Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки Москва, 2014

Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки Москва, 2014 год

Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки -это хронические рецидивирующие заболевания, склонные к прогрессированию и проявляющиеся нарушениями слизистого и подслизистого слоёв желудка и двенадцатиперстной кишки. 2

Эпидемиология 1). Язенная болезнь 12 п. к. встречается чаще, чем язвенная болезнь желудка 2). У женщин в 2 раза чаще, чем у мужчин 3). Летальность в России 0, 6% 3

ЭТИОЛОГИЯ 1. Генетическая предрасположенность. 2. Наличие хронического гастрита и дуоденита. 3. Инфицирование хеликобактер пилори и кандидами. 4. Нарушение режима питания и несбалансированное питание. 5. Злоупотребление лекарственными препаратами, обладающими ульцерогенным действием (НПВП, кортикостероиды) 6. Курение и употребление алкоголя. 4

ПАТОГЕНЕЗ (H. pylory) 5

Классификация Я. болезни По возникновению: 1). Первичная Я. Б. -H. pylory-зависимая -H. pylory-независимая 2). Вторичная (симптоматическая) Я. Б. -стрессовые -эндокринные (тиреотоксикоз, СД) -дисциркуляторные (тромбоэмболии, заболевания крови) -токсические (ФОС, имидазол) -медикаментозные ( НПВС) -при других заболеваниях (хронический панкреатит, цирроз). II. По стадиям и фазам: 1). Активная стадия: - острая фаза -подострая фаза -неполная клиническая ремиссия 2). Неактивная стадия: - полная клиническая ремиссия III. По тяжести течения: - легкого -среднего -тяжелого I. 6

Классификация язвенной болезни VI. По локализации: IV. По клинике: : 1. Острая или впервые выявленная. 2. Хроническая V. Течение: 1. Латентное. 2. Редко рецидивирующее (1 раз в 4 – 5 лет). 3. Умеренно рецидивирующее (1 раз в 2 – 3 года). 4. Часто рецидивирующее (1 раз в год и чаще). 1). Я. Б. желудка: -кардиального отдела -пилорического -тела -антрального 2). Я. Б. 12 пк: -бульбарная -постбульбарная 3). Сочетанные: -множественные -двойные VII. По размерам: 1). Малые до 0, 5 см 2). Средние 0, 6 -1, 9 см 3). Большие 2, 0 -3, 0 см 4) Гигантские больше 3, 0 см.

ЯЗВА ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ

Осложнения язвенных болезней: Кровотечение. Перфорация. Пенетрация Малигнизация. Стенозирование. Реактивный гепатит. Реактивный панкреатит. 10

Клиника язвенной болезни желудка 1. 2. 3. 4. 5. Боли в эпигастрии различной интенсивности. При язвах кардиального отдела боли за грудиной; возникают сразу после приёма пищи, могут иррадиировать в левое плечо. При язве в малой кривизне боли возникают в течение часа после приёма пищи. При язве антрального и пилорического отделов боли возникают через 1, 0 – 1, 5 часа после приёма пищи (поздние боли) При язве рвота приносит облегчение. 11

Клиника язвенной болезни двенадцатиперстной кишки 1. Боли возникают через 1, 5 – 2 часа после еды (поздние боли) или натощак, т. е. голодные и ночные боли. 2. Типично стихание боли после приёма пищи или щёлочей. 3. Рвота возникает на высоте боли и приносит облегчение. 4. Изжога, отрыжка кислым после приёма пищи 5. Характерны запоры. 6. Повышение аппетита.

Диагностика язвенных болезней: 1. 2. 3. 4. 5. 6. Гастродуоденоскопия выявляет язвенные дефекты, их локализацию, глубину, характер, уточняет наличие осложнений и так далее. Рентгенологическое исследование желудка с помощью взвеси сульфата бария. Исследование кала на скрытую кровь. Исследование желудочного сока, р. Н-метрия (нормоацидность 1, 6 -2, 2, фракционноаспирационный метод. Исследование общих анализов крови и мочи. Уриазные тесты на хеликобактер пилори. 13

Показатели исследования желудочной секреции 14

Лечение язвенных болезней 1. Антациды: Ремагель, Алюмаг, Фосфалюгель, Маалокс, Камалокс и т. д. 2. Антисекреторные препараты: а) блокаторы H 2 гистоминовых рецепторов: Фамотидин, Ранитидин и Зантак. б) ингибиторы «протонной помпы» : Омепразол, Лосек 3. Антихеликобактериальная терапия. 4. Витаминотерапия (особенно витамины группы B). 5. Стимуляторы процесса регенерации (Солкосерил, Актовегил). 6. Седативные препараты по показаниям: Тазепам, Реланиум. 7. Физиолечение: парафиновые аппликации на область эпигастрия, озокерит, диатермия. 17

Лечение Н. pylory-ассоциированных заболеваний 3 -х компонентная схема 4 -хкомпонентная схема Ингибиторы протонной помпы (омепразол 20 мг 2 раза в день. ) Кларитромицин 500 мг 2 раза в день Амоксицилли. н 1000 мг 2 раза в день. Омепразол 20 мгх2 р/д Висмут субцитрат (Денол – 120 мг 4 раза в день. Метронидазол 250 мг 4 раза в день. Тетрациклины 250 мг 4 раза в день. 18

Показания к хирургическому лечению язвенной болезни Абсолютные, условноабсолютные показания Относительные показания Прободение язв Неэффективность неоднократно проводимой терапии Малигнизация Профузное ЖК или повторяющееся кровотечение Субкомпенсированный, декомпенсированный стеноз привратника Пенетрирующие язвы 19

Хирургические методы лечения язвенной болезни: ВАГОТОМИЯ Органосохраняющая операция, направленная на снижение кислотопродуцирующей функции желудка путем пересечения n. Vagi или его ветвей. Виды: 1). Стволовая – пересечение обоих стволов. Выше или ниже диафрагмы. 2). Селективная – пересечение обоих стволов ниже отхождения печеночной и чревной ветвей 3). Селективная проксимальная – пересечение передних и задних желудочных ветвей, кроме Латарже ( при повреждении ее-парез пилороанрального отдела и дискинезия желчных путей) Характеристика: применяется при язве 12 -ПК. Она снижает кислотность в желудке, т. к. язва возникает на фоне повышенной кислотности. Применяется в сочетании с дренирующими операциями. 20

Хирургическое лечение язвенной болезни. Ушивание прободной язвы Показания: 1). Более 6 часов с момента прободения (наличие перитонита) 2). Молодой возраст, отсутствие язвенного анамнеза 3). Пожилой возраст, организм ослаблен сопутствующими заболеваниями Техника: Двумя рядами серозно-мышечных швов при небольшом дефекте. 1 П-образный грязный с подшиванием сальника + чистый сверху (по Поликарпову при значительном дефекте) Линия швов должна быть в поперечном направлении 21

Хирургические методы лечения ЯБ: Резекция желудка. Классификация: 1). По локализации: -дистальные -проксимальные 2). По объему: -обширные (2/3, 3/4) -субтотальные -тотально-субтотальные -гастрэктомия -экономные (гемигастрэктомия, антрумэктомия) Этапы: 1 Мобилизация по большой и малой кривизне 2 Резекция части желудка 3 Наложение гастроэнтероанастомоза 22

23

Резекция по Бильрот II Удаляется 2/3 желудка, анастамоз «бок в бок» между культей желудка и тощей кишкой. -не физиологична, может развиваться синдром приводящей петли -застой пищи -достаточно снижает кислотность -легко выполнима, нет натяжения и прорезывания швов 12 -перстная кишка частично выключена из процесса пищеварения Модификация по Гофмейстеру-Финстерера: удаляется 2/3 желудка, анастомоз «конец в бок» между культей желудка и тощей кишкой. Синдром приводящей петли реже, т. к. «шпора» препятствует забросу пищи из 12 перстной кишки. Нет застоя пищи. Менее травматична. 24

Хирургическое лечение Я. Б. : -гастроэнтероанастамоз -пилоропластика -пилородуоденоанастамозы 25

Гастроэнтероанастамозы Виды: 1 Передний ( с передней стенкой желудка) 2 Задний ( с задней стенкой) Каждый из них может быть: впередиободочный и позадиободочный. Техника: Накладывается по типу бок в бок (изоперестальтически). Соблюдается правило 2 М 2 Б- приводящая (малая) петля располагается выше (к малой) кривизне. А отводящая(большая)-ниже (к большой кривизне) или приводящая ближе к кардии , отводящая к пилорусу. Осложнение: развитие порочного круга. Для его профилактики накладывают межкишечные анастамозы по Брауну. (между приводящей и отводящей петлями) по типу «бок в бок» . 26

Профилактика язвенных болезней 1. Антисекреторные препараты в половинной дозе, т. е. , например, Фимотицин, Ренитицин, Омез 1 раз в день + антициды, также 1 раз в день. 2. Ежегодно Ф Г С. 3. По показаниям: рентгенологическое исследование желудка. 4. Санация хронических очагов инфекции. 5. Вне обострения: санаторно-курортное лечение (Боржоми, Ессентуки). 6. Исключение удьцерогенных факторов (алкоголь, курение, приём определённых лекарственных препаратов). 27

Спасибо за внимание! 28