антацидное действие пищи, удлиняет время внутрижелудочного ощелачивания. • При язве желудка с низкой кислотностью целесообразно принимать воду за 20 30 мин до еды.
• Вначале принимают небольшие количества минеральной воды 1/3, 1/2 стакана, затем постепенно, при хорошей переносимости, можно повысить количество воды до 1 стакана на прием). • Больные далеко не одинаково переносят разные минеральные воды. Особенно часто наблюдается плохая переносимость воды "Ессентуки" № 17 (изжога, тошнота, диарея). • В профилакториях и домашних условиях можно назначить минеральные воды бутылочного разлива. • Средняя длительность курсового лечения минеральными водами составляет около 20 24 дней.
10. Санаторно-курортное лечение • Санаторно курортное лечение больных язвенной болезнью является важным реабилитационным мероприятием. • Оно включает широкий комплекс терапевтических мероприятий, направленных на нормализацию функций не только гастродуоденальнои зоны, но и организма в целом. • Комплекс санаторно курортных факторов предусматривает: перемену больным обстановки, которая в ряде случаев вызывала нервно психическое и физическое перенапряжение; приближение больного к природе, положительно влияющей на нервную систему; положительное воздействие благоприятных климатических факторов; применение минеральных вод; расширенные возможности для физио и бальнеотерапии.
• Больным язвенной болезнью показаны следующие курорты: Березовские минеральные воды, Бирштонос, Боржоми, Горячий Ключ, Дарасун, Джермук, Друскининкай, Ессентуки, Железноводск, Ижевские минеральные воды, Краинка, Пярну, Моршин, Пятигорск, Саирме, Трускавец и др. • Противопоказаниями для курортного лечения являются: язвенная болезнь в период выраженного обострения, недавно перене сенное кровотечение (в течение последних 6 месяцев) и склонность к кровотечениям, стеноз привратника, подозрение на злокачественное перерождение, первые 2 месяца после резекции желудка, резкое истощение.
11. Диспансеризация • Задачи диспансеризации: • Своевременное (раннее) выявление больных язвенной болезнью путем активного проведения целевых профилактических осмотров. • Регулярное (не реже двух раз в год, особенно весной и осе нью) обследование больных язвенной болезнью для оценки дина мики язвенного процесса, выявление осложнений и сопутствующих заболеваний (общий анализ крови, мочи, исследование желудочнойсекреции, ФГДС). • Противорецидивное лечение. • Направление больных в санатории профилактории, на ку рорты, на стационарное лечение, на ВТЭК. • Санитарно просветительная работа: пропаганда здорового образа жизни, рационального питания, разъяснение вреда курения, употребления алкогольных напитков. • Трудоустройство больных, решается совместно с представи телями администрации и профсоюзной организации.
• Профилактическое (противорецидивное) лечение проводят обычно в условиях поликлиники или в санатории профилактории, а также при возможности на бальнеологическом или бальнеогрязевом курорте. Важнейшими компонентами профилактического лечения являются: • соблюдение лечебной диеты и режима питания (в домашних условиях, в диетической столовой или в санатории профилактории); • полный отказ от курения и употребления алкогольных на питков; • удлинение времени сна до 9 10 ч; • освобождение от посменной работы, особенно в ночное время, длительных и частых командировок; • медикаментозное лечение; • физиотерапия; • санация полости рта (лечение кариеса, протезирование); • лечение сопутствующих заболеваний; • психотерапевтические воздействия. •
Литература • 1. Молостов В. Д. Практическое руководство по лечению заболеваний. М. , 2008. • 2. Пиманов С. И. Эзофагит, гастрит и язвенная болезнь. Мед. книга, 2000. • 3. Кузнецова Т. Ю. , Бахирев А. М. , Мартынов А. А. , Лизенко М. В. , Корнева Т. А. Внутренние болезни, методические рекомендации, часть 3. Петрозаводск 2009. стр. 61 83 • 4. Кочетова Е. В. Гастроэнтерология. Петрозаводск 2008. стр. 6 9 • 5. Гончарик И. И. Клиническая гастроэнтерология. // Минск, 2002. С. 116 149. • 6. Крылов А. А. , Земляной А. Г. , Михайлович В. А. и соавт. Неотложная гастроэнтерология. // Спб. , 1997.
Спасибо за внимание!
Скачать презентацию Язвенная болезнь желудка и двенадцатипёрстной кишки Лекция
lechenie_yazvennoy_b-ni.ppt